LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 2 BLOK 11

DISUSUN OLEH : Kelompok 5

Tutor : dr. Irfannuddin, SpKO

1. Ahmad Fathira Fitra 04081001004

1. Selviana Dian Pratiwi 04081001014

2. Anita Revera Sari 04081001018

3. Wiwin Meiriana 04081001021

4. Ratih Febriani 04081001022

5. Richard Togi Lumban Tobing 04081001030

6. Siti Hardianty Yarika 04081001057

7. Adetia Maharani 04081001064

8. Dian Permata Rizda 04081001067

9. Silvia 04081001078

10. Utami Suci Pekerti 04081001088

11. Rahman Setiawan 04081001112

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2009-2010

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas tutorial

ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini betujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tim penyusun laporan ini tak

lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

laporan tugas tutorial ini.

Laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat

bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan tim penyusun lakukan.

Tim

Penyusun

2

SKENARIO B

Mr. Joko, 35 years old came to emergency room with chief complaint of pain on his right back and spread to the lower abdominal and groin. The pain was intermittently since 1 month and became worse since 5 hours before. The patient also had nausea and sometime fever and chill. One week before the patient saw his urine was reddish for one to two days. The patient was a bus driver.Phisical Exam :Vital sign : BP 130/80 mmHG, HR 90 x/min, RR 20 x/min, t 38,7oCHead and neck : normalChest : normalAbdominal : flat, right costovetrebrae angle tenderness, the bladder was emptyDRE (Digital Rectal Examination) : anal sphincter tone was normal, prostate normal, consitency rubbery, no induration and no pain.Laboratory finding :Serum creatinin 1,0 mg/dl, Hb 12,2 gr%, urine sediment : RBC full, WBC fullImaging :USG : right moderate hydronephrossis, bladder normalKUB : radioopaque shadow as high as the 4th lumbar boneIVU : batu ureter sepertiga proksimal kanan dengan hidronefrosis grade II-III ginjal kanan

Klarifikasi Istilah

1. nausea : sensasi tidak menyenangkan pada epigastrium yang mengacu untuk muntah2. fever : peningkatan temperatur tubuh di atas normal (98,6oF atau 37oC)3. chill : perasaan dingin, disertai menggigilnya tubuh4. urine was reddish : hematuria, adanya darah dalam urin5. consitency rubbery : 6. Hydronephrossis : distensi pelvis dan kalises ginjal oleh urin, akibat obstruksi ureter,

disertai atrofi parenkim ginjal7. KUB :

Identifikasi Masalah

1. Nyeri Nyeri pada punggung kanan yang menyebar ke abdominal bagian bawah dan

pangkal paha Nyeri intermitten sejak 1 bulan lalu dan nyeri memburuk sejak 5 jam yang lalu Nyeri tekan pada sudut kostovetrebral kanan saat pemeriksaan fisik

2. Tanda dan Gejala penyerta Tn. Joko juga mengeluh mual dan kadang-kadang mengalami demam serta

kedinginan Pada pemeriksaan vital sign suhu tubuhnya 38,7 oC

3. Uronefrologi Satu minggu sebelumnya Tn. Joko melihat urinnya kemerahan selama satu sampai

dua hari Hasil IVU menunjukkan adanya hidronefrosis tingkat II-III ginjal kanan Hasil IVU juga menunjukkan adanya batu ureter sepertiga proksimal kanan Hasil KUB menunjukkan radioopaque setinggi lumbal keempat

3

Hasil laboratorium sedimen urin menunjukkan adanya RBC full dan WBC full4. Faktor resiko

Jenis kelamin laki-laki Usia 35 tahun Pekerjaan sebagai sopir bus

Analisis Masalah

1. Apa organ yang mungkin terlibat pada keluhan nyeri punggung kanan yang menyebar ke abdomen bawah dan pangkal paha ?

2. Apa jenis nyeri yang terjadi pada punggung kanan yang menyebar ke abdomen bawah dan paha ?

3. Bagaiman penyebab dan mekanisme terjadinya nyeri punggung kanan yang menyebar ke abdomen bawah dan pangkal paha ?

4. Mengapa nyeri tersebut intermitten ?5. Bagaimana penyebab dan mekanisme terjadinya nyeri tekan pada sudut kostovertebral

kanan ?6. Bagaiman hubungan usia, jenis kelamin dan jenis pekerjaan dengan keluhan yang dialami

