Sirkumsisi dan Resiko Infeksi Saluran Kencing Selama Usia Kehidupan: Sebuah Ulasan Sistematik dan Meta-Analisis

Brian J.Morris* dan Thomas E. Wiswell

Dari Sekolah Sains Kedokteran dan Institut Bosch, Universitas Sydney, New South Wales, Australia (BJM), dan Pusat Pelayanan Neonatal, Orlando, Florida (TEW)

Tujuan: Infeksi saluran kencing biasa terjadi pada bayi laki-laki yang tidak di sirkumsisi dan dapat memicu renal parenchymal disease pada ginjal anak yang masih bertumbuh. Meskipun angka tertinggi kejadian infeksi saluran kencing pada tahun pertama kehidupan, insidensi kumulatif selama kehidupan belum diketahui, tetapi diperkirakan cukup bermakna. Oleh sebab itu, segala usaha untuk mencegah infeksi saluran kencing diharapkan mampu mengurangi angka kesakitan dan biaya pengobatan. Material dan Metoda: Kami melakukan meta-analisis dari 22 penelitian yang menilai tidak disirkumsisi sebagai faktor resiko tunggal, serta menentukan prevalensi dan resiko relatif infeksi saluran kencing pada kelompok usia yang berbeda (0 sampai 1, 1 sampai 16 dan lebih dari 16 tahun). Dari data-data tersebut, kami memperkirakan prevalensi selama usia kehidupan. Hasil: Untuk usia 0 sampai 1 tahun memiliki resiko relatif (RR) 9.91 (95% CI 7.49 – 13.1), untuk usia 1 sampai 16 tahun RR sebesar 6.56 (95% CI 3.26–13.2) dan untuk usia lebih dari 16 tahun memiliki resiko 3.41 kali (95% CI 15.6–49.8) lebih tinggi pada laki-laki yang tidak disirkumsisi. Kami menghitung bahwa 32.1% (95% CI 15.6–49.8) laki-laki yang tidak disirkumsisi mengalami infeksi saluran kencing selama hidupnya dibandingkan dengan 8.8% (95% CI 4.15–13.2) laki-laki yang disirkumsisi (RR 3.65, 95% CI 1.15–11.8). Number needed to treat sebesar 4.29 (95% CI 2.20-27.2).Kesimpulan: Faktor resiko tunggal pada laki-laki yang tidak disirkumsisi melingkupi 23.3% peluang menderita infeksi saluran kencing selama kehidupan. Hal ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan prevalensi komplikasi sirkumsisi (1.5%), yang kebanyakan ringan. Potensi keparahan dari infeksi saluran kencing mendukung sirkumsisi sebagai langkah preventif intervensi kesehatan pada bayi laki-laki.

Kata kunci: Sirkumsisi, laki-laki; preputium; infeksi saluran kencing; meta-analisis; laki-laki

Infeksi saluran kencing biasa terjadi pada bayi1 dan dapat menimbulkan

morbiditas yang signifikan.2 Semakin muda bayi, semakin berpeluang dan

semakin parah infeksi saluran kencing yang didapat, serta resiko sepsis dan

kematian yang lebih besar.3 Pada usia 7 tahun 2% (secara pasti) dan lainnya 5%

(diduga) anak laki-laki pernah mengalami ISK sebanyak 1 kali.4 Terlepas dari

tingkat keparahan nyeri dan demam, ginjal bayi masih berttumbuh, sehingga

meningkatkan kemungkinan cedera ginjal dan parut akibat ISK.5,6 Hal ini dapat

membahayakan kondisi kehidupan di masa depan.7

Rushton dan Majd menemukan bahwa 50% sampai 86% anak yang mengalami

ISK dengan febris dan diduga mengalami pielonefritis memiliki defek parenkim

yang menetap.8 Penelitian lain melaporkan pielonefritis terjadi pada 34% sampai

70% ISK dengan febris yang terjadi pada tahun pertama kehidupan9 dan yang

lainnya melaporkan angka 90%.10 Nuclear scans pada bayi dengan febris setelah

terapi ISK menunjukan pembentukan parut pada 10-30%.11 Pielonefritis akut

merupakan penyebab utama parut renal12 dan kemungkinan kejadian parut renal

setelah pielonefritis akut sebesar 36% sampai 53%.10,13-15 Kebanyakan kasus

dengan parut renal tidak memiliki refluks vesikoureteral (vesicoureteral reflux /

