laporan pbl modul 2 produksi kencing menurun - sp urogenital - kelompok 8

55
LAPORAN DISKUSI TUTORIAL SEMESTER ANTARA UROGENITAL MODUL 2 PRODUKSI KENCING MENURUN Tutor : dr. Resna Murti Wibowo, SpPD Kelompok 8 Anggota: Faishal Rifqi Naufal (2013730034) Randi Suharlian (2013730088) Ibnu Fajar Sidik (2013730148) Alda Yulianita (2013730004) Hikmatul PZ (2013730046) Raisa Sevenry Suha (2013730086) Aulia Ariesta K P (2013730127) Sari Azzahro Said (2013730176) PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN 1

Upload: aulia-ariesta-kusuma-putri

Post on 14-Jul-2016

478 views

Category:

Documents


27 download

DESCRIPTION

pbl urogenital

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

LAPORAN DISKUSI TUTORIAL

SEMESTER ANTARA UROGENITAL

MODUL 2 PRODUKSI KENCING MENURUN

Tutor : dr. Resna Murti Wibowo, SpPD

Kelompok 8Anggota:

Faishal Rifqi Naufal (2013730034)

Randi Suharlian (2013730088)

Ibnu Fajar Sidik (2013730148)

Alda Yulianita (2013730004)

Hikmatul PZ (2013730046)

Raisa Sevenry Suha (2013730086)

Aulia Ariesta K P (2013730127)

Sari Azzahro Said (2013730176)

PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016

1

Page 2: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat, Inayah,

Taufik dan Hinayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Modul

Bengkak pada Wajah,Perut dan Tungkai ini dalam bentuk maupun isinya yang sangat

sederhana. Semoga Laporan Modul Produksi Kencing Menurun ini dapat dipergunakan sebagai

salah satu acuan, petunjuk maupun pedoman bagi pembaca.

Terima kasih atas tuntunan dan pengarahan yang telah di sampaikan oleh tutor selama

diskusi tutorial berlangsung. Harapan kami semoga Laporan Modul Produksi Kencing Menurun

ini membantu menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, sehingga kami dapat

memperbaiki bentuk maupun isi Laporan Modul Produksi Kencing Menurun ini sehingga

kedepannya dapat lebih baik.

Laporan Modul Produksi Kencing Menurun ini kami akui masih banyak kekurangan

karena pengalaman yang kami miliki sangat kurang. Oleh kerena itu kami harapkan kepada para

pembaca untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan

makalah ini.

Jakarta, 24 Februari 2016

Kelompok 8

2

Page 3: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................…………………i

DAFTAR ISI.....................................................................................................………. ......1

BAB I PENDAHULUAN

1.1................. Tujuan Instuksional Umum …………………………………… ……..

…………...2

1.2. Tujuan Instrusional Khusus ………………………………………………..……...2

1.3. Skenario …………………………………………………………………………...3

1.4. Kata/Kalimat Sulit …………………………………………………………………3

1.5. Kata/Kalimat Kunci………………………………………………………………..3

1.6. Mind Map………………………………………………………….………………4

1.7.Pertanyaan………………………………………………………………………….5

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Apa yang menyebabkan produksi kencing menurun, dan bagaimana patomekanismenya?...................................................................................................6

2.2. Penyakit-penyakit apa saja yang menyebabkan produksi kencing menurun dan penyakit-penyakit yang memiliki gejala sama seperti di skenario!.............................7

2.3. Jelaskan mekanisme muntah, lemas da malaise dana pa hubungannya dengan produksi kencing menurun?........................................................................................17

2.4. Jelaskan pengaruh minum obat anti nyeri dengan produksi kencing menurun? ……18

2.5. Bagaimana alur diagnosis pada skenario?....................................................................18

2.6. Mengapa terjadi nyeri pada lengan dan kaki pasien?................................................... 20

2.7. Jelaskan penatalaksanaan dan tindakan preventif pada skenario!.................................21

2.8. Jelaskan differential diagnosis dan working diagnosis pada skenario!..........................24

BAB III

3

Page 4: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Kesimpulan……………………………………………………………………………………..37

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………………….38

BAB I

PENDAHULUAN

TUJUAN PEMBELAJARAN

1.1. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan produksi urine (air seni = kencing) menurun, penyebab dan patomekanisme, gambaran klinik, cara diagnosis, penanganan dan pencegahan penyakit-penyakit yang menyebabkan produksi kencing menurun.

1.2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah pembelajaran dengan modul ini mahasiswa diharapkan dapat:

1. Menguraikan struktur anatomi, histologi dan histofisologi dari sistim uropoetika,

2. Menyebutkan fungsi masing-masing bagian dari nefron, fungsi sel-sel JGA dalam renin angiotensin system,

3. Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi GFR, prinsip hukum Starling pada filtrasi ginjal, proses reabsorbsi dan sekresi di ginjal,

4. Menjelaskan perubahan biokimia urine dan kompensasi ginjal dalam keseimbangan asam basa,

5. Menjelaskan penyakit-penyakit yang dapat memberikan gejala produksi kencing menurun baik pada penderita anak-anak maupun dewasa,

6. Menjelaskan patomekanisme timbulnya gejala produksi kencing menurun,

7. Menjelaskan cara anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk mendiagnosis banding beberapa penyakit yang mempunyai gejala produksi kencing menurun,

8. Mampu melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan penyakit-penyakit sistem Urogenitalia, terutama yang memberikan gejala produksi urine menurun,

4

Page 5: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

9. Mampu menganalisa hasil laboratorium dan pemeriksaan radiologik (BNO dan IVP) pada penderita penyakit sistim Urogenitalia, terutama yang memberikan gejala produksi urine menurun,

10. Menjelaskan penatalaksanaan penderita-penderita sistem Urogenitalia, terutama yang memberikan gejala produksi urine menurun,

11. Menjelaskan asuhan nutrisi yang sesuai untuk penyakit-penyakit sistim Urogenitalia, terutama yang memberikan gejala produksi urine menurun

12. Menjelaskan epidemiologi dan tindakan-tindakan pencegahan penyakit-penyakit sistim urogenitalia, terutama yang memberikan gejala produksi urine menurun

1.3. Skenario

Seorang pria, 68 thn, masuk rumah sakit dengan keluhan produksi kencing berkurang. Gejala ini disertai muntah-muntah, merasa sangat lemas dan malaise. Dua minggu sebelumnya penderita merasa sangat lemas dan sakit seluruh tubuh, terutama lengan dan kaki, dan penderita minum obat untuk mengurangi rasa sakit tsb.

1.4. Kata/Kalimat Sulit

Malaise adalah perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman atau lesu (tidak enak badan), fatigue.

1.5. Kata/Kalimat Kunci

Pria 68 tahun

KU : produksi kencing meurun

KT : muntah-muntah, lemas, malaise

2 minggu sebelumnya meraa sangat lemas, sakit di seluruh tubuh terutama ekstremitas

Penderita minum obat untuk mengurangi rasa sakit

5

Page 6: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

1.6. Mind Map

6

Pria 68 tahun

Anamnesis

KU : Produksi kencing menurun

KT : Muntah, lemas, 2 minggu sebelumnya merasa sangat lemas, sakit seluruh tubuh, terutama ekstremitas

RPO : mengonsumsi obat penghilang rasa sakit

Pemeriksaan Fisik

Differential Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang

Working Diagnosis

Penatalaksanaan

Page 7: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

1.7. Pertanyaan 1. Apa yang menyebabkan produksi kencing menurun, dan bagaimana patomekanismenya?2. Penyakit-penyakit apa saja yang menyebabkan produksi kencing menurun dan penyakit-

penyakit yang memiliki gejala sama seperti di skenario!3. Jelaskan mekanisme muntah, lemas da malaise dana pa hubungannya dengan produksi

kencing menurun?4. Jelaskan pengaruh minum obat anti nyeri dengan produksi kencing menurun?5. Bagaimana alur diagnosis pada skenario?6. Mengapa terjadi nyeri pada lengan dan kaki pasien?7. Jelaskan penatalaksanaan dan tindakan preventif pada skenario!8. Jelaskan differential diagnosis dan working diagnosis pada skenario!

