9. dbd iii
DESCRIPTION
dbdTRANSCRIPT
PENDAHULUAN
Infeksi virus Dengue telah menjadi masalah kesehatan yang serius di
banyak negara tropis dan sub tropis. Kejadian penyakit demam berdarah dengue
(DBD) semakin tahun semakin meningkat dengan manifestasi klinis yang
bervariasi mulai dari yang paling ringan sampai yang terberat yaitu demam
dengue, demam berdarah dengue dan dengue syok sindrom dengue (SSD).(1)
Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh
virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk demam berdarah dengue. Virus
dengue termasuk genus flavivirus, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis
serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk
Aedes aegypti. Keempat serotipe dengue ditemukan di berbagai daerah di
Indonesia, serotipe den-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan
dengan kasus berat. Pasien yang mengalami SSD akan menghadapi risiko
kematian apabila tidak cepat ditangani dan mendapatkan pengobatan.(1)
Tatalaksana DBD adalah memberikan terapi simptomatik dan suportif, dan
melakukan observasi terhadap tanda-tanda SSD (dapat diketahui dengan
pemeriksaan jumlah trombosit dan kadar hematokrit dalam darah secara berkala),
sehingga apabila ditemukan tanda-tanda SSD (nadi lemah dan cepat, akral dingin,
tekanan nadi ≤ 20 mmHg) dapat ditangani dengan memberikan terapi cairan
dengan segera.(1)
KASUS
IDENTITASSeorang anak perempuan, berusia 5 tahun 7 bulan dengan berat badan 10 kg dan panjang badan 87 cm, masuk rumah sakit tanggal 7 maret 2013.
ANAMNESIS Pasien masuk dengan keluhan utama panas Riwayat Penyakit Sekarang: panas hari ke-4, panasnya naik turun, menggigil (-), Kejang (-), sakit kepala (-), mimisan (-). Batuk (-), beringus (-), sesak (-), sakit tenggorokan (-), mual (-), muntah 1 kali, sakit perut (+), nafsu makan menurun, minum baik, BAB 1 hari lalu konsistensi biasa berwarna coklat, hari ini belum BAB, BAK lancar.Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat menderita DBD tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga: di dalam rumah maupun sekitar rumah tidak ada yang menderita DBD.Riwayat alergi: tidak terdapat alergi obatRiwayat kelahiran : Normal, di Rumah SakitRiwayat Imunisasi: BCG, Hep B, Polio, DPT, Campak.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Sakit Sedang BB: 10 kgKesadaran : Komposmentis PB: 87 cmStatus Gizi : Gizi baik
Tanda-tanda vitalTekanan Darah : 100/60 mmHgRespirasi Rate : 36 x/menitNadi : 152 x/menitSuhu : 38 ̊C
Kepala- Leher : Palpebra edema +/+, Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterus -/-, Rhinorrhea -/-, Mukosa mulut kering (-), Pembesaran tonsil T1/T1, Tenggorokan hiperemis (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
2
ThoraksI : Pergerakan dinding dada ka/ki simetris, retraksi dinding dada (-)P: Nyeri tekan (-), P: Bunyi paru sonorA:Bunyi nafas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Bunyi jantung I,II murni regular, murmur (-).
AbdomenI : Tampak datar, A: Peristaltik usus (+) , kesan normalP : Bunyi timpani, Pembesaran hati dan spleen (-),P : Nyeri tekan (+), turgor kulit baik. Lemas (distensi perut (-)) EkstremitasAkral hangatRumple leed tes (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC : 5,6x109/ L (3,5-10x109/L)RBC : 5,04x1012/L (3,5-6x1012/L)Hb : 14 g/dL (11,5-16,5g/dL)Hct : 41,5% (33-52 %)Platelet : 64x109/L (150-450x109/L)
RESUMESeorang anak perempuan, berusia 5 tahun 7 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan utama panas. Panas hari ke-4, panasnya naik turun, mimisan (-). Batuk (-) ,beringus (-), sakit tenggorokan (-), muntah 1 kali, sakit perut (+), BAB 1 hari lalu konsistensi biasa berwarna coklat, hari ini belum BAB. Hasil pemeriksaan fisik diperoleh suhu tubuh 38 ̊C, TD: 100/60 mmHg, nadi : 152x/menit dan respirasi 36x/m. Tampak edema kedua palpebra, nyeri tekan abdomen, ekstremitas hangat, Rumple leed tes (+)
3
DIAGNOSIS :Demam Berdarah Dengue Derajat II
TERAPI :IVFD RL 32 tetes/menitInjeksi Ceftriakson 2x400mg secara IVParacetamol syr 1 cth/8 jamInjeksi Ranitidin 1/3 ampul/ 12 jam
Follow Up Tanggal 7 Februari 2013 Jam 23.00
KELUHAN Bengkak kelopak mata, mimisan (-), sakit perut (+), BAB coklat (-), akral lembab, terlihat lemah.
PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda vitalRespirasi Rate : 33 x/menitNadi :108 x/menit (cepat, dan lemah)Suhu :35,7 ̊CTekanan Darah :90/70 mmHg
Kepala Leher:Edema kedua palpebra (+)
Thoraks:Pergerakan dinding dada simetrisBunyi pernapasan bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Bunyi jantung I,II murni reguler, murmur (-)
Abdomen : Bentuk datar.Peristaltik usus (+), kesan normalAsites (-)Nyeri tekan (+)
Ekstremitas : Akral lembab
4
DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue Derajat III (Dengue Syok Sindrom)
TERAPI : IVFD RL 200 ml/ 30 menit (secepatnya)Minum banyakObservasi tanda-tanda vital
Follow Up Jam 23.30
Tanda-tanda vital Respirasi Rate : 32 x/menitNadi :104 x/menit (cepat, dan lemah)Suhu :36 ̊CTekanan Darah :90/60 mmHg
TERAPI : IVFD RL 200 ml/ 30 menit (secepatnya)
Minum banyakObservasi tanda-tanda vital
Follow Up Jam 24.00
Tanda-tanda vital Respirasi Rate : 32 x/menitNadi :97 x/menit (kuat angkat)Suhu :36,3 ̊CTekanan Darah :90/60 mmHg
TERAPI : IVFD RL 25 tetes/menit
Minum banyakObservasi tanda-tanda vital (setiap jam)
Follow up Tanggal 8 Februari 2013
KELUHANBengkak kelopak mata, mimisan (-), batuk (-), sesak (-), muntah (-), sakit perut (+), belum BAB sejak 2 hari. BAK lancar.
5
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vitalRespirasi Rate : 26 x/menitNadi :96 x/menitSuhu :36,5 ̊CTekanan Darah :90/60 mmHg
Kepala Leher:Edema kedua palpebra (+)
Thoraks:Pergerakan dinding dada simetrisBunyi pernapasan bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Bunyi jantung I,II murni reguler, murmur (-)
Abdomen : Bentuk datar.Peristaltik usus (+), kesan normalAsites (-)Nyeri tekan (+)
Ekstremitas : Akral hangat
DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue Derajat II
TERAPI : IVFD RL 25 tetes/menitCeftriaxon inj. 400mg/12 jam secara IVParacetamol syr 1 cth/8 jamMinum banyakObservasi tanda-tanda vital
Follow Up Tanggal 9 Februari 2013
KELUHAN : Sesak (-), nyeri perut (-), belum BAB 3 hari, bengkak kelopak mata menurun, akral hangat.
6
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vitalRespirasi Rate :90 x/menitNadi :25 x/menitSuhu :37,3 ̊CTekanan darah :90/60 mmHg
Kepala leher: Edema kedua palpebra (+)
Thoraks:Pergerakan dinding dada simetrisBunyi pernapasan bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Bunyi jantung I,II murni reguler, murmur (-)
Abdomen : Bentuk datarPeristaltik usus (+), kesan normalAsites (-)Nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:WBC: 10,2x109/ L RBC : 4,33x1012/L Hb : 12,1 g/dL Hct : 36% Platelet : 32x109/L
DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue Derajat II
TERAPI: IVFD RL 25 tetes/ menitInj. ceftriakson 400 mg/ 12 jam secara IVParacetamol syr 1 cth/8 jamMinum banyakObservasi tanda-tanda vital
7
Follow Up Tanggal 11 Februari 2013
KELUHAN: Panas (-), kejang (-), mimisan (-), muntah (-), BAB cair (-), BAB coklat (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vitalRespirasi Rate :24 x/menitNadi :88 x/menitSuhu :36,5 ̊CTekanan Darah : 90/60 mmHg
Kepala Leher:Edema pada kelopak mata (-)
Thoraks:Pergerakan dinding dada simetrisNyeri tekan (-)Bunyi SonorBunyi pernapasan bronkovesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Bunyi jantung I,II murni reguler, murmur (-)
Abdomen : Bentuk datar.Peristaltik usus (+), kesan normal.Bunyi Timpani.Nyeri tekan (-), lemas, Turgor kulit baik.
