cbd gastro adi

13
CASE-BASED DISCUSSION (CbD) SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI GASTROENTEROHEPATOLOGI FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR Nama DM : I Ketut Adi Suryana (0702005155) NamaPembimbing : dr. Ketut Mariadi, Sp.PD A. Identitas Pasien Nama : BMB Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Br. Pande Mengwi Agama : Hindu Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Status pernikahan: Sudah menikah Alergi obat : Tidak ada Tgl. MRS : 1 Maret 2012 Tgl. pemeriksaan : 2 Maret 2012 B. Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama: Nyeri pada perut kanan atas 1

Upload: nyoman-gede-bimantara

Post on 13-Aug-2015

30 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

gastro

TRANSCRIPT

Page 1: CbD Gastro Adi

CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GASTROENTEROHEPATOLOGI

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

Nama DM : I Ketut Adi Suryana (0702005155)

NamaPembimbing : dr. Ketut Mariadi, Sp.PD

A. Identitas Pasien

Nama : BMB

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 31 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Br. Pande Mengwi

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status pernikahan : Sudah menikah

Alergi obat : Tidak ada

Tgl. MRS : 1 Maret 2012

Tgl. pemeriksaan : 2 Maret 2012

B. Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama: Nyeri pada perut kanan atas

Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas semenjak 1,5 bulan

sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri pada perut sebelah kanan atas dikatakan

muncul hilang timbul terasa seperti tertusuk benda tumpul dengan durasi 30 menit

sampai 2 jam, menyebar sampai ke pinggang dan punggung kanan atas,. Nyeri muncul

kira-kira 3-4 kali dalam seminggu dan menganggu aktivitas pasien termasuk dalam

keadaan istirahat. Nyeri terutama dirasakan oleh pasien ketika menarik nafas panjang

1

Page 2: CbD Gastro Adi

dan berkurang bila ada perbaikan posisi yaitu saat posisi pasien duduk atau

membungkuk. Nyeri juga dikatakan kadang tiba-tiba muncul saat pasien makan banyak

makanan sehingga nafsu pasien secara tidak langsung ikut menurun.

Keluhan ini disertai dengan mual-mual sejak 1,5 bulan SMRS bersamaan

dengan nyeri pada perut kanan atas. Mual dirasakan tiba-tiba dan muncul hilang timbul.

Mual dikatakan tidak berkurang meskipun pasien istirahat dan membuat pasien tidak

makan makanan lagi. Keluhan mual ini tanpa disertai muntah. Saat ini keluhan mual

sudah tidak dirasakan lagi. Pasien juga mengeluh kedua matanya menjadi berwarna

kekuningan sejak 3-4 minggu SMRS. Warna kuning pada mata tidak hilang walaupun

dicuci dengan air. Keluhan ini masih dirasakan saat ini.

Pasien mengaku sebelumnya beberapa kali badannya pernah meriang-meriang

setelah keluhan mual dan nyeri perut muncul. Tapi tidak sampai mengigil dan

berlangsung singkat. Saat ini keluhan panas badan sudah tidak ada. Pasien juga

mengaku nafsu makannya menurun semenjak sakit karena mual. Hal ini menyebabkan

pasien mengalami penurunan berat badan, namun pasien tidak tahu berapa kilogram

penurunannya. Kencing dikatakan biasa, dengan frekuensi 5-6 kali dalam sehari,

volume setiap kali kencing lebih kurang ½-1 gelas. Kencing dikatakan berwarna kuning

kemerahan seperti teh dan pancarannya normal. Riwayat kencing keluar darah dan nyeri

saat kencing tidak ada. BAB juga dikatakan biasa, tapi beberapa kali dikatakan BAB

pasien berwarna kuning pucat seperti dempul. Keluhan berak kehitaman, atau disertai

darah ataupun lendir disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan sering makan

makanan yang mengandung lemak seperti makanan dari daging babi. Riwayat minum

minuman yang mengandung alkohol sebelum keluhan muncul disangkal. Tidak ada

keluhan berupa sesak nafas ataupun gatal-gatal di kulit. Riwayat pernah menjalani

operasi disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit sebelumnya:

Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti saat ini. Riwayat

maag, penyakit hepatitis atau penyakit kuning, diabetes melitus, hipertensi ataupun

penyakit kronis lainnya tidak diketahui karena tidak pernah memeriksakan diri ke pusat

kesehatan.