7

Page 8: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Apa yang menyebabkan produksi kencing menurun, dan bagaimana patomekanismenya?

Oliguria didefinisikan sebagai keluaran urin kurang dari 1 mL/kg/jam pada bayi, kurang dari 0,5 mL/kg/jam pada anak, dan kurang dari 400 mL/hari pada dewasa. Oliguria merupakan salah satu tanda klinik dari gagal ginjal. Mula timbul oliguria sering akut, sering merupakan tanda pertama dari kemunduran fungsi ginjal, dan merupakan tantangan diagnostik dan manajemen bagi dokter. Pada sebagian besar situasi klinik, oliguria akut bersifat reversibel dan tidak mengakibatkan gagal ginjal.

Patomekanisme:

Oliguria dapat diakibatkan oleh 2 proses patofisiologik: mekanisme prerenal, intrinsik renal, dan postrenal.1. Insufisiensi prerenal bertanggung jawab atas kira-kira 70% kasus gagal ginjal akut (GGA) di luar rumah sakit dan sampai 60% dari kasus-kasus GGA di rumah sakit. Insufisiensi prerenal merupakan respons fungsional dari ginjal normal terhadap hipoperfusi. Fase dini dari kompensasi ginjal untuk perfusi yang berkurang adalah autoregulasi laju filtrasi glomerulus, melalui dilatasi arteriol aferen (yang diinduksi oleh respons miogenik, umpan balik tubuloglomerulus, dan prostaglandin) dan via konstriksi arteriol eferen (diperantarai oleh angiotensin II). Fase dini juga mencakup peningkatan reabsorpsi garam dan air (dirangsang oleh sistem renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf simpatis). Oliguria yang cepat memulih setelah perfusi ginjal membaik adalah skenario yang khas dan lazim. Sebagai contoh, oliguria pada bayi dan anak paling sering terjadi sekunder setelah dehidrasi dan pulih tanpa cedera ginjal jika dehidrasi dikoreksi. Akan tetapi, hipoperfusi ginjal yang berkepanjangan bisa mengakibatkan pergeseran dari kompensasi ke dekompensasi. Stimulasi simpatis dan sistem renin-angiotensin yang

8

Page 9: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

berlebihan bisa menyebabkan vasokonstriksi renal yang hebat dan cedera iskemik terhadap ginjal. Interferensi autoregulasi ginjal oleh pemberian vasokonstriktor (siklosporin atau takrolimus), inhibitor sintesis prostaglandin (obat anti-inflamasi nonsteroid atau Penghambat angiotensin-converting enzyme (ACE) bisa mencetuskan GGA oligurik pada individu dengan perfusi ginjal yang berkurang.

2. Gagal ginjal intrinsik disertai oleh kerusakan struktur ginjal. Ini meliputi nekrosis tubulus akut (akibat iskemia berkepanjangan, obat-obat dan toksin), penyakit glomerulus, atau lesi pembuluh darah). Patofisiologi iskemia, nekrosis tubulus akut telah diketahui dengan baik. Iskemia mengakibatkan perubahan metabolisme sel tubulus (deplesi ATP, pelepasan spesies oksigen reaktif) dan kematian sel dengan akibat deskuamasi sel, pembentukan cast, obstruksi intratubulus, tumpahnya cairan tubulus, (backleak), dan oliguria. Pada kebanyakan situasi klinik, oliguria bisa pulih dan diikuti perbaikan dan regenerasi sel epitel tubulus.

3. Gagal postrenal merupakan akibat dari obstruksi mekanik atau fungsional terhadap aliran urin. Bentuk oliguria dan insufisiensi ginjal ini biasanya memberi respons setelah obstruksi dilepas.

4. Gagal ginjal tidak selalu disertai oliguria. gagal ginjal yang diakibatkan oleh cedera nefrotoksik, nefritis interstisial dan asfiksia neonatorum sering memiliki jenis nonoligurik, dengan cedera ginjal lebih sedikit dan memiliki prognosis lebih baik.

2.2. Penyakit-penyakit apa saja yang menyebabkan produksi kencing menurun dan penyakit-penyakit yang memiliki gejala sama seperti di skenario!

a. Gagal ginjal akut

Definisi: suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan mendadak faal ginjal dalam 48

jam yaitu berupa kenaikan kadar kreatinin serum lebih dari sama dengan 0.3mg/dL (26.4

mikromol/l), presentasi kenaikan kreatinin serum lebih dari sama dengan 50% (1.5 x kenaikan

dari nilai dasar) atau pengurangan produksi urin (oliguria yang tercatat kurang dari sama dengan

0.5ml/kg/jam dalam waktu >6 jam).

Etiologi:

9

Page 10: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Gagal ginjal akut bisa merupakan akibat dari berbagai keadaan yang menyebabkan:

- Berkurangnya aliran darah ke ginjal

Kekurangan darah akibat perdarahan, dehidrasi atau cedera fisik yang menyebabkan

tersumbatnya pembuluh darah, daya pompa jantung menurun, tekanan darah yang sangat

rendah, dan kegagalan hati.

- Penyumbatan aliran kemih berupa pembesaran prostat, tumor yang menekan saluran

kemih

- Trauma pada ginjal, nefrotoksik, batu ginjal

Gejala:

- Berkurangnya produksi air kemih

- Nokturia

- Pembengkakan kaki, tungkai, atau pergelangan kaki

- Pembengkakan yang menyeluruh (karena ada penimbunan cairan)

- Baal terutama di tangan atau kaki

- Tremor

- Mual, muntah

b. Gagal Ginjal Kronik

Definisi: suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan

fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal

ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang

irreversible.

Epidemiologi: di Amerika Serikta, data tahun 1995-1999 menyatakan insiden penyakit ginjal

kronik yang diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar

8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus

baru gagal ginjal pertahunnya.

Gejala klinik:

- Kelainan saluran cerna: nafsu makan menurun, mual, muntah, dan fetor uremik

10

Page 11: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

- Kelainan kulit: gatal di kulit.

- Kelainan neuromuskular: tungkai lemah, parastesi, kram otot

- Kelainan kardiovaskular: hipertensi, sesak nafas, nyeri dada, edema

- Oliguria, nokturia.

c. . Glomeruloneftritis akut

Definisi: suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu yang sering

terjadi akibat infeksi Streptococcus. Glomerulonefritis adalah sindrom yang ditandai oleh

peradangan dari glomerulus diikuti pembentukan beberapa antigen yang mungkin endogenus

atau eksogenus.

