KERACUNAN ALKOHOL AKUT

Perhatian.

Penggunaan ethanol berhubungan secara bermakna dengan peningkatan cedera yang

serius yang disebabkan kekurangan mekanisme penilaian dan kontrol

Penekanan derajat kesadaran menutupi respon dari penyakit dan penyakit yang

mendasarinya

Penggunaan etanol sering berhubungan dengan penekanan pernafasan dan reflek

muntah

Ada diagnosis banding yang bermakna dari penderita dengan intoksikasi alkohol

(tabel 1)

Kadar etanol darah turun 20-30 mg % perjam

Glascow Coma Scale (GCS) secara statistik tidak dipengaruhi oleh alkohol sampai

kadar alkohol darah mencapai > 200 mg %. Jadi jangan memasukkan penuturunan

kesadaran karena alcohol kecuali kadar alkohol penderita sedikitnya 200 mg %

Tabel 1: Diagnosa banding penurunan kesadaran pada penderita intoksikasi alkoholKelainan susunan saraf pusat Kejang atau postikal,stroke, subdural

hematome, tumor

Kelainan lingkungan hipotermi

Infeksi Meningitis/ ensefalitis, pneumonia, sepsis

Kelainan metabolic Ketoasidosis diabetic, ensefalopati hepatic,

hipokalsemia, hiponatremia, uremia

Kelainan respirasi Hipoksemia

Keracunan Benzodiazepine, karbonmonoksida, etanol,

etilen glikol, isopropyl alcohol, methanol,

narkotik, hipnotik sedative

Trauma Gegar otak, Kontusio serebri, hematom

epidural, hipotensi, perdarahan subarahnoid

Penatalaksanaan

Filosofi dari tata laksana

Tujuannya adalah:

Mencegah penderita menyakiti diri sendiri dan orang lain

Mengatasi keadaan yang mengancam nyawa tanpa di tunda, misalnya keadaan

yang reversible seperti: hipoksemia, dehidrasi, hipoglisemia dan hipotermi

Memastikan disposisi dan pelaksanaan selanjutnya yang tepat

Periksa luka-luka yang mungkin terlewatkan

Perhatian adanya ensefalopati Wernicke : 3 gejala klasik yang hanya nampak

pada 10 % penderita. Lihat adanya perubahan status mental depresi, apatis,

bingung (80%), perubahan ocular nigtagmus horizontal atau kelumpuhan otot

rektus lateral, dan ataksia (20% kasus)

Tujuan dicapai melalui beberapa prinsip penanganan

Observasi dengan penilaian berulang dari tanda vital dan penilaian neurologi

Evaluasi yang agresif dari status mental yang tidak membaik atau terganggu

Observasi lanjutan sampai penderita dapat berfungsi dengan bebas dan menjaga

diri sendiri

Hidrasi dan nutrisi intravena

Pengendalian kemikal dan fisik jika dibutuhkan (untuk penderita dan orang lain)

Investigasi.

Kecuali bila penderita sadar dan mengenali, penderita mabuk harus dievaluasi

terhadap lokasi

Evaluasi jalan nafas dan servikal

Jalan nafas oral/ nasofaring tergantung adanya reflek muntah

Peralatan untuk suction harus selalu tersedia dengan cepat

Jika penderita diduga trauma, sediakan kollar yang kaku dengan atau tanpa

imobilisasi manual

Sediakan akses intravena perifer

IV kristaloid dijalankan dengan kecepatan pengganti cairan yang tepat. IV D5W

500 ml dalam 3-4 jam cukup untuk penderita normovolume

Gunakan pengendali fisik: dengan cara ini penderita dikontrol tanpa

menambahkan obat yang akan membuat kacau penilaian penderita yang level

kesadaran nya telah menurun

Lepas pakaian penderita

Ukur suhu tubuh dengan tepat

Lab: minimum untuk penderita dengan penderita yang bingung, periksa gula

darah kapiler. Karena riwayat dan pemeriksaan fisik biasanya terbatas, penderita

laboratorium dan radiologi

1. Laboratorium yang penting

a. Darah lengkap

b. Urea/ elektrolit/ kreatinin; hitung anion gap (Na+)- (HCO3-)- (Cl-). Lihat

pada penggunaan formula

2. Laboratorium pilihan

a. Kadar etanol darah: kepentingan dari test ini terletak pada keadaan

dimana kadar tidak berhubungan dengan dengan dugaan. (contoh

dimana itu terlalu rendah atau mungkin nol) kemudian pencarian

intensif akan dilakukan untuk menerangkan keadaan penurunan

kesadaran adalah penting.

