Acute Limb Ischemia

PENGERTIAN

Menurut Inter-Society (2007), Konsensus Pengelolaan Penyakit Arteri Peripheral

(TASC II), Acute Limb Ischemia (ALI) didefinisikan sebagai penurunan perfusi tiba-tiba

anggota tubuh yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas

(dimanifestasikan dengan nyeri istirahat iskemik, ulkus iskemik, dan atau gangren) pada

pasien yang hadir dalam waktu dua minggu dari peristiwa akut.

ETIOLOGI

Berikut ini adalah beberapa kemungkinan penyebab dari ALI:

1. Trombosis

Faktor predisposisi terjadi trombosis adalah dehidrasi, hipotensi, malignan,

polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri Iatrogenik,

trombosis pasca pemasangan bypass graft, trauma vaskuler. Gambaran klinis

terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber

terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal.

2. Emboli

Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard infark.

Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik, vegetasi

katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli (pada kasus DVT)

dan atrial myxoma. Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10%

keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.

FAKTOR RESIKO

Rangkuti (2008) dan Al-Thani et al (2009) mengatakan bahwa beberapa faktor resiko untuk

penyakit arteri perofer dapat diklasifikasikan menjadi faktor resiko tradisional dan faktor

resiko non tradisional

1. Faktor resiko tradisional (Tidak dapat diubah)

a. Usia

b. Merokok

c. Diabetes Melitus

d. Hiperlipidemia

e. Hipertensi

2. Faktor resiko non tradisional (Dapat diubah)

a. Ras/etnis

b. Inflamasi

c. Gagal ginjal kronik

d. Genetik

e. Hiperkoagulasi

KLASIFIKASI ALI

Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the

International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi

arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu :

Kelas I : Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat diperlukan atau tidak

diperlukan.

Kelas II : Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi jaringan

dari kerusakan.

Kelas III : Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak

memungkinkan lagi untuk dilakukan.

Berikut klasifikasi ALI berdasarkan Rutherford:

Akut Limb Iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi:

A. Onset

1. Acute : kurang dari 14 hari

2. Acute on cronic : perburukan tanda dan gejala kurang dari 14 hari

3. Cronic iskemic stable : lebih dari 14 hari

B. Severity

1. Incomplit : tidak dapat ditangani

2. Complit : dapat ditangani

3. Irreversible : tidak dapat kembali ke kondisi normal

MANIFESTASI KLINIK

Tanda dan Gejala dari kasus ALI adalah 6 P, yaitu:

1. Pain (nyeri)

2. Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas)

3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas)

4. Pallor (pucat)

5. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi)

6. Perishingly cold/Poikilothermia (dingin pada ekstremitas).

PATOGENESIS

Pada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi

vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi

kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled

(yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan,

kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia

irreversibel. Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada

ekstremitas dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda

nekrosis otot dan keadaan kritikal (yang kadang kala irreversibel). Defisit neurologis motor

sensorik seperti paralisis otot dan parastesia mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang

masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat

khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral. Bila oklusi akut terjadi

pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang

dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya gejala

klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat menunjukkan pasien telah

mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya

beretiologi trombosis.

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama : menanyakan gejala yang muncul pada

ekstremitas yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia anggota gerak dan

mengkaji informasi terdahulu, menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan kehadiran

penyakit yang signifikan secara berbarengan. Pengkajian sebaiknya dilakukan pada fase

pra koroner, pembuluh darah serebral, dan pembuluh darah sambungan (revaskularisasi).

Pengkajian umum yang sebaiknya dilakukan yaitu mengenai pengkajian riwayat yang

jelas mengenai kemungkinan penyebab dari iskemik pada tungkai, derajat iskemik,

termasuk penjadwalan untuk bedah umum ataupun bedah vascular bila kondisi

memungkinkan.

2. Pemeriksaan fisik

Bandingkan dengan ekstremitas kanan dengan kiri (yang terkena efek ALI dengan yang

normal) Pulsasi Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan

pada pasien penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya,

pulsasi radialis, dorsalis pedis mungkin normal pada kasus mikro embolisme yang

mengarah pada disrupsi (penghancuran) plak aterosklerotik atau emboli kolestrol. Lokasi

Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri femoralis, namun

juga dapat di temukan pada arteri aksila, poplitea iliaka dan bifurkasio aorta. Warna dan

temperatur Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur.