2

Page 3: CbD Gastro Adi

Riwayat pengobatan:

Selama mengalami nyeri perut kanan atas ini pasien biasa meminum obat maag

untuk meredakan gejala ini, namun upaya tersebut tidak membuahkan hasil. Kemudian,

pasien dapat berobat ke praktik dokter swasta karena keluhan nyeri perut kanan atas

yang sangat menganggu pasien. Pasien mendapatkan suntikan yang dikatakan sebagai

penghilang rasa nyeri. Namun, pasien tidak mengetahui nama jenis suntikan tersebut.

Beberapa hari kemudian, pasien mengeluh hal yang sama dan pergi ke Rumah Sakit

Swasta dan dilakukan USG pada tanggal 17 Januari 2012 dengan hasil adanya batu pada

kandung empedu disertai cholesistitis akut. Pasien ingin melakukan perbandingan

sehingga pasien juga melakukan pemeriksaan USG di Laboratorium Nikki Medika pada

tanggal 24 Januari 2012 dengan hasil yang sama.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan penyakit serupa dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat penyakit

kencing manis, hipertensi, penyakit jantung, penyakit kuning, dan penyakit kronis

lainnya pada anggota keluarga yang lain juga disangkal oleh pasien.

Riwayat lingkungan sosial & pribadi:

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak. Pasien bekerja sebagai

pegawai disebuah toko bahan-bahan pokok dan sejak 1 bulan terakhir pasien sering

tidak bekerja karena sakit yang diderita. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok

semenjak 10 tahun yang lalu, setiap hari menghabiskan 1 bungkus rokok. Namun,

semenjak sakit pasien mengurangi untuk merokok. Pasien tidak memiliki kebiasaan

minum minuman beralkohol. Pasien juga memiliki dua buah tattoo ditangan kanan dan

punggung semenjak 10 tahun yang lalu.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan sakit : Sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 62 kg

3

Page 4: CbD Gastro Adi

BMI : 22,7 kg/m2

Gizi : Cukup

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 20 kali/menit, teratur, tipe : torakoabdominal

Temperatur aksila : 36,7 °C

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : anemis (-/-), ikterus (+/+), refleks pupil (+/+) isokor, edema

palpebra (-/-)

THT

Telinga : sekret tidak ada, pendengaran ↓ tidak ada

Hidung : sekret tidak ada

Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran

Mukosa bibir : basah, stomatitis angularis (-)

Leher

JVP : PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran

Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

Thoraks

Cor: Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis, spider nevi (-),

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra, kuat

angkat (-), thrill (-)

Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicular line sinistra, batas

kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung

midclavicular line sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo: Inspeksi : simetris saat statis & dinamis, retraksi (-), spider nervi (-),

Palpasi : vokal fremitus (N/N)

4

Page 5: CbD Gastro Adi

Perkusi : sonor +/+

+/+

+/+

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

+/+ -/- -/-

+/+ -/- -/-

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, venous hum/hepatic bruit (-),

Hepatic friction rub (-)

Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,

murphy’s sign (+), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)

Ekstremitas : hangat +/+ edema −/−+/+ +/+

Genitalia Eksterna : tidak di evaluasi

D. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (11-1-2012)

TES HASIL NORMAL UNIT

WBC 7,90 4.10 – 11.00 10^3/µL

% NE 57,30 47.00 – 80.00 %

%LY 30,40 13.00 – 40.00 %

%MO 7,40 2.00 – 11.00 %

%EO 4,30 0.00 – 5.00 %

%BA 0,60 0.00 – 2.00 %

#NE 4,50 2.50 – 7.50 10^3/µL

#LY 2,40 1.00 – 4.00 10^3/µL

#MO 0,60 0.10 – 1.20 10^3/µL

#EO 0,30 0.00 – 0.50 10^3/µL

5

Page 6: CbD Gastro Adi

#BA 0,00 0.00 – 0.10 10^3/µL

RBC 4,87 4.50 – 5.90 10^6/µL

HGB 15,30 13.50 – 17.50 g/dL

HCT 45,60 41.00 – 53.00 %

MCV 93,70 80.00 – 100.00 fL

MCH 31,40 26.00 – 34.00 Pg

MCHC 33,60 31.00 – 36.00 g/dL

RDW 13,90 11.60 – 14.80 %

PLT 229,00 150.00 – 440.00 10^3/µL

MPV 7,10 6.80 – 10.00 fL

Kimia Darah (1-3-2012)