Catatan :

1. Jika anda menggambarkan seperti sebuah sampel gunakan preparat

kulit tanpa alkohol

2. kasus tertulis mengenai pengemudi yang peminum, penting untuk

meminta persetujuan penderita saat mengambil sampel

b. Urinalisis: untuk darah, darah dan keton

c. Amylase serum

d. Test fungsi hepar (meliputi PT dan PTT)

e. Pemeriksaan toksikologi: test pencarian secara umum mempunyai nilai

yang terbatas tetapi harus diminta sesuai dengan riwayat dan hasil

pemeriksaan

f. Osmolalitas serum: berguna dalam kecurigaan adanya alkohol yang

lain, contoh methanol dan etilen glikol. Harga normal 286 ± 4

mOsm/kg H2O. Hitung hitung perbedaan osmolalitas ( harus melibihi

10 mOsm/kg)

g. Beda osmolalitas = osmolalitas yang terukur – osmolalitas yang

dihitung. Lihat pada Penggunaan formula

h. Analisa gas darah: tidak penting jika saturasi oksigen normal

Pencitraan:

1. Foto dada: berguna jika riwayat nya ada trauma dada, atau ada demam,

atau ditemukan kelainan pada pemeriksaan auskultasi.

2. foto servikal lateral, AP pelvis dan ekstremitas: dibutuhkan

berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik

3. Scaning kepala diperuntukkan pada kasus yang:

a. Adanya kejadian trauma kepala dengan penurunan

kesadaran yang persisten atau ditemukan adanya kelainan

neurologi fokal.

b. Penderita dengan keadaan mental yang tidak menentu

dengan kadar etanol darah (lihat Penting)

c. Tidak adanya perbaikan dalam, atau perburukan dari, status

neurologi sesuai dengan waktu.

EKG: berguna untuk mendeteksi adanya hubungan dengan penyakit jantung,

contoh penyakit jantung iskemi atau kardiomiopati alkoholik

Terapi obat:

Tiamin 100 mg IV: gudang tiamin seringkali tidak ada pada penderita alkoholik.

D50W 40 ml IV bolus untuk hipoglisemia yang ditemukan.

Catatan: Secara teori, sangat penting untuk memberikan dekstrose dengan tiamin

pada penderita malnutrisi karena pemberian awal dekstrose akan memacu terjadinya

ensefalopati Wernike (trias dari ataxia, kebingungan menyeluruh dan abnormalitas

ocular, terutama nistagmus horizontal atau paralise nervus enam bilateral). Pandangan

ini tidak didukung oleh bukti. Masih diperdebatkan apakah itu memakan waktu

bejam-jam ataupun berhari-hari, untuk ensefalopati Wernike untuk berkembang

secara klinis; juga, tiamin dapat diberikan segera setelah pemberian dekstrosa.

Haloperidol 5 mg IV dapat diulang dalam waktu 5-10 menit. Obat-obat ini

dipergunakan pada penderita intoksikasi dengan agitasi yang berat dalam

pembatasan aktivitas fisik. Haloperidol menghasilkan efek sedasi minimal dengan

control tingkah laku yang sangat bagus.

JIka riwayat dan pemeriksaan fisik menyatakan dugaan adanya penggunaan

narkoba, nalokson 2 mg IV membantu mengidentifikasi dan mengembalikan

susunan saraf pusat dan depresi pernafasan.

Disposisi

Rawatlah di ruangan ICU atau ruangan dengan pengawasan , setelah memperoleh

konsultasi yang diperlukan, seperti berikut:

1. Trauma multipel

2. Penggunaan methanol dan etilen glikol

3. Sepsis

4. Perdarahan saluran pencernaan

5. Infark miokard akut

6. Sindrom putus obat utama

Masukkan pada bagian Kedokteran umum untuk melihat adanya Pneumonia,

Hepatitis atau Pankreatitis yang mengikuti. Masukkan ke bagian Bedah Umum

atau Bedah Saraf jika Cedera Kepala yang stabil mengikuti tergantung dari

institusi.

Kriteria pemulangan

Dapat makan/ minum

Berjalan dengan langkah yang tegap orientasi terhadap sekitar

Tersedianya teman atau keluarga yang bersama dengan penderita.

Situasi khusus:

Anak-anak

Anak-anak dengan etanol baik karena minum minuman yang mengandung

alkohol atau pencuci mulut. Seringkali terjadi depresi pernafasan setelah dosis

etanol yang kecil.