Tn. Joko ?7. Bagaimana penyebab dan mekanisme terjadinya mual ?8. Bagaimana penyebab dan mekanisme terjadinya demam ( t: 38,7 oC) dan kedinginan ?9. Bagaimana penyebab dan mekanisme urin kemerahan (RBC full) ?10. Bagaimana penyebab dan mekanisme WBC full pada sedimen urin ?11. Bagaimana tingkatan hidronefrosis ?12. Bagaimana penyebab dan mekanisme hidronefrosis ?13. Bagaimana gambaran hidronefrosis pada USG dan IVU ?14. Apa saja jenis batu saluran kemih ?15. Dimana saja (predileksi) terbentuknya batu saluran kemih ?16. Apa saja faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu saluran kemih ?17. Bagaimana akibat dari adanya batu ureter sepertiga proksimal kanan ?18. Bagaimana gambaran adanya batu ureter pada KUB dan IVU ?19. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, laboratorium dan penunjang ?20. Apa DD dan WD penyakit ini dan bagaimana cara penegakkan diagnosisnya ?21. Bagaimana etiologi, epidemiologi, faktor resiko dan manifestasi klinis dari penyakit ini ?22. Bagaimana penatalaksanaan penyakit ini ( kausatif, simptomatik, preventif dan rehabilitasi)

?23. Bagaimana prognosis penyakit ini ?24. Apa komplikasi yang mungkin terjadi ?25. Bagaimana komptensi dari dokter umum terhadap penanganan penyakit ini ?

Hipotesis

”Tn. Joko, 35 tahun, seorang supir bus, mengalami nyeri punggung kanan dan menyebar ke abdomen bawah serta pangkal paha karena obstruksi batu ureter sepertiga proksimal kanan.”

Kerangka Konsep

4

Sintesis

5

Tn. Joko mengeluh nyeri punggung kanan yang menyebar ke abdomen bawah dan pangkal paha. Organ yang mungkin terlibat pada jenis nyeri tersebut adalah organ pada traktus urinarius (ginjal, ureter, vesika urinaria dan uretra).

Anatomi, Fisiologi dan Histologi Traktus Urinarius

Sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan d) satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria.

Ginjal (Ren)

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar.Fungsi ginjal

a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun dan sisa-sisa metabolisme akhir seperti ureum, kreatinin, amoniak melalui mekanisme pembentukan dan pengeluaran urine.Ciri-Ciri Urin Normal :

1. Rata-rata dalam satu hari 1-2 liter, tapi berbeda-beda sesuai dengan jumlah cairan yang masuk.

2. Warnanya bening oranye tanpa ada endapan atau bening kekuning-kuningan.3. Baunya tajam.4. Reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan pH rata-rata 6.

b) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh

6

c) menghasilkan dan mengeluarkan erythropoietin yaitu hormon yang mengendalikan kecepatan pembentukan sel darah merah

d) menghasilkan dan mengeluarkan renin yaitu enzym penting dalam mengatur tekanan darah

Tiga proses dasar ginjal yang berperan didalam pembentukan urin.1. Filtrasi

Filtrasi di dalam ginjal terjadi didalam Glomerulus, sehingga disebut Filtrasi Glomerulus. Filtrasi Glomerulus merupakan langkah pertama didalam pembentukan Urin pada manusia.

Membran Glomerulus seratus kali lipat lebih permeabel daripada kapiler-kapiler di tempat lain. Tekanan darah kapiler glomerulus adalah gaya pendorong utama yang berperan untuk menginduksi filtrasi glomerulus.

Mekanisme kerja Filtrasi Glomerulus :Pada saat darah mengalir melalui glomerulus, terjadi filtrasi plasma bebas-protein

menembus kapiler glomerulus kedalam kapsul Bowman. Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul Bowman harus melewati 3 lapisan yang membentuk membran glomerulus :

1. Dinding kapiler Glomerulus2. Lapisan gelatinosa aseluler = Membran basal ( basement membrane ).3. Lapisan dalam kapsul Bowman.

2. Reabsorpsi Reabsorpsi ini terjadi di tubulus, reabsorpsi tubulus bersifat sangat selektif, bervariasi,

dan sangat luar biasa. Zat-zat yang direabsorpsi tidak keluar dari tubuh melalui urin, tetapi diangkut oleh kapiler peritubulus ke sistem vena dan kemudian ke jantung untuk kembali diedarkan.

Dari 180 liter plasma yang difiltrasi setiap hari, rata-rata 178,5 liter diserap kembali dengan 1,5 liter sisanya terus mengalir ke pelvis ginjal untuk dikeluarkan sebagai urin. Semua konstituen plasma, kecuali protein, secara nondiskriminatif difiltrasi bersama-sama melintasi kapiler glomerulus.Mekanisme Reabsorpsi Tubulus :Reabsorpsi tubulus melibatkan transportasi Transepitel.Ada 5 langkah yang terjadi didalam reabsorpsi tubulus transepitel, yaitu :1. Bahan-bahan yang akan direabsorpsi kecuali H2O harus meninggalkan cairan tubulus

dengan melintasi membran luminal sel tubulus.2. Bahan tersebut harus berjalan melewati sitosol dari satu sisi sel tubulus ke sisi lainnya.3. Bahan tersebut harus menyeberangi membran basolateral sel tubulus untuk masuk ke cairan

interstisium.4. Bahan tersebut harus berdifusi melintasi cairan intertisium.5. Bahan tersebut harus menembus dinding kapiler untuk masuk ke plasma darah.Terdapat 2 jenis reabsorpsi tubulus yaitu :1. Reabsorpsi Aktif : memerlukan energi.2. Reabsorpsi Pasif : Tidak memerlukan energi.

