MANAJEMEN TERAPI CAIRAN PADA OPERASI LAPAROTOMI PASIEN NEOPLASMA OVARIUM KISTIK

Makalah ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk menjalani pendidikan klinik stase Anestesi

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

OLEH : Anisatul Muqorrobin Dimas Bagus Pamungkas Madinatul Munawwaroh M. Fauzan Maulana

Pembimbing : dr. Nella Abdullah, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI UIN SYARIF HIDATULLAH JAKARTA1436 H/2015KATA PENGANTAR

Puji Syukur kita panjatkan kehadiran Allah SWT yang telah memberikan nikmat islam, iman, dan ikhsan sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat serta salam kita curahkan kepada baginda Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita ke zaman yang terang benderang ini.

Pertama-tama kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dokter-dokter konsulen anestesi yang telah mengajarkan kami, terutama kepada dr Nella Abdull ah SpAn sebagai pembimbing kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Kritik dan saran yang bangun sangat kami harapkan dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini yang diharapkan dapat bermanfaat di masa yang akan datang.

Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah Manajemen Terapi Cairan Untuk Operasi Laparotomi Pada Pasien Neoplasma Ovarium Kistik dapat bermanfaat umumnya bagi khalayak dan khususnya bagi kami yang sedang menemuh pendidikan dokter di Rumah Sakit Fatmawati. Terima kasih banyak atas perhatiannya.

Tidaklah Allah menurunkan penyakit kecuali Dia turunkan untuk penyakit itu obatnya. (HR. Al-Bukhari no 5678)

Jakarta, 20 Mei 2015

Penulis

iiDAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................... ii DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................................. 1BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................ 2

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ovarium........................................................................ 2

2.2 Kista Ovarium ................................................................................................... 3

2.3 Cairan Tubuh..................................................................................................... 5

2.4 Terapi Cairan dan Transfusi .............................................................................. 10

BAB 3 ILUSTRASI KASUS ............................................................................................ 18

BAB 4 ANALISIS KASUS ............................................................................................... 25

BAB 5 KESIMPULAN ..................................................................................................... 28

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 29

iiiBAB I PENDAHULUAN

Neoplasma ovarium kistik (NOK) merupakan penyakit yang tinggi insidensinya. NOK banyak ditemukan pada wanita premenopause dan lebih dari 18% wanita post menopause. Manifestasi klinis dini pada pasien dengan NOK hampir tidak terlihat. Umumnya gejala dan tanda yang sering muncul adalah kesulitan berkemih, nyeri selama hubungan seksual, adanya benjolan di perut bagian bawah, nyeri hebat saat menstruasi dan gangguan siklus menstruasi, serta nyeri pada daerah pelvik, disuria, konstipasi atau diare, obstruksi usus dan ansietas.

Terapi kuratif yang dapat digunakan adalah dengan melakukan tindakan pembedahan laparotomi dan VC untuk mengetahui jenis massa dan penentuan pengangkatan massa tersebut. Operasi laparotomi membutuhkan waktu yang lama dan support obat serta cairan yang cukup agar terjaga hemodinamiknya selama operasi.

Cairan pengganti selama operasi diberikan secara intravena. Terdapat tiga jenis cairan pengganti : 1. Cairan kristaloid; 2. Cairan koloid; dan 3. Cairan khusus. Pemilihan ketiga cairan ini sangat menentukan keberhasilan usaha hemodinamik tubuh selama operasi. Salah penggunaan cairan ini dapat berakibat fatal pada ketidak seimbangan hemodinamik tubuh dan dapat menyebabkan kematian.

Pada makalah ini, penulis akan memaparkan terapi cairan yang tepat untuk pasien yang sedang menjalani operasi, baik pasien yang membutuhkan operasi yang lama maupun singkat.

10BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi dan Fisiologi Ovarium

Gambar 2.1. Anatomi Ovarium

Ovarium terletak di kedua sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba falopii. Dualigamentum infundibulopelvikum mengikat ovarium pada tempatnya, pada bagian mesovarium ligamentum latum uterus, memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi spina illiaka anterior superior, dan ligamentum ovarii propium, yang mengikat ovarium ke uterus. Pada palpasi, ovarium dapat digerakkan. Secara embriologi ovarium memiliki asal yang sama (homolog) dengan testis pada pria. Bentuk ovarium ialah oval dengan ukuran diameter 2-4 cm, yang terhubung dengan uterus melalui lipatan peritoneum dari ligamentum latum dan ligamentum infundibulopelvikum ke sisi lateral dinding pelvis.Saat ovulasi, ukuran ovarium dapat berubah menjadi dua kali lipat untuk sementara. Ovarium yang berbentuk oval ini memiliki konsistensi yang padat dan sedikit kenyal. Sebelum menarche, permukaan ovarium licin. Setelah maturasi seksual (menarche), luka parut akibat ovulasi dan rupture folikel yang berulang membuat permukaan ovarium menjadi lebih kasar.Ovarium terdiri dari dua bagian:

