Ventrikel Takikardi

Ventrikel Takikardi2011

MAKALAH BLOK 29 VENTRIKEL TAKIKARDICharles Y. Boru 10.2008.016Mahasiswa Fakultas Kedokteran Semester VIIUniversitas Kristen Krida Wacana Jakarta 2011Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510Email : charlesboru@yahoo.com

Latar BelakangSejak puluhan tahun lalu, penyakit kardiovaskuler masih tetap merupakan dengan penyebab kematian yang cukup banyak pada negara-negara berkembang. Gangguan irama jantung dapat terkena pada siapa saja di dunia tanpa memperhatikan distribusi suku atau ras. Kematian mendadak yang berasal dari gangguan irama jantung diperkirakan mencapai angka 50 % dari seluruh kematian karena penyakit jantung. Gangguan irama jantung yang terjadi dapat berupa atrial fibrilasi, atrial flutter, blok jantung, ventrikel fibrilasi, ventrikel takikardi serta gangguan irama lainnya.1Gangguan irama jantung jenis atrial fibrilasi dapat meningkatkan resiko terserang stroke lima kali lipat dibandingkan populasi dengan irama jantung normal sehingga hal ini dapat menurunkan kualitas hidup penderitanya. Sejauh ini, atrial fibrilasi memberikan kontribusi terhadap 50.000 kasus stroke setiap tahunnya di Amerika Serikat. Sedangkan di Departemen Neurologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta diperoleh insidens atrial fibrilasi pada pasien stroke sekitar 2,2 %. Sedangkan data di ruang perawatan koroner intensif RSCM (2006), menunjukkan,terdapat 6,7%pasienmengalami atrial fibrilasi. 1Jenis gangguan irama jantung lainnya yang sering menyebabkan kematian mendadak adalah ventrikel fibrilasi yang sering terjadi bersama ventrikel takikardi. Hal ini menyebabkan sekitar 300.000 kematian per tahunnya di Amerika Serikat. Kelainan ini juga ditemukan sebanyak 0,06 0,08 % per tahunnya pada populasi dewasa. Ventrikel fibrilasi dan ventrikel takikardi merupakan kelainan pertama yang paling sering terjadi akibat sindrom koroner akut dan merupakan penyebab 50 % kematian mendadak, yang biasanya terjadi 1 jam setelah onset infark miokard.1

PEMBAHASANAnamnesisDari penderita ( auto anamnesis ) atau keluarga penderita (allo anamnesis ), kita berharap mendapat keterangan tentang keadaan pasien sebagai manifestasi kelainan yang berkaitan dengan gejala yang dialami oleh pasien, yaitu :2 Identitas pasien Meliputi nama pasien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, agama/suku, warga negara, bahasa yang digunakan, pendidikan, pekerjaan, alamat rumah untuk data rekam medis. Keluahan UtamaDalam mendapatkan anamnesis dari pasien yang kolaps, penting untuk menentukan adakah kehilangan kesadaran atau tidak. Penjelasan terinci mengenai kolaps harus didapatkan dari pasien dan setiap saksi yang ada.Yang perlu kita tanyakan pada pasien atau saksi mata yang melihat pasien kolaps adalah : Kapan dan dimana pasien kolaps? Apa yang sedang dilakukan pasien? Apa yang dirasakannya tepat sebelum episode? Adakah gejala prodromal? Apakah terjadi setelah berdiri, batuk hebat, mual? Berapa lama yang dibutuhkan pasien untuk pulih? Apakah pasien tidak sadar? Selama berapa lama dia tidak sadar? Adakah gejala yang menunjukkan kehilangan darah?Ingatan yang baik mengenai episode tersebut menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Cedera yang signifikan menandai tak adanya peringatan dan seringkali disertai penurunan kesadaran. Adakah gejala lain misalanya mual, berkeringat, palpitasi, nyeri dada, sesak napas dan sebagainya? Adakah gerakan konvulsif? Menggigit lidah. Inkontinensia urin?2Carilah observasi terperinci dari saksi mengenai peristiwa sebelum, selama, dan setelah kolaps, anamnesis yang perlu kita tanyakan adalah :2 Apa warna tubuh pasien sebelum, selama, dan sesudah serangan? Apakah pasien tampak pucat, kemerahan, kebiruan, berkeringat? Apakah denyut nadi pasien selama serangan teraba?

