badan layanan kesehatan penerbangan vt ltat
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN PERHUBUNGANDIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
BADAN LAYANAN UMUMBALAI KESEHATAN PENERBANGAN
KOTA B,qRU BANDAR KEMAYORANBLOK 811 KAV NO,4
IELP (021 ) 65a67830(021) 65867832
ema l: lu [email protected]
PERATURAN
KEPAIA BADAN LAYANAN UMUM
BALAI KESEHATAN PENERBANGAN
Nomor: kp. 3o9 /Hfirfer\ | vt ltat
TENTANG
TATA CAR-q. PENGENAAN TAR]F LAYANAN IITAMA
BADAN I,AYANAN UMI]M BALAI KESEI{ATAN PENERBANGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA.
BA.DAN LAYANAN UMUM BALAI KESEHATAN PENERBANGAN,
Mengingat
h
a.
I
Bahwa dalam pasal 6 Peraturan Menteri Keuangan nomor 58/PMK.05/2018
tenlang 'l'arif Layanan Badan Layanan Umum Balai Kesehatan Penerbangan
mengatur bahwa Kepala Badan Layanan Umum Balai Kesehatan
Penerbangan menetapkan Tata Cara Pe[genaan Tarif Layanan Utarna Badan
Layanan Umum Balai Kesehatan Penerbangan;
Bahua terdapat tambahan pelayanan pemeriksaan dan pengujian kesehatan
personil penerbangan di Badan Layanan Umum Balai Kesehatan
Penerbangan, perlu menata kembali tarif layartart utama Badan Layanan
Umum Balai Kesehatan Penerbangan;
Bahwa berdasarkan hal sebagaimana tersebut pada butira, dan b.diatas, perlu
menetapkan Peraturan Kepala Badan Layanan Umum Balai Kesehatan
Penerbangan tentaog Tata Cara Pengenaan Tarif Layanan Utama Badan
Layanan Umum Balai Kesehatan Penerbangan;
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negam Bukan
Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor
43, fambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3687);
Peraturan Pemelintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layaran Unrum sebagaimana telah disempumakan dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 tahun 2012 tentarg Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Kcuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
5340);
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 100/PMK.05/2016 Tentang Pedoman
Umum Penyusunan Tarif Layanan Badan Layanan Umum (Berita Negara
Rcpublik Indonesia Tahun 2016 Nomor 915);
Menimbang
"Tingkt*an Kesola,,,atan dan Keamanan Pengguna Jasa rrnsporrasi,,
Mcnetapkan
4. Peratwan Mented Keuangan Nomor 136/PMK.05l20l6 Tentang
Pengelolaan Aset Badaa Layanan Umum (Berita Negaru Republik lndonesia
Tahun 2016 Nomor 1377);
5. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 55 Tahun 2017 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Balai Kesehatan Penerbangan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1034);
6. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 69]'ahun 2017 tentang Pemluan
Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian 67 (Civil Aviation Safety Regulation
Pafi 67) tentang Standar Kesehatan Dan Sertifikasi Personel Penerbangan
(Berita Negara Republik tndonesia Tahun 2017 Nomor I105);
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomo. 58i?MK.05/2018 tentang Ta.iflayanan
Badan Layanan Umum Balai Kesehatan Penerbangan Pada Kementerian
Perhubungan (Berita Ncgara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 720);
8. Kepulusan Menteri Perhubungan Republik Indonesia Nomor KM 155 Tahun
2019 Tentang Peta Jabatar Dan Umian Jcnis Kegiatan Jabatan Irnit
t'claksana Teknis Di Lirgkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara:
9. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 148/KMK.05/2016 tentang Penetapan
Balai Kesehatan Pencrbangan Pada Kementerian Perhubungan Sebagai
lnstansi Pemerintah Yang Menerapkan Pengclolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
10. Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan UdaraNomorKP 250 Tahun 2017
tertang Petunjuk 'ltknis Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil 67-01
(Staff Instruction Part 67-01) Sub Bagian Tentang Prosedur Pemeriksaan
Kesehatan Penerbangzur (Aviation Medical Examination Procedures);
ll. Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara NomorKP 251 Tahun 2017
tentang Formulir Petunjuk l'eknis-0l Balai Kesehatan Penerbangan (Staff
lnstructions (SI) Form-Ol Aviation Medical Center (AMC));
MLVU I USKAN :
: PERATURAN KEPALA BADAN LAYANAN UMUM BALAI
KESEHATAN PENERBANGAN TENTANG TATA CARA
PENGENA.A.N TARIT' LAYANAN UTAMA BADAN LAYANAN UMUM
BALAI KESEHATAN PENERBANGAN
BAB IKETIN]'UAN UMUM
Pasal I
(l) Tarif Layanan Badan Layanan Umum Balai Kesehatan Penerbangan pada Kementerian
Perhubungan merupakd imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum
Balai Kesehatan Penerbangan pada Kementcrian Perhubungan kepada penggunajasa.