1. Korteks Ovarii Mengandung folikel primordial

Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graf

Terdapat korpus luteum dan albicantes

2. Medula Ovarii

Terdapat pembuluh darah dan limfe

Terdapat serat saraf

2.2 Kista Ovarium

A. Definisi

Kista ovarium adalah tumor ovarium yang bersifat neoplastik dan non neoplastik. (Wiknjosastro, 2005)Fungsi ovarium dapat terganggu oleh penyakit akut dan kronis. Salah satu penyakit yang dapat terjadi adalah kista ovarium. (Tambayong, 2002)B. Etiologi

Penyebabnya saat ini belum diketahui secara pasti. Namun ada salah satu pencetusnya yaitu faktor hormonal, kemungkinan factor resiko yaitu:1. Faktor genetik/ mempunyai riwayat keluarga dengan kanker ovarium dan payudara.2. Faktor lingkungan (polutan zat radio aktif)

3. Gaya hidup yang tidak sehat

4. Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron, misalnya akibat penggunaan obat-obatan yang merangsang ovulasi dan obat pelangsing tubuh yang bersifat diuretik.5. Kebiasaan menggunakan bedak tabur di daerah vagina

C. Jenis Tumor

Kista ovarium merupakan jenis yang paling sering terjadi terutama yang bersifat non neoplastik, seperti kista retensi yang berasal dari korpus luteum. Tetapi di samping itu ditemukan pula jenis yang merupakan neoplasma. Oleh karena itu kista ovarium dibagi dalam 2 golongan:

1. Non-neoplastik (fungsional)

a. Kista folikel

Kista ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses atresia foliculi. Setiap bulan, sejumlah besar folikel menjadi mati, disertai kematian ovum disusuldengan degenerasi dari epitel folikel. Pada masa ini tampaknya sebagai kista-kista kecil. Tidak jarang ruangan folikel diisi dengan cairan yang banyak, sehingga terbentuklah kista yang besar, yang dapat ditemukan pada pemeriksaan klinis. Tidak jarang terjadi perdarahan yang masuk ke dalam rongga kista, sehingga terjadi suatu haematoma folikuler.b. Kista lutein

Kista ini dapat terjadi pada kehamilan, lebih jarang di luar kehamilan. Kista lutein yang sesungguhnya, umumnya berasal dari corpus luteum haematoma. Perdarahan ke dalam ruang corpus selalu terjadi pada masa vaskularisasi. Bila perdarahan ini sangat banyak jumlahnya, terjadilah corpus luteum haematoma, yang berdinding tipis dan berwarna kekuning-kuningan. Secara perlahan-lahan terjadi reabsorpsi dari unsur-unsur darah, sehingga akhirnya tinggalah cairan yang jernih atau sedikit bercampur darah. Pada saat yang sama dibentuklah jaringan fibroblast pada bagian dalam lapisan lutein sehingga pada kista corpus lutein yang tua, sel- sel lutein terbenam dalam jaringan-jaringan perut.

2. Neoplastik

Yang termasuk golongan ini ada 3 jenis:

a. Cyst adenoma mucinosum

Jenis ini dapat mencapai ukuran yang besar. Ukuran yang terbesar yang pernah dilaporkan adalah 328 pound. Tumor ini mempunyai bentuk bulat, ovoid atau bentuk tidak teratur, dengan permukaan yang rata dan berwarna putih atau putih kebiru-biruan.b. Cyst adenoma serosum

Jenis ini lebih sering terjadi bila dibandingkan dengan mucinosum, tetapi ukurannya jarang sampai besar sekali. Dinding luarnya dapat menyerupai kista mucinosum. Pada umumnya kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal ephitelium).c. Kistadermoid

Tumor ini merupakan bagian dari teratoma ovary bedanya ialah bahwa tumor ini bersifat kistik, jinak dan elemen yang menonjol ialah eksodermal. Sel-selnya pada tumor ini sudah matang. Kista ini jarang mencapai ukuran yang besar.D. Manifestasi Klinis

Gambar 2.2. Kista Ovarium

Kebanyakan wanita yang memiliki kista ovarium tidak memiliki gejala. Namun kadang kadang kista dapat menyebabkan beberapa masalah seperti:1. Bermasalah dalam pengeluaran urin secara komplit

2. Nyeri selama hubungan seksual

3. Masa di perut bagian bawah dan biasanyabagian bagian organ tubuh lainnya sudah terkena.4. Nyeri hebat saat menstruasi dan gangguan siklus menstruasi

5. Wanita post monopouse: nyeri pada daerah pelvik, disuria, konstipasi atau diare, obstruksi usus dan ansietas.

2.3. Cairan Tubuh

Tubuh manusia terdiri dari dua bagian utama yaitu bagian yang padat dan bagian yang cair. Bagian padat terdiri dari tulang, kuku, rambut, otot dan jaringan yang lain. Sedangkan bagian yang cair merupakan bagian terbesar di dalam tubuh yang berada intraseluler, ekstraseluler dan bahkan di dalam bagian yang padat pun berisi cairan.

Cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Komposisi cairan dan elektrolit di dalam tubuh diatur sedemikian rupa agar keseimbangan fungsi organ vital dapat dipertahankan.

Keseimbangan distribusi cairan dan elektrolit diatur melalui mekanisme pengaturan yang beraneka ragam yang terjalin dalam satu kesatuan. Apabila terjadi gangguan keseimbangan, segera akan diikuti oleh mekanisme kompensasi untuk mempertahankan kondisi optimal sehingga fungsi organ vital dapat dipertahankan.Agar keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal terus menerus, diperlukan sistem irigasi yang memadai, maksudnya adalah masukan, pendistribusian, pengelolaan dan keluaran, yang masing-masing diatur oleh mekanisme tersendiri yang satu sama lain saling berkaitan.

Dalam keadaan normal, air dan elektrolit masuk melalui saluran cerna. Melalui proses penyerapan air dan elektrolit tersebut, masuk ke dalam sirkulasi, selanjutnya didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh sebagai media transportasi substansi yang terlarut. Kemudian, setelah ikut serta mengalami proses pengolahan, air dan elemen yang terlarut sebagai hasil olahan, kembali masuk ke dalam sirkulasi untuk digunakan atau dibuang melalui organ-organ yang terkait.

Komposisi cairan tubuh

Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair

Distribusi cairan tubuh manusia dewasa:

1. Zat padat: 40% dari berat badan

2. Zat cair: 60% dari berat badan

Zat Cair (60% BB), terdiri dari:

1. Cairan Intrasel: 40% dari BB

2. Cairan ekstrasel : 20% dari BB, terdiri dari:

a. Cairan intravaskuler: 5% dari BB

b. Cairan interstisial: 15% dari BB

3. Cairan Transseluler (1-3% BB):

LCS, synovial, gastrointestinal dan intraorbital

1)Bayi premature: 80 % dari berat badan2)Bayi normal: 70- 75 % dari berat badan3)Sebelum pubertas: 65-70 % dari berat badan4)Orang Dewasa: 50-60 % dari berat badanKomposisi cairan dalam tubuh manusia berbeda-beda sesuai dengan rentang usia tertentu yaitu sebagai berikut :

Gambar 2.3. Komposisi Cairan Tubuh

Proses pertukaran cairan antara komponen intraseluler dan ekstraseluler terjadi akibat perbedaan kadar osmolaritas diantara kedua komponen tersebut. Pada kompartemen ekstraseluler tersebut, proses pertukaran cairan antara interstisial dan plasma (vascular) dapat terjadi dengan menembus endothelium vaskuler dan dipengaruhi oleh perbedaan antara tekanan onkotik dan hidrostatik

Cairan dalam plasma sangat berperan dalam menjaga oksigenasi dan perfusi terutama ke organ-organ vital dan jaringan perifer. Prinsip resusitasi cairan adalah sebagai transport oksigen ke organ organ vital. Sedangkan apabila terjadi, kehilangan darah ataupun plasma secara masif, maka dapat menyebabkan cardiac output dan oksigenasi ke jaringan perifer semakin berkurang.

Sedangkan cairan interstisial dapat berfungsi sebagai cadangan saat cairan pada plasma semakin berkurang, yang pada prinsipnya harus tercapai kondisi keseimbangan antara cairan interstisial dan cairan plasma. Sehingga apabila terjadi deficit cairan pada plasma, maka akan segera di cover oleh cairan interstisial dalam waktu dekat.

Bayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel 2 kali cairan ekstrasel.Ginjal berfungsi mengatur jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting dan keseimbangan asam basa.Fungsi ginjal sempurna setelah anak mencapai umur 1 tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan pada saat terapi cairan.Dalam cairan tubuh terlarut elektrolit. Elektrolit terpenting dalamekstrasel adalah Na+ dan Cl-dan intrasel adalah K+ dan PO4-.Cairan intravaskuler (5% BB) bila ditambah erythrocyte (3% BB) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV) adalah:

Neonates: 90 ml/kgBB

Bayi: 80 ml/kgBB

Anak+dewasa: 70 ml/kgBB

Masukan dan Keluaran Cairan

Dalam keadaan normal masukan cairan dipenuhi melalui minum atau makanan yang masuk ke dalam tubuh secara oral. Selanjutnya proses metabolism di dalam tubuh juga akan memberikan kontribusi terhadap cairan tubuh total.

