6.penggunaan tocilizumab&ivig pd covid-19 (dr erwin astha t)

CURRICULUMVITAE

Name Dr.dr.ErwinAsthaTriyono, SpPD,KPTI,FINASIM

ContactAddress TamanWismaMenanggal17Surabaya

MobilePhone 08123259941 /Email [email protected]

EducationDokter :FKUnair 1995SpesialisPenyakitDalam :FKUnair2005KonsultanPenyakitTropikInfeksi :FKUnair2011Doktor :FKUnair2016

AffiliatedAssociationsAnggotaIDICabangSurabayaPengurusIDIWilayahJawaTimurAnggotaPETRISurabayaWakilKetuaIIIPAPDISurabaya

ProfessionalandTeachingActivitiesDosenDivisiPenyakitTropikInfeksiDepartemen/SMFIlmuPenyakitDalamFKUnair– RSUDDr.SoetomoKetuaTimMedikAIDSFKUA- RSUDDr.SoetomoWakilKetuaTimPenyusunDOENdanFormulariumNasionalKementerianKesehatanRIKepalaBidangPendidikandanPelatihanRSUDDr.SoetomoKonsultanMedisRSLapanganKOGABWILHANII- COVID-19IndrapuraProvinsiJawaTimur 1

TERAPIRASIONALPADACOVID-19

FOKUS:PENGGUNAANTOCILIZUMABDANIMMUNOGLOBULIN(IVIG)PADAPASIENCOVID-19

2

MASALAH• Pandemi menjalar sangat cepat• Angka kematian sangat tinggi padakasus berat (Komorbid?COVID-19?Terapi lambat?Atau interaksi obat?)

• Pilihan obat sudah banyak,tapi belum ada yangestablisheduntuk berbukti ilmiah untuk Covid-19

• Kebingungan dikalangan dokter• Tidak cukup waktu untuk mengembangkan obat/vaksinbaru

4

PENGGUNAANOBATYANGRASIONAL?

Therationaluseofdrugsrequiresthatpatientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indoses thatmeettheirownindividualrequirementsforanadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity.

-WHOconferenceofexperts,Nairobi1985-

5

CIRIPENGGUNAANOBATYANGRASIONAL

1. Efektif2. Aman3. Sesuaiuntukpasienindividual4. Hargayangterjangkau

6

PILIHANOBATANTICOVID-19

1. Klorokuin2. Hidrosiklorokuin3. Azitromisin4. Favipiravir5. Remdesivir6. Lopinavir/ritonavir

7. Oseltamivir8. Plasmakonvalenses9. Interferonα-2b10. Levofloksasin11.Metisoprinol12. AntiInterleukin613. Immunoglobulin(IVIG)

7

BERBAGAIOBATPENDAMPINGLAINNYA

1. Asetilsistein2. Bromheksin3. Berbagaiimmunebooster

danimunomodulator4. Analgetik/antipiretik5. Berbagaisedativum6. Loperamid7. Berbagaiantibiotik

8. Berbagaiprotonpumpinhibitors

9. Berbagaivitamindosistinggi

10. Berbagaibronkodilator11. Berbagaiantitusif12. Heparin13. Obat-obatherbal

8

BOLEHKAHKITAMENGGUNAKANOBATYANGBELUMPUNYABUKTIILMIAH?

• Pedoman dari Deklarasi Helsinki– Penghormatan terhadap individu,hak menentukan nasib sendiri,danhak untuk memberikan

persetujuan setelah mendapatkan penjelasan tentang keterlibatannya dalam penelitian.– keselamatan subjek harus selalu didahulukan diatas kepentingan sains danmasyarakat dan– pertimbangan etis harus selalu diutamakan diatas hukum danperaturan.

• Obat-obat yangbelum mantap tapi menjadi favorit diIndonesia:ü Klorokuinü Hidroksiklorokuinü Azitromisinü Favipiravirü Lopinavir/ritonavirü Tocilizumab(antiIL-6)ü Immunoglobulin(IVIG)

9

Whatarecurrentevidence-basedtreatmentsforindividualswithCOVID-19?

