PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 49 TAHUN DENGAN PARAPLEGIA INFERIOR e/c SUSPEK FRAKTUR

KOMPRESI VERTEBRA

oleh:

Jiemi Ardian

G0007012

Pembimbing

DR.dr.Hj.Noer Rachma, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR.MOEWARDI2012

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Karanyar RT07/01 Ngawi

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 9 Juni 2012

Tanggal Periksa : 20 Juni 2012

No CM : 0133220

B. Keluhan Utama

Kedua kaki tidak bisa digerakkan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

+ 2 bulan SMRS pasien merasakan keseimbangannya terganggu,

sering sempoyongan dan semakin lama semakin memburuk. Saat ini

pasien sudah tidak bisa berjalan. Perut hingga kaki tidak dapat

merasakan sensasi. Pasien juga mengeluh pusing (+), mual (-), muntah

(-), demam (-). BAK dan BAB tidak bisa dirasakan.

± 2 bulan SMRS pasien pernah terjatuh dari ketinggian 2 meter dan

terjatuh dengan posisi terduduk. Setelah itu pasien masih dapat berjalan

dengan aktivitas seperti biasa. Pada awalnya pasien sering merasakan

keluhan keseimbangan yang terganggu, kadang pasien sampai terjatuh.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat trauma : (+) 2 bulan yang lalu terjatuh

dari ketinggian 2 meter dengan

posisi terduduk

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat asma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat olahraga : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan dua orang

anak. Saat ini pasien mondok di RSUD DR. Moewardi dengan

menggunakan fasilitas JAMKESMAS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.

B. Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x / menit

Respirasi : 16x / menit

Suhu : 36º C per aksiler

C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)

D. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris

E. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung

(+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

I. Leher

Simetris, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar

J. Thorax

a. Retraksi : (-)

b. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-)

c. Paru

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

K. Trunk

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-), hipoestesia

level T9

Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

Tanda Patrick : (-/-)

Tanda AntiPatrick : (-/-)

Tanda Lasseque : (-/-)

I. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Tympani

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

a. Ektremitas

Oedem Akral dingin

- -+ +

b. Status Psikiatri

Deskripsi Umum

1. Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif

4. Pembicaraan : Normal

5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

Afek dan Mood

Afek : Appropiate

Mood : Normal

Gangguan Persepsi

Halusinasi : (-)

Ilusi : (-)

Proses Pikir

Bentuk : realistik

Isi : waham (-)

Arus : koheren

Sensorium dan Kognitif

Daya konsentrasi : baik

Orientasi : Orang : baik

Waktu : baik

Tempat : baik

Daya Ingat : Jangka panjang : baik

Jangka pendek : baik

Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik

Insight : baik

- -- -

c. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : normal

Fungsi Vegetatif : inkontinensia urin dan alvi

Fungsi Sensorik : menurun di level T9

Fungsi Motorik dan Reflek

Kekuatan Tonus R.Fisiologis R.patologis

5 5 N N +2 +2 - -

1 1 ↓ ↓ +1 +1 - -

d. Range of Motion

NECKROM Pasif ROM Aktif

Fleksi 0 - 70º 0 - 70ºEkstensi 0 - 40º 0 - 40ºLateral bending kanan 0 - 60º 0 - 60ºLateral bending kiri 0 - 60º 0 - 60ºRotasi kanan 0 - 90º 0 - 90ºRotasi kiri 0 - 90º 0 - 90º

Ektremitas Superior ROM Pasif ROM AktifDekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Shoulder

Fleksi 0-180º 0-180º 0-180º 0-180ºEktensi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50ºAbduksi 0-180º 0-180º 0-180º 0-180ºAdduksi 0-75º 0-75º 0-75º 0-75ºEksternal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90ºInternal Rotasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º

Elbow

Fleksi 0-150º 0-150º 0-150º 0-150ºEkstensi 150o- 0o 150º- 0º 150º-0º 150º-0ºPronasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90ºSupinasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º

Wrist

Fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90ºEkstensi 0-70º 0-70º 0-70º 0-70ºUlnar Deviasi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30ºRadius deviasi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º