Keluaran cairan tubuh dalam keadaan normal dapat terjadi melalui urin, insensible atau melalui saluran cerna. Pada keadaan patologis, kehilangan cairan bisa melalui gastrointestinal (muntah dan mencret), insensible yang berlebihan, poliuri, trauma, dll.

Kebutuhan air setiap hari dapat ditentukan dengan berbagai cara, antara lain:

1. Berdasarkan Umur

0-1 th memerlukan air sekitar 120 ml/kg BB

1-3 th memerlukan air sekitar 100 ml/kg BB

3-6 th memerlukan air sekitar 90 ml/kg BB

7 th memerlukan air sekitar 70 ml/kg BB Dewasa, memerlukan sekitar 40-50 ml/kg BB2. Berdasarkan Berat Badan

0-10 kg: 100 ml/kg BB

10-20 kg: 1000 ml + 50 ml / kg BB (diatas 10 kg) Diatas 20 kg : 1500 ml + 20 ml / kg BB (di atas 20 kg) Dewasa: 40-50 ml / kg BB3. Mengukur Perbedaan Masukan dan Keluaran

Ukur perbedaan tersebut (termasuk urin, muntah, drainase, insensible water loss, dll) serta kebutuhan minimum perhari. Perbedaan ini sebaiknya tidak lebih besar200-400 ml hari. Insensible water loss kira-kira, 15 ml/kgBB/hari. Kehilangan akibat peningkatan suhu/derajat Celcius/hari kurang lebih 10% dari kebutuhan perhari.4. Hitung Perbedaan Berat Badan Sebelum dan Sesudah Sakit

Selisih berat badan sebelumnya dan sekarang, kemudian dikurangi dengan hasil katabolisme normal selama puasa (0,5 kg/hari). 1 kg sebanding dengan 1 liter.5. Menghitung Kelebihan atau Kekurangan Elektrolit

Yang sering digunakan untuk menghitung kelebihan atau kekurangan cairan adalah natrium.

Untuk mengetahui imbang masukan dan keluaran cairan tubuh, dilakukan penilaian klinis non invasive, bahkan kalau diperlukan dilakukan penilaian invasive dengan memasang kanul vena sentral.

Penilaian non invasive

Dilakukan pencatatan perubahan tanda dan gejala klinis sebelum dilakukan terapi cairan, selama terapi dan sampai dinyatakan berhasil.

Parameter yang dinilai adalah:

1. Perubahan tingkat kesadaran, dilakukan penilan Glasgow Coma Scale secara berkala.2. Perubahan perangai hemodinamik, tekanan darah dan denyut nadi normal atau ada perbaikan.3. Perubahan kimia darah dari pemeriksaan laboratorium; misalnya asam basa dan elektrolit.4. Perubahan perfusi perifer atau turgor kulit.

5. Produksi urin, diusahakan produksi urin paling sedikit 0,5 ml/kgBB/jam.

Penilaian invasive

Dilakukan pemasangan kateter vena sentral melalui vena di lengan atas, vena subklavia atau vena jugularis. Kanulasi ini disambung untuk mengukur tekanan vena sentral juga digunakan untuk jalur infuse jangka panjang dan nutrisi parenteral.Apabila dilakukan kanulasi vena sentral, bisa digunakan sebagai penuntun dalam program terapi cairan, terutama pada pasien kritis yang memerlukan terapi cairan.

2.4. Terapi Cairan dan Transfusi

A. Terapi Cairan

Terapi cairan dan elektrolit adalah salah satu terapi yang sangat menentukan keberhasilan penanganan pasien kritis. Tujuan terapi cairan :

1. Mengganti cairan yang hilang

2. Mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung

3. Mencukupi kebutuhan per hari

4. Mengatasi syok

5. Mengoreksi dehidrasi

6. Mengatasi kelainan akibat terapi lain

Jenis cairan, cairan intravena ada tiga jenis :