Secara umum, zat-zat yang perlu disimpan oleh tubuh akan secara selektif direabsorpsi, sedangkan zat-zat yang tidak dibutuhkan dan perlu dieliminasi akan tetap berada didalam urin.

3. Sekresi.Sekresi tubulus, mengacu pada perpindahan selektif zat-zat dari darah kapiler

peritubulus ke dalam lumen tubulus, merupakan rute kedua bagi zat dari darah untuk masuk

7

kedalam tubulus ginjal. Proses sekresi terpenting adalah sekresi H+, K+, dan ion-ion organik. Sekresi tubulus dapat dipandang sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan eliminasi zat-zat tersebut dari tubuh. Semua zat yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui fitrasi glomerulus maupun sekresi tubulus dan tidak direabsorpsi akan dieliminasi dalam urin.

UreterTerdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria.

Panjangnya ± 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis.

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltic yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.

Pembagian ureter secara anatomi perlu diketahui karena berkaitan dengan tatalaksana batu ureter. Ureter dibagi menjadi tiga bagian, yaitu ureter atas, mulai dari ureteropelvic junction sampai ke tepi atas os ileum, ureter tengah yaitu mulai dari tepi atas os ileum sampai ke tepi atas sacroileal joint dan ureter bawah, mulai dari tepi atas sacroileal joint sampai ke orifisium ureter. Pembagian ureter menjadi tiga bagian ini terutama berkaitan dengan pendekatan bedah untuk mengangkat batu.

Saat ini, operasi terbuka untuk mengangkat batu ureter sudah jarang dilakukan, kecuali pada kasus-kasus tertentu. Pembedahan saat ini telah digantikan oleh terapi-terapi baru yang non invasif maupun invasif minimal, seperti extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), ureterorenoskopi dan percutaneus nephrolithotomy. Sebagai konsekuensinya, ureter saat ini dibagi hanya menjadi dua bagian, yaitu ureter proksimal atau ureter atas (gabungan dari ureter atas dan tengah berdasarkan pembagian sebelumnya) dan ureter distal atau ureter bawah. Batas dari ureter proksimal dan ureter distal adalah titik potong saat ureter menyilang arteri iliaka dan menyempit, sehingga menciptakan hambatan bagi ureteroskop. Pedoman dari American Urological Association (AUA) dan European Urological Asociation (EUA) menggunakan pembagian ureter yang terbaru.

Vesika Urinaria (Kandung Kemih)

8

Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.Batas-Batas :

Anterior : symphisis pubis Posterior :

- pada pria rectum, ujung vas deferens dan vesicula seminalis- pada wanita, vagina dan portio supravaginalis cervix.

Superior : - ditutupi peritoneum - gelungan intestinum tenue dan colon sigmoideum - pada wanita, corpus uteri tersandar di bagian postero-superiornya.

Lateral : m. levator ani dan m. obturator internus

Perdarahan:- vesicalis superior et inferior- rectalis media- plexus vesicalisv. vesicalisv. iliaca interna

Limfatik:- dari bagian superiornl. iliaca externa - dari bagian inferiornl. iliaca interna- cervix vesicaenl. iliaca communis atau nl. sacralis

Innervasi: plexus hypogastricus inferior- simpatis– L. 1, 2- parasimpatis– S. 2, 3, 4- sensoris– n. sphlancnicus pelvicus

Masuknya ureter:oblique ke dinding posterior VU penuh menekan orificium ureter tidak reflux

Urethra

9

Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar.

Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari: Urethra pars Prostatica Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa) Urethra pars spongiosa.

Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis). Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan urethra disini hanya sebagai saluran ekskresi.

Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan:1. Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika urinaria. Mengandung

jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup.2. Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf.3. Lapisan mukosa.

Nyeri punggung kanan yang menyebar ke abdomen bawah dan pangkal paha

Nyeri yang dialami oleh Tn. Joko ini merupakan nyeri kolik. Nyeri kolik ureter atau kolik ginjal adalah nyeri pinggang hebat yang mendadak, hilang-timbul (intermitten) yang terjadi akibat spasme otot polos untuk melawan suatu hambatan. Nyeri mula-mula akan dirasakan di daerah sudut costovertebra dan akan menjalar ke seluruh perut, ke daerah inguinal, bahkan sampai ke daerah kemaluan. Penyebab sumbatan umumnya adalah batu, debris, atau bekuan darah yang berasal dari ginjal dan turun ke ureter.

Batu kecil yang turun ke pertengahan ureter pada umumnya menyebabkan penjalaran nyeri ke pinggang sebelah lateral dan seluruh perut. Jika batu turun mendekati buli-buli biasanya disertai dengan keluhan lain berupa nyeri kencing dan urgensi. Tidak jarang nyeri kolik disertai dengan gangguan pada saluran perncernaan, berupa mual dan muntah.

Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik yang meningkat. Hal ini akan menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri no kolik juga terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.

Nyeri kolik dan non-kolik ginjal adalah 2 jenis tipe nyeri yang berasal dari ginjal. Pada urolitiasis, kolik ginjal merupakan petunjuk klinik yang dapat dipercaya untuk menegakkan diagnosis

10

tersebut. Kolik genjul merupakan bentuk sakit perut yang hebat, mendadak, disertai mual dan muntah akibat rangsangan ganglion celiaca. Kolik ginjal ini timbulnya mendadak terutama pagi dan malam hari dan disertai hematuria (gross atau mikroskopik).

Lokasi dan penjalaran sakit tergantung letak sumbatan (obstruksi) :

Sumbatan pada ureter proksimal sering menyebabkan “cresendolike” di daerah pinggang, menjalar ke arah lateral perut, lipat (pangkal) paha, testis (pria) dan labia (wanita)

Sumbatan pada pertengahan ureter sering menyebabkan sakit yang menjalar ke daerah tungkai sebelah lateral dan perut

Sumbatan pada ureter distal (uretero vesical junction) menyebabkan keluhan-keluhan iritasi kandung kemih

Gejala ini (kolik dan non-kolik) mungkin dapat timbul bergantian, membuat petunjuk klinis menjadi buram bahakn sulit untuk menegakkan diagnosis. Obstruksi uropati merupakan mekanisme utama dari kolik ginjal. Nyeri ini diakibatkan peningkatan tekanan intraluminal yang secara langsung meregangkan ujung-ujung saraf.

Intensitas kolik ginjal juga tidak meningkat atau menurun seperti kolik usus atau kolik bilier tetapi cenderung konstan. Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema, hyper-peristaltis, dan iritasi mukosa mungkin berkontribusi besar pada nyeri yang dialami oleh pasien batu ginjal.

Pada ureter, nyeri lokal yang dialami berhubungan dengan distribusi dari nervus ilioinguinal dan cabang nervus genitofemoral. Umumnya urolitiasis ditandai dengan nyeri yang beronset akut akibat obstruksi akut pula dan distensi traktus urinarius bagian atas.

Keparahan dan lokasi sakit dapat bervariasi dari pasien ke pasien ke pasien lain bergantung pada ukuran batu, lokasi batu, derajat obstruksi, ketajaman obstruksi, dan variasi dalam anatomi individu (misalnya, intrarenal versus extrarenal pelvis). Besar batu tidak berhubungan dengan keparahan gejala. Batu ureter kecil sering hadir dengan rasa sakit yang sangat, sementara batu ginjal staghorn besar dapat hadir dengan rasa pegal atau ketidaknyamanan

Nyeri Intermitten

Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis atau karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah.

Rasa nyeri (kolik renal) merupakan gejala utama pada episode akut dari calculus renal. Lokasi rasa nyeri tergantung kepada lokasi dari batu. Bila baru berada dalam piala ginjal, rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan, terutama timbul pada sudut costovertebral. Bila batu berjalan di sepanjang ureter rasa nyeri menjadi menghebat dan sifatnya intermiten. Disebabkan oleh spasme ureter akibat tekanan batu. Rasa nyeri menyelusuri jalur anterior dari ureter turun ke daerah supra pubis dan menjalar ke eksternal genetalia. Seringkali batu diam-diam dan tidak menimbulkan gejala-gejala selama beberapa tahun, dan ini sungguh-sungguh terjadi pada batu ginjal yang sangat besar. Batu yang sangat kecil dan halus bisa berlalu tanpa disadari oleh orangnya. Mual dan muntah sering menyertai kolik renal.

Kelainan/obstruksi pd ureterPelvikalises ginjal (mis : batu ginjal)

11

↓Batu ginjal trbentuk di tubuli ginjal →Turun ke Kaliks, infundibulum, pelvis ginjal

Batu < 5 mm batu > 5 mm↓ ↓Didorong olh peristaltik tdk didorong olh peristaltikotot2 sistem pelvikalis otot2 sistem pelvikalis↓ ↓Turun ke ureter (Batu retensi urin di ginjal ↑ureter) ↓

↓ peregangan kapsula ginjal/Didorong olh peristaltik hidronefrosisotot2 saluran ureter ↓

↓ nyeri nonkolik, terus-mene-Tkanan intraluminal ↑ rus

↓Rgangan trminal saraf

↓Nyeri (kolik, intermitten)

Tanda dan Gejala Penyerta

Nausea (Mual)Nausea atau mual adalah suatu sensasi tidak menyenangkan yang secara samar

dialihkan ke epigastrium dan abdomen, serta sering memuncak dengan muntah-muntah. Nyeri kolik ginjal sering demikian hebatnya sehingga impuls aferen nyeri diteruskan ke dalam sistem saraf pusat dan menimbulkan nausea.Mekanisme : koliks ginjal rangsangan ganglion celiaca mual

Demam dan MenggigilDemam merupakan tanda urosepsis (kegawatdaruratan). Jika batu dibiarkan dapat

menjadi sarang kuman yang dapat menimbulkan infeksi saluran kemih, pylonetritis, yang pada akhirnya merusak ginjal, kemudian timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya yang jauh lebih parah.