Gejala klinik:

- Hematuria,

- Proteinuria,

- Oliguria,

- Edema,

- Azotemia, gejala umum: lelah, anoreksia, kadang-kadang demam, mual, muntah

Penatalaksanaan:

Kortikosteroid dosis tinggi seperti prednison dosis 0,5-1mg/kg/BB selama 6-8 minggu.

d. Infeksi Urogenitalia

Istilah dalam ISK:

- Isk uncomplicated (sederhana): infeksi saluran kemih pada pasien tanpa disertai kelainan

anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih

- ISK complicated (rumit) adalah infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasein yang

menderita kelainan anatomik/struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik.

11

Page 12: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

- First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection adalah infeksi saluran kemih

yang pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang-kurangnya 6 bulan

telah bebas dari ISK

- Unresolved bakteriuria adalah infeksi yang tidak mempan dengan pemberian antibiotika.

- Infeksi berulang adalah timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat diterapi

antibiotika pada infeksi pertama.

Insiden: ISK dapat menyerang pasien dari segala usia. Pada umumnya, perempuan lebih

sering mengalami ISK karena uretra perempuan lebih pendek daripada laki-laki.

Insiden ISK pada usia remaja anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%.

Pielonefritis akut

Pielonefritis akut adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan

parenkim ginjal. Pada umunya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran

kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman itu adalah Escherechia

coli, Proteus, Klebsiella sp, Staphylococcus aureus dapat menyebabkan pielonefritis

melalui penularan secara hematogen.

Gambaran klinis: demam tinggi, nyeri didaerah perut dan pinggang, mual dan muntah.

Pemfis: nyeri pada pinggang dan perut, suara usus melemah seperti ileus paralitik.

Pemeriksaan darah: peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat bakteriuria dan

hematuria.

Terapi: terapi ditujukan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan

memperbaiki kondisi pasien yaitu berupa terapi suportif dan pemberian antibiotika.

Antibiotika yang dipergunakan pada keadaan ini bersifat bakterisidal, berspektrum luas.

Golongan obat-obat itu adalah: aminoglikosida yang dikombinasikan dengan

aminopenisilin (ampisilin atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi dengan asam

klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin atau fluoroquinolone.

Prostatitis

12

Page 13: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Adalah reaksi inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun

non-bakteri. Untuk menentukan penyebab suatu prostatitis.

Klasifikasi: National Institut of Health memperkenalkan klasiikasi prostatitis dalam

empat (4) kategori, yaitu:

1. Kategori I adalah prostatitis bakterial akut.

2. Kategori II adalah prostatitis bakterial kronis.

3. Kategori III prostatitis non bakterial kronis atau sindroma pelvik kronis. Pada

kategori ini terdapat keluhan nyeri dan perasaan tidak nyaman di daerah pelvis yang

telah berlangsung paling sedikit 3 bulan.

4. Kategori IV adalah prostatitis inflamasi asimtomatik.

Epididimitis

Adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis. Reaksi inflamasi ini dapat terjadi

secara akut atau kronis. Dengan pengobatan yang tepat penyakit ini dapat sembuh

sempurna, tetapi jika tidak ditangani dengan baik dapat menular ke testis sehingga

menimbulkan orkitis, abses pada testis, nyeri kronis pada skrotum yang berkepanjangan

dan infertilitas.

Gambaran klinis:

Epididimitis akuta adalah salah satu keadaan akut skrotum yang sulit dibedakan dengan

tersio testis. Pasien mengeluh nyeri mendadak pada daerah skrotum, diikuti dengan

bengkak pada kauda hingga kaput epididimis. Tidak jarang disertai demam, malese, dan

nyeri dirasakan hingga ke pinggang.

Pemerisaan menunjukkan pembengkakan hemiskrotum dan kadang kala pada palpasi

sulit untuk memisahkan antara epididimis dengan testis. Mungkin disertai dengan

hidrokel sekunder akibat reaksi inflamasi pada epididimis. Reaksi inflamasi dapat

menjalar ke funikulus spermatikus pada daerah inguinal.

Terapi: pemilihan antibiotika tergantung pada kuman penyebab infeksi. Pada pasien yang

berusia dibawah 35 tahun dengan perkiraan kuman penyebabnya adalah Chlamidia

13

Page 14: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

trachomatis atau Neisseria gonorrhoeae, antibiotika yang dipilih adalah amoksisilin

dengan disertai probenesud atau ceftriakson yang diberikan secara intravena. Selanjutnya

diteruskan dengan pemberian doksisiklin atau eritromisin per oral selama 10 hari.

Batu Uremia

Adalah batu didalam saluran kemih berupa massa keras yang terbentuk disepanjang

saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau

infeksi. Batu ini dapat terbentuk didalam ginjal (nefrolitiasis), ureter (ureterolitiasis),

kandung kemih (vesikolitiasis), dan uretra (uretrolitiasis).

Manifestasi Klinis

Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada: posisi atau letak batu dan besar

batu. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri

mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas

peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk

mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan

intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang

memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena

terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.

Batu yang terletak disebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat

buang air kecil.

ENDOKRIN

HIPERTIROID

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif

menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar

14

Page 15: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

dalam darah. Hipertiroidisme merupakan salah satu bentuk thyrotoxicosis atau tingginya

kadar hormon tiroid, T4, T3 maupun kombinasi keduanya, di aliran darah. Peningkatan

kadar hormon tiroid menyebabkan paparan berlebihan pada jaringan-jaringan tubuh yang

menyebabkan munculnya berbagai manifestasi klinik yang terkait dengan fungsi hormon

tiroid dalam berbagai proses

metabolisme tubuh.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit Graves timbul terutama pada orang dewasa muda, dengan insidensi puncak

antara usia 20-40 tahun. Perempuan terkena tujuh kali lebih sering daripada laki-laki.

Peningkatan insidensi penyakit Graves ditemukan pada keluarga dari pasien, dengan

angka concordance 50% pada kembar identic. Timbulnya penyakit ini berkaitan dengan

pewarisan antigen leukosit manusia (HLA)-DR3.

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis penyakit Graves mencakup gambaran yang umum ditemukan pada

semua bentuk tirotoksitosis yaitu yang sering ditemukan meliputi kegelisahan, labilitas

emosi, tidak dapat tidur, tremor, pergerakan usus yang sering, keringat yang berlebihan,

dan intoleransi terhadap panas. Kehilangan berat badan biasa terjadi. Kelemahan otot

proksimal muncul, dengan hilangnya kekuatan yang sering termanifestasi dengan

kesulitan naik tangga. Pada perempuan pramenopause, cenderung terjadi oligomenore dan

amenore. Dyspnea, palpitasi, dan kegagalan jantung dapat terjadi. Secara umum, gejala

neurologic mendominasi gambaran klinis pada individu yang lebih muda.

Biasanya, pasien tampak cemas, gelisah, dan bergerak dengan gelisah. Kulit hangat dan

lembab dan eritema palmaris muncul. Temuan kardiovaskular meliputi tekanan denyut

yang lebar, sinus takikardial, atrial aritmia, murmur sistolik, pembesaran jantung, dan

gagal jantung. Manifestasi penyakit Graves yang mudah dibedakan, struma hiperfungsi

difusa, oftalmopati, dan dermopati. Oftalmopati adanya mata melotot.