1. Cairan kristaloid

Cairan kristaloid mengandung zat dengan berat molekul rendah (< 8000 dalton) dengan atau tanpa glukosa. Cairan kristaloid tekanan onkotik nya rendah sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler. Cairan kristaloid akan terdistribusikan di dalam rongga ekstraseluler sesuai dengan lokasi beradanya natrium. Sekitar 1/3 cairan kristaloid tetap berada dalam vascular, sedangkan sisanya akan masuk ke dalam rongga interstisial.Cairan kristaloid bertahan didalam intravascular 20-30 detik. Cairan kristaloid memiliki massa molekular yang lebih rendah dibandingkan dnegan koloid. Cairan kristaloid yang lebih sering digunakan untuk mengganti cairan yang hilang adalah ringer lactat karena, cairan ringer lactat meskipun memiliki sifat hipotonik tetapi cenderung menurunkan kadar sodium. Laktat dalam cairan akan mengalami perubahan menjadi bikarbonat yang berfungsi sebagai buffer didalam darah. Sedangkan, cairna normal saline dalam jumlah besar dapat menyebabkan dilutional hyperchloremic acidosis. Ketika terjadi peningkatan chlorida, konsentrasi bikarbonat plasma turun. Sehingga normal salin digunakan untuk alkalosis metabolic hypochloremic dan untuk mendilusi PRC sebelum tranfusi.Cairan kristaloid diantaranya :

Ringer laktat

Cairan paling fisiologis yang banyak digunakan untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar. Laktat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki asidosis metabolik. RL tidak mengandung glukosa sehingga bila dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah ketosis Ringer

Komposisi mendekati fisiologis tetapi memiliki beberapa kekurangan yaitu kadar Cl terlalu tinggi yang dapat menyebabkan asidosis dilutional, asidosis hyperchloremia, tidak mengandung laktat NaCl 0,9 % (NS)

Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) untuk kasus : kadar Na rendah, keadaan dimana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis dan retensi kalium, cairan pilihan untuk kasus trauma kepala, dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi. NaCl memiliki kekurangan yaitu tidak mengandung HCO3-, tidak mengandung K+, kadar Na+ dan Cl- relative tinggi sehingga dapat terjadi asidosis hyperchloremia, asidosis dilutional, dan hypernatremia Dextrose 5 % dan 10 % (cairan non elektrolit)

Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit.penggunaan perioperative untuk : berlangsungnya metabolisme, menyediakan kebutuhan air, mencegah hipoglikemi, mempertahankan protein yang ada dibutuhkan minimal 100 g KH untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh, menurunkan level asam lemak bebas dan ketone, mencegah ketosis dibutuhkan minimal 200 g KH Darrow

Digunakan pada defisiensi kalium.

D5%+NS dan D5%+1/4 NS

Untuk kebutuhan maintenance, ditambahkan 20 mEq/L KCl

2. Cairan koloid

Gambar 2.4. Komposisi Cairan Kristaloid (Morgan, 2013)

Cairan yang mengandung zat dengan berat molekul tinggi (>8000 dalton), misalnya protein. Tekanan onkotiknya tinggi sehingga sebagian besar akan tetap tinggal diruang intravaskuler dan dapat menarik cairan keluar dari rongga interstisial ke dalam vaskular. Koloid memiliki waktu paruh yang lebih lama pada intravascular (3-6 jam) jika dibandingkan dengan kristaloid (20-30 menit), sehingga lebih efektif dalam mengembalikan volume intravascular dan curah jantung. Koloid juga dapat meningkatkan transport oksigen ke jaringan (DO2) dan konsumsi O2 serta menurunkan laktat serum. Cairan koloid digunakan sebagai tambahan kristaloid ketika dibutukan pengganti cairan lebih dari 3-4 L sebelum mendapatkan tranfusi. Adapun jenis-jenis cairan koloid adalah :

: RBC Albumin

Blood product

Komposisi cairan kristaloid (Morgan,2013)

Plasma protein fraction : plasmanat

Koloid sintetik : dextran, hetastrach

HES mengandung starches yang tersusun atas 2 tipe polimer glukosa yaitu amilosa dan amilopektin. Reaksi alergi pada HES lebih kecil disbandingkan gelofusinDextran, pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamikberupa peningkatan transport oksigen. Cairan ini digunakan pada sindrom nefrotik dan dengue syok sindrom. Komplikasi pemberian cairan ini adalah reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.Gelatin cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang dewasa. Pemberian gelatin (gelofusin) dapat menambah volume plasma dan mempunyai efek antikoagulan namun lebih kecil dibandingkan HES. Penggunaan gelofusin harus diperhatikan karena dapat menimbulkan reaksi alergi.

3. Cairan Nutrisi

Termasuk dalam salah satu bagian dari terapi rumatan/maintenance, yang bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi sehingga tercukupi kebutuhannya. Pada umumnya diberikan dengan kecepatan rumatan sekitar80 mL/jam. Cairan nutrisi terdiri dari amiparen, aminovel-600, pan-amin G, Ka-en

MG 3, Martos 10, Triparen

Pembedahan dengan anestesi memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti deficit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga ( rongga peritoneum).

B. Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) ialah :

4 ml/ kgBB/ jam untuk berat badan 10 kg pertama

2 ml/ kgBB/ jam tambahkan untuk berat badan 10 kg kedua

1 ml/ kgBB/ jam untuk sisa berat badan

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, keruamg peritoneum. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan.

