UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN GINEKOLOGI UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Ovilia Mutiara Santika Tanda Tangan

NIM 13712148

Tanggal UjianRumah sakit RSUD dr.R. Soetrasno Rembang

Gelombang Periode

I. Identitas

Nama pasien : Ny. S

Umur : 41 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Gedong Mulyo 4/1 Lasem

Nama Suami : Tn. M

Umur Suami : 50 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

No.RM : 277195

II. Keluar dan Masuk RS

Masuk : 14 Februari 2014 (pukul 09.50)

Keluar : -

III. Anamnesis

1. Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir

2. RPS : Pasien datang sendiri merasa hamil 2 bulan,

mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak

satu minggu yang lalu. Darah mengalir berwana

merah segar tanpa disertai jaringan. Pasien

juga mengeluhkan nyeri pada perutnya.

HPHT: 27 – 11 – 2013 sesuai usia kehamilan 10

Minggu

3. RPD : Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa

pada kehamilan-kehamilan sebelumnya

4. RPK : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa

5. Riwayat Perkawinan

Frekuensi hub. Sex : 2 kali dalam seminggu

Umur waktu kawin : 19 tahun

Umur suami waktu kawin : 24 tahun

Lama perkawinan : 22 tahun

6. Riwayat Menstruasi

Umur menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

Banyak darah : 3-4 pembalut sehari

Sakit waktu menstruasi : tidak ada

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

G5P4A0

Anak pertama : Perempuan, 21 tahun, BB lahir 3000g lahir dengan

bantuan bidan

Anak kedua : Laki-laki, 18 tahun, BB lahir 33000g lahir dengan

bantuan bidan

Anak ketiga : Laki-laki, 14 tahun, BB lahir 3300g lahir dengan

bantuan bidan

Anak Keempat : Perempuan, 7 tahun, BB lahir 3200g lahir dengan

bantuan bidan

Anak Kelima : Hamil ini

8. Riwayat Kontrasepsi : Belum pernah menggunakan KB sebelumnya

IV. Pemeriksaan fisik

KU : Baik, Compos mentis

Vital Sign : TD 110/70 mmHg, Rr 18x/menit, Hr 82x/menit, T 36,5 C⁰

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan : 161 cm

Gizi : Baik

Status Generalis

Kepala :

Mata : Konjungtiva anemis (-)

Leher : Dalam batas normal

Dada :

Jantung : Dalam batas normal

Paru-paru : Dalam batas normal

Mammae : Dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut lemas

Palpasi : Nyeri perut bagian kanan atas, TFU belum teraba

Anggota gerak

Edema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Status ginekologis

Vulva/vagina : Tidak ada tanda-tanda peradangan, perdarahan (+)

Porsio : Permukaan licin, pembukaan (-), corpus uteri teraba sebesar telur

bebek, tidak teraba jaringan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (29/01/2014 pukul 19.09):

Hb : 10.1 g/dl

AL : 6.5 ribu/mm3

Hmt : 29.4%

AT : 323 ribu/mm3

Eritrosit : 4 juta/mm3

Masa perdarahan (Duke) : 2.00 menit

Masa pembekuan : 4.00 menit

HJL: Eosinophyl : -

Staf : -

Segmen : 70.5%

Lymphocyte : 23.9%

Monocyte : 5.6%

Golongan darah : A

Rhesus : Positif

HBsAG stik : Negatif

VI. DIAGNOSIS

Abortus iminen G5P4A0 hamil 10 minggu

VII. TERAPI

Pertahankan kehamilan

Saran rujuk untuk dilakukan USG

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

IX. EDUKASI

Tirah baring

Diet TKTP

Hindari berhubungan seksual