Terjadi infeksi ( pielonefritis, cystitis akibat bakteri yg terdapat pd batu ginjal) sintesis IL1, IL2, IL6 aktivasi jalur as.arakidonat mengeluarkan PGE2 ke anterior hipotalamus mengubah set point demampeningkatan set point pengeluaran panas > pemasukan panas otot2 rangka berkontraksi ( untuk menambah panas tubuh) menggigil

Urin kemerahanBatu trauma mukosa (gesekan antara batu dan dinding ureter) hematuria

Interpretasi Pemeriksaan Fisik

12

Vital Sign- BP 130/80 mmHG

Nilai normal BP adalah / mmHg, pada kasus ini BP Tn. Joko normal.- HR 90 x/min

Nilai normalnya 60-100 x/min, jadi HR Tn. Joko normal- RR 20 x/min

RR memiliki nilai normal 16-24 x/min, artinya RR Tn. Joko masih berada dalam batas normal

- t 38,7oCSuhu normal berkisar antara C. Peningkatan suhu (demam) yang terjadi pada Tn. Joko

merupakan tanda terjadinya infeksi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Head and Neck : normal

Chest : normal

Abdominal - flat- nyeri tekan pada sudut kostovetrebra kanan : timbul akibat adanya obstruksi dan infeksi

pada ureter- bladder kosong : normal

DRE (Digital Rectal Examination) - tonus sphincter ani : normal- prostat : normal- consitency rubbery : normal- no induration and no pain

Hal tersebut menunjukkan bahwa manifestasi nyeri tersebur bukan berasal dari kelainan pada prostat.

Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium

Serum Kreatinin 1,0 mg/dlNilai normal : Dewasa Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl. Wanita : 0,5-1,0 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih rendah daripada pria).Penjelasan :

Kreatinin merupakan produk penguraian keratin. Kreatin disintesis di hati dan terdapat dalam hampir semua otot rangka yang berikatan dengan dalam bentuk kreatin fosfat (creatin phosphate, CP), suatu senyawa penyimpan energi. Dalam sintesis ATP (adenosine triphosphate) dari ADP (adenosine diphosphate), kreatin fosfat diubah menjadi kreatin dengan katalisasi enzim kreatin kinase (creatin kinase, CK). Seiring dengan pemakaian energi, sejumlah kecil diubah secara ireversibel menjadi kreatinin, yang selanjutnya difiltrasi oleh glomerulus dan diekskresikan dalam urin.

Kreatinin darah meningkat jika fungsi ginjal menurun. Oleh karena itu kreatinin dianggap lebih sensitif dan merupakan indikator khusus pada penyakit ginjal dibandingkan uji dengan kadar nitrogen urea darah (BUN). Sedikit peningkatan kadar BUN dapat menandakan terjadinya hipovolemia (kekurangan volume cairan); namun kadar kreatinin sebesar 2,5 mg/dl dapat menjadi indikasi kerusakan ginjal. Kreatinin serum sangat berguna untuk mengevaluasi fungsi glomerulus.

13

Keadaan yang berhubungan dengan peningkatan kadar kreatinin adalah : gagal ginjal akut dan kronis, nekrosis tubular akut, glomerulonefritis, nefropati diabetik, pielonefritis, eklampsia, pre-eklampsia, hipertensi esensial, dehidrasi, penurunan aliran darah ke ginjal (syok berkepanjangan, gagal jantung kongestif), rhabdomiolisis, lupus nefritis, kanker (usus, kandung kemih, testis, uterus, prostat), leukemia, penyakit Hodgkin, diet tinggi protein (mis. daging sapi [kadar tinggi], unggas, dan ikan [efek minimal]).

Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar kreatinin adalah : Amfoterisin B, sefalosporin (sefazolin, sefalotin), aminoglikosid (gentamisin), kanamisin, metisilin, simetidin, asam askorbat, obat kemoterapi sisplatin, trimetoprim, barbiturat, litium karbonat, mitramisin, metildopa, triamteren.

Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar kreatinin adalah : Amfoterisin B, sefalosporin (sefazolin, sefalotin), aminoglikosid (gentamisin), kanamisin, metisilin, simetidin, asam askorbat, obat kemoterapi sisplatin, trimetoprim, barbiturat, litium karbonat, mitramisin, metildopa, triamteren. Pada Tn. Joko nilai kreatinin serumnya normal.