Finger MCP I Fleksi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50ºMCP II-IV fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90ºDIP II-V fleksi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º

PIP II-V fleksi 0-100º 0-100º 0-100º 0-100ºMCP I Ekstensi 0-30º 0-30º 0-30º 0-30º

Trunk

Fleksi Sde sde sde sdeEkstensi Sde sde sde sdeRight Lateral Bending Sde sde sde sdeLeft Lateral Bending Sde sde sde sde

Ektremitas Inferior ROM Pasif ROM AktifDekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Hip

Fleksi 0-100º 0-100ºEktensi 0-20º 0-20ºAbduksi 0-45º 0-45ºAdduksi 0-45º 0-45ºEksorotasi 0-30º 0-30ºEndorotasi 0-30º 0-30º

KneeFleksi 0-100º 0-100ºEkstensi 0º 0º

Ankle

Dorsofleksi 0-30º 0-30ºPlantarfleksi 0-30º 0-30ºEversi 0-50º 0-50ºInversi 0-40º 0-40º

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

Tanggal 11 Juni 2012

Hb : 11,1 g/dL Ureum : 36 mg/dL

Hct : 33% Kreatinin : 0,9 mg/dL

Eritrosit : 3,50. 106/ UL Natrium : 139 mmol/L

Leukosit : 6,3. 103 /UL Kalium : 5,1

mmol/L

Trombosit : 223. 103 /UL Calsium : 1,2 mmol/L

GDS : 77 mg/dL SGOT : 67 U/L

Protein total : 5,1 g/dL SGPT : 31 U/L

Albumin : 2,1 g/dL

Globulin : 3,0 g/dL

B. Rontgen Lumbosacral belum dilakukan

IV. ASSESMENT

Working Diagnosis: Paraplegia inferior et causa susp. Fraktur kompresi

torakolumbal ASIA B level T 9

V. DAFTAR MASALAH

Masalah Medis :

1. Paraplegia inferior

2. Suspek Fraktur Kompresi

Problem Rehabilitasi Medik

1. Speech Terapi : (-)

2. Okupasi Terapi : keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari

karena paraplegia

3. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktifitas

sehari-hari

4. Ortesa-protesa : penggunaan alat bantu untuk mobilisasi

5. Psikologi : pasien merasa tertekan dan depresi karena

penyakit yang diderita

6. Fisioterapi : kelemahan tungkai

VI. PENATALAKSANAAN

i. Terapi Medikamentosa

1. Infus RL 20 tpm

3. Neurodex 2x I

4. Vit B complex 3 x I

ii. Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi

a. Breathing/ chest therapy

b. Upper extremities strenghtening

c. Pasif ROM Lower extremities

d. Mobilisasi log roll dengan TLSO

2. Speech Terapi : Tidak dilakukan

3. Okupasi Terapi :

a. Latihan transfer atau duduk

4. Sosiomedik : Menjembatani antara pasien, keluarga, dan

pemberi pelayanan kesehatan.

5. Ortesa-protesa : TLSO

6. Psikologi : Konsultasi dan konseling Psikologi

VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP

a. Impairment : Paraplegia inferior

b. Disabilitas : penurunan fungsi anggota gerak bawah

c. Handicap : keterbatasan aktivitas sehari-hari

VIII. PLANNING

Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

PENANGANAN KONSERVATIF PADA FRAKTUR

KOMPRESI VERTEBRA

Fraktur kompresi (Wedge fractures)

adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan

membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang

mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan

jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala,

osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian

membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami

fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek

ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.

Trauma vertebra yang mengenai medula spinalis dapat menyebabkan

defisit neorologis berupa kelumpuhan.