6-8 ml/ kg untuk bedah bessar

4-6 ml/ kg untuk bedah sedang

2-4 ml/ kg untuk bedah kecil

C. Prinsip Dasar Terapi Cairan

Intravenous Fluid Therapy (IVFD) bertujuan agar tercapai keseimbangan antara input dan output cairan serta meminimalisir potensi kehilangan cairan yang dapat terjadi. Secara umum, penggunaan cairan intravena memiliki fungsi sebagai resusitasi, rumatan (maintenance), serta replacement dan redistribusi.1. Resusitasi

Resusitasi cairan diperlukan jika terjadi deficit/kehilangan cairan yang signifikan sehingga mempengaruhi kondisi hemodinamik tubuh manusia. Pada dasarnya, resusitasi cairan ini berfungsi untuk memaksimalkan perfusi nutrisi dan oksigen ke jaringan perifer dengan cara meningkatkan volume intravascular.Terdapat beberapa indikator khusus untuk memulai resusitasi cairan, antara lain sebagai berikut :-Tekanan darah sistolik 2 sekon dan akral dingin

- Denyut nadi > 100 kali per menit

- Nafas >20 kali per menit

2. Rumatan/Maintenance

Cairan rumatan/maintenance berfungsi untuk mencukupi kebutuhan cairan dan elektrolit yang tidak dapat terpenuhi melalui asupan oral ataupun enteral. Pemberian cairan rumatan dengan ketentuan sebagai berikut :- Kebutuhan cairan rumatan berkisar antara 25-30 mL/kgBB/hari

- Kebutuhan K, Na, Cl sekitar 1 mmoL/kgBB/hari

- Kebutuhan glukosa 50-100 gr/hari untuk mencegah ketosis

-Pada pasien obesitas, pemberian cairan rumatan/maintenance mengikuti berat badan ideal- Pemberian cairan tidak melebihi 30 mL./kgBB/hari

Berikut adalah jenis cairan rumatan yang biasanya digunakan :

1) Ringer laktat/asetat

2) Nacl 0,9 % hanya untuk rumatan pada kehilangan cairan yang tinggi kandungan

Nacl dari saluran cerna ataupun ginjal

3) Glukosa 5 %

4) Glukosa saline (campuran glukosa 5 % dengan NaCl)

3. Penggantian/Replacement dan Redistribusi

Penggantian cairan dilakukan jika terdapat deficit cairan dan/atau elektrolit atau kehilangan cairan ke luar tubuh yang sedang berlangsung. Biasanya kehilangan cairan berasal dari traktus gastrointestinal atau traktus urinariusD. Transfusi Darah Pada Pembedahan

Transfusi darah umumnya diberikan 50 % pada saat perioperative untuk menaikan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravascular. Jika hanya menaikan volume intravascular saja cukup diberikan koloid atau kristaloid.

Indikasi transfusi darah adalah

1. Perdarahan akut sampai HB < 8 gr % atau Ht < 30 %.

Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb < 10 g/dL

2. Bedah mayor kehilangan darah > 20 % volume darah

Berikut ini adalah gambaran volume darah pada masing-masing individu, berdasarkan persentase berat badan adalah :

1. Laki-laki : 7,5 % BB = 75 cc/kgBB

2. Perempuan : 6,5 % BB= 65 cc/kgBB

3. Bayi/ neonatus : 8,5 % BB = 85 cc/kgBB Jenis transfusi dan kegunaannya :1. Darah lengkap (Whole Blood)

Diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akut, syok hemovolemik, bedah mayor perdarahan >1500 ml. Pada orang dewasa diberikan bila kehilangan darah lebih dari 15-20 % volume darahnya, sedangkan pada bayi lebih dari 10 % volume darahnya.2. Sel darah merah (Packed Red Cell)

Diberikan pada pasien dengan anemia kronik dan anemia yang disertai penyakit jantung, hati dan ginjal. Keuntungannya bisa meningkatkan daya angkut oksigen tanpa menambah beban volume darah. Untuk menaikan Hb 1 gr/dL dibutuhkan packed red cell 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikan kadar Ht 3-5 %.Untuk menentukan jumlah darah yang dibutuhkan agar hemoglobin pasien meningkat dapat digunakan formula :Volume darah yang diberikan =

Catatan : Hb darah normal (donor) = 12 g % Hb darah PRC = 24 g %3. Sediaan trombosit (platelet concentrates)

Diberikan pada pasien dengan trombositopenia berat disertai kegagalan pembentukan trombosit, misalnya pada leukemia dan tumor ganas yang lain.4. Transfusi faktor anti hemofilik (Cryoprecipitate)

Diberikan pada pasien dengan hemophilia sebagai profilasis dan terapi perdarahan.

