BAB I PENDAHULUAN Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%.1 Sectio caesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % sectio caesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1% merupakan sectio caesarea primer. Di Indonesia sendiri secara umum jumlah persalinan caesar di rumah sakit Pemerintah adalah sekitar 20-25% dari total persalinan, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi yaitu sekitar 30-80% dari total persalinan. Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa sectio caesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk section caesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk sectio caesarea pada primigravida sebesar 66,7%.2 Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik.3 Berikut akan saya laporkan kasus persalinan dengan section caesarea atas indikasi disproporsi sefalopelvik di RSPAD Gatot Soebroto. Dari kasus ini dapat kita perhatikan apakah penanganan yang telah dilakukan sudah sesuai dengan literature dan perosedur yang ada. Dengan begitu, saya berharap dapat memahami penatalaksanaan dan pencegahan komplikasi yang tepat sehingga dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas janin dan ibunya.

1

BAB II LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN No.CM Tanggal Masuk 1. ISTRI Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Pangkat Suku Agama Alamat 2. SUAMI Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Pangkat Suku Agama Alamat B. DATA DASAR Dilakukan autoanamnesa pada pasien pada tanggal 19 November 2010,pukul 01.55 WIB. : Tn. P : 38 tahun : SMA : TNI : Sertu : Jawa : Islam : Jl. Selayar RT 04/ 04 Cijantung : Ny. Y : 33 tahun : MTs : Ibu rumah tangga :: Jawa : Islam : Jl. Selayar RT 04/ 04 Cijantung : 36-14-61 : 19 November 2010

Golongan darah : O

Golongan darah : O

Keluhan Utama: Mules-mules sejak jam 22.002

Keluhan Tambahan: Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan mules-mules sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluar air-air (-) Keluar darah lendir (-) Batuk (-), pilek (-), demam (-) HPHT: 19 Februari 2010, TP: 26 November 2010 Hamil 39 minggu

Perangai pasien: Pasien kooperatif

Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur, lama haid 7 hari, ganti pembalut 3x/hari, dismenore (+). Riwayat pernikahan : Menikah 1 kali, saat istri berusia 20 tahun dan suami berusia 25 tahun.

Riwayat KB: Riwayat Obstetri: 1. Laki-laki, 3600 gram, partus spontan 2. Perempuan, 2700 gram, partus spontan 3. Perempuan, 3100 gram, partus spontan 4. Hamil ini Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), TBC (-), alergi (-), Riwayat operasi (-)

Riwayat penyakit keluarga:3

-

DM (-), Jantung (-), Asma (-) Hipertensi (+): ibu pasien

Catatan penting selama asuhan antenatal : ANC rutin setiap bulan. 1 bulan terakhir ANC di RSPAD, sebelumnya di cijantung.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Tinggi badan Berat badan Mata Paru Jantung Abdomen Ekstremitas : Baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit, teratur : 36o C : 20 x/menit, teratur : 155 cm : 117 Kg : Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Membuncit ~ kehamilan : Akral hangat, edema (-)

2. Status obstetri/gynekologi a. Pemeriksaan luar o TFU o Letak janin o Penurunan kepala o His o DJJ o Inspeksi b. Inspekulo : 37 cm : presentasi kepala, punggung kanan : 4/5 : (+), ireguler : 138 dpm : Vulva/Uretra tenang, perdarahan (-) : portio licin, livid, ostium uteri eksternum

pembukaan 1 cm, fluor (-), fluxus (-).

4

c. Pemeriksaan dalam eksternum

:

portio

kenyal,

posterior,

ostium

uteri

pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala Hodge I

d. Pelvimetri klinik: o Promontorium tidak dapat dinilai o Linea inominata 1/3- 1/3 o Dinding samping lurus o Distansia interspinarum > 9,5 cm o Spina tajam o Sakrum konkaf o Arkus pubis > 90o Imbang fetopelvik baik Kesan panggul: normal - sedang D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. USG Tampak janin presentasi kepala, tunggal, hidup DJJ : 138 dpm BPD: 97 mm FL : 75 mm AC : 335 mm ICA : 5 TBJ : 3507 gram b. CTG Frekuensi dasar 138 dpm Variabilitas: 5-20 dpm Akselerasi (+) Deselerasi (-) His (-) Gerak janin (+) Kesan: reassuring c. Laboratorium Hematologi Tgl 19-11-20105

19-11-2010

Nilai rujukan

Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia GDS Urinalisa pH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Toraks Kristal Epitel Lain-lain -

(04.52) 12,2 g/dl 37% 4,1 jt/uL 8200/uL 187000/uL 89 fl 30 pg 33 g/dl 80 mg/dl 6,0 1.000*

(14.30) 12,8 g/dl 39% 4,4 jt/uL 15100/uL 198000/uL 89 fl 29 pg 33 g/dl

12-16 g/dl 37% - 47% 4,3-6,0 jt/ul 4800 10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dl < 140mg/dl 4,6-8,0 1.010-1.030 < 2/LPB < 5/LPB positif -