(2) Tariflayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) terdi atas
a. Tarif Layanan Utama; dan
b. Tarif Layanan Penunjang
Pasal 2
Ruang lingkup pengaturan dalam peraturan ini meliputi tarif layanan utama pada Badan Layanan
Umum Balai Kesehatan Penerbangan
BAB IIJENIS I,AYANAN
Pasal 3
Jenis Tarif Layanan Utama pada Badan Layanan Umum Balai Kesehatan Penerbangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasat 2, terdiri atas:
a. TarifPemeriksaan dan Pengujian Gigi;
b. Tarif Pemeriksaan dan Pengujian Radiologi;
c. Tarif Pemeriksaan dan PengujianJantung;
d. Tarif Pemeriksaan dan PengujianFisik;
c. TarifPemeriksaan dan Pengujian Electro Encephalo Graph;
f. Tarif Pemeriksaan dan Pengujian Mata;
g. Tarif Pemeriksatrn drur Pengujian Audiometri;
h. Tarif Pemeriksaan dan Pengujian Laboratorium;
i. TarifPemeriksaandanPengujianSpirometri;
j. TarifPemeriksaan danPengujian Fisioterapi;
k. TarifPemeriksau dao Pengujian Psikologi;
L Tariflayanan Administrasi Kesehatan; dan
m. Tarif Layanan Kcschatan Penerbaigan Tingkat Lanjut.
Pasal 4
TarifPemeriksaan dan pengujian gigi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 hurufa meliputi
l. pengujian / pemeriksaan gigi; dan
2. konsultasi kesehatan gigi dan mulut.
Pasal 5
Tarif Pemeriksaan dan pcngujian radiologi sebagaimrura dimalsud dalam Pasal 3 hurufb meliputi
I . foto gigi geligi;
2. foto x ray non konkas;
3. foto x ray kontras; dan
4. ultrasooogEf
Pasal 6
Tadf Pemeriksaan dan pengujian jantung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf c meliputi
l. kurva listrik jantung (electo cardio graph./ecg);
2. uji latihjantung (treadmill);
3. holtcr monitorirg;
4. automatic blood pressure monitoring (abpm); dan 5. eohocrudiogram.
Pasal 7
Tarif Pemeriksaan dan pengujian fisik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 hurufd meliputi :
l. pemeriksaan fisik lengkap;
2. pemeriksaan fisik;
3. pemeriksaan tanda-tanda vital (ttv);
4. pemeriksaan tinggi badan dan bemt badan;
5. penreriksaan fisik di daerah;
6. konsultasi dokter umum;
7. konsultasi dokter spesialis;
8. pemeriksaan neurologis lengkap; dan
9. pemeriksaan fungsi luhur.
Pasal 8
TadfPemeriksaan dan pengujian fisik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 humfe meliputi :
l. pemeriksaan Elec[o Encephalo Graph (EEG);
Pasal 9
Tarifpemeriksaan dan pengujian mata sebagaimana dimaksud dalam Pasal3 huruffmeliputi
I . Pemeriksaan paket mata calon pilot;
2. Pcmeriksaan paket mala pilot;
3. Pemeriksaal paket non pilot;
4. Pemeriksaan mata daerah;
5. Pemeriksaan depth p€rception;
6. Pemeriksaan worthfour dot test;
7. Pemeriksaan slit lamp;
8. Pemeriksaan lapang pandang:
9. Pemeriksaan foto fundus;
10. Pemeriksaar konfergensi alomodasi:
I I . Pemeriksaan tekanatr bola rlata;
12. Pcmeriksaanrefraksi;
13. Conlrast Sensititivity Test;
14. Amsler Grid;
15. Ammoloscope;
16. Pemeliksaan Mala Pilol 60 Tahun;
Pasal l0
Tarif Pemeriksaan dan pengujian Audiometri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf g meliputi