Anatomi Vertebra

Kolumna vertebralis dibentuk oleh 33 vertebrae (cervical 7, thorakal 12, lumbal 5,

sacral 5 dan coccygeus 4). Setiap vertebra terdiri dari:

1. Corpus / body

2. Pedikel

3. Pro sessus artikularis superior dan inferior

4. Prosessus transversus

5. Prosessus spinosus

Diantara vertebra ditemui discus intervertebralis (Jaringan fibrokartillagenous),

yang berfungsi sebagai shock absorber. Dikus ini terdiri dan bagian:

1. Luar: jaringan fibrokartillago yang disebut anulus flbrosus.

2. Dalam: cair yang disebut nukleus pulposus.

Pada setiap vertebra ada 6jaringan ikat sekitarnya:

1. Lig longitudinale anterior (membatasi gerakan ektensi).

2. Lig longitudinale posterior (membatasi gerakan fleksi).

3. Lig kapsulare, antara proc sup dan interior.

4. Lig intertransversale.

5. Lig flava (yellow hg) diantara 2 laminae.

6. Lig supra dan interspinosus.

Medula Spinalis

Terletak didalam kanalis vertebralis yang diliputi dan luar oleh duramater,

subdural space, arachnoid, subarachnoid dan piamater. Medula spmalis

mengeluarkan cabang n spinalis secara segmental dan dorsal (posterior root) dan

ventral (anterior root).

Pada cervical keluar 8 cabang walaupun hanya ada 7 vertebra cervikalis.

Medula spmalis berakhir sebagai cauda equine pada Th 12 – L1 dan kemudian

berobah jadi pilum terminate.

Klasifikasi Trauma Vertebra

1. BEATSON (1963) membedakan atas 4 grade:

a. Grade I = Simple Compression Fraktur

b. Grade II = Unilateral Fraktur Dislocation

c. Grade III = Bilateral Fraktur Dislocation

d. Grade IV = Rotational Fraktur Dislocation

2. BEDBROCK membagi atas:

a. Trauma pada vertebra seperti compression, extension dan flexion rotation

injury

b. Trauma medula spinalis seperti : comotio, con-tusio, stretching, gangguan

vaskuler, trombus dan hematoma

3. E. SHANNON STAUPER membagi:

a. Extension injury

b. Simple flexion injury dan

c. Flexion compression fraktur dislocation.

4. HOLDS WORTH membagi alas taruma:

Fleksi, rotasi fleksi, rotasi, ektensi, kompressi vertikal (direct shearing force)

5. Pembagian Umum:

a. Fraktur Stabil

1) Fraktur wedging sederhana (Simple wedges fraktur)

2) Burst fraktur

3) Extension

b. Fraktur tak stabil

1) Dislokasi

2) Fraktur dislokasi

3) Shearing fraktur

Fraktur tulang belakang terjadi karena trauma kompresi axial pada

waktu tulang belakang tegak. Menurut percobaan beban seberat 315 kg

atau 1,03 kg per mm2 dapat mengakibatkan fraktur tulang belakang.

Daerah yang paling sering kena adalah daerah yang mobil yaitu VC4.6

dan Th12-Lt-2.

Perawatan

Jika faktur stabil (kelainan neorologis) maka dengan istirahat saja penderita akan

sembuh. Yang menjadi masalah bila disertai dengan kelainan neorologis.

I. Fase Akut (0-6 minggu)

1. Live saving dan kontrol vital sign

2. Perawatan trauma penyerta

Fraktur tulang panjang dan fiksasi interna.

Perawatan trauma lainnya.

3. Fraktur/Lesi pada vertebra

a. Konservatif (postural reduction) (reposisi sendiri)

Tidur telentang alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam mencegah

dekubitus, terutama simple kompressi.

b. Operatif

Pada fraktur tak stabil terdapat kontroversi antara konservatif dan

operatif. Kalau dilakukan operasi harus dalam waktu 6-12 jam

pertama dengan cara:

1) laminektomi

2) fiksasi interna dengan kawat atau plate

3) anterior fusion atau post spinal fusion

c. Perawatan status urologi

Pada status urologis dinilai ripe kerusakan sarafnya apakah supra

nuldear (reflek bladder) dan infra nuklear (paralitik bladder) atau

campuran.

Pada fase akut dipasang keteter dan kemudian secepatnya dilakukan

bladder training dengan cara penderita disuruh minum segelas air tiap

jam sehingga buli-buli berisi tetapi masih kurang 400 cc. Diharapkan

dengan cara ini tidak terjadi pengkerutan buli-buli dan reflek detrusor

dapat kembali.