• Supportivecare,includingsupplementaloxygen,isthemaintreatmentformostpatients.

• Recenttrialsindicatethatdexamethasonedecreasesmortality(subgroupanalysissuggestsbenefitislimitedtopatientswhorequiresupplementaloxygenandwhohavesymptomsfor>7d)and

• remdesivir improvestimetorecovery (subgroupanalysissuggestsbenefitislimitedtopatientsnotreceivingmechanicalventilation).

10

Treatment

• SupportiveCareandRespiratorySupport• TargetingtheVirusandtheHostResponse

11

JAMA | Review

Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)A Review W. Joost Wiersinga, MD, PhD; Andrew Rhodes, MD, PhD; Allen C. Cheng, MD, PhD; Sharon J. Peacock, PhD; Hallie C. Prescott, MD, MSc

JAMA. doi:10.1001/jama.2020.12839 Published online July 10, 2020.

SupportiveCareandRespiratorySupport• Currently,bestpracticesforsupportivemanagementofacutehypoxicrespiratoryfailureandARDS

shouldbefollowed.• Evidencebasedguidelineinitiatives havebeenestablishedbymanycountriesandprofessional

societies• Morethan75%ofpatientshospitalizedwithCOVID-19requiresupplementaloxygentherapy.• Forpatientswhoareunresponsivetoconventionaloxygentherapy,heatedhigh-flownasalcanula

oxygenmaybeadministered.• Forpatientsrequiringinvasivemechanicalventilation,lung-protectiveventilationwithlowtidal

volumes(4-8mL/kg,predictedbodyweight)andplateaupressurelessthan30mgHgisrecommended.

• Additionally,pronepositioning,ahigherpositiveend-expiratorypressurestrategy,andshorttermneuromuscularblockadewithcisatracuriumorothermusclerelaxantsmayfacilitateoxygenation.

12

TargetingtheVirusandtheHostResponse

• ThefollowingclassesofdrugsarebeingevaluatedordevelopedforthemanagementofCOVID-19:antivirals (eg,remdesivir,favipiravir),antibodies (eg,convalescentplasma,hyperimmuneimmuno- globulins),anti-inflammatoryagents(dexamethasone,statins),targetedimmunomodulatorytherapies(eg,tocilizumab,sarilumab,anakinra,ruxolitinib),anticoagulants (eg,heparin),andantifibrotics (eg,tyrosinekinaseinhibitors).

• Itislikelythatdifferenttreatmentmodalitiesmighthavedifferentefficaciesatdifferentstagesofillnessandindifferentmanifestationsofdisease.

• Viralinhibitionwouldbeexpectedtobemosteffectiveearlyininfection,while,inhospitalizedpatients,immunomodulatoryagentsmaybeusefultopreventdiseaseprogression andanticoagulantsmaybeusefultopreventthromboemboliccomplications.

13

• AlternativetherapeuticstrategiesconsistofmodulatingtheinflammatoryresponseinpatientswithCOVID-19.

• Monoclonalantibodiesdirectedagainstkeyinflammatorymediators,suchasinterferongamma,interleukin1,interleukin6,andcomplementfactor5a,alltargettheoverwhelminginflammatoryresponsefollowingSARS-CoV-2infectionwiththegoalofpreventingorgandamage.

• Ofthese,theinterleukin6inhibitorstocilizumabandsarilumabarebeststudied,withmorethanadozenrandomizedclinicaltrialsunderway.

• Tyrosinekinaseinhibitors,suchasimatinib,arestudiedfortheirpotentialtopreventpulmonaryvascularleakageinindividualswithCOVID-19.

14

TOCILIZUMAB(ANTIIL- 6)

TocilizumabmerupakanantibodimonoklonalpenghambatIL-6yangdapatsecaraspesifikberikatandenganmIL-6RdansIL-6R.