VUR).16 Lebih jauh lagi, ISK rekuren dapat terjadi tanpa VUR dengan insidensi

mencapai 36%.17 Dalam pembentukan parut renal infeksi parenkim dengan

inflamasi lebih penting dibanding VUR.14-16 Robert memperkirakan sirkumsisi

bayi dapat mencegah 20.000 kasus pielonefritis.18 Sebuah penelitian pielonefritis

pada anak dengan follow up selama 27 tahun mencatat adanya resiko sebesar 10-

20% dalam kejadian hipertensi yang berhubungan dengan hiperreninemia dan

hipernatremia, konsisten dengan keterlibatan renal.19 Parut post infeksi dapat

berkembang menjadi insufisiensi renal dan penyakit ginjal stadium akhir (end

stage). Oleh karenanya, tindakan yang ditujukan untuk pencegahan ISK

tampaknya perlu dipertimbangkan.

Bukti pertama yang menunjukan sirkumsisi pada bayi laki-laki dapat mencegah

ISK muncul di awal 1980,20 meskipun hubungan tadi telah dicurigai sejak 1972.21

Penelitian yang mengikuti, mencakup berbagai desain termasuk uji terkontrol

terandomisasi,22 membuktikan perlindungan sirkumsisi terhadap ISK pada bayi.

Penelitian The Pediatric Research in Office Settings Febrile Baby Study terhadap

209 praktik menemukan bahwa tidak disirkumsisi merupakan prediktor

multivariat terkuat terhadap ISK (OR 11.6, 95% CI 5.9-22.6).23 Sebuah penelitian

menunjukan bahwa 19% anak laki-laki yang tidak disirkumsisi dengan ISK

mengalami ISK berulang dibandingkan nol pada kelompok yang disirkumsisi.24

Pada penelitian lain ISK berulang terlihat pada 34% anak dengan preputium

nonretraktil dibandingkan dengan 18% pada kelompok dengan preputium yang

mampu diretraksi.17 Pielonefritis akut meningkatkan kemungkinan terjadinya ISK

berulang sebesar 4.6,17 preputium nonretraktil dan pielonefritis akut merupakan

faktor resiko terbesar dalam ISK berulang. Pada anak prematur yang tidak

disirkumsisi resiko terkena ISK meningkat sebelas kali lipat, Cason et al

menemukan bahwa sirkumsisi mencegah rekurensi.25

Meta-analisis terdahulu telah mencatat efek protektif yang konsisten dari

sirkumsisi terhadap ISK sebanyak sepuluh kali lipat.26-28 Kebanyakan penelitian

ditujukan untuk bayi, dengan hanya sedikit yang meneliti prevalensi ISK pada

anak. Studi pada usia dewasa masih langka.29 Sepengetahuan kami, estimasi

prevalensi ISK berdasarkan status sirkumsisi selama seluruh usia kehidupan

belum pernah dilakukan. Kekurangan ini membuat kesulitan dalam pengambilan

keputusan terkait evidence-based. Penulis mencoba menimbang resiko vs

keuntungan menggunakan insidensi kumulatif pada bayi sebagai perkiraan resiko

seumur hidup. Perhitungan tipikal resiko ISK pada laki-laki yang tidak

disirkumsisi sekitar 1% sampai 2%,27 1.4% sampai 1.6%30 dan 2.5%.31 Meskipun

resiko ISK pada laki-laki paling besar pada bulan pertama kehidupan,32 resiko

setelah masa bayi tidak nol, sehingga analisis tersebut dapat meremehkan

pengurangan resiko terkait sirkumsisi yang sebenarnya. Lebih lanjut, tidak hanya

prevalensi ISK saja yang tinggi pada bayi, tetapi penyakit yang lebih parah dan

menyeluruh pada usia ini, ditandai dengan demam yang merupakan tanda

predominan akibat pielonefritis. Oleh karena itu, kami membuat estimasi efek

protektif sirkumsisi terhadap ISK selama seluruh usia kehidupan laki-laki. Kami

merancang strategi untuk 1) menghasilkan estimasi resiko relatif terbaik diantara

laki-laki yang tidak disirkumsisi berdasarkan data meta-analisis yang

dipublikasikan, dan 2) menggunakan angka-angka tadi, untuk menghitung resiko

seumur hidup dan tingkat sirkumsisi pada populasi yang bersangkutan, untuk

menghasilkan proyeksi resiko ISK berdasarkan status sirkumsisi.

