cpd + lapkas

46
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%. 1 Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66,7%.

Upload: billie

Post on 17-Feb-2016

53 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

paper cpd koass

TRANSCRIPT

Page 1: CPD + Lapkas

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai

200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian

maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian

tersebut adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan

preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus

12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%. 1 Seksio sesarea di Amerika

Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6

% seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1%

merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of Obstretician

and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer

terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa

komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah

presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia

merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar

66,7%. Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian

Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masing-masing 49,7% dan 51,4% distosia

menyebabkan seksio sesarea.2

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan

terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut

ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin

(passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic

contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat

kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin

dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik.

Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama

Page 2: CPD + Lapkas

seksio sesarea adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis.

Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan,

umumnya disebabkan oleh janin yang besar.3

Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan

dan penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu

penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter.

Page 3: CPD + Lapkas

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan

ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak

dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh

panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3

B. Anatomi Ukuran Panggul

1. Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra

sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata

diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium,

Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari

telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh

permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan

tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina

diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk

tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang

ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.1,3

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke

promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5

cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan

konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam

simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan

konjugata obstetrika sedikit sekali.1

Page 4: CPD + Lapkas

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul

2. Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran

klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat

penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada

distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang

biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil

yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica

berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan

garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.3,4

3. Pintu Bawah Panggul 

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri

dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang

menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul

yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua

tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum

ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5

cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). 4,5

Bidang-bidang Ukuran Panggul:

Page 5: CPD + Lapkas

a) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas

symphisis dan promontorium.

b) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah

symphisis.

c) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika

kanan dan kiri.

d) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis.

Gambar. Bidang-bidang Hodge

C. Etiologi

Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk

menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan

ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu.

Penyebab dari cephalopelvic disproportion:

1. Janin yang besar

Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram.

Menurut kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan

dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram.

Penyebab anak besar yaitu:

Diabetes mellitus

Page 6: CPD + Lapkas

Herediter

Multiparitas

Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya

kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang

sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan

postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar.

Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam

karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit.

Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan

kepala belum masuk pintu atas panggul.

2. Kelainan Posisi dan Presentasi

Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :

a) Presentasi muka

Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi

maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke

bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka dapat disebabkan:

o Panggul sempit

o Bayi besar

o Multiparitas

o Lilitan tali pusat di leher

o Anencephal

Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan

jika dari pemeriksaan luar ditemukan:

o Tonjolan kepala sepihak dengan punggung

o Ditemukan sudut fabre

o BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Page 7: CPD + Lapkas

Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam,

pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung,

tulang pipi, mulut, dan dagu.

Gambar 2.1 Presentasi Muka

Pengelolaan pada presentasi muka:

Kala I : observasi sampai pembukaan lengkap

Kala II : Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps.

Tetapi, bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.

b) Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang

sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya

merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi

muka atau belakang kepala.

Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun

dapat dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar

ditemukan:

o Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.

o BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu

dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan

Page 8: CPD + Lapkas

teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal

hidung.

Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir

spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi

dahi menetap, janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga

persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat

kecil (TBBJ < 1800 gram).

Gambar Presentasi Dahi

c) Letak Lintang

Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir

tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi

bagian terendah, yang disebut presentasi bahu, atau presentasi

akromion. Jika pungung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika

di belakang disebut dorsoposterior.

Penyebab letak lintang ialah:

- Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas

- Kesempitan panggul

- Plasenta previa

- Prematuritas

Page 9: CPD + Lapkas

- Kelainan bentuk rahim

- Mioma uteri

- Kehamilan ganda

Gambar Letak Lintang

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada

kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya

beberapa jari di atas pusat.

Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong,

sedangkan bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan

fossa illiaca.

Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di

sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini

disebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di

sebelah belakang.

Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks

sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah

besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan

scapula akan teraba klavikula.

Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak

lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini

Page 10: CPD + Lapkas

disebut versio spontanea, yang hanya mungkin jika ketuban masih

utuh.

Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan

melakukan versi luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila

versi luar berhasil, persalinan dilakukan pervaginam.

Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus

pervaginam bila usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila

usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati:

- TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio

korpore dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.

- TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan

harus dilakukan eksplorasi jalan lahir.

- TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan

seksio sesarea.

- Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.

d) Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)

Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi

ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan

kegagalan rotasi interna.

Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah,

KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.

Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan

muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang.

Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat

lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh

sirkumferensia oksipito frontalis.

Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang

memerlukan pertolongan pembedahan.

Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih

panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat

dipilih antara vakum atau forceps.

Page 11: CPD + Lapkas

3. Panggul Sempit 

Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu

lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan

pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan

lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu:

1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya

ekspulsif ibu.

a.Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his

b.kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak

nafas.

2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang,

letak dahi, hidrosefalus.

3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang

mempersempit jalan lahir.3,4

Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya3

Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan

Khusus

Page 12: CPD + Lapkas

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran

kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran

panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal

lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul

sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun

panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan

panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga

terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat,

yaitu:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele,

panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,

neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan

sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,

spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa,

atrofi atau kelumpuhan satu kaki.4

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi

kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan

dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah

panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.3

a) Penyempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter

anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau

apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter

anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur

konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm.

Page 13: CPD + Lapkas

Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan

sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm.3 Mengert (1948)

dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat

pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal

kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua

diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.4

Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat

sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter

anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil

kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki

kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara

diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita

dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau

luas.3

Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu

atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara

langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks.

Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko

prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan

kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi

menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali.

Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk

pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4

Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah

masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan

pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas

pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada

wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali

lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering

dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.3

Page 14: CPD + Lapkas

b) Penyempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul

tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika

tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak

akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan

pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini

menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga

perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.3,4

Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan

secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan

penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum

ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau

kurang. (3) Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti

dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila

ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran

persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior

pendek.4

c) Penyempitan Pintu Bawah Panggul 

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua

segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya.

Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia

intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah

panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.3

Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu

besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam

menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang

sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah

simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum

teregang dan mudah terjadi robekan.3

Page 15: CPD + Lapkas

D. Klasifikasi panggul sempit :

1. Kesempitan pintu atas panggul

2. Kesempitan bidang tengah

3. Kesempitan pintu bawah panggul

E. Kriteria diagnosis :

1. Kesempitan pintu atas pangul

a. Panggul sempit relatif : Jika konjugata vera > 8,5-10 cm

b. Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm

2. Kesempitan panggul tengah

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis

dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas

sacral ke-4 dan ke-5.

Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:

a. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.

b. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan

ruas sakral ke-4 dan ke-5 – 11,5 cm.

c. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina

ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5

cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).

Diameter antara spina kurang dari 9 cm .

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara

klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga

menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:

Spina ischiadica sangat menonjol.

Dinding samping panggul konvergen.

Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

3. Kesempitan pintu bawah panggul

Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

Page 16: CPD + Lapkas

Gambar 3.2 Bidang Panggul

Persangkaan panggul sempit – Seseorang harus ingat akan

kemungkinan panggul sempit jika:

a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.

b. Pada primipara ada perut menggantung.

c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.

d. Ada kelainan letak pada hamil tua.

e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)

f. Tanda Osborn positif

Teknik perasat Osborn:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.

3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan

anterior dari simfisis.

4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan

ke belakang.

Interpretasi perasat Osborn:

- Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari

tulang parietal, berarti CPD (-).

- Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang

parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan

dengan perasat Muller.

Page 17: CPD + Lapkas

- Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal

menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.

3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas

panggul.

4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller:

- Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).

- Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada

berbagai factor, diantaranya:

1. Bentuk Panggul

2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.

3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.

4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.

5. Presentasi dan posisi kepala.

6. His.

Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan

sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul.Oleh

karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan

jalannya persalinan.

Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio

sesarea. Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat

lahir pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang

mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm

(panggul sempit relatif),antara lain:

Page 18: CPD + Lapkas

- Riwayat persalinan yang lampau

- Besarnya presentasi dan posisi anak

- Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis

- His

- Lancarnya pembukaan

- Adanya infeksi intrapartum

- Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan

partus percobaan.

F. Penanganan

1. Persalinan Percobaan

Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara

kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat

berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan

percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi,

termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum

persalinan.4

Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala,

tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak

lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42

minggu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi

moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi

penyulit persalinan percobaan.4

Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan

selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala

bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya

dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan

mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati

dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil,

Page 19: CPD + Lapkas

dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga

menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan

lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil,

penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha

melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk

melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan

sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul

untuk melahirkan bahu depan.4

Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test

of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas,

sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour

karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam

kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya

pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan

terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.7

Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan

per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik.

Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang

sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran

bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk

PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada

keadaan ini dilakukan seksio sesarea.7

2. Seksio Sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat

dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata.

Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada

komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak

dapat diperbaiki.4

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa

waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada

Page 20: CPD + Lapkas

indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan

syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.4

3. Simfisiotomi 

Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan

kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.4

4. Kraniotomi dan Kleidotomi

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau

kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak

dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea.4

Page 21: CPD + Lapkas

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis

melainkan panggul sempit secara obstetri atau fungsional artinya

perbandingan antara kepala dan panggul. Contohnya panggul ukuran normal

tetapi bayi ukurannya besar sehingga tidak seimbang antara ukuran bayi

dengan jalan lahir. Panggul sempit tetap bayinya kecil/prematur maka masih

bisa bayinya lahir secara normal.

Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian

bawah tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang

(promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera (garis merah pada

gambar di bawah ini).Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm,

Sempit sedang: 8-9 cm, sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang

dari 6 cm.

Untuk panggul sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan

sedangkan mulai sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan

operasi SC.

Page 22: CPD + Lapkas

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien

Nama : Ny. PY

Umur : 26 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : D3

Nama suami : Tn.Hr

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : PNS

Pendidikan : D3

Alamat : Berayan

No RM : 21 40 96

Tanggal masuk : 27-04-2014

Pukul : 10.00 WIB

Page 23: CPD + Lapkas

Anamnesa

Ny. PY, 26 tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, D3, IRT, istri dari Tn. Hr, 28 tahun,

Jawa, islam, S1, PNS, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 27-04-2014,

pukul 10.00 WIB.

Keluhan Utama : Mules-mules mau melahirkan.

Telaah : Os datang ke Poli RSHM pada tanggal 27

April 2014 dengan keluhan mules yang dirasakan sampai ke pinggang sejak

pukul 00.00 WIB. Keluhan mules dirasakan sejak hari jumat tanggal 25

April 2014. OS juga mengeluh keluar lendir darah dari kemaluan. Os

menyangkal keluarnya air-air dari kemaluan.

RPT : Tidak ada

RPO : Tidak ada

Hari pertama Haid Terakhir : 21 07 2013

Taksiran Tanggal Persalinan : 28 04 2014

Usia kehamilan : 39 minggu 3 hari

ANC 6x dokter spesialis kandungan.

Riwayat persalinan

1. Hamil ini.

Riwayat KB : tidak pernah

Riwayat Operasi : tidak pernah

Page 24: CPD + Lapkas

Status present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 130/80 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,70 C Oedem : (-)

TB : 150 cm

BB : kg

Status Generalisata

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan

(-) Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara

tambahan (-)

Abdomen : distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien

tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)

Page 25: CPD + Lapkas

Status Obstetri

Abdomen : membesar asimetris

Palpasi

Leopold I : 2 jari dibawah proc. Xypoideus (32 cm)

Leopold II : Kanan teraba bagian kecil, kiri teregang teraba

punggung.

Leopold III : Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala

Leopold IV : Konvergen, 5/5

Gerak janin : (+)

HIS : 2x15 detik / 10 menit

DJJ : 159 x/i, reguler

EBW : 2800-3000 gr

Inspeculo : tidak dilakukan pemeriksaan

VT : cervix tertutup, selaput ketuban (-)

Promontorium teraba CD = 8 cm, CV=6,5cm

Linea Inominata teraba seluruh

Pubis Tumpul

Sacrum Cekung

Os Coccygeus mobile

ST : lendir bercampur darah (+)

Page 26: CPD + Lapkas

Hasil laboratorium tanggal 27-04-2014

Hematologi

Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan

Hemoglobin 12,5 12 – 16 g/dl

Hitung eritrosit 5,5 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 15.600 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 42,8 36-47 %

Hitung trombosit 262.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit

MCV 80,9 80 – 96 fL

MCH 27,0 27 – 31 pg

MCHC 35,7 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 79 53–75 %

Limfosit 25 20–45 %

Monosit 4 4–8 %

LED 7 0-20 %

Page 27: CPD + Lapkas

Diagnosa Sementara

CPD + PG + KDR (38-40 minggu) + LK + AH + observasi Inpartu

Rencana Operasi : Lapor supervisor dr. A. Khuwailid Sp.OG dilakukan SC

pada tanggal 28 April 2014.