ALUR DIAGNOSIS

15

Page 16: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

- Anamnesis:

Keluhan utama biasanya banyak makan tetapi berat badan menurun

Informasi lain yang berkaitan dengan sistem:

- Sistem Gastrointestinal: ada gangguan selera makan atau justru banyak makan

tapi berat badan menurun, perasaan cepat lapar, gangguan buang air besar

(konstipasi, diare), mual, muntah, sering merasa haus

- Sistem Respirasi: sesak nafas, batuk, batuk darah

- Sistem Kardiovaskuler: jantung berdebar-debar, hipertensi

- Sistem Urogenitalia: banyak kencing, sakit jika berkemih

- Sistem Syaraf: baal pada ekstremitas, tidak tahan dingin / panas

- Mata: penglihatan kabur, mata terasa perih, mata menonjol keluar, mata tidak

bisa menutup rapat

- Kulit: gatal (terutama di daerah lipat paha), luka sulit sembuh, banyak keringat,

kulit kering, keringat dingin

- Sistem Muskuloskeletal: badan terasa lemas, tremor

- Demam

Tanyakanlah apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada masa lalu atau

penyakit lain yang mungkin berhubungan dengan penyakit sekarang, riwayat operasi.

Tanyakanlah riwayat penyakit yang sama dalam lingkup keluarga

Tanyakanlah kebiasaan pasien, seperti kebiasaan makan, merokok, minum alkohol,

olahraga, dan lain-lain.

Tanyakanlah riwayat pengobatan yang pernah diterima dari dokter, obat yang dibeli

sendiri oleh pasien tanpa resep dokter, riwayat alergi.

- Pemeriksaan fisik

Inspeksi :

- Lakukanlah pengamatan pada bagian leher klien pada posisi normal, terutama pada

lokasi kelenjar tiroidnya

- Amatilah adanya pembesaran kelenjar tiroid yang tampak nyata.

16

Page 17: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

- Jika kelenjar tiroid tidak tampak, mintalah klien untuk menelan dengan posisi leher

normal.

- Jika kelenjar tiroid tampak dengan jelas pada posisi menelan, dikatakan ada pembesaran

kelenjar tiroid tingkat II.

- lihat apakah ada eksoftalmos

Palpasi :

- Berdirilah di belakang klien, lalu letakkanlah kedua jari telunjuk dan jari tengah pada

masing-masing lobus kelenjar tiroid yang letaknya beberapa sentimeter di bawah jakun.

- Rabalah (palpasi) daerah kelenjar tiroid. Perabaan (palpasi) jangan dilakukan dengan

tekanan terlalu keras atau terlalu lemah. Tekanan terlalu keras akan mengakibatkan

kelenjar

masuk atau pindah ke bagian belakang leher, sehingga pembesaran tidak teraba.

Perabaan terlalu lemah akan mengurangi kepekaan perabaan.

- Jika kelenjar tiroid dapat teraba, walaupun ukurannya tidak membesar, dikatakan ada

pembesaran kelenjar tiroid tingkat I.

Menentukan tingkat pembesaran kelenjar tiroid.

- Normal : jika kelenjar tiroid tidak terlihat dan tidak teraba

- Pembesaran tingkat I: jika kelenjar tiroid teraba tetapi tidak terlihat pada posisi leher

normal (walaupun ukurannya normal)

- Pembesaran tingkat II: jika pembesaran kelenjar tiroid terlihat dengan nyata pada

gerakan menelan dengan posisi leher normal.

- Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

1. TSH: serum TSH sebagai pemeriksaan lini pertama pada kasus hipertiroidisme

karena perubahan kecilpada hormon tiroid akan menyebabkan perubahan yang

nyata pada kadar serum TSH. Sehingga pemeriksaan serum TSH sensitivitas dan

spesifisitas paling baik dari pemeriksaan darah lainnya untuk menegakkan

diagnosisgangguan tiroid.

2. T3 dan T4: Pemeriksaan serum tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3)

direkomendasikan sebagai pemeriksaan standar untuk diagnosis hipertiroidisme.

17

Page 18: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Pemeriksaan utamanya dilakukan pada bentuk bebas dari hormon tiroid karena

yang menimbulkan efek biologis pada sistem tubuh adalah bentuk tak terikatnya.

3. Thyroid Receptor Antibodies (TRAb): Dalam menegakkan diagnosis

hipertiroidisme akibat autoimun atau Graves’ disease perlu dilakukan

pemeriksaan titer antibodi. Tipe TRAb yang biasanya diukur dalam penegakan

diagnosis Graves’ disease adalah antithyroid peroxidase antibody (anti-TPOAb),

thyroid stimulating antibody(TSAb), dan antithyroglobuline antibody (anti-

TgAb).

4. Radioactive Iodine Uptake: Iodine radioaktif merupakan metode yang digunakan

untukmengetahui berapa banyak iodine yang digunakan dan diambil

melaluitransporter Na+/I- di kelenjar tiroid. Pada metode ini pasien diminta

menelankapsul atau cairan yang berisi iodine radioaktif dan hasilnya diukur

setelah periode tertentu, biasanya 6 atau 24 jam kemudian. Pada kondisi

hipertiroidisme primer seperti Graves’ disease, toxic adenoma dan toxic

multinodular goiter akan terjadi peningkatan uptake iodine radioaktif.

Pemeriksaan ini dikontraindikasikan bagi pasien wanita yang hamil

atau menyusui

b. USG

Ultrasonography (US) merupakan metode yang menggunakangelombang suara

dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran bentuk dan ukuran kelenjar

tiroid.

PENATALAKSANAAN HIPERTIROIDISME

Penatalaksanaan hipertiroidisme termasuk satu atau beberapa tindakan berikut ini:

1. Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid seperti propiltiourasil atau

metimazol, yang diberikan paling sedikit selama 1 tahun. Obat-obat ini menyekat sintesis

dan pelepasan tiroksin.

2. Penyekat beta seperti propranolol diberikan bersamaan denga obat obatan antitiroid.

Karena manifestasi klinis hipertiroidisme adalah akibat dari pengaktifan simpatis yang

18

Page 19: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

dirangsang oleh hormone tiroid, maka manifestasi klinis tersebut akan berkurang dengan

pemberian penyekat beta, penyekat beta menurunkan takikardi, kegelisahan dan keringat

yang berlebihan, propranolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi

triyodotironin.

3. Pembedahan tiroidektomi subtotal sesudah terapi propiltiourasil prabedah.

4. Pengobatan denga youdium radioaktif (RIA).

Pengobatan denga RIA dilakukan pada kebayakan pasien dewasa dengan oenyakit graves

tapi biasanya merupakan kontraindikasi untuk anak anak dan wanita hamil.

KOMPLIKASI

Komplikasi hipertiroid adalah krisis hipertiroid/ thyroid strom. Situasi urgent yang ditandai

dengan demam tinggi, denyut jantung sangat cepat dan tidak teratur (fibrilasi atrial), tak sadar

sampai meninggal. Kondisi ini dapat terjadi akibat minum obat yang tidak disiplin, infeksi,

pembedahan, stress, diabetes yang kurang terkendali, kehamilan atau persalinan. Tiroid storm

dapat terjadi tiba-tiba yang menyebabkan:

- Demam, gelisah,

- Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa

- Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma)

- Pembesaran hati yang disertai penyakit kuning ringan

PROGNOSIS

Prognosis baik. Pasien yang sukses diobati mungkin terjadi kraniosinostosis dan

perkembangan terlambat.