Warna pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan bertambahnya

waktu, sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin khususnya ekstremitas

sebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting. Kehilangan fungsi

sensoris Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau

parestesia, namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui pada pasien DM dapat

mempunyai defisit sensoris sebelumnya dimana hal ini dapat membuat kerancuan dalam

membuat hasil pemeriksaan. Kehilangan fungsi motorik Defisit motorik merupakan

indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-thtreatening ischemia. Bagian ini

berhubungan dengan fakta bahwa pergerakkan pada ekstremitas lebih banyak dipengaruhi

oleh otot proximal.

3.PEMERIKSAAN

Pemeriksaan yang diperlukan untuk mendiagnosis adanya iskemia akut tungkai adalah:

1. Faktor Risiko Kardiovaskular Perlu ditanyakan dan diketahui adanya kelainan-

kelainan kardiovaskular. Sekitar 30% pasien dengan iskemia tungkai terbukti pernah

mengalami riwayat angina atau infark miokard. Pemeriksaan untuk mengetahui faktor

resiko kardiovaskular adalah : riwayat merokok, riwayat serangan jantung, tekanan

darah, EKG, gula darah, kadar lipid darah.

2. Pemeriksaan Tungkai Penampakan keseluruhan tungkai: adanya edema, keadaan

rambut tungkai, adanya kemerahan khususnya yang bersamaan dengan sianosis. Tes

Buerger (pucat bila diangkat, kemerahan yang abnormal bila tergantung).

3. Pemeriksaan pulsasi dengan palpasi (A. femoralis, poplitea, tibiabis anterior dan

posterior, dorsalis pedis), yang amat subjektif. Pemeriksaan pulsasi harus

dikonfirmasi dengan pemeriksaan hand-held Doppler.

4. Exercise challange

Pemeriksaan exercise challange harus dilakukan terutama pada pasien yang hanya

mengeluhkan adanya klaudikasio intermiten tanpa gejala dan tanda lain. Pasien

diminta untuk berdiri di samping ranjang periksa dan melakukan jinjit berulang-ulang

selama satu menit. Selanjutnya sambil berbaring dilakukan pemeriksaan pulsasi. Bila

ditemukan adanya pulsasi yang menghilang atau tapping, atau bruit; dapat dipastikan

terdapat gangguan aliran darah. Tekanan darah yang berkurang lebih dari 20%

menunjukkan adanya kemungkinan

5. Ankle-Brachial Pressure Index

Dilakukan pengukuran terhadap tekanan darah brakhialis dan arteri pedis dengan

menggunakan tensimeter dan hand-held Doppler. ABPI diperoleh dengan membagi

tekanan darah brakhialis dengan tekanan darah pedis. Angka ABPI normalnya 1,0-

1,2; angka dibawah 0,9 kecurigaan kelainan arteri, dan angka 0,8 merupakan batas

bawah range normal. ABPI kurang dari 0,3 menunjukkan adanya iskemia kritikal.

6. Waveform assesment

7. Duplex Imaging

8 . Angiografi

Pemeriksaan angiografi merupakan pemeriksaan "gold standar" dalam kelainan arteri

perifer.

9. Computed Tomography Angiography

10. Magnetic Resonance Angiography Citra angiography

PENATALAKSANAAN

a) Kecepatan adalah penanganan yang utama pada pasien dengan Acute Limb Ischaemia,

dalam 6 jam kondisi ini akan menuju kerusakan jaringan secara menetap, kecuali bila segera

direvaskularisasi

b) Akut Limb Iskemik yang disebabkan oleh emboli dilakukan pengobatan dengan warparin

atau embolektomi sedangkan yang disebabkan oleh trombus angiografi dan dilakukan

tindakan bypass atau pemberian obat-obatan seperti fibrinolitik.

c) Pasien dengan ALI umumnya dalam klinis yang tidak stabil. Perhatikan saat kritis, saat

yang tepat untuk melakukan prosedur CPR. Berikan oksigen 100%, pasang akses intravena,

berikan terapi cairan dalam dosis minimal (1 liter NaCl untuk 8 jam, kecuali bila pasien

dehidrasi, pemberian sebaiknya sedikit lebih cepat). Ambil sampel laboratorium untuk

pemeriksaan hitung jenis sel, ureum, kreatinin, elektrolit, GDS (bila disertai dengan DM),

enzim jantung, bekuan darah dan proses pembekuan, dan penanganannya. Bila

memungkinkan pemeriksaan trombofilia, dan profil lipid juga dibutuhkan.

d) Lakukan foto thoraks dan rekam irama jantung. Dan jika ditemukan pasien dalam kondisi

aritmia, segera bantu dengan monitor fungsi kerja jantung. Lakukan pemasangan kateter urin

jika pasien dalam kondisi dehidrasi dan perlu untuk dimonitor nilai keseimbangan cairannya.