Hipoglikemi sering terjadi : obati dengan 2-4 ml/kg D25W IV Campurkan D50W

1:1 dengan air steril karena D50W sangat hiperosmoler

Catatan; pemberian berulang seringkali tidak diperlukan dan dapat menyebabkan

keadaan hiperosmoler.

Metanol dan etilen glikol

Harus dicurigai penderita mabuk yang mengeluh nyeri perut atau gangguan

penglihatan atau, pada siapa yang ditemukan adanya beda osmolalitas yang tinggi.

Toksisitasnya berbeda tetapi penanganannya secara umum sama

Tidak ada satu obatpun yang berbahaya secara sendiri kecuali intoksikasi etanol;

bentuk metabolismenya setelah dimetabolisme oleh alcohol dehidrogenase akan

menghasilkan toksisitas 6-12 jam setelah di konsumsi. Perlambatan dalam gejala

yang muncul dapat lebih besar jika bersamaan dengan intoksikasi etanol.

Kadar alkohol serum tidak siap tersedia sehingga pemeriksaan indirek seperti

beda kadar amnion dan osmolalitas sangat berguna.

Catatan : beda osmolalitas meningkat pertama kalinya sebelum metabolisme, hanya

beda anion akan meningkat kemudian.

Metabolit methanol menyebabkan:

1. Iritasi saluran pencernaan: nausea, muntah dan nyeri perut

2. Intoksikasi susunan saraf pusat: pusing, bingung dan penurunan kesadaran

3. Toksisitas okuli: lihat apakah ada edema retina dan hiperemi dari discus dan tajam

penglihatan

4. Asidosis metabolic

Metabolit etilen glikol menyebabkan:

1. Sama seperti pada methanol dengan tambahan gagal ginjal

Penatalaksanaan

1. Perawatan suportif seperti pada keracunan etanol

2. Terapi obat:

a. Pengobatan agresif asidosis metabolic dengan natrium bikarbonat

b. Hambat metabolisme dari komposisi induk untuk mengatasi toksisitasnya dengan

memberikan etanol kalau alkohol dehidrogenase memiliki afinitas yang lebih

besar terhadap etanol dibandingkan dengan methanol atau etilen glikol

c. Terapi etanol:

Untuk mempertahankan kadar etanol 100-120 mg/dl

Beban : 0,6-0,8 g/kg

Pemeliharaan : 0,11 g/kg/j

Dialysis : 0,24 g/kg/j

Metode oral: tidak dipergunakan jika penderita menolak dan tidak mempunyai

reflek muntah

Beban : gunakan 50% cairan unatuk memenuhi beban dengan tabung

Rele’s: 2 ml/kg dari 50% berikan 0,8 g/kg

Pemeliharaan : 0,11-0,13 g/kg/j

Penggunaan : 0,16 ml/kg/j dari 95% larutan tetapi didilusikan dengan air 1:1

untuk menghindari terjadinya gastritis dan berikan 0,33 ml/kg/j

Tingkatkan proporsional dengan dialisis.

d. Fomeprisole (suatu inhibitor alkohol dehidrogenase sintetik) terapi untuk

penderita yang diduga ataupun peminum dan terintoksikasi etilen glikol ataupun

methanol.

Tanpa hemodialisis

Beban : IV fomeprizole 15 mg/kg, diikuti dengan dosis 10 mg/kg setiap

12 jam X 4 dosis, kemudian 15 mg/kg 12 jam setelahnya

Catatan :

1. Semua dosis yang diberikan melalui intravena dan perlahan dengan normal

salin atau dilarutkan sepanjang 30 menit. Jangan memberikan tanpa dilarutkan

ataupun bolus.

2. Selama hemodialise : seringnya dosis harus ditingkatkan setiap 4 jam dengan

kecepatan yang sama. Terapi harus dilanjutkan sampai kadar etilen glikol atau

methanol kurang dari 20 mg/dl dan tidak ada gejala pada penderita.

Fomediprizole oral : cocok untuk kasus2 dimana baru saja minum dan tidak ada

muntah.

Dosis: 15 mg/kg awalnya, diikuti dengan 5 mg/kg 12 jam kemudian; kemudian 10

mg/kg setiap 12 jam sampai kadar etilen glikol dalam plasma tidak dapat

dideteksi.