2.3. Jelaskan mekanisme muntah, lemas da malaise dana pa hubungannya dengan produksi kencing menurun?

Gangguan pada ginjal menyebabkan produksi urin menurun atau oliguri. Oliguri yg berarti kencing tidak lancar, lalu zat-zat yg harusnya dibuang karena ginjal mengalami gangguan tidak terbuang, seperti ureum kreatinin dan asam urat, klo tidak terbuang berarti terjadi azotemia, dan itu zat yg harus dibuang tidak bisa hanya ada pada satu tempat saja, mereka terus mengalir

19

Page 20: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

mengikuti aliran darah, karena ureum bersifat toksik, pada saat dia mengalir ke aliran darah dapat merusak atau mengiritasi gastro intestinal, muntah adalah cara traktus gastrointestinal membersihkan diri sendiri ketika teriritasi secara luas. Iritasi duodenum sangat kuat utk merangsang terjadinya muntah

2.4. Jelaskan pengaruh minum obat anti nyeri dengan produksi kencing menurun?

Penderita mengalami rasa nyeri penderita merasa sangat lemas dan sakit seluruh tubuh, terutama lengan dan kaki, karena pada skenario tidak dijelaskan pasien meminum obat apa, kemungkinan pasien meminum obat jenis AINS.

AINS merupakan salah satu obat yang digunakan untuk mengontrol, nyeri tingkat sedang pada beberapa gangguan muskoloskeletal, aktivitas AINS menghambat biosintesis prostaglandin, yang bekerja menghibisi enzim siklooksigenase (COX). Salah satu fungsi prostaglandin ialah bekerja pada messengial sel dalam glomerulus dari ginjal untuk meningkatkan laju filtrasi glomerulus, apabila pasien ini mengonsumsi AINS dalam waktu yang lama maka laju filtrasi glomerulus akan menurun yang dapat menyebabkan penurunan produksi kencing.

2.5. Bagaimana alur diagnosis pada skenario?

5. Jelaskan bagaimana alur diagnosis pada sekanrio!

A. Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang- Apakah pasien mengalami gejala gagal ginjal (misalnya oliguria, polyuria, mual,

muntah, sesak nafas , edema, gatal, cegukan, neuropati perifer, lelah, malaise, hematuria nokturia)

- Adakah enuresis di masa kanak-kanak?- Adakah gejala penyerta : hemoptysis, ruam, nyeri punggung, demam dan

penurunan berat badan akibat neuropati?- Apakah pasien sedang mengalami pengobatan untuk gagal ginjal (misalnya

hemodialysis, dialysis peritoneal, transplantasi ginjal) Riwayat penyakit dahulu

- Apakah pernah di diagnosis penyakit ginjal sebelumnya?- Pernah ada hipertensi atau proteinuria?- Adakah komplikasi penyakit ginjal: hipertensi penyakit tulang, atau penyakit

jantung?- Adakah prosedur dialysis?

20

Page 21: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Riwayat pengobatan :- Tanyakan mengenai: penggunaan obat yang bisa menyebakan gagal ginjal

(OAINS, ACE-I, antibiotic)- Setiap terapi tertentu untuk gagal ginjal (misalnya eritropoetin)- Setiap obat yang bisa terakumulasi dan menyebabkan toksisitas pada gagal ginjal

(misalnya digokisin) Riwayat keluarga

- Adakah riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (misalnya ginjal polikistik, nefropati refluks)

Psikososial - Adakah gejala atau terapi seperti dialisisi yang mengganggu?

B. Pemeriksaan Fisik

Apakah ditemukan adanya sesak nafas, adakah pola nafas kussumaul? Ditemukannya sianosis? Tanda-tanda kelebihan cairan? Ronki pada paru, irama gallop, jvp meningkat, edema

perifer, dan hipertensi? Kekurangan cairan atau syok? Hipotensi penurunan TD postural, takikardia, perifer

dingin, vasokontriksi perifer? Tanda-tanda penyakit tertentu yang menyebabkan gagal ginjal (ginjal polikistik, ruam

vaskulitik, dl) Tanda-tanda disfungsi ginjal (anemia, mengantuk, kecenderungan perdarahan) Periksa dengan teliti tanda-tanda obstruksi. Apakah kandung kemih teraba? Ada

pembesaran prostat? Ada masa pelvis?

C. Pemeriksaan Penunjang

Penilaian pasien Gagal Ginjal Akut (GGA) dengan

a. Pemeriksaan Kadar Serum KreatininKreatinin adalah produk sisa metabolisme yang dihasilkan oleh pemecahan keratin otot. Kadar kretain serum menunjukan keseimbangan antara produksi dan eksresi oleh ginjal. Karena ini dihasilkan pada kecepatan mantap tergantung pada massa otot dan tidak dipengaruhi oleh diet, hidrasi, atau katabolisme jaringan, kadar keratin merupakan indikator fungsi ginjal yang lebih akurat dibandingkan dengan BUN. Kadar kretain serum akan meningkat sesuai dengan penurunan fungsi ginjal. Kadar kreatinin serum diatas 1,3 mg/100ml untuk laki-laki dan 1,0 mg/100ml untuk perempuan merupakan suatu indikatif suatu penyakit ginjal.

b. Tes Urin (Urinalisa)Pemeriksaan urin ini untuk membedakan gagal ginjal pra renal atau renal. pemeriksaan ini harus dilakukan secepatnya karena dapat membantu diagnosis, etiologi, jika perlu

21

Page 22: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

dengan kateterisasi. Pemriksaan urin dilakukan sebelum pemberian diuretic, ditemukan Oliguria ( < 400 mg/dl ), terjadinya Hematuria yang terjadi pada GGA renal dan pasca renal urin berwarna merah kecoklatan menunjukan adanya glomerulonefritis akut.

GGA Pra renal : Fungsi reabsopsi tubulus masih baik, sehingga urin nya pekat dengan Berat Jenis urin tinggi ( > 1.020 ) dan osmolalitasnya juga tinggi ( > 400 mOsm/kg )

GGA Renal : Adanya kerusakan Tubulus sehingga urin tidak pekat lagi, berat jenis urin rendah ( < 1.020 ) dan osmolalitasnya juga rendah ( < 400 mOsm/kg )

c. Tes Fungsi Ginjal Terjadinya peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah secara progresif dengan kadar kreatinin serum > 0,3 mg/dl sekitar 50%, dan kadar ureum darah sekitar 10-2- mg/dl per hari.Adanya gangguan keseimbangan elektrolit :

Hiperkalemia Hiponatremia ( kehilangan natrium < 120 mmol/liter) Hipokalsemia Hiperfosfatemia ( penimbunan asam fosfat sehingga kadar ion kalsium serum

turun yang akan merangsang paratiroid untuk meningkatkan lagi hormone supaya ekskresi fosfat meningkat lagi.

d. Analisis Gas Darah Adanya gangguan keseimbangan asam basa pada GGA, terjadi peningkatan ion hydrogen dalam darah karena ketidakmampuan ginjal dalam mengeskresikan ion hydrogen dan terjadi peningkatan laju produksi ion H+ yang akan menyebabkan asidosis metabolic.

e. Hematologi Untuk menentukan ada tidaknya anemia, leukositosis, dan kekurangan trombosit

f. RadiologiTujuan nya :

1. Menentukan apakah kedua ginjal memang ada2. Menentukan besarnya ginjal3. Menyingkirkan adanya obstruksi pada saluran kemih4. Melihat pakah aliran darah ke ginjal cukup adekuat USG : menentukan ukuran ginjal, Obstruksi tekstur, parenkim ginjal yang

abnormal CT-scan abdominal : Mengetahui struktur ginjal abnormal dari ginjal dan traktus

urinarius BNO dan IVP Foto toraks

2.6. Mengapa terjadi nyeri pada lengan dan kaki pasien?

22

Page 23: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Ekskresi ginjal yang tidak adekuat merupakan penyebab yang sering. Jika oligouria atau anuriaa

ada dengan semakin progresifnya gagal ginjal akut,hiperkalemia pasti terjadi. Kalium plasma

meningkat 0,05mmol/l per hari jika tidak ada beban abnormal. Gagal ginjal kronik tidak

menyebabkan hiperkalemia berat atau progresif kecuali jika terdapat oliguria atau anuria.