Zhang S, Li L, Shen A, Chen Y, Qi Z. Rational Use of Tocilizumab in the Treatment of Novel Coronavirus Pneumonia. Clin Drug Investig. 2020;40(6):511-518.

TOSILIZUMAB

• Injeksi162mg/0,9ml(sc)danInfus20mg/ml(iv)• TerdaftarsebagaiindikasiutamadiIndonesia

– RheumatoidArthritis(RA)(injeksiivdansubkutan)– PolyarticularJuvenileIdiopathicArthritis(pJIA)(Injeksiiv)– SystemicJuvenileIdiopathicArthritis(sJIA)(Injeksiiv)

• SebagaiobatUjiuntukCOVID-19– KecurigaanhiperinflamasiuntukpasienCOVID-19(ivatausc)

18

INTRAVENOUSIMMUNOGLOBULIN(IVIG)

• Produk Derivatif plasma pendonor yang dapat memberikan proteksi imun secara pasif terhadap berbagai macam patogen

• TerdaftarsebagaiindikasiutamadiIndonesia– Imunodefisiensihumoralprimer– PurpuraTrombositopenikIdiopatik(ITP)– PasienanakdengangejalaKawasaki

• SebagaiobatUjiuntukCOVID-19– PasienCOVID-19kondisiberatdankritis– Dosis0,3– 0,4g/KgBBperhariselama5hari

22BukuSaku:ProtokolTatalaksanaCovid-19,KementerianKesehatanRI,Agustus2020

• RCTdiChina• Masihberlangsung• Intervensi:IVIG0,5g/kg/hariselama5hari• Hasil?

KriteriaEksklusi• Alergi IVIG• IgAdefisiensi• Hamil atau menyusui

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04261426

Antivirals,immunomodulatorsandotheradjunctivetherapiesforCOVID-19

WerecommendthatthefollowingdrugsnotbeadministeredastreatmentorprophylaxisforCOVID-19,outsideofthecontextofclinicaltrials:•Chloroquineandhydroxychloroquine(+/- azithromycin)•Antivirals,includingbutnotlimitedto:

– Lopinavir/ritonavir– Remdesivir– Umifenovir– Favipiravir

•Immunomodulators,includingbutnotlimitedto:– Tocilizumab– Interferon-β-1a

•Plasmatherapy25

Remark1:Existingpublishedliteratureontheseagentsismostlyobservationalinnature,withfewclinicaltrials;anddoesnotprovidehigh-qualityevidenceinfavourofanyoftheseagents.Inaddition,importantside-effectshavebeendescribed.•Chloroquineandhydroxychloroquine+/- azithromycin:eachcancauseQTprolongationandtakentogethercanincreasetheriskofcardiotoxicity.•Lopinavir/ritonavir:themostcommonadverseeffectsaregastrointestinal.•Remdesivir:elevationofhepaticenzymes,GIcomplications,rash,renalimpairmentandhypotension.•Umifenovir:diarrhoea,nausea.•Favipiravir:QTintervalprolongation.•Interferon-β-1a:pyrexia,rhabdomyolysis.•Tocilizumab:URTinfections,nasopharyngitis,headache,hypertension,increasedalanineaminotransferase(ALT),injectionsitereactions.

26

Remark2:

• Thisrecommendationisconsistentwithotherinternationalgrade-basedguidelines

27

Blood-Derived Products Under Evaluation for the Treatment of COVID-19

• Panel para ahli tidak memiliki data yang cukup dalam merekomendasikan atau menentangpenggunaan blood-derived products berikut dalam pengobatan COVID-19:– COVID-19 convalescent plasma– Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) immunoglobulins

• Panel para ahli tidak merekomendasikan penggunaan blood-derived products berikut untukpengobatan COVID-19, kecuali dalam uji klinis:– Mesenchymal stem cells (AII)– Non-SARS-CoV-2-specific intravenous immunoglobulins (IVIG) (AIII).

