cbd dr erwin - bagus ayu

7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu

1/14

CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:

Bagus Ayu Purnama Sari

01.210.6101

Pemiming:

!r. ". Er#in Bu!i Cahyono S$.PD

BA%IAN I&'U PEN(A)I* DA&A'

+A)U&*AS )EDO)*E,AN UNI-E,SI*AS IS&A' SU&*AN A%UN%

SE'A,AN%

201

1


2/14

CASE ,EPO,*

A. I!en/i/as Pasien

ama ! y" #

Umur ! $% tahun

#enis kelamin ! Perempuan

Agama ! Islam

o" Medi&al Re&ord ! '($")$"()

Alamat ! Dusun templek )'*)+ #am,on Pulokulon

-ro,ogan

Ruang ra.at ! Baitul I//ah '

Tgl masuk ! ' Desem,er ()'0

Tgl keluar ! ( Desem,er ()'0

Status 1are ! #K PBI

B. Da/a

'" Anamnesis

Keluhan Utama ! Demam

Ri.ayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke I-D RSI Sultan Agung pada tanggal '

Desem,er ()'0 dengan keluhan demam sejak ' minggu SMRS2

lemas2 pusing ,erputar2 terasa kem,ung2 mual2 ,adan terasa panas2

dan nyeri di perut ,agian atas2 pasien telah mengalami BAB &air 3

' minggu se,elum masuk RS" Demam yang dirasakan naik turun2

naik pada sore hingga malam hari2 lalu turun pada pagi dan siang

hari" Saat pasien di,a.a ke I-D2 ti,a4ti,a pasien merasakan sesak

nafas2 sesak yang dirasakan seperti dadanya diikat" Pasien ,elum

pernah mengalami seperti ini se,elumnya dan tidak mengeluhkan

adanya nyeri dada yang menjalar hingga ,ahu kiri ataupun leher"

Selama sakit ini pasien sudah ,ero,at ke puskesmas dan

klinik dua kali dan tidak ada per,aikan2 dan keluhan dirasakan

semakin mem,uruk

2


3/14

Pasien mengaku sudah merasakan nyeri di,agian perut atas

sudah sejak lama dan sering minum o,at se,elum makan 5promag6

tapi seminggu se,elum masuk RS tidak pernah minum o,at karenao,at ha,is"

Ri.ayat Penyakit Dahulu

Ri.ayat DM ! 4

Ri.ayat 7ipertensi ! 8

Ri.ayat -astritis ! 8

Ri.ayat #antung ! 4

Ri.ayat alergi o,at ! 4

Ri.ayat thypus ! 8 59 0 tahun SMRS6

Ri.ayat Penyakit Keluarga

Ri.ayat 7ipertensi ! 8 Ri.ayat DM !

Ri.ayat -astritis ! 4

Ri.ayat #antung ! 4

Ri.ayat sosial : ekonomi

Pasien merupakan pasien #K PBI

C. Anamnesis Sis/emi

Keluhan Utama ! Demam

;nset ! Sejak 3 ' minggu SMRS

Kualitas dan Kuantitas ! Demam yang dirasakan naik turun2 naik

pada sore hingga malam hari2 lalu turun pada pagi dan siang hari"


4/14

Status -i/i

BB ! 0$ kg

TB ! '?) &m 5'"? m6BMI ! 0$*(20? C ((2(? 5normo.eight6

Status general

Umum ! Pasien terlihat sakit

)uli/ ! -atal 5462 luka 5462 kuning 5462 pu&at546"

)e$ala ! Meso&ephal2 pusing 586

'a/a ! Mata merah 5462 konjungtia anemis 5462 s&lera

ikterik 5462 mata ka,ur 546

*elinga ! Berdenging 5462 kurang pendengaran 546

"i!ung ! Simetris2 septum deiasi 5462 nafas &uping hidung

5462 mimisan 5462 se&ret 546

'ulu/ ! Simetris2 sianosis 5462 ,i,ir pu&at5462 ,i,ir kering5462

mukosa hiperemis 5462 deiasi lidah 5462 lidah

tremor 5462 lidah kotor 5462 gusi ,erdarah 5462

stomatitis 546

*enggoroan ! yeri tenggorokan 5462 serak 5462 nyeri telan 546

&eher ! Deiasi tra&hea 5462 pem,esaran thyroid 5462

pem,esaran kelenjar limfe 546

Da!a ! Sesak nafas 5862 nyeri dada 546

Sis/em %I ! Mual 5862 muntah 5462 nyeri epigastrik 586

," P< thora

Pulmo!