MATERIAL DAN METODE

Kriteria inklusi pada meta-analisis kami adalah peer reviewed journal, yang

dipublikasi sebelum 9 September 2011, dan adanya adjusted RR atau odds ratio

atau data yang mencukupi untuk melakukan kalkulasi kasar atau adjusted RR atau

OR untuk ISK berdasarkan status sirkumsisi. Artikel diidentifikasi dengan

mencari di database Pubmed dan dengan pencarian tangan bibliografi laporan

yang dipublikasikan, termasuk meta-analisis terdahulu. Kami mencari artikel

dengan mencocokan 1 atau lebih kata kunci sirkumsisi, disirkumsisi atau tidak

disirkumsisi ditambah 1 atau lebih kata kunci ISK, infeksi saluran kencing atau

bakteriuria. Halaman abstrak digunakan untuk menilai apakah artikel masuk

kriteria inklusi (untuk kenyamanan, fasilitas “Limits” digunakan untuk

menyingkirkan artikel tanpa abstrak).33 Kami mengambil teks penuh setiap artikel

kecuali saat tidak memungkinkan atau saat bahasanya bukan bahasa Inggris.

Meta-analisis terdahulu dan systematic review tentang sirkumsisi dan ISK

diperiksa secara penuh. Tidak ada usaha untuk menghubungi penulis untuk

mengidentifikasi penelitian tambahan yang mungkin dilakukan atau yang mereka

ketahui.

Kami melakukan random effect inverse variance metaanalysis menggunakan

logaritma natural dari OR sebagai besaran efek. Angka yang sudah ditetapkan

dianggap lebih reliabel dibandingkan estimasi kasar karena faktor perancunya

terkontrol sebagian dan, untuk itu, digunakan dalam analisis kami jika tersedia.

Jika tidak, kami menghitung ukuran kasar yang mendekati dan CI dari frekuensi

yang dipublikasikan. Saat frekuensi menunjukan nol kami menambahkan 0.5 pada

sel yang relevan. Untuk satu penelitian kami menghitung RR menggunakan hasil

bagi dari nilai rata-rata yang dipublikasikan dan standar error dari nilai rata-rata

insiden ISK.34 Saat data dalam 1 laporan mewakili subset data pada laporan di

tempat lain, kami menggunakan data yang paling lengkap.

Untuk menilai dampak usia, kami membuat 3 variabel nilai biner yang

merepresentasikan usia partisipan, dengan nama 0 sampai 1 tahun, 1 sampai 16

tahun, dan 16+ tahun. Pengelompokan tadi dipilih lebih karena kepentingan

analisis dibanding karena alasan biologik lain. Saat terdapat data adanya ISK saat

ini dan riwayat ISK, kami lebih memilih yang paling awal untuk dimasukan ke

dalam klasifikasi usia partisipan. Rentang usia untuk beberapa studi memasukan 2

kategori tadi, mengartikan bahwa grup usia kurang terisolasi.

Kami mengukur resiko seumur hidup berdasarkan status sirkumsisi menggunakan

meta-regression hasil dari 3 grup usia yang sudah disebutkan. Analisis ini

menyediakan estimasi RR berdasarkan grup usia, yang kemudian digunakan

sebagai input dalam model yang dijelaskan. Untuk grup usia pertama (subjek 0-1

tahun) kami memperoleh insidensi berdasarkan status sirkumsisi menggunakan

meta-analisis dari 4 studi kohor yang mengikuti bayi selama periode tertentu.26,35-37

Kami memakai model random effect inverse variance, menggunakan fungsi logit

untuk normalisasi angka dalam data. Data untuk grup terakhir dibentuk dari angka

kejadian kumulatif sampai usia 16 tahun dan selama kehidupan yang

dipublikasikan.38-40 Untuk menggabungkan angka tersebut langkah pertama yang

dilakukan adalah menetapkan hipotesis populasi berdasarkan angka sirkumsisi

terstandarisasi. Kami melakukan ini dengan menggunakan model matematik

sederhana melalui formula, p= Cc + (1-C)Rc, dengan p merupakan resiko

keseluruhan dari populasi, C proporsi laki-laki yang disirkumsisi, R resiko relatif

untuk laki-laki tidak disirkumsisi vs disirkumsisi dan c merupakan resiko pada

sesama kelompok sirkumsisi. Kami kemudian mampu memperhitungkan resiko

berdasarkan status sirkumsisi untuk setiap grup usia menggunakan model yang

sama. Penjumlahan angka tadi digunakan sebagai estimasi resiko seumur hidup.