Riwayat Penyakit dahuluAdakah riwayat penyakit kardiovaskuler, penyakit neurologis? Apakah pasien menggunakan pacu jantung? Adakah riwayat epilepsy? Riwayat pengobatanApakah pasien mengkonsumsi obat (khususnya yang menyebabkan hipotensi)? Apakah pasien peminum alcohol? Penyelidikan fungsionalSangat penting untuk menentukan adanya penyakit kardiovaskular sehingga harus dilakukan penyelidikan fungsional lengkap untuk mencari gejala seperti palpitasi, nyeri dada, sesak napas, dan sebagainya. Riwayat keluargaRiwayat kematian mendadak di keluarga bisa menunjukkan adanya sindrom QT panjang atau kardiomiopati turunan.

Pemeriksaan Pemeriksaan fisikYang perlu diperhatikan saat kita melakukan pemeriksaan fisik pada pasien adalah :3 Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? Sudahkah pasien pulih sempurna? Adakah syok, hipotensi, atau deficit neurologis yang berlanjut?Selain itu, Pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan dengan perhatian khusus pada denyut nadi, TD termasuk pengukuran postural, adanya murmur jantung, dan setiap tanda neurologis.3

Tabel 1.Dignosis Banding kolapsKejang Sinkop vagal Penyebab dari jantung

Pemicu Tidak ada(cahaya stroboskopik)Nyeri, olahraga, stress berdiri lamaTidak ada

Gejala pendahuluan Adakah aura?Tidak adaBerkeringat, mualTidak ada, nyeri dada, palpitasi

Selama seranganGerakan ritmik, inkontinensi urin, menggigit lidahPucat, jarang bergerakPucat, jarang bergerak

Setelah serangan Disorientasi, adakah cedera, tidak sadar >5 menit, nyeri ototJarang cederaAdakah cedera

Pengujian sinus karotid juga dapat membantu.Selain itu, penilaian keseimbangan, seperti dengan uji Romberg tandem, mungkin berguna dalam termasuk penyebab alternatif jatuh.2Selain takikardia, temuan Ventikel takikardi umumnya mencerminkan tingkat ketidakstabilan hemodinamik. Tanda-tanda dibawah ini dapat juga membantu dalam pemeriksaan fisik untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada irama jantung, yaitu :2 Tanda-tanda gagal jantung kongestif (CHF) Hipotensi Hipoksemia Distensi vena jugularis Rales Perubahan status mental Kegelisahan nAgitasi Kelesuan Koma Tanda-tanda halus disosiasi AV meriam gelombang dalam nadi jugularis Variabel intensitas suara jantung pertama Beat-untuk-mengalahkan perubahan tekanan darah sistolik. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dari ventrikel takikardi adalah :1a. EKG : Menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi. Menyatakan tipe/sumber gangguan irama jantung dan efek ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung.b. Monitor Holter : gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana gangguan irama jantung timbul. Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia.c. Rontgen dada : Dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katup.d. Scan pencitraan miokard : Dapat menunjukkan area iskemik/kerusakan miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan pompa.e. Tes stress latihan : Dapat dilakukan untuk mendemonstrasikan latihan yang menyebabkan gangguan irama jantung.f. Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat menyebabkan gangguan irama jantung.g. Pemeriksaan obat : Dapat menyatakan toksisitas jantung, adanya obat jalanan atau dugaan interaksi obat, contoh digitalis, quinidin dan lain-lain.h. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan atau penurunan kadar tiroid serum dapat menyebabkan /meningkatnya gangguan irama jantung.i. Laju Sedimentasi : Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut/aktif, contoh endokarditis sebagai faktor pencetus untuk gangguan irama jantung. 1

