TINJAUAN PUSTAKA

I. Induksi persalinan

1. Definisi

Induksi persalinan adalah upaya stimulasi mulainya proses persalinan (dari tidak ada

tanda – tanda persalinan, distimulasi menjadi ada).

2. Indikasi untuk induksi persalinan

a. Indikasi janin : kehamilan lewat waktu (postmaturitas), inkompabilitas Rhesus,

gangguan yang dapat membahayakan kehidupan janin

b. Indikasi ibu : kematian janin intrauterin

3. Kontraindikasi dilakukan induksi persalinan

a. Disproporsi sefalopelvik

b. Insufisiensi plasenta

c. Malposisi dan malpresentasi

d. Plasenta previa

e. Gemelli

f. Distensi rahim yang berlebihan

g. Cacat rahim

4. Pematangan serviks prainduksi

Salah satu metode yang dapat dikuantifikasi dan bersifat prediktif terhadap keberhasilan

induksi persalinan adalah metode yang dijelaskan oleh Bishop. Parameter skor Bishop

adalah pembukaan, panjang serviks, konsistensi, posisi, dan turunnya kepala. Induksi ke

persalinan aktif biasanya berhasil pada skor 9 atau lebih dan kurang berhasil pada skor

dibawahnya. Induksi persalinan akan lebih berhasil bila serviks sudah matang. Namun,

wanita sering memiliki indikasi untuk menjalani induksi persalinan dalam keadaan

serviks yang belum matang. Seiring turunnya skor Bishop, angka kegagalan induksi

semakin meningkat.

5. Induksi persalinan dengan teknik farmakologis

Prostaglandin

Prostaglandin bereaksi pada serviks untuk membantu pematangan serviks melalui

sejumlah mekanisme yang berbeda. Ia menggantikan substansi ekstraseluler pada

serviks, dan PGE2 meningkatkan aktivitas kolagenase pada serviks. Ia menyebabkan

peningkatan kadar elastase, glikosaminoglikan, dermatan sulfat, dan asam hialuronat

pada serviks. Relaksasi pada otot polos serviks menyebabkan dilatasi. Pada akhirnya,

prostaglandin menyebabkan peningkatan kadar kalsium intraseluler, sehingga

menyebabkan kontraksi otot miometrium. Risiko yang berhubungan dengan penggunaan

prostaglandin meliputi hiperstimulasi uterus dan efek samping maternal seperti mual,

muntah, diare, dan demam. Saat ini, kedua analog prostaglandin tersedia untuk tujuan

pematangan serviks, yaitu gel dinoprostone (Prepidil) dan dinoprostone inserts

(Cervidil). Prepidil mengandung 0,5 mg gel dinoproston, sementara Cervidil

mengandung 10 mg dinoprostone dalam bentuk pessarium

Misoprostol

Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau

induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria

atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang

diterapi dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus

dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian

lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien. Uji

klinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian interval dosis 25 mcg

intravagina setiap empat sampai enam jam. Dosis yang lebih tinggi atau interval dosis

yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih tinggi,

khususnya sindroma hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir

lebih dari 90 detik atau lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode .10

menit berurutan, dan hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit.

Ruptur uteri pada wanita dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya juga mungkin

merupakan komplikasi, yang membatasi penggunaannya pada wanita yang tidak

memiliki skar uterus.

Mifepristone

Mifepristone (Mifeprex) adalah agen antiprogesteron. Progesteron menghambat

kontraksi uterus, sementara mifepristone melawan aksi ini. Agen ini menyebabkan

peningkatan asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks.4 Dilaporkan Cochrane, ada

7 percobaan yang melibatkan 594 wanita yang menggunakan mifepristone untuk

pematangan serviks. Hasilnya menunjukkan bahwa wanita yang diterapi dengan

mifepristone cenderung memiliki serviks yang matang dalam 48 sampai 96 jam jika

dibandingkan dengan plasebo. Sebagai tambahan, para wanita ini cenderung melahirkan

dalam waktu 48-96 jam dan tidak dilakukan seksio sesaria. Namun demikian, hanya

sedikit informasi yang tersedia mengenai luaran janin dan efek samping pada ibu;

sehingga tidak cukup mendukung bukti keamanan mifepristone dalam pematangan

serviks.

Oksitosin

Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi

persalinan apabila serviks telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma serupa

selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun terdapat

peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase akhir dari kala II

persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan ditemukan dalam darah tali

pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi oksitosin yang bermakna oleh janin

selama persalinan. Oksitosin endogen diesekresikan dalam bentuk pulsasi selama

persalinan spontan, hal ini tampak dalam pengukuran konsentrasi oksitosin plasma ibu

menit per menit.