1) Miksi dapat juga dirangsang dengan jalan:

2) Mengetok-ngetok perut (abdominal tapping)

3) Manuver crede

4) Ransangan sensorik dan bagian dalam paha

5) Gravitasi/ mengubah posisi

d. Perawatan dekubitus

Dalam perawatan komplikasi ini sening ditemui yang terjadi karena

berkurangnya vaskularisasi didaerah tersebut.

II. Fase Sub Akut (6-12 minggu)

Fraktur perawatan komplikasi ini sering ditemui yang terjadi karena

berkurangnya vaskularisasi didaerah tersebut.

III. Fase berdikari (3-6 bulan)

Yang banyak berperan disini adalah pekerja sosial seperti:

1. mempersiapkan rumah beserta isinya pada penderita.

2. Mengadakan alat-alat pembantu

3. Mempersiapkan pekerjaan tangannya.

Siapapun yang mengelola penderita ini harus dapat:

Mengembalikan spinal augment

Stabilitas dan tulang belakang

Mengusahakan agar penderita mencapai kehidupan normal

Mencegah komplikasi.

FISIOTERAPI

I. Stadium Akut

1. Breathing exercise yang adequate

2. Mencegah kontraktur

3. Melatih otot yang lemah

II. Stadium Sub Akut

Penderita boleh duduk pada kursi roda

III. Berdikari

IV. Follow up

V. Occupational therapy

REKONSTRUKSI DAN REHABILITASI CACAT TULANG BELAKANG

Cacat vertebra dapat disebabkan oleh penyakit dengan variasi yang sangat luas

mulai dan penyakit kongenital sampai idiopatic. Sering kelainan vertebra disertai

dengan adanya defisit neorologi. Deformitas tulang belakang ini bervariasi pula

yang mulai dan tanpa gejala sampai ada gejala yang sangat berat berupa

kelumpuhan.

Hubungan sumsum tulang belakang dengan vertebra adalah:

1. Kelainan neorologis dapat menimbulkan deformitas belakang misalnya:

scollosis paralitik.

2. Deformitas tulang belakang dapat menimbulkan kelainan neorologis,

misalnya: spinal stenosis, diastematomella, kyphoscollosis yar berat.

3. Beberapa penyakit dapat menimbulkan keduanya, yaitu deformitas tulang

belakang dengan kelainan syarafmisalnya: Pott paraplegia, Metastase

tumor dengan kompresi fraktur

4. Koreksi deformitas tulang belakang dapat menimbulkan komplikasi saraf

misalnya instrumentalia harington.

Sifat Deformitas

1. Scoliosis: pembengkokan keposterior dan tulang belakang.

2. Kyposis: pembengkokan keposterior dan tulang belakang.

3. Gibbus: kyposis yang pendek dengan sudut yang tajam.

4. Kelainan setempat yang bervaniasi

Pada koreksi cacat tulang belakang muncul 3 problem:

1. Penyebab deformitas (infeksi, neoplasms, metabolik, dll)

2. Deformitas sediri

3. Akibat deformitas itu sendiri pada organ sekitamya:

a. Defisit neorologis : paraflegia dan tetraplegia.

b. Ganguan fungsi paru-paru pada skollosis

c. Gangguan tr. Urinarius.

Karena itu terapi diarahkan pada:

1. pengobatan terhadap penyabab deformitas.

2. koreksi dan rekonstruksi deformitas (fiksasi yang kuat)

3. rehabilitasi.

Tujuan koreksi:

Meningkatkan, memperbaiki atau mengembalikan anatominya semaksimal

mungkin dalam batas toleransi jaringan lunak disekitar tulang belakang, terutama

medula spinalis. Koreksi kadang-kadang tidak perlu harus sampai 100%.

Kontra indikasi Operasi

Keadaan umum penderita jelek

Diagnosis Banding

Fraktur patologis

Pemeriksaan Penunjang

Radiologis, laboratorium