3. Hemodialisis untuk menghilangkan kandungan induk dan racun yang dihasilkan.

Indikasinya :

a. Jika kadar dalam darah melebihi 25 mg/dl

b. Jika metabolic asidosis tidak dapat diperbaiki

c. Dengan ancaman terjadinya gagal ginjal

d. Dengan gejala penglihatan pada keracunan metanol

Isopropanol

Di metabolisme menjadi aseton tetapi jumlahnya sedikit dan tidak menyebabkan

asidosis

Melewati sawar otak lebih cepat dan toksisitasnya kira-kira 2 kali dari etanol

Efek toksik:

1. depresi susunan saraf pusat

2. iritasi saluran pencernaan dengan gastritis, muntah, dan hematemesis

Penanganan:

Kadar serum isopropyl alcohol menambah sedikit pada manajemen

Tangani seperti pada intoksikasi etanol

Alkohol ketoasidosis

Terlihat klasik pada peminum alkohol yang menahun yang pesta minuman keras dan

datang dengan nausea, muntah, nyeri perut, dan kelaparan dengan makan kalorinya

buruk

Ketoasidosis merupakan hasil dariakumulasi dari asetoasetat dan beta hidroksi butirat.

Pemeriksaan laboratorium pH sekitar 7,1, bikarbonat serum 10, kalium dan fosfat

serum rendah, dan kadar glukosa darah rendah atau normal.

Penanganan: rehidrasi dengan dekstrosa 5% dengan cairan salin, anti muntah jika

diperlukan, benzodiazepine jika diperlukan untuk gejala putus obat.(Tabel 2). Kalium

dan pengganti kalium.

Catatan : terapi insulin kontraindikasi dan bikarbonat jarang dibutuhkan.

Kemungkinan perkembangan gejala putus obat yang berat bertambah dengan infeksi

yang menyertainya atau maslah kesahatan, riwayat yang terjadi sebelumnya dengan

kejang karena putus obat atau delirium tremens, dan pemakaian alkohol yang lebih

banyak.

Kejang putus obat :

1. Biasanya kejang umum dan terbatas sendiri

2. Onset biasanya dalam 49 jam dari penggunaan alcohol

3. Biasanya tidak mungkin dapat dibedakan antara kejang karena putus obat dengan

penyebab yang lain dari riwayat dan pemeriksaan fisik

4. Diduga:

a. kejang local: Ct scan kepala

b. kejang demam: pungsi lumbal setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala. Mulai

pemberian antibiotika

c. Kejang status: CT Scan kepala dan cari kelainan metabolic

Penatalaksanaan:

Sediakan penghilang rasa ansietas dan halusinasi

Hentikan progresivitas AWS

Terapi suportif:

Amankan ABC

Cairan pengganti: IV dextrose :

5% salinebergantian dengan D5%

Koreksi kelainan elektrolit dan metabolisme: glukosa, tiamin, potassium, magnesium

IV tiamin 100 mg dan IV magnesium sulfat 1-2 g dapat dimulai

Terapi obat:

Bensodiasepin :

IV diazepam 5-10 mg bolus perlahan setiap 5-10 menit dititrasi sesuai

dengan klinis (max 20 mg), atau

PO diazepam 10-20 mg untuk kasus ringan (dapat diulang setelah 60

menit)

Haloperidol: IM haloperidol 5-10 mg untuk penderita agitasi

Beta bloker:

Indikasi jika dosis multipel dari diazepam sudah dipergunakan dan/

atau takiaritmia berarti

IV propanolol 0,5 mg tiap 5-10 menit

IV phenytoin tidak mempunyai atau sedikit kaidah di AWS

Disposisi :

Semua kasus harus dimasukkan ke bagian Interna kecuali untuk kasus yang

ringan yang dapat dipulangkan dengan bensodiasepin oral dan di periksa kembali

di Psikiatri

Delirium tremen: harus dimasukkan ke ICU untuk pengawasan lebih lanjut.

Table 2: Sindrom putus alkohol

Tingkatan Onset Durasi Gejala Tanda

1.the shakes/

goncangan

6-8 jam 2-3 hari Ansietas

Agitasi

Takut

Kehilangan nafsu

makan

Tidak bisa tidur

Tremor

Takikardia

Hpertensi

Hiperrefleksia

2. the horrors/

mengerikan

0-24 jam 2-3 hari Di atas ditambah

Halusinasi

Di atas di tambah:

Demam

Berkeringat

3.kejang

karena putus

alkohol

7-48 jam 6-12 hari Di atas ditambah

Kejang menyeluruh

4. delirium

tremens

3-5 hari 2-5 hari Hal di atas ditambah

Bingung

Mimpi buruk

Hal di atas ditambah

Demam

midriasis