II. Distosia

1. Pengertian distosia

Persalinan yang normal (Eutosia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala

yang berlangsung spontan di dalam 24 jam, tanpa menimbulkan kerusakan yang berlebih

pada ibu dan anak. Antonim secara harfiah, distosia berarti persalinan yang sulit dan

ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Secara umum, persalinan yang

abnormal sering terjadi apabila terdapat disproporsi antara bagian presentasi janin dan

jalan lahir. Kelainan persalinan ini adalah konsekuensi empat kelainan yang dapat bediri

sendiri atau berkombinasi :

Kelainan gaya dorong (ekspulsi) baik akibat gaya uterus yang kurang kuat atau

kurangnya koordinasi untuk melakukan pendataran dan dilatasi serviks (disfungsi

uterus), maupun kurangnya upaya otot volunter selama persalinan kala dua.

Kelainan tulang panggul ibu, yaitu panggul sempit.

Kelainan presentasi, posisi, atau perkembangan janin.

Kelainan jaringan lunak saluran reproduksi yang membentuk halangan bagi

turunnya janin, seperti terdapat tumor.

Kelainan – kelainan ini telah secara mekanistis disederhanakan oleh American College

of Obstetricians and Gynecologists (1995) menjadi 3 kategori :

a) Kelainan kekuatan (power) : kontraktilitas uterus upaya ekspulsif ibu

b) Kelainan yang melibatkan janin (passenger)

c) Kelainan jalan lahir (passage) : panggul

(obstetri william)

2. Distosia karena kelainan kekuatan ibu (His)

Distosia karena kekuatan – kekuatan yang mendorong anak keluar kurang kuat (inertia

uteri). Dulu inertia uteri dibagi dalam :

a. Inertia uteri primer, ialah kalau his lemah dari permulaan persalinan.

b. Inertia uteri sekunder, ialah kalau mula – mula his baik tapi kemudian menjadi lemah

karena otot – otot rahim lelah jika persalinan berlangsung lama.

Pembagian inertia uteri yang sekarang adalah :

a. Inertia hipotonis

Dimana kontraksi terkoordinasi tapi lemah hingga menghasilkan tekanan yang

kurang dari 15 mmHg. Pada his yang baik tekanan intrauterin mencapai 50-60

mmHg. Biasanya terjadi dalam fase aktif atau kala II, maka dinamakan juga

kelemahan his sekunder. Asfiksia anak jarang terjadi dan reaksi terhadap oksitocin

baik sekali.

b. Inertia hipertonis

Dimana kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen tengah lebih kuat

dari segmen atas. Inertia uteri ini sifatnya hipertonis, sering disebut inertia spastis.

Pasien biasanya sangat kesakitan. Inertia uteri hipertonis terjadi dalam fase laten,

maka boleh dinamakan inertia primer. Tanda – tanda fetal distress cepat terjadi.

3. Distosia kelainan presentasi dan posisi pada janin

4. Distosia akibat kelainan jalan lahir

Klasifikasi panggul menurut Caldwell-Moloy, terdapat 4 tipe panggul dasar/

karakteristik :

a) Tipe Gynaecoid

Bentuk pintu atas panggul seperti ellips melintang kiri-kanan, hampir mirip lingkaran.

Diameter transversal terbesar terletak ditengah. Dinding samping panggul lurus.

Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type).

b) Tipe Anthropoid

Bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur ateroposterior. Diameter

transversal terbesar juga terletak ditengah. Dinding samping panggul juga lurus.

Merupakan jenis panggul tipikal golongan kera (ape type).

c) Tipe android

Bentuk pintu atas panggul seperti segitiga. Diameter transversal terbesar terletak

diposterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin

sempit ke arah bawah. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type).

d) Tipe platypelloid

Bentuk pintu atas panggul seperti “ kacang” atau “ginjal”. Diameter transversal

terbesar juga terletak ditengah. Dinding samping panggul membentuk sudut yang

makin lebar ke arah bawah.

Pada panggul dengan ukuran normal, tidak akan mengalami kesukaran saat

kelahiran per vaginaan janin dengan berat badan yang normal. Akan tetapi karena

pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih

kecil daripada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan per

vaginaan, terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang

sukar diatasi.

Cara paling mudah untuk memprediksi apakah seorang wanita berpanggul sempit

atau tidak, adalah melalui tinggi badannya. Wanita dengan tinggi kurang dari 145 cm

berpotensi lebih tinggi untuk memiliki panggul sempit. Tetapi pada dasarnya jika tinggi

badan kurang dari 145cm pun, jika ukuran kepala dan tubuh bayi kecil, misalnya seperti

pada bayi lahir prematur, maka persalinan normal masih dimungkinkan. Sebaliknya, jika

tinggi badan lebih dari 145 cm pun, jika ada kondisi-kondisi tertentu, bisa saja memiliki

kendala untuk melahirkan normal.

Kendala - kendala tersebut antara lain :

Ukuran kepala bayi.

Jika ukuran kepala dan badan terlampau besar melebihi ukuran jalan lahir (panggul)

ibu, walaupun ibu tergolong tinggi kelahiran harus tetap melalui bedah sesar.