Perubahan adaptif meningkatkan ekskresi kalium per nefron residual bila gagal ginjal kronik

semakin berlanjut.Penurunan dalam volume sirkulasi yang efektif cenderung mengganggu

ekskresikalium. Dalam keadaan seperti deplesi garam dan air atau gagal jantung kongestif,laju

filtrasi gloerulus berkurag dan reabsorbsi cairan meningkat. Penurunan penghantaran

cairan ke tubulus distal ini, membatasi sekresi kalium ke dalam air kemih. Hiperkalemia dapat

terjadi dalam beberapa pasien; biasanya sedang dan tidak progresif, tetapi dapat menjadi berat

jika beban kalium tinggi.. hiperkalemia sedang atau berat menimbulkan dampak yang

nyata pada otot-otot perifer.terutama pada otot bagian kardiovaskular dan ekstrimitas yang sering

di gunakan seperti tangan dan kaki.

2.7. Jelaskan penatalaksanaan dan tindakan preventif pada skenario!

Tata laksana penyakit GGA

A. Pada skenario, kemungkinan pasien mengalami gagal ginjal akut. Tujuan dari

pengelolaan gagal ginjal akut adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal,

mempertahankan homeostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolic

dan infeksi serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjanya sembuh

secara spontan.

a) Loop Diuretic

Tempat kerja utama loop diuretic dibagian epitel tebal ansa Henle bagian asenden.

Yang termasuk kelompok ini adalah furosemid, torsemid, asam etakrinat dan

bumetanid.

Loop diuretic terutama bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi Na/K/Cl di

ansa Henle asendens bagian yang tebal. Obat golongan ini terikat pada protein

plasma secara ekstensif, sehingga tidak difiltrasi di glomerulus tetapi secara cepat

sekali disekresi melalui system transport asam organic di tubuli proksimal.

23

Page 24: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Obat ini diindikasikan untuk pasien dengan gagal jantung, gagal ginjal akut, hiperkalemia, overdosis anion, edema refrakter. Efek samping dari pemberian obat ini antara lain hiponatremia, hipotensi, GFR turun,kolaps sirkulasi, hipokalemia, alkalosis hipokloremik, hipomagnesemia, hipokalsemia, otoksisitas, dislipidemia. Berikut dosis dari diuretik:

Obat Sediaan Dosis Harian

Total

Efek

Furosemid Tablet 20 dan 40

mg; injeksi

20mg/amp 2mL

20-80 mg Diuresis dalam 10-20 menit

Efek maksimal 1.5 jam

Lama kerja 4-5 jam

Torsemid 5-20 mg Onset 10 menit

Efek maksimal 60 menit

Lama kerja 6-8 jam

Bumetanid Tablet 0.5 dan 1 mg

Injeksi 5 mg

0.5-2 mg Onset 75-90 menit

Lama kerja 4-5 jam

Asam

etakrinat

Tablet 25 dan 50 mg

Injeksi 50 mg/amp

50-200 mg

b) Osmotic Diuretic

Istilah diuretic osmosis biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah

dan cepat diekskresi oleh ginjal. Suatu zat dapat bertindak sebagai diuretic

osmotic apabila memenuhi 4 syarat:

Difiltrasi secara bebas oleh glomerulus

Tidak atau hanya sedikit direabsorpsi sel tubuli ginjal

Secara farmakologis merupakan zat yang inert

Umumnya resisten terhadap perubahan metabolic.

Manitol paling sering digunakan karena manitol tidak mengalami metabolism

dalam tubuh dan hanya sedikit sekali direabsorpsi di tubuli bahkan praktis

dianggap tidak direabsorpsi. Manitol harus diberikan secara IV. Dosis yang dapat

diberikan Larutan Manitol 20% 50-100 g IV.

24

Page 25: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Manitol antara lain digunakan untuk

Profilaksis GGA

Menurunkan tekanan maupun volume cairan intraocular

Menurunkan tekanan atau volume cairan serebrospinal

Pengobatan sindrom disekuilibrium pada hemodialisis

Kontra indikasi pemberian diantaranya penyakit ginjal dengan anuria atau pada

keadaan oliguria yang tidak responsif dengan dosis percobaan, kongesti atau

edema paru yang berat, dehidrasi hebat dan perdarahan intracranial.

Efek samping dari manitol antara lain terjadi ekspansi cairan ekstrasel, dehidrasi,

hiperkalemia dan hipernatremia.

B. Dialisis

Indikasi untuk dilakukan dialisis:

Peningkatan volume yang tidak dapat diatur oleh diuretik

Hiperkalemia refrakter

Azotemia berat

Uremia

Pencegahan penyakit GGA

Tujuan pengelolaan adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan kemostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolik, dan infeksi serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjal sembuh spontan. Prinsip pengelolaannya dimulai dengan mengidentifikasi pasien berisiko GGA, mengatasi penyebab, mempertahankan homeostasis, mempertahankan eopolemia, keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah komplikasi metabolik seperti hyperkalemia, asidosis, hiperfospatemia, mengevaluasi status nutrisi, kemudian mencegah infeksi dan selalu mengevaluasi obat-obat yang dipakai.

Nutrisi Batasi asupan protein diet (0,8-1

g/kgBB/hari) jika tidak dalam kondisi

katabolik, karbohidrat (100g/hari) nutrisi

enternal atau parenteral, jika perjalanan

klinik lama

Kelebihan volume intravascular Batasi garam (1-2g/hari) dan air(<1L/hari)

25

Page 26: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

furosemid, ultrafiltrasi atau dialysis

Hiponatermia Batasi aupan air (<1L/hari); hindari infus

larutan hipotonik

hiperkalemia Batasi asupan diet K (<40 mmol/ hari);

hindari diuretik hemat K.

Potassium-binding ion exchance resins

glukosa (50 ml dextrose 50%) dan insulin

(10 unit) natrium biokaronat (50-100mmol)

agosin B2 (salbutamol<10-20 mg diinhilasi

atau 0,5-1 mg IV) kalsium glukonat (10 ml

larutan 10% dalam 2-5 menit)

Asidosismetabolik Natrium bikarbonat (upayakan bikarbonat

serum > 15 mmol; pH > 7,2)

hiperfosfetemia Batasi asupan diet fosfat (<800 mg/hari) obat

pengikat fosfat (kalsium asetat,kalsium

karbonat)

Hipokalsemia Kalsium karbonat; kalsium glukonat (10-20

ml larutan 10%)

2.8. Jelaskan differential diagnosis dan working diagnosis pada skenario!

GEJALA Gagal Ginjal Akut Glomerulonefritis

Akut

Infeksi saluran Kemih

Pria ♂ = ♀ ♂ > ♀ (2 : 1) ♂ < ♀

Usia 68 tahun < 60 tahun ( pre

renal)

3 – 7 tahun (90%) 70tahun (5-10%), 80

tahun (20%) meripakan

faktor resiko tinggi pada

26

Page 27: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Dewasa (20%) manula

Produksi Kencing

berkurang

Oliguri-anuria Oliguria, hematuria,

proteinuria

Bawah : nokturia, dysuria,

urgensi, hematuria

Muntah-muntah,

merasa sangat lemas,

dan malaise

Muntah, lemas,

malaise

Muntah, merasa

lemas

Atas : muntah, Merasa

kaku, dan malaise

penderita merasa

lemas dan sakit

seluruh tubuh

terutama lengan dan

kaki

penderita merasa

lemas dan sakit

seluruh tubuh

terutama lengan

dan kaki

Edema pada wajah

(periorbita), kaki dan

tangan

Atas: nyeri pinggang, nyeri

tekan pinggang

Differensial Diagnosa 1: Gagal Ginjal Akut

Definisi

Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam yaitu berupa kadar kreatinin serum

≥0.3mg/dl (≥26.4µmol/L),presentasi kenaikkan kadar kreatinin serum ≥50%(1.5xkenaikkan dari

nilai dasar) , atau pengurangan produksi urin (oliguria yang tercatat ≤0.5ml/kg/jam dalam waktu

lebih dari 6 jam).