Hemoglobin 12,2 gr %Nilai normal : Laki-laki : 13,4-17 g/dl; Wanita : 12-16 g/dl . Tn. Joko mengalami sedikit penurunan kadar Hb akibat adanya hematuria.

WBC : penuh pada sedimen urinLeukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adalah ISK

dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit / lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit silinder pada sediment air kemih. Adanya leukosit silinder pada sedimen urin menunjukan ada keterlibatan ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Sedimen urin Tn. Joko penuh dengan leukosit akibat adanya infeksi.

RBC : penuh pada sedimen urin (Hematuria)Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK, yaitu bila dijumpai 5-10 eritrosit / LPB sediment urin. Dapat juga disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan gromerulus ataupun oleh sebab lain misalnya urolitiasis, tumor ginjal atau nekrosis papilaris. Unutk kasus Tn. Joko adanya hematuria ini akibat urolitiasis. Dimana hematuria sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih karena batu. Kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik. Jika didapatkan demam, harus dicurigai suatu urosepsis.

Interpretasi Pemeriksaan Penunjang

USG- Hidronefrosis moderate sebelah kanan

Hidronefrosis merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan dilatasi pelvis ginjal dan kalises disertai atrofi ginjal yang progresif akibat obstruksi saluran kemih.

Hidronefrosis dibagi menjadi hidronefrosis unilateral dan bilateral. Hidronefrosis unilateral merupakan pembengkakan salah satu ginjal akibat kembalinya urin. Sedangkan hidronefrosis bilateral merupakan pembengkakan ginjal kiri dan kanan. Pemeriksaan USG dan IVU Tn. Joko menunjukkan adanya hidronefrosis grade II-III pada ginjal kanan, ini artinya Tn. Joko mengalami hidronefrosis unilateral.

Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil di

14

dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya.Penyebab Hidronefrosis Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis): • Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu tinggi• Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah • Batu di dalam pelvis renalis • Penekanan pada ureter oleh:

- jaringan fibrosa - arteri atau vena yang letaknya abnormal - tumor.

Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:

- Batu di dalam ureter - Tumor di dalam atau di dekat ureter - Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau

pembedahan - Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter - Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan,

rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid) - Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih) - Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya - Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat

pembesaran prostat, peradangan atau kanker - Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera - Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi kontraksi

ureter. Hidronefrosis biasa terjadi beserta suatu penyakit. Kondisi yang berhubungan dengan hidronefrosis unilateral, antara lain :- acute unilateral obtruction uropathy- chronic unilateral obtruction uropathy- vesicoureteric reflux (aliran balik dari bladder ke ginjal)- nefrothialisis (batu ginjal)Derajat Hidronefrosis - hidronefrosis grade 1 : sedikit pemisahan pada intrarenal collecting system.- hidronefrosis grade 2 : pelvis ginjal mengalami sedikit dilatasi, tidak ada dilatasi kalik- hidronefrosis grade 3 : dilatasi pelvis ginjal disertai dilatasi beberapa kalik (asterisks) tapi

parenkim ginjal tetap terjaga. - Hidronefrosis grade 4 : tidak hanya hidronefrosis yang signifikan tapi juga penipisan parenkim

ginjal.Mekanisme terjadinya hidronefrosisBatu saluran kemih obstruksi saluran kemih penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dilatasi pelvis dan kalik ginjal “Hidronefrosis”

- Bladder normal

15

Artinya manifestasi yang terjadi (nyeri, demam dan sebagainya) terjadi bukan karena adanya kelainan pada bladder.

KUBRadioopaque setinggi lumbar ke-4Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.Hasil pemeriksaan didapatkan adanya radioopaque setinggi lumbar ke-4, artinya terdapat batu jenis kalsium (belum dapat diketahui kalsium oksalat atau kalsium fosfat) pada ureter.

IVUBatu ureter sepertiga proksimal kananBatu Saluran KemihBatu saluran kemih biasanya terjadi di ginjal, ureter, vesika urinaria.Jenis-jenis Batu 1. Batu Kalsium (78-85%) - paling banyak ditemukan - heriditer - laki-laki paling sering 2. Batu asam urat (5-8%) - kondisi hiperurikosuria

- supersturated - kristal/batu - akibat diet tinggi purin - sifat : radiolusen, pH asam

3. Batu struvit (10-15%) - sering pada wanita akibat ISK o/ bakteri yang menghasilkan urease - bersifat : radioopak - terbentuk pada pH alkali

Batu Kalsium : Terbentuk oleh karena a. Hiperkalsiuri b. Hiperurikosuri ( 20% ) dari batu kalsium c. Hiperoksaluri d. Batu kalsium fosfat terjadi karena hiperkalsiuri (pH urine alkalis) e. Volume urin yang kurang

Batu Infeksi : Batu stagorn (batu Strufit / Batu infeksi / triple fosfat) batu campuran bersifat radioopaque Faktor-faktor yang mempengaruhi : - Bakteri pemecah urea : Proteus, Pseudomonas, Klebsiela, Yersinea, Haemophilus - pH urine yang bersifat basa - Stasis Urine - kateter - neurogenic bladder

Batu asam urat : a. Hiperurikosuri (25% penderita gout) b. Volume urin yang kurang (< 500 cc/24 jam) c. pH urin (< 5.5 ) d. Gout e. Hiperuricemi Manifestasi Klinis :

Beberapa keadaan yang turut mempengaruhi timbulnya batu saluran kemih pada seorang individu :1. Keadaan sosial ekonomi

Penyakit batu saluran kemih umumnya lebih sering diderita oleh masyarakat industrialis dibanding nonindustrialis.