Kolabarasi pemberian opium untuk anastesi jika keluhan nyeri hebat ada.

KOMPLIKASI

1. Hiperkalemia

2. Sindrom kompartemen (nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot, tidak mampu respon

terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak teraba).

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

DIC adalah suatu keadaan yang jarang ditemui dimana keadaan ini adalah keadaan

yang mengancam nyawa. DIC menyebabkan terjadinya pembekuan darah yang abnormal.

Hal ini bisa menyebabkan terjadinya pembekuan darah yang hebat (thrombosis) atau

perdarahan yang massive (hemoragik) di dalam tubuh yang menyebabkan terjadinya

kegagalan fungsi organ dan kematian.6

Penyebab DIC

Ada beberapa penyebab DIC yang ditemui :

- Infeksi bakteri, virus atau jamur

- Trauma berat terutama pada daerah otak, luka bakar dan hypothermia

- Kanker

- Komplikasi selama kehamilan

- Snakebite

Gejala klinik

Pada pasien pasien DIC bisa ditemui beberapa keadaan tergantung apakah terjadi

pembekuan yang hebat atau perdarahan masif.

Gejala klinik yang bisa ditemui antara lain :

- Ptekie sampai memar pada kulit

- Perdarahan

- Sesak nafas oleh karena kerusakan pada organ paru

- Urine output yang menurun oleh karena kerusakan ginjal

- Stroke oleh karena kerusakan otak

Terapi

Terapi pada DIC tergantung hal yang menyebabkannya. Jika underlying disease bisa

teratasi maka prognosisnya akan baik.

SINDROMA DISFUNGSI ORGAN MULTIPLE

( M O D S )

Sindroma disfungsi organ multiple adalah kegagalan fungsi organ yang melibatkan >2

organ sehingga homeostasis tidak bisa dipertahankan lagi tanpa intervensi. Berdasarkan

konsensus the Americans college of chest physician (ACCP) / society of critical care

medicine ( SCCM ) tahun 1992 sindroma disfungsi organ multiple didefinisikan sebagai

adanya fungsi organ yang berubah pada pasien yang sakit akut, sehingga homeostasis tidak

dapat dipertahankan lagi tanpa intervensi.5

Faktor resiko terjadinya MODS adalah sepsis dan systemic inflammatory response

syndrome (SIRS ), beratnya penyakit, syok dan hipotensi yang berkepanjangan, terdapat fokus

jaringan mati, trauma berat, operasi besar, adanya gagal hati stadium akhir, infark usus,

disfungsi hati, usia >65 th dan penyalah gunaan alkohol.5 Sistem respirasi , kardiovaskular,

ginjal, hati, hematologi, dan neurologi merupakan 6 sistem organ yang paling sering

dievaluasi pada MODS. Sistem organ lain yang juga sering diikutsertakan dalam evaluasi

adalah sistem gastrointestinal, endokrin dan imunologi.5

Resiko kematian pasien MODS berbandiing lurus dengan jumlah organ yang terlibat

dan lamanya disfungsi yang terjadi. Disfungsi > 3 organ selama minimal 1 minggu

memberikan mortalitas antara 60-98 %, tergantung pada usia seseorang. Bila organ yang

terlibat adalah otak hati paru paru atau ginjal angka mortalitas akan lebih tinggi. Fry

melaporkan bahwa peningkatan jumlah kegagalan organ dari 1 menjadi 4 , mortalitas

meningkat progresif dari 30 % menjadi 100%. Marsall et al melaporkan mortalitas 7% pada

kegagalan 1 organ, 26 % pada kegagalan 2 organ , 50% pada kegagalan 3 organ , 70 % pada

kegagalan 4 organ dan 80% pada kegagalan 5 organ. Faktor lain yang juga bepengaruh

adalah penyakit dasar yang menyebabkan MODS tersebut.

Heparin-Induced Thrombocytopenia

Heparin-induced trombositopenia (HIT) adalah respon imun yang dimediasi pada pemberian

heparin yang menyebabkan trombositopenia. Heparin adalah obat antikoagulan yang paling

umum digunakan untuk pencegahan dan pengobatan penyakit tromboemboli pada pasien

rawat inap. Komplikasi utama dari HIT adalah trombosis, sebagian besar menyebabkan

trombosis dalam vena (DVT) atau emboli paru (PE). Lebih jarang HIT dapat bermanifestasi

sebagai oklusi arteri ekstremitas, infark miokard akut, stroke, reaksi sistemik atau nekrosis

kulit