Diagnosis KerjaBerdasarkan anamnesis mengenai riwayat penyakit pasien yang dilakukan secara alloanamnesis, pemeriksaan fisik yang ditemukan dan gambaran EKG maka pasien didiagnosis menderita takikardia ventrikel. Takikardia

Menilai kompleks QRS

Kompleks QRS sempit ( 0,12)SVT

Preexcited takiaritmiaTakikardia supraventrikulerTakikardia ventrikel

Konduksi aberansBaseline QRS abnormalEfek dari obat-obatan//elektrolitVentikular pacing

Gambar 1. Algoritme diagnosis dengan tanda takikardia

Takikardia ventrikel adalah disritmia ventrikel yang terjadi ketika kecepatan denyut ventrikel mencapai 160-250 kali per menit. Dengan tingkat waktu pengisian yang terbatas ini, volume sekuncup akan berkurang atau tidak ada.1-4Sebelum melanjutkan pembahasan tentang takikardia ventrikel, pada kesempatan ini akan dibahas dahulu mengenai aritmia.Kriteria Irama sinus normal: Irama : interval P-P teratur, interval R-R teratur. Frekuensi : 60 100 kali/menit Gelombang P : normal, setiap P selalu diikuti gelombang QRS, T Interval PR : normal (0,12 0,20 detik) Kompleks QRS : normal (0,06 0,10 detik).

Secara umum aritmia adalah irama yang berasal bukan dari nodus SA, irama yang tidak teratur sekalipun ia berasal dari nodus SA (misalnya sinus aritmia), frekuensinya kurang dari 60x/menit (sinus bradikardia) atau lebih dari 100x/menit(sinus takikardia), serta ada hambatan impuls supra atau intraventrikular. Sehingga jelaslah bahwa untuk membaca irama jantung, disamping frekuensi dan teratur atau tidaknya, harus dilihat juga tempat asal (fokus) irama tersebut. Nodus SA merupakan focus irama jantung yang paling dominan, sehingga pada umumnya irama jantung adalah irama sinus. Bila nodus SA tidak dapat lagi mendominasi focus lainnya, maka irama jantung akan ditentukan oleh focus lainnya itu. Focus irama ini menjadi dasar dari klasifikasi aritmia.3Beberapa sifat sistem konduksi jantung dan istilah-istilah yang penting untuk pemahaman gangguan irama jantung : Periode refrakterDari awal depolarisasi hingga awal repolarisasi sel-sel miokard tidak dapat menjawab stimulus baru yang kuat sekalipun. Periode ini disebut periode refrakter mutlak. Fase selanjutnya hingga hampir akhir repolarisasi, sel-sel miokard dapat menjawab stimulus yang lebih kuat. Fase ini disebut fase refrakter relatif. BlokBlok ialah perlambatan atau penghentian penghantaran impuls. Pemacu ektopik atau focus ektopikPemacu ektopik atau fokis ektopik ialah suatu pemacu atau focus di luar sinus. Kompleks QRS yang dipacu dari sinus disebut kompleks sinus. Kompleks QRS yang dipacu dari focus ektopik disebut kompleks ektopik, biasa berupa kompleks atrial, kompleks penghubung AV atau kompleks ventricular. Konduksi tersembunyiHal ini terutama berhubungan dengan simpul AV yaitu suatu impuls yang melaluinya tak berhasil menembusnya hingga ujung yang lain, tetapi perubahan-perubahan akibat konduksi ini tetap terjadi, yaitu terutama mengenai periode refrakter. Re-entri.Suatu keadaan dimana suatu impulas yang sudah keluar dari suatu jalur konduksi, melalui suatu jalan lingkar masuk kembali ke jalur semula. Dengan demikian bagian miokard yang bersangkutan mengalami depolarisasi berulang. Mekanisme lolos.Suatu kompleks lolos ialah kompleks ektopik yang timbul karena terlambatnya impuls yang datang dari arah atas. Kompleks lolos paling sering timbul di daerah penghubung AV dan ventrikel, jarang di atria. Jelas bahwa mekanisme lolos ialah suatu mekanisme penyelamatan system konduksi jantung agar jantung tetap berdenyut meskipun ada gangguan datangnya impuls dari atas.1