Ekstremitas Akral Hangat
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:WBC: 8,6x109/ L RBC : 4,2x1012/L Hb : 8,9 g/dL Hct : 36% Platelet : 64x109/L
DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue Derajat II
Pasien Boleh Pulang
8
DISKUSI
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan
oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu
den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti.( )
Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam
tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan
peredaran darah. Selain perdarahan kulit (petekie), terdapat pula uji teurniquet
positif, memar, dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Perdarahan
juga dapat terjadi di setiap organ tubuh. Epistaksis dan perdarahan gusi serta
perdarahan saluran pencernaan yang hebat jarang dijumpai.( )
DBD syok terjadi setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan
umum tiba-tiba memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah demam
menurun, yaitu di antara hari sakit ke 3-7. Sebagian besar kasus, ditemukan tanda
kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut,
nadi menjadi cepat dan lembut, kecil hingga tidak teraba. Tekanan nadi menurun
menjadi 20 mmHg atau kurang dan tekanan sistol menurun sampai 80 mmHg atau
lebih rendah. Anak tampak lesu, gelisah, dan secara cepat masuk dalam fase syok.
Pasien seringkali mengeluh nyeri perut sesaat sebelum syok. Syok harus segera
ditangani, apabila terlambat pasien dapat mengalami syok berat , tekanan darah
tidak terukur dan nadi tidak dapat diraba. Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi. Jumlah leukosit bervariasi
antara leukopenia dan leukositosis.( )
DiagnosisBerdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi.
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif;
9
petekie, ekimosis atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml)4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yaitu
Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya
Tanda kebocoran plasma seperti efudi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia
Pada pasien ini, demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan
berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan
dengan manipulasi (uji tourniquet (+)), serta dari pemeriksaan fisik didapatkan
pasien dalam keadaan syok (terdapat kegagalan sirkulasi), yaitu gelisah, tekanan
nadi ≤20 mmHg (tekanan darah 80/60 mmHg), dengan nadi yang cepat dan lemah
yang iregular, frekuensi nafas 44 x/menit, akral lembab.
Dari pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil leukosit yang mengalami
penurunan (leukopenia), nilai hemoglobin berada dalam batas normal dan
peningkatan hematokrit > 20% serta didapatkan trombositopenia yaitu sebesar
64.000/mm3. Hal ini merupakan salah satu dari kriteria laboratorium DBD.
Hematokrit yang meningkat menunjukkan adanya hemokonsentrasi. Hal ini
memperkuat diagnosis demam berdarah dengue. Selain itu pada pasien ini juga
didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi yang cepat dan lemah,
serta tekanan nadi ≤ 20 mmHg. Hal ini menunjukkan bahwa pasien ini mengalami
DBD derajat III.
Tabel. Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue
DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium
10
DD Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, atralgia
-leukopenia-trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma
DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung positif
- Trombositopenia (<100.000/μl), bukti ada kebocoran plaasma.
DBD II Gejala di atas ditambah perdarahan spontan
-Trombositopenia (<100.000/μl), bukti ada kebocoran plaasma.
DBD III Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab
serta gelisah)
-Trombositopenia (<100.000/μl), bukti ada kebocoran plaasma.
DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur.
-Trombositopenia (<100.000/μl), bukti ada kebocoran plaasma.
Derajat III dan IV juga disebut Sindrom Syok Dengue (SSD)Sumber: Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue. WHO, 1997
Keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagaimana mendeteksi secara
dini fase kritis, yaitu saat suhu turun yang merupakan fase awal terjadinya
kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan
perembesan plasma dan gangguan hemostasis, yang umumnya terjadi pada hari
sakit ke tiga. Deteksi dini terhadap adanya perembesan plasma, perdarahan dan
penggantian cairan yang adekuat akan mencegah terjadinya syok.
