Tinjauan pustaka Evaluasi dan Manajemen Pasien untuk Preoperatif,Intraoperatif dan Postoperatif ________________________ ________________________

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacanaPendahuluanSkenarioSeorang perempuan datang ke bagian pendaftaran rawat inap RS dengan membawa suratpermintaan rawat dari dokter spesialis TT! "ari surat tersebut# diketahui dokter tersebut akanmelakukan tindakan tonsilektomi dan merujuk ke bagian anastesi untuk penanganan operasitonsilektomi esok hari!Beberapa tindakan medis membutuhkan penanganan operatif. Pada keadaan tersebutdiperlukan tindakan operatif dan anestesi. Prosedur tindakan anestesi sendiri terdiri dari preoperatif,intraoperatif danpostoperatif. Tujuandari pembuatanmakalahini adalahmenjelaskanprosedurpreoperatif, intraoperatif dan postoperatif pada penatalaksanaan pembedahan. Andi Siti Hardiyanti, NIM: 10201165, Fakultas Kedokteran ni!ersitas Krida "a#ana, $alanAr%una tara, andisitihardiyanti @gmail.com Preo&erati!eTujuan daripada penilaian dan manajemen preoperative dapat meliputi:1 Untuk skirining dan mempersiapkan pasien dengan penyakit komorbid. Untuk meninjau resiko anestesi dan tindakan bedah dan menurunkan resiko tersebut. Untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin membutuhkan teknik anestesi yang spesial atau perawatan postoperative Untuk edukasi pasien dan keluarga tentang anestesi dan peran anestesiologis Untuk inform onsent Untuk fasilitasi waktu perawatan dan menghindari pembatalan pada hari operasi. Untuk motivasi pasienuntuk berhenti merokok, mengurangi berat badan pada overweight!obese, dan hal preventif lainnya."eara preoperative seorang anestesiologist melakukan pemeriksaan fisik terfokus, membuatrenana intervensi medik, mengurangi keemasan danketakukanpasienserta keluarga melaluiedukasi, mendiskusikanperawatanperioperativedanpilihanuntukmengatasi nyeri postoperative,menentukan pemeriksaan laboratoriumyang sesuai, mendikusikan tentang resiko anestesi, danmendapatkan inform onsent. Penilain preoperative dapat menurukan morbiditas tindakan bedah, danmengurangi biaya serta pembatalan pada hari operasi.Penilaian resiko preoperative berdasarkan klasifikasi sistem#"#tidak menakup tipeanestesi atai lokasi dari tindakan bedah uang akan dilakukan. Penilaian ini menoba untukmemberikannilai subjektifdanresikorelatifhanyaberdasarkansejarahkesehatanpasien. Pasiendengan #"# physial status $#"#%P"& 'enderung beresiko lebih tinggi dibanding pasien #"#%P"( tapi hanya apabila melakukan operasi yang sama.2)ambar (. #meria "oiety of #nesthesiologist Physial "tatus *lassifiation#namensis pasien preoperative meliputi masalah kesehatan pasien, komplikasi anestesisebelumnya,alergi, penggunaan tembakau,alohol, obat%obatan, identifikasi progres dari penyakitsertapenatalaksanaansebelumnya, skriningabnormalitas dari jalannafas, riwayat keluargayangberhubungan dengan anestesi, kardiovaskular, endokrin, dan neurologi. Berikut lembaran yang dapatdiisi oleh pasien sendiri atau melalui interview untuk mendapatkan anamness yang baik dan lengkap.3)ambar '.