5. Transfusi plasma segar beku (Fresh Frozen Plasma)

Diberikan pada pasien yang menderita deficit faktor pembekuan, misalnya pada pasien yang mengalami perdarahan massif dan telah menerima transfuse darah massif.6. Transfusi plasma

Diberikan pada pasien yang menderita luka bakar. Transfusi darah masifPerdarahan massif ialah perdarahan lebih dari sepertiga volume darah dalam waktu 3 jari, jalan napas normal, gerakan leher maksimal dalam batas normal.

BB : 46 Kg

TB : t15 cm

TD : 116/76 mmHg Nadi : 81 x/menit Suhu : afebrisSaO2 : 100%

Hb : 11,1 g/dL Gol darah : ARhesus : + Status fisik ASA : II Keadaan IntraoperatifPasien dilakukan regional anestesi spinal. Operasi berlangsung selama 3 jam. Selama operasi tekanan darah pasien sempat beberapa kali turun hingga terendah mencapai47/25 mmHg dengan modal awal 121/72 mmHg. Pasien beberapa kali disutikkan Efedrin HCl hingga menghabiskan total 4 ampul dan satu kali diberikan Epinefrin 0,2 mcg.

Tanggal/Jam : 19 Mei 2015/ 09.45

Diagnosis preoperatif : Neoplasma Ovarium Kistik

Rencana Tindakan : Laparotomi + VC

Diagnosis postoperative (hasil VC) : Cystadenocarsinoma serosum ovarii

Jenis operasi : ElektifLama operasi : 3 jam

Lama anestesi : SAB

Teknik anestesi : Regional anestesi (spinal) Daerah pemasangan : L3-L4Jarum/No : Spinocan No 27

Obat-obatan spinal : Marcain 20 mg , Fentanyl 100 mcg

Respirasi : Spontan, nasal kanul 4 LPM Posisi : TelentangInfus : Tangan Kanan 18G Obat-obatan intravena :- Ondansentron 4 mg

- Dexamethasone 5 mg

- Epinefrin 0,2 mcg

- Efedrin 200 mg

- Ketalar 30 mg

- Ceftriaxone 2 gr

- Atropine 0,25 mg

- Lasix 20 mg

Cairan infus : RL 1500 cc, Gelofusin 1500 cc, NaCl 200 cc

Darah : PRC 500 cc Urin output : 200 cc Pendarahan : 1000 ccMonitoring selama operasi

24

BAB IV

ANALISIS KASUS

Balans Cairan

Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Dimana 60% dari berat badan (BB) merupakan zat cair. Kompartemen cairan tubuh manusia terdiri dari cairan intrasel (40% dari BB), cairan ekstrasel yang terdiri dari cairan intravaskular (5% dari BB) dan cairan interstisial (15% dari BB), serta cairan transluler (1-3%) yaitu cairan serebrospinal, sinovial, intraorbital, dan gastrointestinal. Ketiga cairan ini harus terpenuhi agar mendapatkan keadaan yang seimbang.Pasien perempuan dengan usia 44 tahun, merupakan pasien post laparatomi+ VC et causa neoplasma ovarium kistik. Pasien laparatomi berisiko mengalami perdarahan masif akibat prosedur operasi. Terapi cairan pada pasien ini sudah adekuat sehingga, komplikasi syok hemoragik akibat perdarahan laparatomi dapat dihindari. Terapi cairan adekuat dibuktikan berdasarkan perhitungan cairan dimana, terpenuhinya balance cairan normal. Perhitungan jumlah cairan yang dibutuhkan oleh pasien sebagai berikut:

1. Kebutuhan cairan maintenance normal pasien :

10 kg pertama: 4 cc/kg/jam (4x10 = 40 cc)

10 kg kedua: 2 cc/kg/jam (2x10= 20 cc)

>20 kg: 1 cc/kg/jam (1x 42 = 42 cc)

Maka, kebutuhan cairan maintenance pada pasien ini dengan BB 46 kg adalah40+20+26= 86 cc/jam.

2. Mengganti cairan yang hilang (saat puasa)

Sebelum tindakan pembedahan, biasanya pasien akan berpuasa selama 6-8 jam. Saat puasa terjadi defisit cairan. Defisit cairan ini dapat dihitung dengan mengalikan dengan cairan maintenance.