1. Pemeriksaan audiometric;
2. Pemeriksaan audiometri daerah.
l'asal 1l
TarifPemeriksaal dan pengujian laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 hurufh meliputi :
1. Pemeriksaan paket dalah lengkap;
2. Pemeriksaan urirc lengkapi
3. Pemeriksaan paket kimia darah:
4. Pemeriksaankehamilan;
5. Pemeriksaan narkoba urine;
6. Pemeriksaan narkoba darah:
7. Pemeriksaan golongan darah;
8. Pemeriksaan narkoba rambut:
9. Pemeriksaan Hbal c;
10. Pemeriksaan HIV;
11. Pemeriksaan HbsAg;
12. Hemoglobin (Hb);
13. Eritrosit;
14. Leukosit;
15. Trombosit:
16. Laju Endap Damh (LED);
17. Kolesterol;
18. 'lrigliserida;
19. hdl-chol;
20. Idl-chol.,
21. Asam Urat;
22. Glukosa puasa;
23. Ureum;
24. Kreatinin;
25. SGOT:
26. soPT.,
27. Rapid altibodi Test Covid-l9 / SARS Co-V2.
28. Rapid antigen Test Covid-19 / SARS Co-V2.
Pasal 12
Tarif Pemerikaan dan pengujian lisioterapi sebagaimam dimaksud dalam Pasal 3 hurufj meliputi .
l. micro wave diathermy (mwd);
2. ultra sound (us);
3. transcutaneus electrical nerve system (tens);
4. interferential;
5. manual therapy;
6. massage;
7. exercisei
8. postural drainage;
9. fixasi tap; dan
10. therapy inhalasi.
Pasal l3
Tarif layana.n Administasi Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf I melipuri :
a. administrasi;
b. resume;
c. berkas rckam medis; dan
d. sertifikat kes€hata[
Pasal 14
Tarif layanan Kesehalan Penerbangan Tingkat Laojut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf m
meliputi :
a. pemeriksaan dan pengujian gigi tingkat lanjut;
b. pemeriksaan dan pengujian radiologi tingkat lanjut.
Pasal 15
funcian besaran tariflayanan ulama sebagaimana dalam Pasal2 tercantum dalam Lampiran I merupakan
bagian yang lerpisahkan dari Peraturan ini.
BAB I1I
1'ATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 16
(l) Setiap pengguna jasa Badan Layanan Umum Balai K€sehatan Penerbangan yang akan
melakukan pemeriksaan dan pengujian kesehatan harus mendaftar secara online melalui laman
resmi Balai Kesehatan Penerbangan.
(2) Pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (l) setelah mengambil nomor antrian dan
melakukan registrasi/pelaporan di bagian pendaftaran Balai Kesehatan Penerbangan ultuk
mendapatkan daftarjenis pcmerilGaa[ kesehatan (checklist) sebelum menjalani pemeriksaafl dan
pergujian kesehatan.
(3) Setelah p€ngguna jasa menerima daflar jenis pemeriksaan kesehatan (checklisl) dari bagian
registrasi, kemudian menyerahkan ke kasir.
(4) Petugas kasjr setelah mencrima daftar jenis pemeriksaan kesehatan (checklist) sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) menginputnya dalam database pembayaran dan menerbitkan nota tagihan
diserahkan kepada pengguna jasa.
(5) Sesuai nota tagihan sebagaimama dimaksud pada ayat (4), pcnggunajasa melakukan pembayaran
non tunai dengan melakukan transper ke rekening Bank Operasional Pendapatan BLU Balai
Kesehatan Penerbangan.
(6) Setelah penggunajasa memberikan buki transper pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(5) kepada kasir, maka pctugas kasir akan memberikan kwitansi, sebagai bukti pembayarao
kepada pengguna j asa.