*ontoh pertanyaan untuk mengetahui riwayat pasien preoperative4Pemeriksaan fisikuntuk preanestesi minimum meliputi jalan nafas, jantung, paru, tanda%tanda vital, saturasi oksigen dan +ndeks ,asa tubuh! B,+. Pemeriksaan jalan nafas harus meliputi: Panjang gigi inisor atas -ondisi gigi .ubungan antara inisor atas dan bawah -emampuan inisor bawah untuk berada didepan inisor atas /arak antara inisor atau gusi Ukuran lidah Terlihatnya uvula Banyak rambut wajah 0uas mandibula /arak thyromental pada ekstensi maksimum Panjang leher -etebalan lingkaran leher )erakan pada kepala dan leher)ambar 1. Pemeriksaan jalan nafas preoperative.5Pemeriksaan jantung, paru, kulit, dan organ yang terlibat dalam tindakan bedah dibutuhkan.#uskultasi jantung untuk murmur, gangguan ritme, tanda%tanda volume overload. #danya ditemukangangguan tersebut, maka pemeriksaan harus fokus untuke suara jantung 1 dan 2, ronki, distensi /3P,asites,hepatomegali dan edema.4bservasi apakah pasien bisa naik tangga ( atau ' tingkat dapatmemprediksi variasi dari komplikasi postoperative termasuk mortalitas akibat jantung dan paru, bilatidak sebaiknya dilakukan tes fungsi paru $P5T& atau non%invasive ardio stress testing. PreoperativeP5Tdapat menilai potensi komplikasi pasienyang menjalani tindakanbedahparu. P5Tdapatmenentukansisafungsi parupasiendanapakahpasienini membutuhkanpostoperativesupportventilasi yang kronis. Pemeriksaan paru harus meliputi auskultasi untuk whee6ing, penurunan atauabnormalitas dari suara pernafasan, adanya sianosis atau lubbing, penggunaan otot aksesoris, danupayadalambernafas. Pemeriksaanneurologi meliputi mental status, biara, sarafranial, fungsimotorik dan sensorik. 4besitas, hipertensi, dan lingkaran leher yang besar $(7inh pada pria, 8(9inhpada wanita& dapat memprediksikanpeningkataninsidenobstrutive sleepapnea $4"#&.:engan ukuran leher tersebut juga dapat memprediksi kesulitan dengan mask ventilasi dan intubasi.Pasien membutuhkan diagnosa preoperative dan penilaian laboratoriumyang konsistendenganriwayat mediknyadantindakanbedahyangdianjurkansertapotensi untukintraoperativeblood loss. :iagnosa preoperative dan tes laboratorium ini sebaiknya didapat untuk indikasi klinisspesifikyangdapat meningkatanresikaperioperative bukanhanya karenapasienini menjalanitindakan bedah. 6)ambar 2. Pemeriksaan laboratorium preoperative7Beberapa obat%obatan sebaiknya terus dimakan!diteruskan hingga hari operasi karena efeknyayang baik. ;amun ada beberapa yang harus dihentikan beberapa hari sebelum operasi.)ambar %(2> mm.g. Untukmengukur tekanan darah pada anak keil sangat sulit, keuali bila ada manset khusus untuk anak%anak, ara yang sederhana dengan memberikan tekanan pada lengan atas, pompalah manset diatastekanan sistolik, kemudian atatlah tekanan dimana lengan mulai memerah. Tekanan sistolik arterinormalnya lebih rendah pada anak%anak yaitu 2 mm.g.2,menit jikakeadaanpasienstabil. Takikardi merupakantandameningkatnya aktivitas sistemsimpatis yangmungkinmenunjukkanadanyahipovolemikkarenakehilangan darah atau airan. :apat juga berarti anestesi terlalu dangkal dan membutuhkan tambahandosis obat anestesi. Pada kasus ini takikardi sering terjadi bersamaan dengan peningkatan tekanandarah. Bradikardi biasanya disebabkan respon nervus vagus yang terjadi akibat rangsangan viseralseperti tarikan pada mesenterium atau dilatasi serviks. Pada anak keil dan neonatus, bradikardi dapatmenunjukkan adanya hipoksia yang memerlukan koreksi segera.