Epidemiologi

Gangguan ginjal akut merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian yang tinggi.

Sejak digunakan kriteria RIFLE (Risk-Injury-Failured-Loss-End stage renal)

27

Page 28: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Hasil studi literatur yang dilakukan Cerda,dkk. (2008) menunjukkan adanya perbedaan

insiden gangguan ginjal akut pada negara berkembang dan negara maju, baik untuk pasien yang

dirawat di rumah sakit (hospital based) maupun populasi umum (community based). Perbedaan

ini dipengaruhi oleh letak geografis, penyakit pandemic, staus ekonomi, dan budaya setempat.

Di Negara berkembang, insiden GgGA pada populasi umum jarang dilaporkan, karena

tidak semua pasien dirujuk ke rumah sakit. Gangguan ginjal akut yang ringan dapat sembuh

sendiri diluar rumah sakit sedangkan GgGA yang berat seringkali tidak mencapai rumah sakit

karena masalah geografis atau ekonomi. Wang,dkk. Di Cina melaporkan angka kejadian GgGA

sebesar 0.54/1000 pasien yang dirawat, sedangkan Kohl,dkk. di India melaporkan 6.6/1000

pasien yang dirawat. Angka GgGA yang terjadi di populasi umum mungkin jauh lebih besar

Di Negara maju, angka kejadian GgGA di rumah sakit jauh lebih tinggi dibandingkan

dengan Negara berkembang, dan umumnya terjadi pada usia lanjut atau pasca-operasi jantung.

Sedangkan Negara berkembang, GgGA lebih banyak pada terjadi pada usia muda atau anak-

anak, dengan etiologi dehidrasi, infeksi, toksik, atau kasus-kasus obstetri. Meta-analis yang

dilakukan oleh Needham (20050 menunjukkan angka kejadian GgGA di intensive care unit

(ICU) adalah 1-5% dari seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit dan angka kematiannya

mencapai 50-70%. Sedangkan meta-analisis yang dilakukan Lamier dengan menggunakan

28

Page 29: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

kriteria RIFLE menunjukkan angka kejadian GgGA di ICU bervariasi antara 5-67% dari seluruh

pasien yang dirawat sakit.

Etiologi

Pre renal :

• Kehilangan volume cairan tubuh, melalui :

o Dehidrasi : apapun sebabnya

o Perdarahan : apapun sebabnya

o Gastrointestinal: Diare,muntah, cairan NGT, dll

o Ginjal : Diuretik, osmotic diuretic, insufisiensi adrenal, dll

o Kulit : luka bakar, diaforesis

o Peritoneum : drain pasca operasi

• Penurunan volume efektif pembuluh darah (curah jantung)

o Infark miokard

o Kardiomiopati

o Pericarditis

o Aritmia

o Disfungsi katup

o Gagal jantung

o Emboli paru

o Hipertensi pulmonal

o Penggunaan ventilator

• Redistribusi cairan

29

Page 30: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

o Hipoalbuminemia (sindrom nefrotik, sirosis hepatis, malnutrisi)

o Syok vasodilator (sepsis, gagal hati)

o Peritonitis

o Pankreatitis

o Rhabdomiolisis

o Asites

o Obat-obat vasodilator

o Obstruksi renovaskular

o Arteri renalis (stenosis intravaskular, emboli, laserasi thrombus)

o Vena renalis ( thrombosis intravaskuler, infiltrasi tumor)

• Vasokonstriksi intra-renal primer

o NSAID, Siklosporin, Sindrom hepatorenal

o Hipertensi maligna, pre-eklampsi, skleroderma

Renal (intrinsik) :

• Tubular nekrosis akut

o Obat-obatan : aminoglikosida, Cisplatin, Amphotericin B

o Iskemia : apapun penyebabnya

o Syok sepsis : apapun penyebabnya

o Obstruksi intartubuler : rhabdomiolisis, hemolysis, multiple myeloma, asam urat,

kalsium oksalat

o Toksin : zat kontras radiologi, karbon tetraklorida etil glikol, logam berat

30

Page 31: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

• Nefritis interstisial akut

o Obat-obatan : penisilin, OAINS, ACE-I, allopurinol, cimetidine, H2 blocker,

PPI

o Infeksi : Streptococcus, difteri, Leptospirosis

o Metabolic hiperurisemia, nefrokalsinosis

o Toksin : etilene glikol, kalsium oksalat

o Penyakit autoimun : SLE, Cryoglobulinemia

• Glomerulonefritis akut

o Pasca-infeksi : Streptococcus, bakteri, hepatitis B, HIV, abses viseral

o Vaskulitis sistemik : SLE, Wegener’s granulomatous, Polioarteritis nodosa,

Henoch-schonlein purpura, IgA Nefritis,Sindrom Goodpasture

o Glomerulonephritis membranopoliferatif

o Idiopatik

• Oklusi mikrokapiler/glomerular

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), Hemolytic uremic syndrome

(HUS), DIC Cyroglobulinemia, emboli kolestrol

• Nekrosis kortikal akut

Post renal

Obstruksi ureter :

- Intrinsik : batu, bekuan darah, nekrosis papilla ginjal, tumor

- Ekstrinsik : tumor ( endometrium, serviks, limfoma, metastasis), perdarahan /fibrosis

retroperitonium ligase (ikatan) ureter secara tidak sengaja (pasca tindakan bedah)

Obstruksi kandung kemih atau uretra

31

Page 32: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

o Tumor atau hipertrofi prostat

o Tumor vesika urinaria, neurogenic bladder

o Prolapse uteri

o Batu, bekuan darah, slaughed papillae

o Obstruksi kateter foley

Diagnosa Klinis:

Gagal Ginjal Akut Pre-renal

Gagal Ginjal Akut Renal (Intrinsik)

32

Page 33: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Gagal Ginjal Akut Post-renal

Komplikasi

• Hiperkalemia

• Hiponatremia

• Hiperkalemia

• Asidosis metabolic

• Hipofosfatemia

• Hipokalemia

Differensial Diagnosa 2: Glomerulonefritis Akut

Definisi

Glomerulonefritis akut (Glomerulonefritis akut, Glomerulonefritis Pasca Infeksi)

adalah suatu peradangan pada glomerulus yang menyebabkan hematuria (darah dalam air

kemih), dengan gumpalan sel darah merah dan proteinuria (protein dalam air kemih).

33

Page 34: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Glomerulonefritis akut (GNA) ialah reaksi imunologis pada ginjal terhadap

bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptokokus.

Sering ditemukan pada usia 3-7 tahun, lebih sering pada laki-laki.