0-1-0 2-1-2 + -

E. DIAGNOSA KERJA Ibu : G4P3A0 Hamil 39 minggu belum jelas inpartu, obesitas morbid, air ketuban berkurang Janin : presentasi kepala, tunggal hidup, susp. CPD

F. RENCANA PENATALAKSANAAN Rencana diagnostik :6

-

Observasi tanda vital, His, DJJ Observasi kemajuan persalinan : Rencana terminasi kehamilan sectio cito hari ini (19-11-2010) jika inpartu Jika belum inpartu, kontrol poliklinik, rencanakan SC elektif Nilai ulang kemajuan persalinan 6 jam lagi. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang rencana di atas

Rencana terapi

Rencana pendidikan :

G. PROGNOSIS Ibu Janin : Dubia : Dubia

H. CATATAN KEMAJUAN Tanggal dan jam pemeriksaan 19-11-2010 07.00 O: Keadaan umum: baik, compos mentis Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg FN: 92 x/menit FP: 18 x/menit S: 36,8 C Status Generalis: Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Membuncit ~ kehamilan Ekstremitas: Akral hangat, edema (-) His 1-2 x/10 menit DJJ: 140 dpm7

Temuan klinis dan penatalaksanaan S: Mules-mules (+), gerak janin aktif

Status Obstetri:

-

Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-) VT : portio kenyal, axial, pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala Hodge I

A: G4P3A0 H39 Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, air ketuban berkurang, PK I laten, susp. CPD, obesitas morbid P: Rencana terminasi kehamilan per abdominam Berlangsung SCTPP + TP Lahir bayi 3300 gram AS 8/9 Air ketuban habis Instruksi Post Op: Observasi tanda vital, perdarahan pervaginam, dan kontraksi per jam Transamin 3x1000 mg IU IVFD oksitosin 20 IU/ 500 CC RL/8 jam s/d 24 jam post op Antibiotik Ceftriaxone 4x2 gram IV Profenid 3x supp FC pertahankan s/d 24 jam post op Mobilisasi bertahap GV hari ke-3 Bila besok diberikan antibiotik, beri double: ~ cefadroxil 3x1 caps ~ metronidazol 3x500 mg tab 20-11-2010 07.00 O: Keadaan umum: baik, compos mentis Tanda Vital: TD: 120/70 mmHg8

19-11-2010 09.30-11.30

Analgetik: Tramadol 3x1 caps

- Hyginene V/U dan luka operasi S: nyeri perut, perdarahan (-)

FN: 84 x/menit FP: 18 x/menit S: 36,2 C Status Generalis: Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: supel, BU (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-) Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), luka operasi tertutup kassa, kering TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik

Status Obstetri:

A: NH1 P4 Post SC+TP a/i susp. CPD, air ketuban berkurang P: Rencana Diagnostik: observasi tanda vital, perdarahan, kontraksi Rencana terapi: 21-11-2010 07.00 Cefadroxil 3x500 mg Metronidazol 3x500 mg Tramadol 3x1 caps Hygiene luka post op Mobilisasi bertahap

- Diet TKTP S: nyeri perut, perdarahan (-) O: Keadaan umum: baik, compos mentis Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg FN: 65 x/menit FP: 20 x/menit S: 36,5 C9

Status Generalis: Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: supel, BU (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-) Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), luka operasi tertutup kassa, kering TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik

Status Obstetri:

A: NH2 P4 Post SC+TP a/i susp. CPD, air ketuban berkurang P: Rencana Diagnostik: observasi tanda vital, perdarahan, kontraksi Rencana terapi: 22-11-2010 06.30 Mobilisasi aktif Diet TKTP Hygiene V/U dan luka post op Motivasi ASI Cefadroxil 2x500 mg Metronidazol 3x500 mg

- Tramadol 3x1 caps S: pusing, nyeri pinggang, perdarahan (-) O: Keadaan umum: baik, compos mentis Tanda Vital: TD: 110/80 mmHg FN: 80 x/menit FP: 21 x/menit S: 36,5 C Status Generalis:10

-

Mata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/Paru: suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: supel, BU (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-) Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-), lochia (+) GV: luka agak basah, pus (-) TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik

Status Obstetri:

A: NH3 P4 Post SC+TP a/i susp. CPD, air ketuban berkurang Hipoalbumin P: Rencana Diagnostik: observasi tanda vital, perdarahan, kontraksi Rencana terapi: Mobilisasi aktif Diet TKTP Hygiene V/U dan luka post op Motivasi ASI Cefadroxil 2x500 mg Metronidazol 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Vitamin C 2x500 mg

Boleh pulang

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Disproporsi Sefalopelvika. Definisi Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. 3 b. Anatomi dan jenis panggul Panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok, yaitu:12

1. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas 2. Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. 3. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit.4. Panggul platipeloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada

diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. 4c. Panggul sempit

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul

Robert, split pelvis, panggul asimilasi.2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,

atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis. 4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau

kelumpuhan satu kaki.4 Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. Penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.3a) Penyempitan pintu atas panggul 13

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm.3 Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.3 Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas. 3 Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4 Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas. 3b) Penyempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol14

ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.3,4 Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang.3 Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.4c) Penyempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul. Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 90 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.3

d.

Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis.4 Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil. 4

15

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti. 4 Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika.5 Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan.4 Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal.3 Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.4 e. Janin yang besar Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi 5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0,4%.4 Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting16

sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan. 4 Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. 4 Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus. 4 f. a) Penanganan Persalinan Percobaan Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. 4

17

Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan. 4 Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan. 4 Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea. 6 b) Seksio Sesarea Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat18

dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki. 4 Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi. 4 c) Simfisiotomi Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi. 4

d)

Kraniotomi dan Kleidotomi Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea. 4

19

BAB IV ANALISA KASUS

Berdasarkan uraian laporan kasus pada bab sebelumnya, berikut akan dibahas diagnosis dan penanganan pada kasus ini. 1. Pada kasus ini Ny.Y dengan kehamilan 39 minggu datang dengan keluhan mules-

mules sejak 4 jam yang lalu, namun belum keluar air-air (ketuban belum pecah), belum keluar darah lendir, sehingga didiagnosis belum jelas in partu. 2. Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan bahwa ICA: 5 sehingga didiagnosa

oligohidramnion. 3. Dari pemeriksaan didiagnosa Ny.Y suspect CPD. CPD adalah ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Berikut akan dibahas faktor-faktor pada pasien dan janin yang dapat menyebabkan CPD: a. Faktor ibu20

i.

Tinggi badan Tinggi ibu ini adalah 155 cm, termasuk tinggi normal wanita di Indonesia. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit.4 Sehingga walaupun tinggi badan Ny.Y termasuk normal, belum dapat ditentukan bahwa Ny.Y tidak CPD.

ii.

Kapasitas panggul Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul.4 Dari pemeriksaan pelvimetri yang telah dilakukan, didapatkan bahwa kesan panggul pasien adalah panggul normal sedang dengan imbang fetopelvik baik. Jadi dapat disimpulkan bahwa panggul pada pasien ini bukanlah panggul sempit.

iii.

Riwayat persalinan Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil. 4 Dari hasil anamnesa mengenai riwayat obstetri didapatkan bahwa pasien sebelumnya telah melahirkan secara spontan sebanyak 3 kali dengan berat lahir anak pertama 3600 gram, anak kedua 2700 gram, anak ketiga 3100 gram. Berdasarkan hal tersebut dapat disimpulkan panggul pada pasien ini kemungkinan kecil panggul sempit karena telah 3 kali melahirkan secara spontan dengan berat badan bayi yang normal. b. Faktor janin Berat badan janin Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500 gram.4 Pada21

i.

kasus ini panggul pasien adalah panggul normal dan taksiran berat janin adalah 3507 gram (< 4500 gram). Berdasarkan kepustakaan, seharusnya pada pasien tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. ii. Ukuran kepala janin Ukuran kepala janin juga berpengaruh terhadap kelancaran persalinan. Ukuran diameter biparietal normal pada janin adalah 95-98 mm.3 Dengan diameter biparietal janin pada kasus ini adalah 97 mm, maka tidak ada factor kepala janin yang dapat menyebabkan terjadinya kesulitan dalam proses persalinan.

Setelah meninjau berbagai aspek yang dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik pada pasien ini, dapat disimpulkan bahwa pasien ini tidak mengalami disproporsi sefalopelvik. 4. Pada pasien ini dilakukan tubektomi pomeroy. Pasien ini dilakukan tubektomi karena telah memiliki 4 anak dalam usia 33 tahun, dimana indikasi dilakukan tubektomi adalah: Umur termuda 25 tahun dengan 4 anak hidup. Umur 30 tahun dengan 3 anak hidup. Umur 35 tahun dengan 2 anak hidup.4

22

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN Diagnosa pasien pada kasus ini adalah belum jelas in partu, oligohidramnion dan obesitas morbid, tanpa disproporsi sefalopelvik. Mengingat sebelumnya pasien pernah 3x partus pervaginam, mungkin sebenarnya pada kasus ini bisa dilakukan partus pervaginam, bukan sectio cesarea. Lalu keputusan untuk melakukan tubektomi pada pasien ini sudah tepat, mengingat usia pasien dan jumlah anak yang sudah dimilikinya. B. SARAN Sebagai klinisi perlu kiranya untuk melakukan anamnesis dan berbagai pemeriksaan yang lebih teliti agar dapat menentukan diagnosis CPD secara tepat. Sehingga dapat menangani kasus CPD dengan penatalaksanaan yang tepat juga agar dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi.

23