Workshop Anestesia RegionalCPD

PP. PERDATIN

1

Rekam Medis Anestesia Regional

1

Anestesia regional telah berkembang pesat dengan berbagai teknik dan pendekatan

Tapi kemungkinan komplikasi akan selalu ada

Pasien semakin kritis

Kemungkinan tuntutan pengadilan

Rekam medis sebagai bahan bukti hukum

Untuk mencari teknik yang lebih aman perlu “database” pasien yang baik

2

2

Rekam Medis

Paper atau Computer Based Medical RecordDokumentasi Prosedur

Dokumentasi Informed Consent

Dokumentasi penting karena:Aspek Legal

Billing

Peraturan

3

Dokumentasi Prosedur

Standar sampai saat ini belum ada

Disesuaikan dengan kondisi & kebutuhan tiap RS

Kondisi saat ini :

Detil prosedur anestesia regional hanya dicatat pada 2- 30% praktek anestesia

4

4

Dokumentasi Prosedur yg Baik

Memberikan petunjuk bagi dokter anestesiologi untuk bekerja sesuai standar Contoh :

Memberi tanda pada check box bila melakukan test dose dengan epinefrin

Bila tidak , mencantumkan sebabnya

Dokumentasi tindakan yg dilakukan bila terjadi komplikasi prosedur (spt : adanya darah atau nyeri pada injeksi dengan tekanan tinggi)

5

5

Efisien tapi memberi tempat untuk individualisasi tindakan sesuai keadaan pasien

Check box untuk berbagai aspek tindakan

Tempat untuk menuliskan keputusan individuil (seperti jenis obat, ajuvan)

6

6

Dokumentasi untuk proteksi medikolegal

Contoh : dokumentasi konfirmasi status antikoagulasi pasien

Tidak adanya dokumentasi objektif anestesia regional membuat posisi dokter anestesiologi sulit bila terjadi komplikasi.

Dapat membuat ketakutan dokter lain untuk melakukan anestesia regional

7

7

Memfasilitasi sistem billing yang akurat bila diperlukan

Merupakan sumber data untuk penelitian

8

8

9

Contoh status blok perifer

9

10

Contoh status blok neuraksial

10

Dokumentasi Informed Consent

Informed Consent :

Pemberian informasi medis

Pasien mengerti

Pengambilan keputusan

Cukup atau tidaknya informed consent yang diberikan sulit dilakukan

Digunakannya informed consent tertulis dapat membantu ke 3 proses tsb

11

11

Informed Consent tertulis :

Dapat membantu proses pemberian informasi secara lebih baik ;

US : harus mencakup resiko yang terbanyak dan yang paling serius

Pasien dapat mengerti risiko dan keuntungan tindakan lebih baik

Merupakan bagian dari edukasi pasien

12

12

Informed Consent yang baik :

Singkat. Tabel lebih baik dari paragraf

Mencakup risiko mayor dan risiko yang sering terjadi bersamaan dengan keuntungan spesifik atau outcome yang diharapkan didapat.

Edukasi dan pencatatan pada saat yang sama.

Disertai diskusi. Informed Consent tanpa diskusi tidaklah valid secara legal atau medis.

Menunjukkan tindakan yang akan dilakukan dokter dan pilihan pasien

Tawarkan copy nya pada pasien13

13

14

14

15

15

Kesimpulan

Kemajuan dalam anestesia regional harus diimbangi dengan reevaluasi dan perbaikan rekam medis

Perkembangan lebih lanjut dari anestesia regional akan membuat anestesia regional lebih bersifat objektif dan juga akan semakin mudah dicatat

16

16

Terima Kasih

17

17