a.2. kuesioner kesehatan-kencing manis_060611

8/13/2019 A.2. Kuesioner Kesehatan-Kencing Manis_060611

1/4

No. SPAJ/Polis:

SPAJ/Policy No.

PT Prudential Life AssurancePrudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia

Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800Prudential Customer Line: 500085

E-mail: [email protected]: www.prudential.co.id

Q.A.2/Diabetes Mellitus Quest/Underwriting Dept/150611

1 / 4

KUESIONER KENCING MANIS

DIABETES MELLITUS QUESTIONNAIRE

UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA

(APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)

TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT

(IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta:

Life To Be Assured Name

1. Kapan pertama kali kencing manis didiagnosis?/When was diabetes first diagnosed?

2. Mengenai pengobatan Anda./Regarding your treatment.a. Apakah Anda meminum tablet untuk pengobatan kencing manis?/Do you take tablets?Ya/Yes Tidak/No

Jika YA, mohon berikan nama tablet dan dosis./If YES, please state the name of the tablets and dosage.

b. Apakah Anda menggunakan insulin?/Do you take insulin?Ya/Yes Tidak/No

Jika YA, tuliskan nama insulin dan dosis./If YES, please state type of insulin and dosage.

c. Apakah ada perubahan pengobatan dalam 2 tahun terakhir?/Has your treatment been changed in the last 2years?

Ya/Yes Tidak/No

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya

kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta

telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Pleasedo not sign the form in blank and make sure all the required information have been

filled appropriately prior to signing.

1 2 0 1 0 4 0 4


2/4

No. SPAJ/Polis:

SPAJ/Policy No.





2 / 4

Jika YA, mohon berikan detailnya./If YES, please provide full details.

d. Apakah Anda diet ketat?/Do you follow a strict diet?Ya/Yes Tidak/No

Jika YA, mohon berikan detailnya./If YES, please provide full details.

3. Mengenai pemantauan kondisi Anda./Regarding the monitoring of your condition.a. Mohon sebutkan nama dan alamat dokter atau klinik dimana Anda berobat./Please provide the name and

address of the doctor or clinic supervising your treatment.

b. Berapa sering Anda kontrol?/How often do you attend for monitoring ?

c. Kapan konsultasi Anda yang terakhir?/When was your last consultation?

d. Berapa sering Anda memeriksa gula darah atau air seni?/How often do you test your blood or urine for glucose?








3/4

No. SPAJ/Polis:

SPAJ/Policy No.





3 / 4

e. Mohon tuliskan hasil test terakhir Anda berikut tanggal test./Please state your last test results including dates.Jenis test/Type of test Hasil/Result Tanggal test/Date of test

Gula darah puasaFasting blood glucose

Gula darah 2 jam pp

2hpp blood glucose

Zat gula dalam air seni

Urine glucose

HbA1C

Glycosylated haemoglobin

4. Apakah Anda pernah mengalami koma diabetik atau koma insulin?/Have you ever had a diabetic (hyperglycaemic)or insulin (hypoglycaemic) coma?

Ya/Yes Tidak/No

Jika YA, kapan dan di rumah sakit mana./If YES, please provide when and in what hospital

5. Pernahkah Anda mengalami kejadian sebagai berikut?/Have you ever had any of the followings?Ya/Tidak

Yes/No

Jika YA, tuliskan detilnya termasuk kapan dan tempat perawatan/

If YES, please provide details including dates and hospital

Gangguan penglihatan

Problems with your eyes

Tekanan darah tinggi

High blood pressure

Gangguan peredaran darah

atau jantung

Heart or circulatory problemsAlbumin atau protein dalam urine

Albumin or protein in your urine

Kesemutan pada kaki atau tungkai

Numbness in feet or legs

Gangguan ginjal

Kidney problems

Gangrene

(luka membusuk yang tak kunjung

sembuh)

6. Apakah Anda pernah menjalani X-ray, EKG atau pemeriksaan lainnya?/Have you had any X-rays, ECG or otherinvestigations?

Ya/Yes Tidak/No








4/4

No. SPAJ/Polis:

SPAJ/Policy No.





4 / 4

Jika YA, mohon jelaskan, berikan juga tanggal pemeriksaan dan hasilnya./If YES, please provide details including

dates of investigations and results.

7. Mohon berikan informasi tambahan tentang kondisi Anda yang menurut Anda akan memperlancar pemrosesanaplikasi Anda./Please provide any additional information on your condition which you feel will be helpful inprocessing your application.

Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Kencing Manis ini dengan sejelas-jelasnya

dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat

Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari SPAJ saya pada PT

Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya

kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud.

I declare that the answers I have given in this Diabetes Mellitus Questionnaire, to the best of my knowledge, are true

and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life

Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with

PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as

stipulated in the respective Application Form.

Dinyatakan di .tanggal . bulan ... 20 Signed at on month of

............

Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/

Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/

Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta

berusia di bawah 21 tahun

Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant

or by its parent if (Proposed) Insured/Participant

is under 21 years old

Disaksikan oleh:

Witnessed by

....

Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran

Name & Signature of Sales Representative

(Sales Representatives No: )

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card







a.2. kuesioner kesehatan-kencing manis_060611

Documents