Pasal 17
(l) Pembayaran pemeriksaan dan pengujian kesehatan penerbangan sebagaimarE dimaksud
dalam Pasal 16 dapat dilakukan oleh orang perseorangan atau Badan Usaha.
(2) Badan Usaha yang melakukan pembayaran pemerikaan dan pengujian kesehatan p€rsonil
penerbangan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) harus mcngajukan permohonan kepada
Kepala BLU Balai Kesehatal Penerbangan.
(3) Pelaksanaan pembayaran pcmeriksaan dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diatur dalam kerjasama opetasional.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 18
Pada saat Peraturan Kepala Badan Layamn Umum llalai Kesehatan Penerbangan ini mulai berlaku maka
Peraturan Kepala Badan Layanan Umum Balai Kesehatan Penerbangan Nomor I Tahun 2018 tentang
Tata Cara Pengenaan Tarif Layanan Utama Badan Layanan fJmum Balai Kesehatan Penerbangan
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 19
PeBturan Kepala Badan Layanan Umum Balai Kesehatan Penerbangan ini mulai pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di : J A K A R T APada Tanggal : 2a )oNt ?O?\
AN LAYANAN UMUMTAN PENERBANGAN
FERDNAN P. SF,
1200012 I 001
SALINAN Peraturan ini disampaikan kepada :
1, Menteri Keuangan;
2. MenteriPerhubungan;
3. Direktur Jendera.l Perbendaharaan, Kementerian Keuangan;
4. SeketarisJenderal,KementerianPerhubungan;
5. InspekturJenderal,KementerianPerhubungan;
6. Direktur Jenderal Perhubungan Udara;
7. Direktur Pengelolaan Keuangan BLU, Kementerian Keuangan;
8. Kepala Biro Keuangan, Kemente an Perhubungan.
9. Seketaris Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;
10. Para Dtektu di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara; I I. DewanPengawas BLU Balai Kesehatan Penerbangan.
Lampiran I Peraturan Kepala Balai Kesehatan Penerbangan
Nomor : VQ.to /Ary?er\ lvt / N-,t
Tanggal : 2t )or{ 2o}\
TARIF LAYANAN UTAMA BLU tsALA KISEHATAN PENERBANGAN
Jenis Tarif
RIKSAAN DAN PENGUJIAN GIGIl. Penguj ian/pcmcliksaan gigi
Konsultasi kesehatan dan mulut
MERIKSAAN DAN PENGUJIANDIOLOG I
FOTO GIGI GELIGI
S!ituanBesaran Tarif
(RP.)
Pcr TindakanPer Tindakanl'er'l'inda[an
87.50050.000
Pcr Tindakan
l. Foto Dental
3. Foto'l'em
70.0002. Foto Panoramik Per Tindakan
Per Tindakan3. Foto Ce lometri
B. FOTO X.RAY NON KONTRASl. FotoSchedel/Cranium Per Tindakan2. Foto Sinus Paranasal Watcrs+PA+Lateral Per Tindakan
oro Mandibular Joint Per Tindakan
200.000
215.000300.000180.000
4. Foto Os Mandibula5. Foto Os Nasal
6. Foto C)s Petrosum7. Foto Os Zygomaticum8. Foto Os Orbital9. Foto Sella TursicalO. Foto Os N'lastoid
Per TindakanPer TindakanPer TindakanPcr TindakanPer TindakanPer
I)er
ferI)er
I)er
I)er
r80.000r80.000| 80.000
180.000
180.000TindakanTindakanTindakanTindakanr!n44unTindakan