INSPE)SI ATERI;R P;STERI;R

4


5/14

Statis RR ! (@*min2 tumor

5462 inflammation 5462

spider 7emithoraDCS2 I1S ormal2

Diameter AP F ==

7iperpigmentasi 5462 tumor 5462

inflammation 5462 spider nei 5462

7emithora DCS2 I1S ormal2Diameter AP F ==

Dinamik Pergerakan 7emithora

kananC kiri

Pergerakan hemithora kananC

kiri

PA&PASI yeri tekan 5462 tumor

5462 I1S normal2 sterm

fremitus DCS

yeri tekan 5462 tumor 5462 I1S

normal2 Sterm fremitus DCS

PE,)USI DC sonor2 SC sonor DC sonor2 SC sonor

AUS)U&*ASI ron&hi 5462 .hee/ing 546 ron&hi 546 2 .hee/ing 546

AN*UN% :

INSPE)SI

I&tus &ordis tidak terlihat

PA&PASI

Kuat angkat 5462 pulsus parasternal 5462 sternal lift 5462 pulsus epigastrium546

PE,)USI

Redup

Batas atas jantung

Pinggang jantung

Kanan jantung

Kiri jantung

! I1S II lineasternalis sinistra

! I1S III lineaparasternalis sinistra

! I1S > linea parasternalis detra

! I1S >I linea mid&lai&ula sinistra

AUS)U&*ASI

5


6/14

katup aorta

katup trikuspidal

katup pulmonalkatup mitral

,ising

7R ! @+ *menit

KESA! KARDI;ME-A=I

! SD I4II murni2 reguler S(9S'

! SD I4II murni2reguler S'9S(

! SD I4II murni2 reguler S(9S'! SD I4II murni2 reguler S'9S(

! 4

&" ABD;ME

INSPE)SI

Sikatrik 5462 striae 5462 hyperpigmentasi 5462&aput medusa 5462spider nei 546

AUS)U&*ASI

peristalti& 5862 hiperperistaltik

PE,)USI

Timpani2 Undulasi 5462 shifting dulness

546

7epar ! pekak 5862 detra % &m2 sinistra

? &m2 massa 546

=ien ! trou,e spa&e 586 timpani

PA&PASI

Superfisial !

yeri tekan 5862 Massa 5462 defence

muscular546

IN*E,P,E*ASI :

"IPE,PE,IS*A&*I) N(E,I

*E)AN EPI%AS*,IU'

Dalam!

yeri tekan epigastrium 5862 tidak

tera,a pem,esaran hepar2 permukaan

rata2 tepi rata2 lien tidak tera,a"

d" Ekstremitas

EKSTREMITAS Su$erior In3erior

;edem 4*4 4*4

Akral dingin 4*4 4*4

6


7/14

Reflek fisiologis 8*8 8*8

Reflek Patologis 4*4 4*4

Sensi,ilitas 8*8 8*8

E" Pemeriksaan Penunjang =a,oratorium

G 7EMAT;=;-I

"E'A*O&O%I "ASI&

" 104 g5!l 78

"/ 914 78

=eukosit %20 ri,u*u=

Trom,osit +)% ri,u*u=

-ol darah*Rh B*Positif

G KIMIA

)I'IA "ASI&

Ureum +$ mg*dl

Crea/inin !arah 12; mg5!l

G IMU;SER;=;-I

I'UNO&O%I "ASI&


8/14

Sal" Parathypi A ; Positif '*'?)

Sal" Parathypi B ; Positif '*'?)

Sal" Parathypi 1 ; Positif '*+()

Salmonella Thyphi 7 Positif '*+()

Sal" Parathypi A 7 Positif '*'?)

Sal" Parathypi B 7 Positif '*'?)

Sal" Parathypi 1 7 Positif '*'?)