Klasifikasi aritmiaPada umumnya aritmia dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu (Pratanu, 2000):3Gangguan pembentukan impuls Gangguan ini dapat terjadi secara aktif atau pasif. Bila gangguan rangsang terbentuk secara aktif sering menimbulkan gangguan irama ektopik, dan bila terbentuk secara pasif seringmenimbulkan irama lolos.Gangguan pembentukan impuls meliputi: Gangguan pembentukan impuls di sinus1. Takikardia sinus2. Bradikardia sinus3. Aritmia sinus4. Henti sinus Pembentukan impuls di atria1. Ekstrasistol atrial2. Takikardia atrial3. Gelepar atrial4. Fibrilasi atrial5. Pemacu kelana atrial Pembentukan impuls di penghubung AV (Aritmia penghubung)1. Ekstrasistol penghubung2. Takikardia penghubung3. Irama lolos penghubung Pembentukan impuls di ventrikel (Aritmia Ventrikuler)1. Ekstrasistol ventrikuler(denyut ventrikel prematur)Secara umum, ekstrasistol yang sering terjadi tetapi tidak berlandaskan penyakit jantung tertentu, prognosisnya baik dan risiko kematian mendadak kecil.2. Takikardia ventrikulerDisebut takikardia ventrikel bila dijumpai 3 atau lebih ekstrasistol ventrikel berturut-turut (denyut nadi >100 /menit)3. Gelepar ventrikuler4. Fibrilasi ventrikuler5. Henti ventrikuler6. Irama lolos ventrikuler

-Gangguan Penghantaran ImpulsKelainan irama jantung yang disebabkan oleh hambatan pada hantaran (konduksi) aliran impuls disebut blok.Gangguan penghantaran impuls meliputi:a. Blok sino-atrialb. Blok atrio-ventrikulerc. Blok intraventrikuler

- Berdasarkan keparahannyaa.Aritmia minor tidak memerlukan penanganan segera dan umumnya tidak mempengaruhi sirkulasi. Mereka hanya mencerminkan iritabilitas dari jantung.b.Aritmia major mengurangi efisiensi dari jantung atau tanda dari ancaman bahaya dan memerlukan pengobatan yang cepat.c. Aritmia yang mematikan atau lethal arrhythmias- memerlukan resusitasi segera untuk mencegah ancaman kematian seperti ventrikel takikardia, ventrikel fibrilasi, ventrikuler asistol, Pulseless Electrical Activity(PEA), Torsade de Pointes (Latief, 2005).

- Untuk memudahkan penilaian klinis, aritmia dapat dibagi menjadi:a. Takiaritmia, yaitu aritmia dengan frekuensi ventrikel > 100 /menitb. Bradiaritmia, yaitu aritmia dengan frekuensi ventrikel < 60/menit.3

Kepastian diagnosis Vetrikel Takikardi Dengan melakukan pemeriksaan EKG dengan gambaran sebagai berikut; Durasi dan morfologi kompleks QRS, pada VT urutan aktivasi tidak mengikuti arah konduksi normal sehingga bentuk kompleks QRS menjadi panjang (biasanya lebih dari 0,12 s). pedoman umum yang berlaku adalah semakin lebar kompleks QRS semakin besar kemungkinannya suatu VT, khususnya bila lebih dari 0,16 s. pengecualian adalah VT yang berasal dari fasikel posterior berkas cabang kiri (idiophatic left ventricular tachycardia) yng memiliki kompleks QRS 70 milidetik. Laju dan irama, laju VT berkisar antara 120-300 kali permenit dengan irama yang teratur atau hampir teratur (variasi antardenyut adalah