II12
t3l4
16. Foto Top Lordotic17. Foto Abdomen Polos/BNO18. Foto Abdomen 3 Posis
] 19. Foto Vertebrae Cervical 2 posrsr
t80.000
Per TindakanPcr Tindakan 20s.000Per TindakanPer Tindakan
3 00.000225.000
3 50.000
225.000
Per Tindakan
225.000
Foto Basis CraniiFoto Forarnen OpticunrFoto Tholax PA,1AP
180.000
180.000
190.000
220.000165.000165.000
15
Foto Thorax PA+LateralFoto Costae/fubs
AI)+l,ateral20. Foto Vertebrae Cervical 4 posisi
AP+Lateral+Obli ue kanan dan kiriPer Tindakan
21. Foto Vertebrae Thoracalis 2 posisi Per TindakanAP+Lateral
22. Foto Vertebrae Thoracalis 4 posrsr
AP+Lateral+Obli ue kanan dan kiri23. Foto Vcficbrac Lumbal 2 sls I AP+Lateral l)er'l indakan
150.000
24. Foto Vcftcbrae Lumbal 4 posisiAP+Lateral+Obli ue kanan dan kiri
Per Tindakan 350.000
q
I
l Pu Tindakan187.000
180.000
Per Tindakan
5. Foto Veftebrae Sacral/Os.Cox eus
Foto Pclvis APFoto Manus (Kanan./Kiri)
Foto Manus Bilateral9. Foto Wrist Joint (Kanan/Kiri)
0 Foto Wrist Joint Bilatcral
2. Foto Antcbrachii Bilate ral
.1
Foto lilbow Joint (Kanar/Kiri)Foto E,lbow Joint Bilateral
248.000t65.000Per
PerPerPer
Ting!4!an'l indakan'l'indakan
Tindakan165.000248.000
225.000I 65.000?48.000165.000
I)er'l'indakan
l'er Tindakan 165.000
per'l indakan 248.000
per Tindakan 165.000
l'er'l'indakan 248.000
I'er Tindakan 165.000
Per Tindakan
P.r .rinJuk-248.000
165.000
Per Tindakan 248.000
I'er'l indakan 165.000
248.000
165.000
Per'l indakan 248.000
Per Tindakan 165.000
Per Tindakan 225.0006
7
8
Per TindakanPer'findakanPer'l indakanPer 'l indakan
35. Foto Humerus (Kanan/Kiri)
36. Foto Humerus Bilateral
37. Foto Shoulder (Kanan/Kiri)
38. Foto Shouldcr Bilateral
39. Foto Clavicula (Kanan/Kiri)
40.
41.
Foto Clavicula Bilateral
Foto Scapula (Kanan/Kili)
42. Foto Scapula Bilateral
43. Foto Pcdis (Kanan/Kiri)
Foto Pedis Bilateral
5. Foto Ankle Joint (Kanan/Kiri)
6. Foto Anklc Joint Bilatcral
47. Foto Ciruris (Kanan/Kiri)
48. Foto Cluris Bilateral
9. Foto Knee Joint (Kanan{Kiri)
0. Foto Kncc Joint Bilateral
1. Foto l:errur (Kanal,'Kiri)
Foto Femur Bilateral
foto Hip toint lfanan/firilFoto Hip Joint Bilatiral
2
pcr Tindakan
pcl Tindakan
l'er'l indakan
per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
P". Tinduk-248.000
165.000
248.000
165.000
248.000
r6rooo]248.000 I
53
54
tFOI'O X-R,\Y KONTR-,\S
Foto Appendicogram
ULlI{ASONOGRA-F'I
USG Thyroid
USG AxilaUSG Mamae
USG Ahdornen Atas
llSG Abdorncn Barvah
Per Tindakan
2
Pcr Tindakan 3s0.000 i
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
300.000
300.000
350.000
400.000
6 USG Whole Abdomen per '[ indakan 500.000
3 l. l-oto Arrtt'hraclrii lKan:rn/Kirit248.000
1
I
Pcr Tindakan
P", ]""d"k ,
t rso.ooo l
D.
I
P14
5
.)