PARAMATER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Bilirubin Total 3,275 mg/dL 0.30 – 1.30

Bilirubin Indirek 1.018 mg/dL < 0.8

Bilirubin Direk 2,256 mg/dL 0.00 – 0.30

Alkali Phospatase 248,20 U/L 53.00 – 128.00

SGOT 412,70 U/L 11.00 – 33.00

SGPT 865,20 U/L 11.00 – 50.00

Gamma GT 673,80 U/L 11.00 – 49.00

Total Protein 6.569 g/dL 6.40 – 8.30

Albumin 4,51 g/dL 3.40 – 4.80

Globulin 2,059 g/dL 3.20 – 3.70

Bun 5,916 mg/dL 8.00 – 23.00

Creatinin 0.77 mg/dL 0.70 – 1.20

Natrium 138,50 mmol/L 136.00 – 145.00

Kalium 3,829 mmol/L 3.50 – 5.10

BOF (17-1-2012)

Distribusi gas usus tiak meningkat bercampur fecal material

Hearing bone (-), coilled spring (-)

Hepar – Lien tidak membesar ke caudal

6

Page 7: CbD Gastro Adi

Contour kedua ginjal tertutup gas usus dan fecal material

Tak tampak opasitas abnormal sepanjang KUB

Psoas shadow simetri

Tulang-tulang tampak osteofit (-) seluruh corpus

Kesan : Dalam batas normal

Saat ini tak tampak batu radioopaque sepanjang KUB

Saran : USG

USG Abdomen (17-1-2012) :

Hepar : Besar normal, echo-parenchym homogen, permukaan licin, sudut

tajam, IHBD-EHBD tidak melebar, VH-VP tampak normal, SOL

(-), abses (-)

GB : Contracted, dinding tebal, sludge (+), batu (+) pnp terbesar 0,6 cm

Pankreas : Dalam batas normal, SOL (-)

Lien : Besar normal, echoparenchym homogen, nodul (-)

Ren Dextra : Besar masih normal, echo-cortex normal homogen, batas jelas, tepi

rata, ectasis (-), batu (-), kista (-)

Ren Sinistra : Besar masih normal, echo-cortex normal homogen, batas jelas, tepi

rata, Cortex masih tebal, ectasis (-), batu (-), kista (-)

VU : Terisi urin cukup, mucosa tebal, batu (-)

Tak tampak cairan bebas intra abdominal hingga cavum pelvis

Kesan : Cholelitiasis disertai Cholecystitis acute

USG Abdomen (24-1-2012) :

Hepar : Besar normal, parenchym homogen, sudut tajam, tepi rata, vena

porta, vena hepatica normal, sistem bilier normal, SOL (-)

GB : Besar normal, dinding menebal, batu (+) multiple penampang 7,8

mm, 6,9 mm, 8,3 mm

Lien : Normal

Ginjal kanan : Besar normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus cortex

jelas, batu (-), ectasis (-), kista (-)

7

Page 8: CbD Gastro Adi

Ginjal kiri : Besar normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus cortex

jelas, batu (-), ectasis (-), kista (-)

Buli : Dinding tidak menebal, batu (-)

Kesan : Cholelitiasis dan Cholecystitis acute (dibandingkan foto lama relatif

masih sama)

8

Page 9: CbD Gastro Adi

E. Diagnosis

Kholesistitis akut e.c Kholelithiasis

F. Penatalaksanaan

Masuk Rumah Sakit (MRS)

IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit

Pethidin 1 x 25 mg (im) (k/p)

Cefoperazone Sulbactam 2 x 1 gr (iv)

UDCA 3 x I

Non Farmakologis :

- Diet : Diet rendah lemak.

- KIE faktor risiko dan perbaikan gaya hidup.

Planning Diagnostik:

Konsul bedah digestif

Lipid profile

Urine Lengkap

Monitoring:

Keluhan

Tanda vital

G. Prognosis

Dubius ad bonam

9