Pasien ini dilakukan puasa selama 6 jam, sehingga pengganti cairan yang hilang adalah6 jam x 86 cc= 516 cc

3. Jenis operasi

Pada pasien ini dilakukan tindakan pembedahan laparotomi dimana tindakan tersebut akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga/ke ruang peritoneum.Tindakan

25tersebut termasuk dalam kategori operasi besar, sehingga perkiraan cairan yang hilang adalah sebesar 8cc/kg x 46 kg = 368 cc3 jam pertama1 jam pertama = M + P + O = 86 + 258 + 368 = 712 cc1 jam kedua = M + P + O = 86 + 129 + 368 = 583 cc1 jam ketiga = M + P + O = 86 + 129 + 368 = 583 cc

Sehingga untuk kebutuhan cairan selama operasi selama 3 jam sebesar 712+583+583 =1878 cc.

Cairan masukInfus :Ringer laktat : 1500 cc NaCl 0,9% : 200 cc Gelofusin : 1500 cc

Darah:PRC : 500 ccJumlah : 3.700 cc

Cairan keluarUrin : 200 cc Perdarahan : 1000 cc Jumlah : 1.200 cc

Balans cairan = 3.700 1.878 1.200= 622 cc

Selama tindakan operasi, manajemen perdarahan perlu dilakukan dengan mengkombinasikan manajemen cairan normal dan estimasi darah yang hilang akibat tindakan operasi. Jika perdarahan melebihi estimasi perdarahan yang masih dapat ditoleransi, maka diindikasikan transfusi darah.

Estimasi perdarahan yang terjadi selama operasi yaitu:

Estimated Blood Volume (EBV) = BB (kg) x volume plasma (cc)

= 46 x 65= 2.990 cc RBCV (Ht%) = 2.990 x 34% = 1.016 cc RBCV Ht 30% = 2.990 x 30% = 897 cc

( )

= 350 cc

*MABL = Maximum allowable blood loss (perkiraan maksimal jumlah darah yang hilang)

Pasien perempuan usia 44 tahun dengan BB 46 kg. Diagnosis operasi berupa neoplasma ovarium kistik dan akan menjalani tindakan laparotomi. Riwayat alergi, asma, hipertensi, diabetes melitus disangkal. Kondisi fisik pasien dinyatakan ASA II dengan adanya penyakit sistemik sedang dan tidak ada gangguan dalam beraktivitas. Kondisi umum pasien pre- operatif dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 116/76 mmHg, dan frekuensi nadi81 kali/menit.

Saat tindakan operasi, pasien ini mempunyai risiko untuk terjadinya syok hipovolemia akibat perdarahan, sehingga untuk mencegah terjadinya syok hipovelemik, pasien diberikan cairan kristaloid dan koloid dengan tujuan meningkatkan volume intraselular. Selain itu, pada pasien ini terjadi perdarahan sebanyak 1000 cc yang artinya perdarahan terjadi mencapai 30% Estimated Blood Volume. Maka saat operasi berlangsung pasien mendapatkan transfusi darah untuk meningkatkan kapasitas transport oksigen dan volume intravaskular. Hal ini sesuai dengan indikasi transfusi darah yaitu bila kehilangan volume darah > 20% EBV atau mencapai MABL. Transfusi darah yang diberikan berupa packed red cell (PRC). Tujuan pemberian PRC adalah agar terkoreksinya kehilangan volume darah yang dapat mengganggu perfusi oksigen ke jaringan. PRC mengandung sel darah merah dan ini penting bagi pendistribusian oksigen ke jaringan tubuh.BAB V KESIMPULAN

Pasien Tn D datang dengan keluhan sulit BAK sejak 7 bulan SMRS karena adanya massa intra abdomen yang didiagnosis neoplasma ovarium kistik, sehingga dilakukan operasi laparotomi. Selama operasi, pasien mengalami kehilangan darah sebanyak 1000 cc, yang mana melebihi 20% EBV atau mencapai MABL sehingga pasien mendapatkan terapi cairan, yaitu : NaCl 200 cc, Ringer Laktat 1500 cc, Gelofusin 1500 cc, dan PRC 500 cc.DAFTAR PUSTAKA

1. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. 12th ed. United

States of America: John Wiley & Sons; 2009.

2. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta: EGC. 2010.

3. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong. Ed 3. Jakarta: EGC. 2010.4. Mangku, Gde dan Tjokorda Gde Agung Senapathi. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan

Reaminasi. Jakarta : Indeks Jakarta. 2010

5. Leksana, Ery. Terapi Cairan dan Elektrolit. Semarang : Bagian Anestesi dan terapi

Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro. 2004.

6. Barash P, Cullen, Bruce, et al. Clinical Anesthesia. Fifth edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.7. Latief S, Suryadi K. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi Kedua. Jakarta: FKUI.

2002.

8. Westby et al. National Clinical Guideline Centre : Intravenous fluid therapy.

London : National Clinical guideline centre.2013

9. Kampmeier et al. Evolution of fluid therapy. Best Practice Res Clin

Anasthesiology.2014

10. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology,5th ed. McGraw- Hill. 2013