4
EMERIKSAAN DAN PENGUJIAN JANTLTNG Per Tindakan
1 . Kurva Listrik Jantung (Electro Cardio Graph/ Pcr TindakanECG)
i Latih Jantung (Treadmill) Per TindakanHohcr Monitoring Per Tindakan
. Automatic []lood Pressure Nlonitorin8 (ABry4) Pcr Tindakan- Echocaldios rau] Per l indakan
EMERIKSAAN DAN PENGL].IIAN FISIK Per Tindakan
1. Pemeriksaan Fisik Lengkap Pcr Tindakan
2. Pemcriksaan Fisik Per Tindakan
3.Pemeriksaan Tanda-tanda Vital ('ITV) Per Tindakan
4. Pemeriksaan Tinggi Badan dan Bcrat Badan Per Tindakan
5. Pclrcriksaan Fisik di Daerah I)er'l'indakan
Per Tindakan
l8l .500
539.000410.0003 r 0.000715.000
120.000
100.000
40.000
25.000
120.000
6. Konsultasi Dokter IJmurn
7. Konsultasi Dokter Spesialis
8.Pemeriksaan Neurologis Lengkap
9. Pemeriksaan l'ungsi Luhur
PEMERIKSAAN DAN PENGU.IIAN ELECTROENCEPI IO'I'O GRAPH
1. Pcmcriksaan EEG (Electro Enccphoto Graph)
6. PEN,IERIKSAAN DAN PENGUJIAN NIATA1. Paket Pemeriksaan Mata Calon Pilot
2. Paket Pcmeriksaan Mata Pilot
Pakct Pcmeriksaan Non Pilot
Pemeriksaan Mata Daerah
5. Pemeriksaan Depth perception
6. Pcmcriksaan \\ionh Four Dot Tcst
[. Pemeriksaan Slit Lamp
$. Pemcriksaan Lapang Pandang
Pemeriksaan ljoto Fundus
10. Pemeriksan Konfergensi Akomodasi
I l. Pemeriksan l'ekanan l]ola Matr
Per f indakan
Per Tindakan
70.000
6s,000
65.000
Pcr Tindakan
5 0.000
l r0.000
120.000Per Tindakan
Per Tindikan 120.000
f Per Tindakan
per Tindakan 600.000
Per Tindakan
per Tindakan
I'er I indikan
per Tindakan
Per .l
indakan
Per Tindakan
100.000
100.000
70.000
l)er
Pcr
Per
Pcr
Per
Pcr Tindakan
Tindakan_.-t lndakan
Tindakarl
Tinaatan
Tindakant2l3
Pemeriksaan Retiaksi
Contrast Sensitivity Test
14 Amsler Grid
Anamoloscope
per Tindakan
Per Tindakan
65.000
100.00015
l6 Pcmeriksaan Mata Pilot 60 1 ahun Per'l'indakan 100.000
I
l
100.000
l
l
68.000
68.000
53.000
r7.500
I5.000t00.000
L MERIKS,,VU.1N DA\ P EN G U J I ANPer Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
I ]DIO\'IFTRTl. Pemeriksaan Audiometri
Pemeriksaan Audiometri Daerah
7
75.000
75.000
8IIMIiI{IKSAAN DAN PLNCUJIANAI]OR-A.TORIUM
Pemeriksaan Paket Darah LcngkapPemeriksaan Urine Lcngkap
Pemeriksaan Paket Kimia Darah
Perleriksaan Kehamilan
Pemeriksaan Narkoba UrinePemeriksaan \arkoba Darah
Pemeriksaan Colongan Darah
Pemeriksaan Narkoba Rambut
Pemeriksaan HbAICl0 Pemeriksaan HIVI 1 Pemeriksaan HbsAg
Hemoglobin (FIb)
Eritrosit
1.1 Leukosit
15 Trombosit
Laju Endap Darah (LED)
Per Tindakan
Pcr Tindakan 137.500105.000
t?
l3
l6t7
r8
t9
Cholesterol
Trigliserida
HDL-Choi
0. LDL-Choi
l. Asam Urat
2. Glukosa Puasa
Urcum
Clreatinin
SGOT
6 SGPT
Rapid Antibodi Test Covid-19 / SARS Co-Y2.
5.
7
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan 414.500
400.000
60.000
Per Tindakan
450.000Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
150.000
t50.000
60.500
450.000
Per Tindakan
per Tindakan
per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
8 0.000
50.000
50.000
Per Tindakan
Per Tindakan
3 5.000
I5.000
3 5.000
35.000
Per Tindakan 80.000
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
50.000
40.000
40.000
40.000
Per Tindakan 150.000
emeriksaan dan Penguj ian Spirometri 100.000
Pcl Tindakan
40.000
Per Tindakan
Per Tindakan
EMERIKSAAN DAN PENGUJIANPIROMETRI
Per Tindakan
Per Tindakan 40.000
150.000
I
8 Rapid Antigen Test Covid-I9/ SARS Co-V2
Ir.D.