< =lektrokardiogramPemantauanaktivitaslistrikjantungselamaanestesi searaterusmenerusadalahtidakmungkin,keuali adaelektrokardiogramdenganlayar. =lektrokardiogrambiasatetapdiperlukandi dalamkamar operasi untukmendiagnosisgangguaniramajantung, dimanapertama%tamadiurigai nadiyang abnormal dan tekanan darah yang berubah. Pasien dengan riwayat penyakit jantungsebelumnya, harus dilakukan pemeriksaan elektrokardiogram sebelum operasi.2,< ,onitor ?espirasi"aturasi 4'Penilaian saturasi oksigen $"a4'& dapat dilakukan dengan analisa gas darah $#):& namun ada aralain yang dapat memberikan hasil tentang status oksigenasi dengan epat. *o%oBimetry merupakan#): tradisional yang menjadi gold standard untuk mengukur "a4', dengan hasil biasanya didapatkurang dari ' menit. #da juga pulse oBimetry dimana ia bekerja dengan analisa komponen darah daripulsasi arteri menggunakanahaya 99>nmdanA2>nm. Untukmengetahui frekuensi nafas padapasien dapat dinilai dari apnograph dimana menggambarkan ekspirasi *4' dalambentukgelombang pada pasien terintubasi. -onsentrasi *4' biasanyadiukur dengan absorpsi dari infrareddengan ara mainstream atau sidestream. *ara lain untuk mengetahui konsentrasi *4' adalah denganmemasang nasal annule.2 13)ambar 7. )rafik P*4')ambar C. ;asal anuleUrin output,onitor urin output intraoperative tetap menjadi marker yang ontroversial untuk menentukan fungsirenal karena adanya urinmembuktikan adanya aliran darahke ginjal danurine flowrate itudigunakan sebagai parameter indirek fungsi renal, dan banyak hal lain yang mempengaruhi produksiurine seperti hormon, obat%obatan dari anestesi, pasien dengan unstable hemodinamik.2,onitor airan14-ebutuhanairanselamaoperasi terdiri dari kebutuhanbasal, penggantiandefisitairansebelumoperasi, penggantiankehilanganairanselama operasi berlangsungdanpenggantiankehilanganairan DThird spaeE.2+nput F -ebutuhan basal G :efisit G 0osses G Third spae"elama operasi, managemenairanperludiperkirakanberdasarkantiga komponenutama yaitumaintanene per jam $-ebutuhan basal&, insensible loss selama operasi $losses dan third spae& dankehilangan darah.-ebutuhan *airan Basal-ebutuhan basal airan tubuh berhubungan dengan proses metabolisme yang berlaku dalam tubuh."eara umum, (ml air diperlukanuntuksetiapkilokalori yang digunakan$pada orangdewasaperkiraan energi basal F ' --al!hari! -g BB& dan akan meningkat sebanyak (>H dengan setiapkenaikan(o*di atas suhunormal tubuh. "elama anestesi, kadar metabolisme tubuhberkurangsebanyak (>H, maka kebutuhan basal air menapai level basal. "eara umum, airan maintenaneyang diperlukan kurang lebih sebanyak (%' ml!kgBB!jam."edangkanpada anak%anak,kebutuhan basalairandiukur berdasarkanberatbadan,yaitudenganrumus:2,9% (> kg pertama B 2m0!kg!jam% (> kg kedua B ' m0!kg!jam% tiap kelebihan dari '> kg pertama B (m0!kg!jamPenggantian :efisit *airan $+nsensible loss& "ebelum 4perasi.*airan perlu diganti sebelum memulakan anestesi dan operasi. :efisit airan terdiri dari kebutuhanbasal yang tidak dipenuhi ditambah kehilangan airan internal dan eksternal. Biasanya pasiendipuasakanminimal 9jamsebelumoperasi. Padapasiendewasayangsehat, kira%kirakebutuhanairan basal sebanyak ' ml!kgBB! jam puasa diperlukan. ,anakala defisit airan eksternal sepertiperdarahan memerlukan koreksi sesuai dengan =stimated Blood 0oss.