Kelainan panggul

Tipe panggul ginekoid (panggul normal wanita) dapat melahirkan pervaginam,

sedangkan tipe panggul lain seperti panggul yang tidak simetris, dan android (panggul

pria) tidak dapat melahirkan pervaginam.

Kelainan letak bayi

Jika posisi bayi tidak sesuai seperti yang diharapkan, akan menyulitkan persalinan.

Ukuran Panggul

Gambar 3. Mengukur Panggul

Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea

innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir

bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur

dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke

seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang.

Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai

menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung

jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang

konjugata diagonalis.

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang

dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11

cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara

bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan

konjugata obstetrika sedikit sekali.1

Gambar 4. Diameter pada Pintu Atas Panggul

Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul

tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina

isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak

antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak

panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica

berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter

interspinarum berukuran 4,5 cm.

Pintu Bawah Panggul 

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga

dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan

kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak

antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum

ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak

antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis ditujukan untuk memeriksa pintu atas panggul digunakan

diameter anteroposterior, diameter interspinosus digunakan untuk mengukur luas dari

tulang tengah dan diameter intertuberous digunakan untuk mengukur pintu bawah

panggul. Sudut yang sempit dibawah 900 dapat dikatakan sebagai panggul sempit. Selain

daripada itu perlu juga dinilai seberapa besar ukuran kepala janin dan perkiraan dapat

atau tidaknya melewati jalan lahir pervaginam.

Pengunaan x-ray tidak dapat digunakan sendirian untuk menentukan apakah adanya

jalan lahir yang terganggu atau kemungkinan terjadinya CPD. Pengunaan x-ray juga

sudah jarang sekali digunakan karena efek ionisasi dari sinar x sendiri sangat berbahaya

pada janin karena pertumbuhan sel-sel janin yang cepat. Oleh karena itu pengunaan x-ray

sudah tidak dianggap bernilai untuk menentukan dapat atau tidaknya janin dilahirkan

pervaginum.

Keuntungan pengunaan CT pelvimetri sangat jauh berbeda dibandingkan dengan x-

ray, perbedaannya adalah dengan kurangnya jumlah radiasi yang mengenai janin, akurasi

yang lebaih baik dan penilalian yang lebih mudah. Dengan pengunaan x-ray pelvimetri

gonad menerima radiasi sebesar 885mrad, sedangkan pada pengunaan CT, jumlah radiasi

sangat tergantung pada alat yang digunakan, jumlah radiasi yang terkena biasanya antara

250 sampai 1500mrad.

Keuntungan pengunaan MRI pelvimetri yang utama adalah tidak adanya radiasi

pengion, pengukuran yang lebih akurat, dapat menentukan gambar dari bayi, dan dapat

digunakan untuk mengevaluasi adanya distosia dari jaringan lunak. Pengunaan MRI

adapat digunakan untuk mengukur ukuran pelvis dan volume kepala bayi yang sangat

berguna untuk menentukan dan memastikan adanya indikasi kuat untuk sectio secaria.

Kelemahan yang sangat utama dari pengunaan MR pelvimetri adalah biaya yang masih

tinggi untuk melakukan pemeriksaan ini.

Mengukur ukuran kepala janin untuk memprediksi adanya fetopelvic disproportion

terbukti sangat mengecewakan. Pemeriksaan utuk mengukur besar kepala janin adalah

dengan menghitung diameter dari alis janin sampai dengan subociputal. Pengukuran

sendiri biasanya dilakukan dengan mengunakan CT scan ataupun MRI karena

pengukuran dengan mengunakan X-ray akan menyebabkan distorsi paralax. Pengukuran

dari diameter biparietal dan lingkar kepala dapat dihitung dengan mengunakan USG dan

ukuran ini dapat digunakan untuk memberikan informasi dan membantu dalam

menatalaksana distosia. Selain daripada itu pengukuran fetal pelvic indeks dapat

digunakan untuk melihat apakan adanya komplikasi dalam persalinan. Sayangnya

sensifitas dari penghitungan cephalopelvic disproportion sangat rendah. Dan sampai saat

ini belum ada penelitian maupun metode yang akurat untuk memprediksi adanya

fetopelvic disproportion hanya berdasarkan ukuran kepala janin. Penentuan adanya FPD

ataupun CPD hanya dapat ditetapkan dengan pengukuran dengan CT, MRI dan temuan

klinis.2,4

Ukuran Panggul Luar

Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila pelvimetri radiologik tidak dapat

dilakukan. Dengan cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-

ukuran panggul apabila dikombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat¬alat yang

dipakai antara lain jangka-jangka panggul Martin, Oseander, Collin, dan Boudeloque.

• Distansia spinarum (± 24 cm — 26 cm); jarak antara kedua spina iliaka anterior

superior sinistra dan dekstra.