• Rekomendasi ini tidak menghalangi penggunaan IVIG jika sebaiknya diindikasikan untukpengobatan pada komplikasi yang terjadi selama perjalanan penyakit COVID-19.

NIH. COVID-19 Treatment Guidelines. Updated 18 November 2020.

Immunomodulators Under Evaluation for the Treatment of COVID-19

• Dexamethasone dan Kortikosteroid lainnya– Rekomendasi penggunaan dexamethasone (atau kortikosteroid yang lain) dengan atau tanpa remdesivir

berdasarkan keparahan penyakit• Immunomodulator lainnya: Panel tidak memiliki cukup data untuk merekomendasikan atau menentang

penggunaan immunomodulator berikut untuk pengobatan COVID-19:– Interleukin (IL)-1 inhibitors (e.g., anakinra).– Interferon beta for the treatment of early (i.e., <7 days from symptom onset) mild and moderate COVID-

19.• Panel tidak merekomendasikan penggunaan immunomodulator berikut untuk pengobatan COVID-19,

kecuali dalam uji klinis:– Anti-IL-6 receptor monoclonal antibodies (e.g., sarilumab, tocilizumab) or anti-IL-6 monoclonal

antibody (siltuximab) (BI).– Interferons (alfa or beta) for the treatment of severely or critically ill patients with COVID-19 (AIII).– Bruton’s tyrosine kinase inhibitors (e.g., acalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib) and Janus kinase inhibitors

(e.g., baricitinib, ruxolitinib, tofacitinib) (AIII).

NIH. COVID-19 Treatment Guidelines. Updated 18 November 2020.

Ringkasan Obat yang Saat Ini Tersedia yang Berpotensi Digunakan untuk Pengobatan COVID-19: Opsi Berikut Tidak Berlisensi untuk Digunakan dalam Perawatan COVID-19

International Pulmonologist’s Consensus on COVID-19: 2nd

Edition. Published on 22nd

April 2020

Terapi COVID-19 Berdasarkan PPK RSUD Dr. Soetomo

• Kasus ringan / mild / poliklinis: oseltamivir (IIB)• Kasus moderate / severe / critical diberikan pilihan obat sebagai

berikut (sesuai kondisi klinis dan ketersediaan obat):

a. Lopinavir/Ritonavir (IIB)b. Oseltamivir (IIB)c. Favipiravir (kondisional) (IIB)d. Remsdesivir (kondisional) (IIB)e. Interferon β-1α (kondisional) (IIC)f. Hiperimmune Intravenous Immunoglobulin (kondisional) (IIC)

Panduan Praktek Klinis COVID-19. RSUD Dr. Soetomo. 5 Oktober 2020.

• Pemberian tocilizumab dipertimbangkan apabila ada tandatanda perburukan klinis terkait hiperinflamasi seperti dyspnea, takipnea, demam, penurunan saturasi oksigen (SpO2 atau PaO2), peningkatan kebutuhan suplemen oksigen, dan penambahan infiltrat > 50% dari total paru pada foto polos dada, disertai dengan peningkatan kadar IL-6 secara bermakna (> 80 pg/dL) dan/atau 2 dari 3 tanda-tanda berikut yaitu:– CRP tinggi (5 kali nilai baseline) atau > 100 ng/ml– Ferritin tinggi (> 1000 ng/ml)– D-dimer > 1000 ng/ml

• Kontra indikasi pemberian tocilizumab meliputi:– Ada dugaan atau terkonfirmasi infeksi

bakterial/ fungal– Trombosit <100.000/mm3– Neutrofil <2000/mm3– SGOT/ SGPT lebih dari 5 kali batas nilai

maksimal (40 U/L untuk SGOT dan 50 U/L untuk SGPT)

– HBSAg reaktif

Tocilizumab: Grade Rekomendasi IIC


Stem Cell dan Intravenous Immunoglobulin (IVIG): Grade Rekomendasi IIC

• Pengobatan stem cell dan IVIG sampai saat ini masih merupakan pengobatan yang membutuhkan studi lebih lanjut. Penggunaan dapat dipertimbangkan berdasarkan pengalaman klinis dengan persetujuan dari Komite Medik dan Komite Etik Rumah Sakit.