7BsAg Kualitatif on Reaktif

G EK-

8


9/14

In/er$re/asi :

Irama ! Sinus

Regularitas ! Reguler

Hona transisi ! >

-elom,ang P ! )2)@ 5( kotak ke&il6

Interal PR ! )2'? 5 kotak ke&il6

Kompleks JRS ! )2'( 5+ kotak ke&il6

Segmen ST ! Tidak ada ST eleasi dan ST depresi

-elom,ang T ! Ada T inerted pada lead prekordial kanan

5>'2 >(6

9


10/14

-el" R ! -elom,ang R sekunder pada lead

prekordial kanan 5>'2 >(6 atau M shaped

JRS &ompleKesan ! RBBB in&omplete

G L476

E=;-ASI AR1US A;RTA

PU=M; TAK TAMPAK KE=AIA

10


11/14

+. Anormali/as Da/a

AAMESIS

Demam

=emas Pusing ,erputar

Perut kem,ung

yeri di perut ,agian atas

BAB &air

Sesak nafas

PEMERIKSAA


12/14

G 1iprofloa&in ( 0)) mg

G Kaolin N pektin 5neo diaform + '6

Non 3armaologi

G Tirah ,aring2 gaya hidup sehat

" I$'= :Keadaan umum2 keluhan pasien2 ital sign

. I$E= :

G Menjelaskan penyakit pasien

G Istirahat &ukup

G Tidak makan makanan pedas dan asam2 ,anyak minum air

putih

G Menjaga hygiene perorangan terutama menyangkut

ke,ersihan tangan dan lingkungan

G Sanitasi yang ,aik2 dan adanya air ,ersih

G minum o,at dengan teratur

28 %as/ri/is

'" Ass ! 7"pylory infe&tion2 Ul&us -aster2 Ul&us duodeni

(" IP D= ! Endoskopi

+" I$ *= !

Sukralfat syr + ' 1 ;mepra/ole kaps ' () mg

Ranitidin ta, ' +)) mg

" I$'= ! Keluhan pasien

0" I$E= !

Mem,erikan pengetahuan kepada keluarga pasien agar

mengetahui penyakit pasien2

7indari makanan asam2 pedas

Pem,atasan konsumsi minuman yang mengandung kafein2

Tidak telat makan"

98 Dis$neu

1. Ass !

Kardiak ! -agal jantung2 penyakit arteri koroner2 kardiomiopati2

disfungsi katup2 =>72 hipertrofi katup asimetrik2 perikarditis2

aritmia

Pulmonal ! PP;K2 Asma ,ronkial2 penyakit paru restriktif2

penyakit paru herediter2 pneumothora

12


13/14

-a,ungan kardiak dan pulmonal ! PP;K dengan 7T pulmonal2

gagal jantung kiri2 em,oli paru kronik2 trauma

on kardiak*non pulmonal ! kondisi meta,olik 5asidosis62 nyeri2

penyakit neuromuskular2 penyakit otorhinolaringeal2 fungsional

5gelisah2 panik2 hiperentilasi6

(" IP D= ! Spirometry2 EK-2 Analisa gas darah2 ,ronkoskopi

9. I$ *= :

+armaologi

;( '4+ l*minutes nasal canule

Sal,utamol + ( mg

Non 3armaologi

Bed rest

" I$'= : Monitor frekuensi2 irama dan kedalaman peranfasan2

mengamati tanda sesak nafas dan sianosis

. I$E= :

Memposisikan pasien dalam posisi semi fo.ler

>8 "i$er/ensi

1. Ass !

7ipertensi Urgen&y

7ipertensi Emergen&y

2. IP D= ! funduskopi2 1T4s&an &ranium2 ABPI2Angiography arteri

coroner *= :

+armaologi

71T ( (0 mg

Ramipril 51arda&e 6' (20mg

Non 3armaologi

Tirah ,aring2 diet rendah lemak dan garam2 gaya hidup sehat

+" I$'= :

Keadaan umum

Keluhan pasien

>ital sign

>. I$E= :

Mem,eritahu penyakit yang diderita

13


14/14

Menyarankan konsumsi o,at teratur

Diet rendah garam 5atrium klorida6 ! '204+2@ gram*hari

Diet DAS7 5konsumsi ,ahan makan tinggi ,uah dan sayuran

5@4') sering*hari62 rendah lemak dan kolesterol

14

cbd dr erwin - bagus ayu

Documents