Simulasi Monte Carlo (menggunakan 10000 sampel) digunakan untuk mencari CI

95%. Semua analisis statistikal menggunakan R statistical language and

environment version 2.14.1 (http://www.r-project.org/). Metaforpackage (version

1.6-0) digunakan untuk mengerjakan meta-analisis dan meta-regresi.

HASIL

Hasil pencarian kami di Pubmed mendapatkan 163 artikel. Kebanyakan dalam

bentuk review atau opini tetapi hanya 19 yang memenuhi kriteria

inklusi.5,22,23,26,29,34-37,41-50 Artikel yang lain didapatkan dari bibliografi dan 2 artikel

lain didapatkan dari perpustakaan penulis.52-53 Tabel 1 menunjukan karateristik

dari penelitian yang diikutkan dalam analisis.

Tabel 1. Karateristik studi yang dimasukan dalam analisis

Referensi Lokasi Desain Rentang usia populasi

Definisi ISK Klasifikasi sirkumsisi

Wiswell er.al36

USA Army hospital

Cohort 1975-1984

lahir-1 tahun Tidak ditetapkan (92% kultur suprapubik

Catatan kelahiran

Herzog41 Rumah sakit anak Boston

Case control 1985-1986

lahir-1 tahun 105 cfu/ml atau lebih Rekam medis

Kashani dan Taradag51

UCSD Medical Center

Case control 1980-1985

1 bulan-2 tahun 105 cfu/ml atau lebih (kateter atau aspirasi suprapubik)

Rekam medis

Crain dan Gershel42

Newyork Case control 1982-1987

< 8 minggu 104 cfu/ml atau lebih (kantung/kateter), lebih besar dari 102 (suprapubik)

Rekam medis

Rushton dan Majd5

Washington DC

case control 1987-1988

2 minggu-6 bulan

105 cfu/ml atau lebih (tangkapan bersih), lebih dari 104 (kateter)

Rekam medis (secara prospektif untuk sirkumsisi)

Spach et al29 Seattle, WA Case control (klinik STD urin kultur)

Dewasa (median usia pasien 30, kontrol 32)

105cfu/ml atau lebih pancaran tengah ditambah 1 atau lebih gejala

Pengujian

Wisswell dan Hachey26

USA Army Hospital

Cohort 1985-1990

lahir-1 tahun tidak ditulis Catatan kelahiran

Craig et al43 Sydnet, Australia

Case control 1993-1994

Lahir-4 tahun 105 atau lebih besar (suprapubik/kateter), Lebih dari 108 (urin pancaran tengah)

Orang tua/pemeriksaan

Kim44 Korea Case control Lebih muda dari 15 tahun

105 cfu/ml atau lebih Pengujiam

Shawel et al45 Philadelphia, PA

Case control 1995-1996

1 tahun atau lebih muda (84% Afrika-Amerika)

105 cfu/ml atau lebih (kateter uretra steril)

Tidak ditulis

To et al25 Canada Cohort 1993 lahir-3 tahun ICD-9 kode 590,595,597,599 Klasifikasi kanada kode 76.0 (pada bulan pertama)

Hemdon et al46

USA, 3 lokasi Case control 1993-1998

anak laki-laki Data Society for Fetal Urology Data Society for fetal Urology

Schoen et al37 Rumah sakit Kaiser, CA

Retrospectove cohort 1996-1997

Lahir-1 tahun Kode ICD 9 atau rekam medis pasien rawat jalan

Kode ICD 9

Nayir22 Istanbul, Turki

RCT 3 bulan-10 tahun yang menderita ISK

105 cfu/ml atau lebih ditambah gejala

Tindakan sebagai bagian percobaan

Newman et al23

USA, 219 lokasi

Case control 1995-1998

lahir-98 hari 102 cfu/ml atau lebih besar (suprapubik), 2 x 104 atau lebih (kateter), 105 atau lebih (kantung urin)

Tidak ditulis

Kwak et al47 Seoul, Korea Cohort 1985-1993

4.2-174 bulan 105 cfu/ml atau lebih Tindakan dilakukan selama penelitian

Zorc et al48 USA, 8 lokasi Cross sectional 60 hari atau lebih muda

102 cfu/ml atau lebih (suprapubik), 5x104 atau lebih (kateter), 105 atau lebih (kateter) + post urinalisis