POLIFARMASIDANRISIKONYA

43

PENYEBABTERJADINYAKECENDERUNGANPOLIFARMASIPADATERAPICOVID-19

1. HinggasekarangtidakdiketahuiobatantiCovid-19yangefektifdanamanàberikansajabanyakobat,mungkin“adayangkena”

2. TidakdiketahuipenyebabkematianpadakasusberatinfeksiCovid-19(Badaisitokin?Disseminatedintravascularcoagulation?Penyakitkomorbid?Usialanjut?Dayatahanlemah?Kurangvitamin?Interaksiobat?)

3. Banyaknyakeluhanpasien:sesak,demam,diare,sakitkepala,sulittidur,tidaknafsumakan,mual/muntah,gelisah,palpitasi,dllàmemicupengobatan“pergejala”

4. Penyakit-penyakityangsudahadasebelumnya(komorbid)

44

APABAHAYAPENGOBATANBERLEBIHAN?

1. Frekuensidanintensitasefeksampingmeningkat2. Kemungkinaninteraksiobatmeningkat3. Fenomenaprescribingcascade4. Bebantambahanbagiorganekskresi5. Biayameningkat6. Kepatuhan(compliance)pasienbisamenurun

45

“LESSONLEARNED”TATALAKSANAANTICOVID-19YANGRASIONAL

1. Pilihsalahsatu(AGRESIF”?)yangdipertimbangakanpalingaman,efektif,tersedia,danterjangkauatau

(“WAITANDSEE”?- MONITORING)2. Perhatikanposologinya denganteliti3. Hindarkanpolifarmasisedapatmungkin4. Hindaripengobatan“pergejala”5. Hindaripemberianprofilaksis sampaikelakterbuktiadaobatnya6. Makinbanyakjenisobatyangdigunakan,makinbesarrisikonya

46

Whichpatientsaremostatriskofmedicationerror?

• patientsonmultiplemedications• patientswithanothercondition,e.g.renalimpairment,pregnancy

• patientswhocannotcommunicatewell• patientswhohavemorethanonedoctor• patientswhodonottakeanactiveroleintheirownmedicationuse

• childrenandbabies(dosecalculationsrequired)

47

7. Betapapunbagusnyateorimekanismekerja,datainvitro,datapadahewancobadlldarisuatuobat,sebelumituterbuktidenganEBM,makabuktiitubelummemadai

8. Hindari penggunaanberbagaiobatyangbelumterbuktimanfaatnya:vitamin-vitamindosistinggi,pendongkraksistemimun,kortikosteroid,mukolitik,obatherbal,dll

48

PreventionofcomplicationsinhospitalizedandcriticallyillpatientswithCOVID-19(WHO)

Adverseeffectsofmedications• Carefulconsiderationshouldbegiventothenumerous,clinicallysignificantside-effects ofmedicationsthatmaybeusedinthecontextofCOVID-19,aswellasdrug-druginteractions betweenmedications,bothofwhichmayaffectCOVID-19symptomatology (includingeffectsonrespiratory,cardiac,immuneandmentalandneurologicalfunction).

• Bothpharmacokineticandpharmacodynamiceffectsshouldbeconsidered.

Conclusions

• Manyaspectsoftransmission,infection,andtreatmentremainunclear.

• Advancesinprevention andeffectivemanagementofCOVID-19willrequirebasicandclinicalinvestigationandpublichealthandclinicalinterventions.

• Intherapyforsevereinfectionsthereisalwaysatendencytouseexcessivedrugs

• TheprincipleoftheuseofrationalmedicinemustbeappliedintheconductofCovid-19

51

6.penggunaan tocilizumab&ivig pd covid-19 (dr erwin astha t)

Documents