• Distansia kristarum (± 28 cm — 30 cm); jarak yang terpanjang antara dua tempat yang

simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak

penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2 — 3 cm dari nilai normal, dapat dicurigai

panggul itu patologik.

• Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar): jarak antara spina iliaka posterior

sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke

spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang. Jika panggul normal,

maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda. Akan tetapi, jika panggul itu asimetrik

(miring), kedua ukuran itu jelas berbeda sekali.

• Distansia intertrokanterika: jarak antara kedua trokanter mayor. Konjugata eksterna

(Boudeloque) ± 18 cm: jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5.

• Distansia tuberum (± 10,5 cm): jarak antara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk

mengukurny dipakai jangka Oseander. Angka yang ditunjuk jangka hams ditambah 1,5

cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangka, yang menghalangi

pengukuran secara tepat. Bila jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis

lebih kecil dari 90 derajat.

Klasifikasi CPD

Umumnya, disproporsi fetopelvik diakibatkan oleh kurangnya kapasitas panggul, ukuran

anak yang besar atau yang paling sering adalah kombinasi antara kedua hal tersebut.

Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia selama proses persalinan.

CPD dibagi menjadi 2 :

CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa

sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal

sekalipun

CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi

sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.

Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul

pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.

1) Penyempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya

(konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang

dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan

mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm.

Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai

konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan

kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.

Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila

melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita

dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga

memiliki kemungkinan janin kecil.

Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul,

sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian

selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan

kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat

tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi

inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang

berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul

sempit.

Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam

rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul

menyebabkan kepala janin mengapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat

menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat

presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam

kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.

2) Penyempitan pintu tengah panggul

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak

berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke

dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi

lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan

pintu atas panggul. Hal ini menyebabkan terhentinya kepala janin pada bidang transversal

sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.

Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti

penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul

apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah

adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti

dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini

kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila

diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.

3) Penyempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan

diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul

terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan

pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.

Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam

menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan

perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 90o sehingga oksiput

tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik

sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.

Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit

Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa.

Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis,skoliosis, kifosis, bentuk perut

pendular abdomen, maupun cara berjalannya yang pincang atau miring. Pada wanita

dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas

panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal

tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat

diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan

bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh

keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat

diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu

bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.

Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat

ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan

pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan

pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina

iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin

sehingga jarang dilakukan.

Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan

lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga

dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada

radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini

jarang dilakukan karena biaya yang mahal.

Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul

yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu

volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan.

Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan

pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode

Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan

yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas

simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang

kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang

lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut

dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan

simfisis.

Janin yang besar

Normal berat neonatus pada umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang ada

yang melebihi 5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi

besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir

yang melebihi 4500gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada

panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Faktor keturunan

memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga

dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada

grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang

makan banyak, hal tersebut masih diragukan.

Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal

yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses

melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan

biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Penggunaan alat ultrasonic juga dapat

mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar.

Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses

melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan dalam persalinan

biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada

postmaturitas tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit

melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang

memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal

selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama

proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu

mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan

penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera

pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus.

Penatalaksanaan

1. Persalinan Percobaan

Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan

panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan

selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap

kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapat

diketahui sebelum persalinan.

Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa

pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan

lainnya adalah umur kehamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin

bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi

plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan.

Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat

diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar

sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral

yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam

kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut

tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul,

sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir

dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan

tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan

dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan

kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari

panggul untuk melahirkan bahu depan.

Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial

of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour

sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan

lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena

biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat

kematian anak yang tinggi pada cara ini.

Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir spontan per vaginam

atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan

dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu

atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban

pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps

yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea. 1

2. Seksio Sesarea

Sectio cesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan

mulai atau pada awal persalinan. Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan

panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi cephalopelvik yang nyata.

Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi

seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan

karena persalinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan

persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.

3. Simfisiotomi 

Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul

kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak

lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila

pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat,

sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

4. Kraniotomi dan Kleidotomi

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila

panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan

seksio sesarea.

Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri

tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.

Bahaya bagi ibu

Partus lama seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat

menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul

regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik.

Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam; apalagi jika tidak segera

diambil tindakan untuk mengurangi regangan maka akan timbul rupture uteri (robek

uterus).

Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalipelvik, jalan lahir pada suatu

tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu

menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian

nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula

vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.

Bahaya bagi janin

Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal,apalgi jika ditambah dengan

infeksi intrapartum.

Prolapsus funikuli, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin

dan harus diusahakan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.

Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada

panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa

akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut

terlampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.

Selanjutnya tekanan oleh promontorium terkadang oleh simfisis pada panggul picak

menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin, selain itu dapat pula

menimbulkan fraktur pada os parietalis.