Pengujian

Ghaemi et al49 Isfahan, Iran Case control Juli 2001-Februari 2002

Neonatus (usia rata-rata 10.8 hari)

Setiap cfu pada spesimen suprapubik atau 104 atau lebih pada spesimen urin bersih

Pengujian

Mukherjee et al34

Rumah sakit anak Birmingham, UK

Retrospective cross sectional case note-review

1-18 tahun (usia rata-rata 6.7)

Kultur bakteri murni yang dibuktikan (organisme ditabulasi)

Tidak dituliskan

Roth et al50 Rumah sakit anak Oklahama

Retrospective analysis

1-11 bulan (rata-rata 6.1)

Kultur pos urin Tidak dituliskan

Alsaywid et al52

Rumah sakit anak Westmead, Sidney

Prospective cohort 1995-2005

1 hari-8.8 tahun

Kultur urin, organisme diketahui

Tindakan dilakukan selama penelitian

Simforoosh et al53

Tehran, Iran Prospective cohort 2004-2008

Neonatal diikuti sampai 15 bulan

105 cfu/ml atau lebih pos atau cek ulang memakai kateter suprapubik

Dilakukan pada neonatal sebagai bagian penelitian

Tabel 2 menunjukan frekuensi ISK pada anak yang disirkumsisi dan tidak di

sirkumsisi, bersama dengan RR, ARR, atau OR yang dilaporkan dalam setiap

penelitian. Gambar di bawah menunjukan forest plot setiap data OR. Analisis oleh

setiap grup usia 0 sampai 1 tahun, RR ISK sebanyak 9.91 kali lipat (95% CI 7.49-

13.1) lebih tinggi pada anak tanpa sirkumsisi, untuk usia 1 sampai 16 tahun RR

ISK sebanyak 6.56 kali lipat lebih tinggi (95% CI 3.26-13.2) dan untuk usia lebih

dari 16 tahun RR sebesar 3.41 lebih tinggi (95% CI 0.916-12.7, tabel 3). Kami

kemudian menggunakan data tadi untuk menghitung resiko selama seumur hidup

berdasarkan status sirkumsisi, menghasilkan RR sebesar 3.65 (95% CI 1.15-11.8)

lebih tinggi pada kelompok tidak di sirkumsisi (32.1%, 95% CI 15.6-49.8) vs laki-

laki yang disirkumsisi (8.8%, 95% CI 4.15-13.2). Perbedaan 23.2 menunjukan

persentase ISK selama seumur hidup terhadap satu faktor resiko tunggal yaitu

tidak disirkumsisi. Dari data kami, kami menghitung number need to treat sebesar

4.29 (95% CI 2.20-27.2).

Tabel 2. Frekuensi ISK pada penelitian yang diikutkanReferensi No./total No.