Terapi yang diberikan pada pasien ini meliputi terapi suportif dan
simtomatik. Terapi suportif yang diberikan adalah pemberian O2 melalui nasal
kanul 2 liter per menit. Selain itu pemberian cairan sebagai pengganti volume
plasma berupa ringer laktat. Pengobatan awal cairan intravena pada keadaan syok
dengan larutan kristaloid 20 ml/kg berat badan dengan tetesan secepatnya (dalam
30 menit). Pada pasien ini berat badannya adalah 10 kg sehingga jumlah cairan
yang diberikan adalah 200 ml dalam 30 menit. Apabila syok belum teratasi, maka
lanjutkan pemberian cairan kristaloid 20 ml/kg berat badan selama 30 menit.
Apabila syok belum teratasi dan atau keadaan klinis memburuk setelah 60 menit
pemberian cairan awal, cairan diganti dengan koloid (dekstran 40 atau plasma)
10-20 ml/kgBB/jam, dengan jumlah maksimal 30ml/kgBB/jam. Segera setelah
terjadi perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan kristaloid dengan tetesan
20 ml/kgBB.()
11
Pada pasien ini, kondisi membaik setelah dilakukan pemberian cairan awal
sehingga jumlah cairan yang diberikan dikurangi menjadi 100 ml dalam 1 jam (10
ml/kgBB/jam) selama 24 jam atau sampai klinis stabil. Jika kondisi tetap stabil
dan membaik maka cairan diturunkan menjadi 50 ml/jam (5 ml/kgBB/jam) atau
Jika dalam 24 jam kondisi membaik dan stabil maka cairan diturunkan lagi
menjadi 30ml/jam (3 ml/kgBB/jam) dan dalam 48 jam setelah syok teratasi
pemberian terapi cairan dapat dihentikan.
Perembesan plasma tidak konstan maka volume cairan pengganti harus
disesuaikan dengan kecepatan dan kehilangan plasma, yang dapat diketahui dari
pemantauan kadar hematokrit. Akibat karena berlebihan penggantiaan cairan
dapat terjadi edema paru (ditandai dengan nafas cepat), dan asites.
Terapi simptomatik pada pasien ini diberikan parasetamol untuk mengatasi
demam, apabila suhu > 38 oC. Pemberian antibiotik pada pasien ini bertujuan
untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder yang mungkin terjadi akibat
dilakukan pemasangan jalur infus untuk pemberian cairan dan pengambilan
sampel darah yang secara rutin dilakukan pada pasien.
Prognosis DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan
umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong.
Sebaliknya, pasien yang keadaan umumnya buruk, dengan pengobatan yang
adekuat dapat tertolong. Prognosis penyakit tergantung pada diagnosis pasti
sedini mungkin dan pengawasan pasien terhadap tanda-tanda awal yang mungkin
menunjukkan akan timbulnya renjatan (syok).
Pada pasien ini, syok dapat teratasi dan pasien dipulangkan pada hari ke
lima perawatan karena tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan
membaik, tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil, dua hari setelah syok
teratasi : jumlah trombosit > 50.000/mm3 dan cenderung meningkat, serta tidak
dijumpai adanya distress pernafasan.
12
Selain pengobatan, melakukan edukasi kepada keluarga pasien sebelum
pulang untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M menutup,
menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air; menganjurkan
agar pasien memakai repellan untuk mencegah gigitan nyamuk, khususnya saat
berada di lingkungan sekolah.
Daftar Pustaka
13
IDAI, 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Edisi Kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.
IDAI, 2004. Standar pelayanan medis kesehatan anak. Edisi pertama.Jakarta Badan Penerbit IDAI.
Tjandrawinata, R. Nofiarny, D. 2009. Diagnosis dan Terapi Cairan Pada Demam Berdarah Dengue. Medicinus, Jakarta.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan RI. Jakarta.
REFLEKSI KASUS
14
“DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT III
(DENGUE SYOK SINDROM) ”
Nama Mahasiswa : Suharia Hafid
Nomor Stambuk : G 501 08 010
Pembimbing : dr. Effendy Salim Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
RSUD UNDATA PALU
2013
15