I
4.
tI
I
150.000i 35Joo
lL
l
10 IJMIiI{IKSAAN I)N N PI,NGUJIAN[lstol'ER Pt
1. Micro Wave Diathermy (MWD)2. Ultra Sound (US)
3. Transcutaneus Elcotrical Nerve System TENS
4. Interferential
5. Manual Therapy
6. Massage
7. Exercise
9. Fixasi Tap
10. Therapy Inhalasi
11 PBMERIKSAAN DAN PENGUJIANPSIKOLOGIPsikolo
t2 LAYANAN AI)MINISTRASI KI]SI]HATANAdministrasiRcsume
Berkas Rekarn Medis
Ser tlkat Kesehltrn
Per Tindakan 50.000
50.000Per Tindakan
per Tindakan 50.000
Per Tindakan
P". Ti"d"k*Per Tindakan
Per findukin
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per krrnjunganper orang
50.000
5 0.000
50.000
50.000
50.000
5 0.000
s 0.000
130.000
17.500
I0.000
15.(xx)
60.000
Per Tindakan
Per iindakan
I
2
J
4
Per kunjungan
Per Senifikal
LAYANAN KESLIIATAN PENERBANGANTINGKAT LANJUTPEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN GIGITINGKAT I,ANJIJTA. PERAWATAN PREVENTIF GIGIl. Aplikasi Fluor'l'opikal
B. RESTORASI DAN PERAWATANSALURAN AI(AR PSAL Pcnambalan Serrrentara (Non l)SA)
2. Penambalan Sementara (PSA)
a.Tambalan Sementara Kecil
b.'lambalan Sementara Sedane
c.Tambalan Sementara Besar
d,Tambalan Sementara Disertai PrearasiMekanik
i. Penambalan GICa. Tambalan GIC Kecil
b. Tamhalan GIC Sedang
c. Tambalan GIC Besar
Per Tindakan
Per Tindakan 200.000
per Gigi
Per Gigi
Per Gigi
t 50.000
Per Gigi
P". C;ei
P"r Clei
200.000
250.000
300.000
3 50.000
per Cigi
Per Cigi
200.000
250.000
Per Gigi 300.000
Per Tindakan
I 8. Postural Drainage
13.
tr
I
Per Gigi
Per Gigi
Per Gigi
4. Penambalan Composite
a. Tambalan Composite Kecil
b. Tambalan Composite Sedang
C. Tambalan Composite Besar
5. Pengisian Perawatan Saluran Akar
a. Pengisian Saluran Akar Tunggal Per Gigi
b. Pengisian Saluran Akar Multiple
Pin Screrv Per GigiPer GigiPreparasi lnlay/Onlay (tanpa cctak)
Preparasi Inlay/Onlay (dengan cetak) Per Gigi
Insersi Inlay /Onlay Metal per Gigi
10. Insersi Inlay /Onlay Ceramic
11. Labial Veneer Komposit12 Pit dan Fissure Sealant per Gigi
PENCABUTAN DAN ODONTEKTOMI Per Gigi
l. Pencabutan Gigi dengan Anestesi Infiltrasi
b. Gigi Taring dan Sisa Akar Gigi Depan
c. Gigi Geraham
Pencabutan Gigi dengan Anestesi BlokMandibulaa. Sisa Akar Gigi Geraham I'er Gigi
b. Gigi Geraham Pertama dan Kedua Per Gigi
c. Gigi Geraham Ketiga Full Erupsr per Gigi
Pencabutan Gigi Komplikasi
a. Komplikasi Rhgan Per Gigi
b. Kornplikasi Sedang Per Gigi
c. Korrplikasi Berat Per Gigi
Odontcktomi
a. Kelas I per Gigi
b. Kclas 2
c. Kelas 3
Kontrol dan Pengambilan Benang Post
encabutarvOD
PENCIiI'AKAN GlG1
l. Pencetakan Gigi Alginate
300.