yang disirkumsisi

No./total No yang tidak

disirkumsisi

AOR,a ARR,b

ORc*Catatan*

Wiswell er.al36

151/173,663 459/46,112 11.4 (9.53-13.8) ehij

Herzog41

0/52 36/60 156 (9.22-26.60) cdehij

Kashani dan Taradag51

1/43 16/83 10 (1.28-78.4) cefhi

Crain dan Gershel42

4/96 18/103 4.87 (1.58-15) cehi

Rushton dan Majd5

2/37 21/49 13.1 (2.83-60.8) cehi

Spach et al29

18/64 8/14 3.41 (1.04-11.2) cghi

Wisswell dan Hachey26

112/80,279 384/27,319 10.1 (8.17-12.4) ehij

Craig et al43

2/49 142/837 5.6 (1.4-20) aefhi

Kim44

0/19 8/70 5.3 (0.293-96.1) cdefi

Shawel et al45

6/497 6/75 7.12 (2.23-22.7) cei

To et al25

55/29,217 205/29,217 3.7 (2.8-5) befhi

Hemdon et al46

7/37 10/19 4.76 (1.41-16.1) cei

Schoen et al37

22/9,668 132/5,225 11.1 (7.08-17.4) ehij

Nayir22

0/35 3/35 7 (0.375-131) defi

Newman et al23

15/572 41/197 9.76 (5.26-18.1) cei

Kwak et al47

6/27 18/50 1.97 (0.672-5.77) cfi

Zorc et al48

6/262 62/291 10.4 (4.7-31.4) aei

Ghaemi et al49

2/105 16/148 6.24 (1.4-27.8) cei

Mukherjee et al34

-/tidak tersedia -/tidak tersedia 12 (6.4-23.6) afi

Roth et al50

0/41 2/24 9.22 (0.424-201) cdei

Alsaywid et al52

5/74 62/137 11.4 (4.33-30) cefi

Simforoosh et al53

0/2,000 20/1000 83.7 (5.05-1.380) cdefhi

Penelitian didaftarkan berdasarkan permintaan kronologis*a, adjusted rasio odds. b, adjusted resiko relatif. c, rasio odds. d, koreksi sampel kecil. e, bayi. f, anak. g, dewasa. i. pencarian sistematik. j, USA. saat a, b, atau c tidak muncul, penelitian tidak melaporkan salah satunya.

DISKUSIAnalisis kami menunjukan bahwa selama seluruh usia kehidupan resiko ISK

sebesar 3.7 kali lebih tinggi pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi dibandingkan

Forest plot menunjukan rasio odds dari berbagai penelitian yang dimasukan dalam meta-analisis. Nilai rata-rata ditandakan simbol kotak dan terdapat pada urutan pertama di kolom kanan. Garis horizontal dan angka dalam kurung memiliki CI 95%

dengan yang disirkumsisi. Bayi laki-laki yang tidak disirkumsisi memiliki

kemungkinan 9.9 kali lebih tinggi menderita ISK. Resiko ini berkurang menjadi

6.6 kali pada usia 1 sampai 16 tahun dan 3.4 kali pada usia di atas 16 tahun.

Resiko seumur hidup untuk terkena ISK pada laki-laki yang tidak disirkumsisi

sebanyak 32% dan 8.8% pada yang disirkumsisi.

Meta-analisis sebelumnya menemukan resiko ISK pada anak laki-laki tidak

disirkumsisi sebanyak dua belas kali lipat (95% CI 11-14, rentang 5 sampai 89

kali lipat)26 dan delapan kali lipat (95% CI 5-13)27 lebih besar dibanding yang

disirkumsisi. ISK terutama terjadi pada anak laki-laki tidak disirkumsisi dengan

kelainan saluran kencing.34,54 Rekomendasi konservatif oleh Singh-Grewal et al27

yakni sirkumsisi hanya perlu direkomendasikan pada anak laki-laki dengan ISK

rekuren atau adanya VUR.3 Lebih lanjut, ini tidak menghiraukan kelainan lain

yang dapat dicegah dengan sirkumsisi.55,56 Meskipun angka ISK keseluruhan

sebesar 1.1% pada meta-analisis terdahulu,27 insidensi kumulatif pada anak usia 2

tahun sebesar 2.2% dalam penelitian di Swedia,57 6% pada yang tidak disirkumsisi

dan 1% pada anak laki-laki yang disirkumsisi berusia kurang dari 5 tahun di

Sidney Barat, dan 3.6% pada usia 16 tahun pada studi di UK.38

Terdapat 3 kekurangan utama pada analisis kami. 1) Inklusi sirkumsisi (dan istilah

terkait) sebagai kata kunci dapat memunculkan bias akibat penulis mungkin lebih

menyukai menuliskan sirkumsisi pada abstrak dimana hubungan diketemukan.

Akan tetapi, jika kita mencari ISK dan kata terkait dan tidak menyertakan

sirkumsisi dan kata lain yang terkait, pencarian kami menghasilkan 47,000 artikel.

Eksplorasi pada keseluruhan artikel tidak realistik. 2) Spesimen kantung atau

sampel tangkapan urin bersih digunakan dalam beberapa penelitian. Organisme

yang teridentifikasi dalam kultur merupakan patogen yang diketahui dalam

jumlah besar (cfu/ml). Akan tetapi, penemuan ini serupa dengan penelitian

dimana mayoritas sampel didapatkan dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi

kandung kemih. 3) Dalam estimasi resiko seumur hidup kami mengkombinasikan

data resiko dari populasi yang tidak sama. Disaat kami menetapkan sesuatu dari

angka sirkumsisi yang berbeda, sangat mungkin perbedaan diantara negara

membatasi akurasi dalam perhitungan. Angka kumulatif pada penelitian di British

didapatkan dari spesialis, dan, maka dari itu, mungkin meremehkan resiko

sebenarnya karena banyak ISK yang ditangani dokter umum. Sedikit penelitian

tentang insidensi ISK pada laki-laki, dan kebanyakan fokus pada bayi dan anak-

anak usia dini. Penelitian tahun 1974 melaporkan resiko minimum 1.1% pada usia

11 tahun,58 tetapi penelitian terbaru melaporkan resiko 2.2% pada usia 2 tahun,57