-ehilangan +nternal $?edistribusi&.2,9Beberapa kondisi patologis akan menyebabkan redistribusi ini ke ruang yang biasanya mengandungsedikit airan. Begitu juga dengan proses anestesi yang seara langsung akan menyebabkanperubahan pada system vena tubuh akibat dari anestesi regional, spinal, general serta efek obat%obat15vasoaktif. Penekanan pada kontraktilitas dan tonus otot akibat anestesi general juga akanmeningkatkan proses redistribusi ini.+nsensible 0osses:-ehilangan di kulit dan system respirasi akan meningkat pada demam, hiperventilasi, kelembapanyang rendah dan luka bakar.-ehilangan darah:Biasanyakehilangandaraheksternal dapat diprediksi denganbaikdibandingkehilanganinternalseperti perdarahan interstinal, hematoma di retroperitoneal, serta perdarahan pada fraktur pelvi danfemur. "eara umumnya, darah perlu ditransfusi jika kehilangan lebih dari '>H dari =stimated Blood0oss. $Pada orang dewasa volume darah diperkirakan sebanyak 7>ml!kgBB& atau bila hilang(2ml!kgBB.2,9Penggantian airan defisit.Penggantianperludilakukansebelummelakukananestesi. /ikadefisit diperkirakankeil $I'>Hvolumedarah& seluruhvolumedefisit bolehdimasukandalambeberapamenit sebelumanestesi.Perubahan volume airan yang akut ini biasanya dapat ditoleransi oleh tubuh keuali pada pasienyang mempunyai masalah jantung yang rentan. :isamping itu, volume infuse ini akan terdistribusiepat ke ekstravaskuler.2,9/ika volume yang lebih besar diperlukan dan operasi ito, filling pressure perlu dimonitor dengan*3P atau P#4P. /ika *3P I 7mm.g atau P#4P ,(>mm.g@ airan boleh diberikan dengan kadarinfuse '%1ml!kgBB!min. /ika filling pressure lebih tinggi, titrasi perlu diperlahankan.2,9"odiumdanair yang diinfus akan terdistribusi ke interstitial danplasma dengan rasio 1% 97ml!kg!jam operasi dengan rata%rata (7ml!kg!jam.2Pada penelitian yang lain, volume airan ekstraseluler akan normal bila ?inger laktat diberikan padakadar yang sesuai dengan diuresis. Untuk prosedur pembedahan yang moderat $th@*holeytetomy& airan infuse sebanyak '%H dari volume darahmereka. "ebenarnya tergantungdaripadakondisi pasienO danprosedur dari pembedahan. Perludiketahui jumlahdarahyanghilanguntukpenurunanhematorit sampai 1>H, dapat dihitungsebagai berikut:=stimasi volume darah dari Tabel diatas.=stimasi volume sel darah merah $?B*3& hematorit preoperative $?B*3 preop&.=stimasi ?B*3 pada hematorit 1>H $ ?B*31>H&, untuk menjaga volume darah normal .,emperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika hematorit1>H adalah ?B*3 lost F?B*3 preop % ?B*3 1>H.Perkiraan jumlah darah yang hilang F ?B*3 lost P 1*ontoh :"eorang perempuan C< kg mempunyai suatu hematorit preoperatif 1HQ3olume :arah yang diperkirakanF 9< m0!kg B C< kgF ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai terjadi penurunan hematorit hingga '2H$hemoglobinIC.>g!d0&, tetapi ini diperlukanuntukmenghitungbanyaknya darahyanghilang,ontohnya pada penyakit jantung dimana diberikan transfusi jika kehilangan darah C>> m0.Tabel ?edistribusi dan evaporasi kehilangn airan saat pembedahan:=?#/#T :#?+ T?#U,# /#?+;)#; P=;#,B#.#; *#+?#;,+;+,#0 $ontoh hernioraphy& > R ' ,0!-)"=:#;)$ ontoh holeystetomy& ' R 2 ,0!-)B=?#T $ontohreseksi usus&2 R C ,0!