16

2. DietMeningkatnya kualitas makanan suatu masyarakat (peningkatan konsumsi asam lemak, protein hewani dan gula serta penurunan konsumsi makanan berserat, protein nabati dan karbohidrat) akan meningkatkan insiden batu saluran kemih.

3. Jenis PekerjaanJenis pekerjaan yang dengan aktivitas fisik minimal dan paparan suhu yang tinggi akan meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. IklimIndividu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D3 (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat.

5. Riwayat KeluargaRiwayat batu saluran kemih pada keluarga akan meningkatkan kemungkinan timbulnya batu saluran kemih pada seorang individu.

6. Penggunaan ObatPenggunaan obat antihipertensi triamterene, penggunaan jangka panjang antasida (obat nyeri lambung) dan carbonat anhidrase inhibitor akan meningkatkan insiden batu saluran kemih pada seorang individu.

Mekanisme : Batu ginjal yang tidak terlalu besar → dorongan peristaltik otot-otot sistem pelvikalises → batu turun ke ureter → BATU URETER

Batu ureter pada kasus ini kemungkinan berasal dari ginjal melihat waktu timbulnya manifestasi klinis (terutama nyeri intermitten) dan letak dari batu itu sendiri yaitu pada sepertiga proksimal kanan.

Hidronefrosis grade II-III ginjal kananSeperti yang telah dijelaskan sebelumnya, hidronefrosis pada Tn. Joko terjadi karena

adanya obstruksi pada ureter akibat adanya batu ureter.

Diagnosis

Diagnosis Banding

17

Disease Colic Pain Fever Dysuria Pollakisuria Nausea CVA

tender

Groin pain

Testis mass - + + - + - +

Pyelonephritis - + + + + + -

Cystitis - - + + - - -

Urethritis - - + + - - -

Bowel Disease - + - - + - -

Renal Calculi + - + + - - +

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut misalnya distensi usus dan pionfrosis dengan demam. Oleh karena itu jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik sakluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada wanita perlu juga dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.

Bila terjadi hematuria dipertimbangkan keganasan apalagi jika hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi.

Khusus untuk batu ginjal dengan hidrnefrosis perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikista hingga tumor Grawitz.

Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila disertai dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ureter, walaupun tumor ini jarang ditemukan.

Dugaan batu vesika urinaria juga perlu dibandingkan dengan kemungkinan tumor kandung kemih terutama bila batu yang terdapat dari jenis radioluasen.

Batu prostat yang biasanya tidak sukar didiagnosis karena gambaran radiologiknya yang khas, yang kecil seperi kumpulan pasir di daerah prostat. Tetapi pada pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan adanya keganasan, terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti itu perlu dilakukan biopsi prostat.

Diagnosis Kerja

Urolitiasis

Penegakkan Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan melalui : - anamnesis- pemeriksaan fisik- pemeriksaan laboratorium- radiologik- pencitraan untuk menentukan kemungkinan adanya gangguan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Penunjang yang dapat menegakan diagnosis Urolithiasis antara lain :

Laboratorium :

1. Urinalisis

· pH urin

- Batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH yang rendah (pH<7).

18

- Batu struvit terbentuk pada urin dengan pH yang tinggi (pH> 7)

· Sedimen

- Sel darah meningkat (90%), pada infeksi sel darah putih akan meningkat.

- Ditemukan adanya kristal, misalnya kristal oksalat

- Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran kemih

2. Darah

- Hemoglobin, adanya gangguan fungsi ginjal yang kronis dapat terjadi anemia

- Leukosit, infeksi saluran kemih oleh karena batu menyebabkan leukositosis

- Ureum kreatinin, parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal

- Kalsium, dan asam urat.

Radiologik :

1. Foto Polos Abdomen

Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.2

2. Pielografi Intra Vena

Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu juga dapat mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika pielografi intra vena ( selanjutnya disebut dengan PIV ) belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai gantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde.2

3. Ultrasonografi

Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli ( yang ditunjukkan sebagai echoic shadow ), hidronefrosis, pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal.2

Etiologi

Terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal.

19

Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit.

Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut batu infeksi karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi.Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut kalkulus staghorn. Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis.