1.9% pada usia 5 tahun59 dan 1.8% pada usia 6 tahun.60 Data prevalensi seumur

hidup pada sampel di Amerika didapatkan dari pelaporan perseorangan tentang

adanya riwayat diagnosis ISK.39,40 Hal ini mungkin meremehkan atau terlalu

berlebihan dalam menetapkan resiko ISK yang sesungguhnya. Meskipun kami

menentukan angka resiko berdasarkan data terbaik yang tersedia, tetap ada

proyeksi berdasarkan model matematika.

Meta-analisis sebelumnya mencatat perbedaan signifikan diantara penelitian,27

terutama dari 1 studi kohor besar. Penelitian tadi memiliki periode follow up yang

panjang (sampai 3 tahun). RR pada laki-laki paling besar saat bayi, berkurang dari

4.5 pada bulan pertama sampai 3.0 selama 3 tahun kehidupan.35 Hubungan yang

dapat dibandingkan dengan usia dilaporkan pada satu studi kohor37 tetapi tidak

pada yang lain.43 Phimosis mungkin merupakan resiko untuk ISK,17,61-64 didukung

patogenesis naiknya patogen dari kantung preputium.65-67 Preputium yang dapat

ditarik jarang terjadi pada bayi yang baru lahir tetapi umum terjadi pada dewasa.68

Meskipun pencegahan phimosis telah menjelaskan efek protektif sirkumsisi,

penelitian terbaru di Kanada menemukan prevalensi ISK yang sama pada anak

laki-laki tidak disirkumsisi dengan meatus uretra yang tidak terlihat seluruhnya

maupun sebagian.69

Angka sirkumsisi di Ameria Serikat sebesar 71% pada laki-laki yang lahir pada

tahun 1940an dan 78% pada tahun 1980an.70 Meskipun, kami tidak memisahkan

resiko ISK pada usia dewasa berdasarkan usia. Kami mempercayai bahwa

penentuan usia lebih lanjut dapat menambah kompleksitas ke dalam analisis tanpa

meningkatkan keakuratan.

Kemampuan kami untuk mencari pengaruh usia dibatasi oleh fakta bahwa

beberapa penelitian memakai rentang usia yang lebar. Penelitian yang akan datang

tentang ISK dan sirkumsisi pada populasi dengan rentang usia lebar, terutama saat

anak-anak yang lebih muda diikutkan, perlu lebih berhati-hati dalam

mengelompokan usia.

Prioritas analisis kami adalah menentukan prevalensi ISK sepanjang usia

kehidupan berdasarkan status sirkumsisi, diharapkan dapat menghasilkan angka

number need to treat yang paling realistik. Systematic review sebelumnya

membandingkan resiko komplikasi sirkumsisi dengan penurunan resiko ISK

selama tahun pertama kehidupan.27 Meskipun sirkumsisi hanya dilakukan satu

kali tetapi keuntungannya bertahan sepanjang hidup, komplikasi harus

dibandingkan dengan keseluruhan keuntungan bukan hanya pada reduksi ISK.

Saat data untuk ISK digabungkan dengan data pencegahan phimosis,

paraphimosis, dan berbagai infeksi menular seksual, kanker penis, dan kondisi

serta infeksi yag lain, keuntungan didapatkan melebihi resiko lebih dari 100

berbanding 1.56,71

KESIMPULAN

Hal utama dalam meta-analisis ini adalah untuk menentukan resiko ISK selama

usia kehidupan pada laki-laki yang disirkumsisi dan tidak disirkumsisi. Kami

menemukan tidak disirkumsisi sebagai faktor resiko tunggal untuk ISK sebesar

23% dibandingkan dengan komplikasi sirkumsisi pada bayi yang hanya 1.5%.72

Kebanyakan komplikasi termasuk minor, ISK dapat berhubungan dengan

morbiditas jangka panjang dan mortalitas potensial.1 Dengan melindungi dari ISK

penekanan terhadap resiko yang dapat terjadi dapat dipertimbangkan.73

Pencegahan ISK pada bayi dititikberatkan pada rekomendasi American Academy

of Pediatrics 2012.55 Ditambah dengan keuntungan seumur hidup yang lain.