-)Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai berikut:$(& satu unit sel darah merah sel akan meningkatkan hemoglobin ( g!d0 dan hematorit '%1H $padaorang dewasa&@ dan $'& (>m0!kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 1g!d0 dan hematorit (>H.,enggantikan .ilangnya *airan ?edistribusi dan =vaporasi"ebab kehilangan airan ini dihubungkan dengan ukuran luka dan tingkat manipulasi danpembedahan,dapat digolongkan menurut derajat trauma jaringan. -ehilangan airan tambahan inidapat digantikanmenurut tabel di atas, berdasar padaapakahtrauma jaringanadalahminimal,moderat, atau berat. +ni hanyalah petunjuk, dan kebutuhan yang sebenarnya bervariasi pada masing%masing pasien.2-ebutuhan rumatan normal?umatannormal adalahairanyangdiperlukanuntukmengganti pengeluarannormal. "etidaknyauntuk mengingat hal ini ialah penting dalam resusitasi airan : - #ir: 1> ml!kgBB!hari- ;atrium: (%' mmol!kgBB!hari- -alium: ( mmol!kgBB!hari22:alamkeadaan normal, airan tubuh keluar sebagai urine dan insensible loss. -eluaran urinbervariasi, tetapi angka rata%rata adalah (> ml!hari untuk orang dewasa yang memiliki berat badan7>kg. insensible lose terutama ditentukan oleh keringat, ditambah sedikit dari berbagai sekresi, feses,dan lain sebagainya. ;ormalnya berkisar di >,< ml!kgBB!jam, angka ini sangat bervariasi.2Padapembedahanpengeluarandarahharusdiatat, yakni prakiraandarahyangkeluar.Jalaupunangkatersebuttidakbisaakuratdengan sangatermat,misalnya denganmenimbang kassa!kapas.Pengeluaran darah juga mungkin tersamar, misalnya hematom retroperitoneum pada fraktur panggul.2"elain ituada pengeluaran ke ruang ketiga. "emua idera menyebabkan permeabilitas kapilermemungkan airan boor ke ruang interstisium.Jalau masih dalam tubuh namun airan itu telahkeluar dari sirkulasi. "ekuestrasi airan dapat terjadi pada luka yang meradang, rongga peritoneumpada peritonitis, dan kedalam lengkung usus yang lemah pada ileus.2Post *&erati',aintenane"etelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pemulihan $reovery room& atau ke ruang perawatanintensif $bila ada indikasi&. "eara umum, ekstubasi terbaik dilakukan pada saat pasien dalam anestesiringanatausadar. :i ruang pemulihandilakukan pemantauankeadaanumum,kesadaran,tekanandarah, nadi, pernapasan, suhu, sensibilitas nyeri, pendarahan dari drain, dll.9Pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi pernapasan dilakukan paling tidak setiap H dari normal 'Tekanan darah menyimpang '>%H dari normal (Tekanan darah menyimpang 8H dari normal >Kesadaran "adar, siaga, dan orientasi 'Bangun namun epat kembali tidur (Tidak berespons >Akti!itas "eluruh ekstremitas dapat digearakan ':ua ekstremitas dapat digerakan (Tidak bergerak >Tabel 2. "kor Pemulihan Pasa%anestesi.Pain ontrol;yeri merupakan suatu gabungan antara emosi, fisik, dan pemikiran seara rasional manusia sebagairespons terhadap suatu rangsangan.924:iagram (. .ubungan #ntara -omponen =mosional, ?asional,dan 5isikal :ari ;yeri.+ru( ,on#entration Si-e o' .olus /o#koutinter!al 0)in1,ontinuous In'usionA(onistMor&hine 01 )(2)/1#dult >. Sg 2%(> %Pediatri >...>.'< mg %Pediatri >.>>1%>.>>< mg!kg >.>>1%>.>>< mg!kg!hrAl'entanil 0031 )(2)/1 >.(%>.' mg . %Me&eridine 010 )(2)/1 .2 mg C%(> %Sul'entanil 003002 )(2)/1 '%< Sg 2%(> %A(onist5Anta(onist%.u&renor&hine 0036 )(2)/1 >.>1%>.( mg C%'> %Nal7u&hine 01 )(2)/1 (%< mg >C: 2>%>7. P 'C>%1(2, 2C2%C. 26