Laporan SC a/i CPD tgl 28-04 -2014 Pukul 20.00

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan

baik.

- Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada

dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

- Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,

subkutis, hingga tampak fascia.

- Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan

dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

- Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah

kemudian dipasang hack blast.

- Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.

- Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan

kebawah arah blast secukupnya.

- Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan

diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban

jernih.

- Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 2800 gr, PB 49 cm, anus

(+) , apgar score 9-10.

Page 28: CPD + Lapkas

- Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.

- Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada

fundus, kesan lengkap.

- Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

- Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril

terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :

bersih.

- Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan

uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis

jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan.

Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0

- Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan

darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

- Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.

- Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan

jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara

simple / continous

- Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan

vycril no.2/0.

- Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00

- Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.

- Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.

- Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih.

Page 29: CPD + Lapkas

- Keadaan umum ibu post operasi : stabil

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

Terapi : IVFD RL + Oksitosin 10 IU 20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon 1gr/8jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

Inj. Metyhlelgometrine 1 amp/ 8 jam

Page 30: CPD + Lapkas

Follow Up tanggal 29 April 2014 pukul 07.00 WIB

S : nyeri bekas luka operasi, pusing

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 110/80 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80x/menit Dyspnoe : -

RR : 22x/menit Sianosis : -

T : 36ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)

TFU : 1 jari diatas pusat, kontraksi baik

L/O : Tertutup perban, kesan kering

P/V : (-), Lochia rubra (+)

BAK : (+) 15cc/jam via kateter

BAB : (-) Flatus : (+)

ASI : -/-

Diagnosa : Post SC a/i CPD + NH1

Terapi : IVFD RL 20gtt/menit

Cefadroxil 3x500mg

As. Tranexamat 3x500mg

Methylelgometrine 3x0,125mg

Grahabion 1x200mg

Page 31: CPD + Lapkas

Follow Up tanggal 30 April 2014 pukul 06.30 WIB

S : -

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 60x/menit Dyspnoe : -

RR : 20x/menit Sianosis : -

T : 36,2ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N

TFU : sejajar pusat

L/O : Tertutup perban, kesan kering

P/V : (-), Lochia (+)

BAK : (+) via kateter 66cc/jam

BAB : (-) Flatus : (+)

ASI : +/+

Diagnosa : Post SC a/i CPD + NH2

Terapi : IVFD RL 20gtt/menit

Cefadroxyl 2x500mg

As. Mefenamat 3x500mg

Grahabion 2x200mg

Page 32: CPD + Lapkas

Follow Up tanggal 1 Mei 2014 pukul 06.30 WIB

S : Pusing

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80x/menit Dyspnoe : -

RR : 24x/menit Sianosis : -

T : 36,0ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)

TFU : 2 jari di bawah pusat

L/O : Tertutup perban, kesan kering

P/V : (-), lochia (+)

BAK : +

BAB : + Flatus : +

ASI : +/+

Diagnosa : Post SC a/I CPD + NH3

Terapi : IVFD RL 20gtt/menit

Cefadroxyl 2x500mg

As. Mefenamat 3x500mg

Grahabion 2x200mg

Page 33: CPD + Lapkas

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat.

Jakarta: BP-SP, 2008.

2. Lowe, N.K. The Dystocia Epidemic in Nulliparous Women. School of Nursing

Oregon Health & Science University. 2005. [Online]

Hyperlink:http://196.33.159.102/1961%20VOL%20XXXV%20JulDec/

Articles/10%20October/3.5%20A%20CLINICAL%20CLASSIFICATION

%20OF%20CEPHALO-PELVIC%20DISPROPORTION.%20C.J.T.

%20Craig.pdf, 28 April 2014.

3. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21.

Jakarta: EGC, 2005.

4. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007.

5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983.

6. Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion

(CPD). 2008. [Online]

Hyperlink:http://72.14.235.132/search?

q=cache:RqVXzDPzkgIJ:yayanakhyar.wordpress.com/2008/09/05/arrest-of-

decent-cephalopelvic-disproportion-cpd/+Cephalo-

pelvic+disproportion&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id, 28 April 2014.

7. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 1982.