Sirkumsisi bayi laki-laki yang baru lahir dapat dipertimbangkan. Sirkumsisi bayi

yang baru lahir melindungi terhadap ISK seperti banyak vaksin yang diberikan

kepada anak untuk mencegah infeksi dan penyakit lain.37 Sebagai contohnya,

tingkat proteksi vaksin influenza dianggap dapat diterima,74,75 membenarkan klaim

bahwa sirkumsisi saat bayi dapat dipertimbangkan sebagai vaksin

pembedahan.71,76,77

REFERENSI

1. Koyle MeA, Barqawi A, Wild J et al: Pediatric urinary tract infections: the role of fluoroquinolones. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 1133.

2. Chon CH, Lai FC and Shortliffe LM: Pediatric urinary tract infections.Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1441.

3. Schoen EJ: Circumcision for preventing urinary tract infections in boys: North American view. Arch Dis Child 2005; 90: 772.

4. Sureshkumar P, Jones M, Cumming RG et al: Risk factors for urinary tract infection in children: a population-based study of 2856 children. J Paediatr Child Health 2009; 45: 87.

5. Rushton HG and Majd M: Pyelonephritis in male infants: how important is the foreskin? J Urol 1992; 148: 733.

6. Stull TL and LiPuma JJ: Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin North Am 1991; 75: 287.

7. Wiswell TE: The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics 2000; 105: 8602.

8. Rushton HG and Majd M: Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical studies. J Urol 1992; 148: 1726.

9. Zorc JJ, Kiddoo DA and Shaw KN: Diagnosis and Management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 417.

10. Rushton HG: Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation, and management. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1133.

11. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW et al: Oral versus initial intravenous Therapy for urinary tract Infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79.

12. Elder JS: Urinary tract infections. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Edited by RM Kliegman, RE Behrman, HB Jenson et al. Philadelphia: Saunders 2007.

13. Jakobsson B, Berg U and Svensson L: Renal scarring after acute Pyelonephritis. Arch Dis Child 1994; 71: 386.

14. Benador D, Benador N, Slosman D et al: Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997; 349: 17.

15. Wallin L and Bajc M: Typical technetium dimercaptosuccinic acid distribution patterns in acute pyelonephritis. Acta Paediatr 1993; 82: 1061.

16. Rushton HG: The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium 99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions. Pediatr Nephrol 1997; 11: 108.

17. Shim YH, Lee JW and Lee SJ: The risk factors of recurrent urinary tract infection in infants with normal urinary systems. Pediatr Nephrol 2009; 24: 309.

18. Roberts JA: Neonatal circumcision: an end to the controversy? South Med J 1996; 89: 167.

19. Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG et al: Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ 1989; 299: 703.

20. Ginsburg CM and McCracken GH: Urinary tract infections in young children. Pediatrics 1982; 69: 409.

21. Mann PG: Proteus urinary infections in childhood. J Clin Pathol 1972; 25: 551.

22. Nayir A: Circumcision for the prevention of significant bacteriuria in boys. Pediatr Nephrol 2001; 16: 1129.

23. Newman TB, Bernzweig JA, Takayama JI et al: Urine testing and urinary tract infections in febrile infants seen in office settings: the Pediatric Research in Office Settings’ Febrile Infant Study. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 44.

24. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T et al: Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007; 298: 179.

25. Cason DL, Carter BS and Bhatia J: Can circumcision prevent recurrent urinary tract infections in hospitalized infants? Clin Pediatr (Phila) 2000; 39: 699.

26. Wiswell TE and Hachey WE: Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr (Phila) 1993; 32: 130.

27. Singh-Grewal D, Macdessi J and Craig J: Circumcision for the prevention of urinary tract infections in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child 2005; 90: 853.

28. Amato D and Garduño-Espinosa J: Circumcision in the newborn child and risk of urinary tract infection during the first year of life. A metaanalysis. Bol Med Hosp Infant Mex 1992; 49: 652.

29. Spach DH, Stapleton AE and Stamm WE: Lack of circumcision increases the risk of urinary tract infections in young men. JAMA 1992; 267: 679.

30. Van Howe RS: A cost-utility analysis of neonatal circumcision. Med Decis Making 2004; 24: 584