3s0.
375.
000
000
250.000
I50.000
a. Gigi Seri
225.000r 80.000
r.000.000
s00.000250.000
250.000
300.000
3 50.000
450.000
350.000
400.000
500.000
r.s00.000
per CigiPer Gi
per GigiPer Cigi
2.000.000
2.500.ooo
per Gigi r50.000
Pcl Tindakan
per Tindakan 150.000
250.000
Pcr Tindakan
Pencetakan Cigi Double lmpression
]t
Per Gigi ]
+
Per Cigi
300.000
800.000
Per Gigi
Per Gigi
F
300.000 I
,**r]
D.
I
GIGI TIRT]AN LEPASAN DAN CEKAT Per Gigi
Reparasi plat GTS Lepasan Akrilik/KerangkaLo am Tan a Lab
Per Gigi
CTS Lepasan Plat Akilik + I Gigi Pertama per CigiGTS Lepasan Plat Akrilik I Gigi Selanjutnya per Gigi
GTS Lepasan Plat Kerangka Logam + I GigiPertama
Per Gigi
GTS I-epasan Plat Kerangka Logan l GigiSelan.utn a
Pcr Gisi
GTS Lepasan Plat Valplast + 1 Cigi Peftana pcr Gigi
GTS Lcpasan Plat Valpast I Gigi Per Gigi
per GigiSelan u
Preparasi Jacket Crown/Bridge
lnsersi Jacket Crowntsridge All Porcelen per Per Gigi
Per Gigi0. lnsersi Jackct Crorvn/Bridgc Mctal Polcelen
F. PERAWATAN PERIODONTOLOGI GIGI Per Regio
l. Pembersihan Karang Gigi (Scaling)
a. Pembersihan Karang Gigi Biasa per Regio
b. Pcmbcrsihan Karang Gigi dcngan Polishin per Regio
Penghalusan Akar ( Root Planning)
a. Penshalusan Akar Biasa per Regio
b. Penghalusan Akar dengan Medikasi per Regio
Kuretase dan Bedah Flep Periodontal per Regio
Perawatan Oklusi Traurnatik
PERAWATAN ESTEI'IK GIGI Per Tindakan
l. Perawatan Orto Cekat Klas I Angle
180.000
600.000
100.000
l.200.ooo
l(x).000
850.000
100.000
350.000
2.(XX).ooT
1.400.ot)c)
250.000
300.000
300.000
350.000
350.000
r 50.000
I)er'l indakan 4,000.000
Kontrol Orto
Bleaching
PENATALAKSANAN F,NIERGENSI GIGI1. Reposisi Dislokasi TMJ
Perawatan Dry Socket
Per Tindakan 3 50.000
per Tindakan 2.500.ooo
180.000
200.000
l'er l indakan 200.000
500.000
750.000
Penatalaksanaan Syok Anafi laksis
Pemcriksaan dan Identifikasi Forensik Gigi
PEMERIKSAAN DAN PENGURADIOT,OGI TINGKAT LANJUT
per Regio
l)er'l indakan
Pcr Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Pcr Tindakan
per f indakan
FO1O I]NO IVP
Foto Cystogram
per Tindakan
850.000
Eb.
T.3.
I
P.
FOTO X.RAY KONTRAS
ULTRASONOGRAFI Per Tindakan
I USG Parotis Per Tindakan 450.000
USG Thorax pcr Tindakan 400.000
USG Insuinal Per Tindakan 400.000
(
Per Tindakan
Per Tindakan
850.000
(
r 30.000
USG Testis
tJSG Traktus Llrinarius + Tcstis
USG Transrectal
USG Muskuloskeletal (Otot, Extremitas,GluteusUSG Muskuloskeletal (Khusus Shoulder &KneeUSG Doppler Carotid
10. USG Vasculer Perifer (Poplitea,Tungkaibawah
I l. Print Film Panoramik
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
Per Tindakan
KEPALA BADAN LAYANAN UMUMEHAl'AN PE\ERI]ANGAN
Ferdinan P, SE
t02l 200012 l 001
400.000
650.000
850.000
850.000
850.000
1.
400.000
p
I5_