Faktor ResikoFaktor resiko:

1. IklimFaktot iklim mempengaruhi kejadian baru saluran kemih. Iklim panas menyebabkan banyak kehilangan cairan melaui kulit dan pernafasan, sehingga meskipun masukan cairan cukup banyak, sesorang akan mengeluarkanb urine yang pekat (biasanya bersifat asam) sehingga memudahkan pembentukan batu.2. Kebiasaan makana. Diet yang kaya protein hyewani dan karbohidrat, akan menyebabkan kadar kalsium urin

yang lebih tinggi sehingga kemungkinan terbentuknya batu saluran kemih meningkat.b. Diet yang kaya sayur-sayuran, menunjukkan penurunan pH urin, sehingga memudahkan

pula terbentuknya batu asam urat atau sistin.

Faktor yang berperan dalam pembentukan batu saluran kemih : 1. Faktor Endogen

genetik-familial contoh : hipersistinuria, hiperkalsiuria primer.2. Faktor Eksogen

lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral dalam air minum.

Hubungan usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan (sopir bus) dengan keluhan Mr. Joko :

Usia 35 tahun, laki-laki, dan dengan pekerjaan sebagai sopir bus merupakan faktor yang dapat

meningkatkan risiko terbentuknya batu kalsium pada ureter.

Epidemiologi Semarang : 51,9 dari 10.000 penduduk Surabaya (RSUD dr.soetomo), pria : wanita = 5:1 rerata usia 41,5 th Pria batu ureter & buli-buli

Wanita batu ginjal & piala ginjal

Manifestasi Klinis Ketidaknyaman s.d. Nyeri Hebat saat berkemih

Tergantung letak batu Piala Ginjal area kostovetebra, menyebar ke anterior, pada wanita ke bawah

mendekati kndg kemih, pada pria ke testis (kolik renal) Ureter nyeri hebat, akut dan kolik (uretral) menyebar ke paha dan genetalia

Ketidaknyaman abdominal (mual, muntah, diare, dsb) Hematuria Pyuria

20

Retensi Urine

Patofisiologi

Penatalaksanaan

Tujuan pengelolaan batu pada ginjal adalah untuk menghilangkan obstruksi, mengobati infeksi, menghilangkan rasa nyeri, mencegah terjadinya gagal ginjal dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi3. Untuk mencapai tujuan tersebut, langkah-langkah yang dapat diambil adalah sebagai berikut 5:

Diagnosis yang tepat mengenai adanya batu, lokasi dan besarnya batu Menentukan akibat adanya batu seperti rasa nyeri, obstruksi yang disertai perubahan pada

ginjal, infeksi dan adanya gangguan fungsi ginjal Menghilangkan obstruksi, infeksi dan rasa nyeri Analisis batu Mencari latar belakang terjadinya batu Mengusahakan pencegahan terjadinya rekurensi

Tindakan penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah 2:

1. Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan lebih bersifat simtomatis, yaitu bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan memberikan diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar

2. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )

Alat ESWL dapat memecah batu ginjal tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.

3. Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu, tindakan tersebut terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu pada ginjal adalah :

a. PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy )

Yaitu mengeluarkan batu di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises ginjal melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

21

b. Uretero atau Uretero-renoskopi

Yaitu memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat kedaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureterorenoskopi.

4. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparaskopi maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan telah terjadi pionefrosis, korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun

Tindakan selanjutnya yang tidak kalah penting setelah pengeluaran batu adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu yang diperoleh dari analisis batu3. Pada umumnya pencegahan itu berupa 5:

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 L/hari

Aktivitas harian yang cukup Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu

Jenis Batu Faktor predisposisi Pengobatan pencegahan untuk mencapai pH kemih ynag dibutuhkan

 Kemih asam ( pH < 6 ) Kemih basa ( pH > 6 )

Kalsium oksalat

 

 

Kristal asam urat

Hiperkalsiuria

 

 

Kemoterapi gout

Sayuran, susu, buah ( kecuali plum, plum kering, cranberry ) Natrium bikarbonat atau sitrat

 

Triple fosfat

 

 

Kalsium fosfat

Kemih basa

Infeksi saluran kemih

 

 

Hiperkalsiuria, imobilitas lama

Kemih asam

Daging, roti, makanan berprotein, jus cranberry, plum, plum kering

mandelanin

22

KomplikasiKomplikasi :

1. Gagal ginjal akut2. Infeksi saluran kemih3. Urosepsis

PrognosisPrognosis batu pada saluran kemih, dan ginjal khususnya tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga prognosis menjadi jelek.

Kompetensi Dokter Umum3B

23

Daftar pustaka

A. Price, Sylvia ,M. Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku KedokteranEGC

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Editor Aru W. Sudoyo, dkk. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2006, Jakarta

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Guyton,Arthur, John E.Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Katzung, Bertram G. 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Patel, PR. 2005. Lecture Notes Radiology Ed. 2. Erlangga.

S. Snell, Richard. 2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Robbins. 1999. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit. ed : Tjarta, Achmad, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

24