Etiologi

Timbulnya GNA didahului infeksi ekstrarenal, terutama disaluran napas atas dan

kulit oleh kuman Streptococcus beta haemolyticus golongan A tipe 12, 4, 16, 25, dan 49.

Antara infeksi bakteri dan timbulnya GNA terdapat masa laten selama 10 hari. GNA juga

dapat disebabkan oleh sifilis, keracunan (timah hitam, tridon), amiloidosis, trombosit

vena renalis, penyakit kolagen.

Glomerulonefritis akut dapat timbul setelah sutau infeksi oleh streptokokus.

Kasus seperti ini disebut glomerulonefritis pasca stertokokus. Glomerulus mengalami

kerusakan akibat penimbunan antigen dari gumpalan bakteri streptokokus yang mati dan

antibodi yang menetralisirnya. Gumpalan ini membungkus selaput glomerulus dan

mempengaruhi fungsinya. Glomerulonefritis timbul dalam waktu 1-6 minggu (rata-rata 2

minggu) setelah infeksi. Glomerulonefritis pasca streptokokus paling sering terjadi pada

anak-anak diatas 3 tahun dan dewasa muda.

Epidemiologi

Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus dapat terjadi secara epidemic

atau sporadik, paling sering pada anak usia sekolah yang lebih muda, antara 5-8 tahun,

meskipun pada remaja dapat juga terserang.Perbandingan anak laki-laki dan anak

perempuan 2 : 1. Di Indonesia, penelitian multisenter selama 12 bulan pada tahun 1988

melaporkan 170 orang pasien yang dirawat di rumah sakit pendidikan, terbanyak di

Surabaya (26,5%) diikuti oleh Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%), dan Palembang

(8,2%). Perbandingan pasien laki-laki dan perempuan 1,3:1dan terbanyak menyerang

anak usia 6-8 tahun (40,6%).

34

Page 35: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Manifestasi klinis

Hematuria, oliguria, edema ringan terbatas di sekitar mata atau seluruh tubuh, dan

hipertensi. Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala. Jika ada gejala, yang

pertama kali muncul adalah penimbunan cairan disertai pembengkakan jaringan (edema),

berkirangnya volume air kemih adan air kemih berwarna gelap karena mengandung

darah. Pada awalnya edema timbul sebagai pembengkakan di wajah dan kelopak mata,

tetapi selanjutnya lebih dominan di tungkai. Dapat pula timbul gejala gastrointestinal

seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi atau diare. Bila terjadi ensefalopati

hipertensif dapat timbul sakit kepala, kejang, dan kesadaran menurun.

Diagnosis

Urinalisis (analisa air kemih) menunjukkan jumlah protein yang bervariasi dan

konsentrasi urea dan kreatinin di dalam darah seringkali tinggi. Kadar antibodi untuk

streptokokus di dalam darah bisa lebih tinggi daripada normal. Kadang pembentukan air

kemih terhenti sama sekali segera setelah terjadinya glomerulonefritis pasca

streptokokus, volume darah meningkat secara tiba-tiba dan kadar kalium darah

meningkat. Jika tidak segera menjalani dianalis, maka penderita akan meninggal.

Glomerulonefritis akut yang terjadi setelah infeksi selain streptokokus biasanya lebih

mudah terdiagnosis karena gejalanya seringkali timbul ketika infeksinya masih

berlangsung. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan laju endap darah

meningkat, kadar hemoglobin menurun akibat hipervomia (retensi air dan garam).

Sedangkan pada pemeriksaan urine didapatkan jumlah urin berkurang, berat jenis

meningkat, hematuria makroskopik dan ditemukan albumin (+), eritrosit (++), dan

leukosit (+), silinder leukosit, eritrosit, dan hialin. Ureum dan kreatinin darah meningkat.

Komplikasi

Glomerulonefritis akut dapat menyebabkan beberapa komplikasi, antara lain:

Gagal ginjal akut

Ensefalopati hipertensif

Gagal jantung

Edema paru

35

Page 36: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Retinopati hipertensif

Differensial Diagnosa 3: Infeksi Saluran Kemih

Definisi

Salah satu infeksi penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun

bermacam-macam antibiotic sudah tersedia luas dipasaran. ISK Menunjukkan keberadaaan

miroorganisme (MO) yang bermakna (105 koloni kuman) dalam urin

Epidemiologi

Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung

menderita ISK dibandingkan dengan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan

kecuali disertai faktor predisposisi

Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi

selama periode sekolah (school girls) 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara

seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% baik laki-laki maupun

perempuan.

Etiologi

Pada umumnya ISK disebabkan oleh mikroorganisme (MO) tunggal :

• E.coli merupakan MO yang diisolasi dari pasien dengan infeksi asimptomatik

• Mikroorganime lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp (33% ISK anak laki-

laki 5 tahun), Klebsiella spp, dan Staphlococcus dengan koagulasi negatif

• Infeksi Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Staphlococcus jarang dijumpai, kecuali

kateterisasi

36

Page 37: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

Diagnosa Klinik

ISK Atas :

Pielonefritis : Nyeri pinggang, demam, nyeri tekan pinggang, dan bakterimia, merasa kaku,

malaise, dan muntah

ISK Bawah :

Urethritis : rasa panas dan terbakar saat berkemih

Sistitis : nyeri atau rasa tidak enak di abdomen bagian bawah, frekuensi, dan urgensi, nokturia,

hematuria

Komplikasi

ISK sederhana : non-obstruksi dan bukan pada perempuan hamil merupakan penyakit ringan

(self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjutan jangka panjang.

ISK tipe komplikasi

37

Page 38: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

- ISK Selama kehamilan

- ISK pada DM

o Emphysematous cystitis

o Pielonefritis

o Abses perinefrik (47%)

38

Page 39: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

BAB III

KESIMPULAN

Berdasarkan keluhan pada skenario yaitu seorang laki-laki 68 tahun dengan keluhan produksi kencing berkurang, muntah, lemas dan malaise, 2 minggu sebelumnya merasa sangat lemas, dan pasien merasakan sakit di seluruh tubuh terutama dibagian tangan dan kaki. Pasien juga mengaku bahwa meminum obat untuk menghilangkan rasa sakitnya. Menurut hasil diskusi kelompok kami, working diagnosis pada skenario adalah gagal ginjal akut, glomerulonephritis akut dan infeksi saluran kemih. Namun untuk lebih memastikan diagnosis ini, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang.`

39

Page 40: Laporan PBL Modul 2 Produksi Kencing Menurun - SP Urogenital - Kelompok 8

DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick.2005.At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga. 

Fauci. 2008. Harrison’s: Principles of Internal Medicine ed 17. NewYork: McGrawHill

Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Prof.Dr.Ahmad H. Asdie,

Sp.PD-KE, Edisi 13, Vol. 3. Jakarta: EGC.

O’Callaghan, Chris, dkk. 2009. At a Glance Sistem Ginjal. Jakarta: Erlangga

Purnomo, B. Basuki. 2011. Dasar-dasar Urologi edisi ketiga. Jakarta: Sagung Seto.

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi v jilid ii. Jakarta : Interna

Publishing

Surachno, Rubin G, dkk.2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI

Gangguan Ginjal Akut, Glomerulonefritis dan Infeksi Saluran Kemih Dewasa. Jakarta: InternaPublishing

Setiati, Sri, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

http://www.academia.edu/5549337/Gangguan_elektrolit_hipokalemi-hiperkalemi_pda_CKD

40