7/24/2019 KTA Form Baru

http://slidepdf.com/reader/full/kta-form-baru 1/1

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *)

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi*) sebagai anggota IDI dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI

dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI Adapun data-data mengenai diri saya sbb : (ISI DENGAN HURUF BALOK)

ama engan ge ar  :

2 Warga Negara : Wanita

3 Agama :

4 Tempat lahir  : Tgl/Bln/Thn

5 A amat Ruma :

RT RW : RT RW

Ke ura an :

Kecamatan :

Ka Kota :Ko e Pos : Te epon

6 A amat Pra te :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Ko e Pos : Te epon

7 A amat Kantor   :

Ke ura an :

Kecamatan :

Ka Kota :

Ko e Pos : Te epon

8 Ja atan Kantor   :9 Guru Besar/Prof  : Ya Gelar Akademik Tertinggi S1 S2 S3

10 Nomor S.T.R :

Masa Berlaku S.T.R s.d : Tgl Bln Thn atau Internsip P.P.D.S

KompetensContoh : Kompetensi : Dokter Umum || Dokter Spesialis …………. (Lihat di STR)* 

11 Nama Universitas :

 Nomor Ijazah :

Tanggal Ijazah : Tgl Bln Thn

12 Nama Un vers tas :

 Nomor I aza :Tangga I aza : Tg B n T n

13 Nama Un vers tas :

 Nomor I aza :

Tanggal Ijazah : Tgl Bln Thn

14 No. Handphone :

15 Nama Suami/Istri*) :

16 NPA IDI :

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Pengurus IDI Cabang Pengurus Besar IDI

( ) ( Dr. Fauzy Masjhur, SH, Mkes) ( )

3 x 4 3 x 4

Pendidikan Dokter Spesialis

Pendidikan Doktor

Pendidikan Dokter Umum

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KODYA/KABUPATEN JAKARTA TIMUR 

Wilayah JAKARTA TIMUR 

Jl. Condet Raya No. 9E , Balekambang, Kramatjati Tlp/fax.87799687, Telp. 70738255

JAKARTA TIMUR 

Pria

Tidak 

FORMULIR 

Lampiran :

1. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar

2. Foto Copy KTP 1 Lembar

3. Foto Copy Ijazah dokter umum 1 Lembar

4. Foto Copy Ijazah dokter spesialis 1 Lembar

5. Surat Ket. Pindah dari Cabang 1 Lembar

6. Foto Copy STR 1 Lembar7. Foto Copy SIP 1 Lembar

8 . Foto Copy KTA 1 Lembar

 NPA.IDI : 1104,22263