Pathway Combustio

Bahan KimiaTermisListrik/petirRadiasiLUKA BAKARMK:Gangguan Konsep diriKurang pengetahuanAnxietasPada WajahKerusakan kulitDi ruang tertutupKerusakan mukosaOedema laringGagal nafasMK: Jalan nafas tidak efektifBiologisKeracunan gas COCO mengikat HbHb tidak mampu mengikat O2Obstruksi jalan nafasHipoxia otakPenguapan meningkatPeningkatan pembuluh darah kapilerEktravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkatCairan intravaskuler menurunHipovolemia dan hemokonsentrasiGangguan sirkulasi makroMasalah Keperawatan:Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyamanGanguan aktivitasKerusakan integritas kulitMasalah Keperawatan:Kekurangan volume cairanGangguan perfusi jaringanGangguan sirkulasi selulerGangguan perfusi organ pentingGangguan perfusiLaju metabolisme meningkatGlukoneogenesis glukogenolisisMK: Perubahan nutrisiOtakHipoxiaSel otakmatiGagal fungsi sentralKardiovaskulerGinjalKebocoran kapilerPenurunan curah jantungGagal jantungHipoxia sel ginjalFungsi ginjal menurunGagal ginjalHeparPelepasan katekolaminHipoxia hepatikGagal heparGI TraktusDilatasi lambungNeurologiGangguan NeurologiHambahan pertumbuhanMULTI SISTEM ORGAN FAILUREPsikologisImunDaya tahan tubuh menurun

(Hudak & Gallo; 1997)

ANALISA DATANama:NYANo register:030964NOTanggalDataEtiologiproblem

1

2

303-juli-2010

03-juli-2010

03-juli-2010Dx:pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakarDo:td =90/70mg/hgND=74,S=39,1luka bakar pada derajat 2pasien tampak menyeringaiskala nyeri 5

Ds:pasien mengatan tubuhnya terasa panas pada daerah luka bakarDo:TD=90/70mg/hg,ND=74x/mnt,s=39,1 cluka bakar pada dertajat 2pasien nampak menggigilturgor kulit buruk

Ds :pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama 3 hari(mandi,menggosok gigi,ganti pakaian dll)pasien tampak kusam dan kotorrambut pasien berantakanpasien baupasien tampak tidak nyamanLuka bakarTerjadi eritmaStimulus(histamin,bradikain,prostaglandin)nociceptor merangsang nyeriGangguan rasa nyaman

Luka bakarBlister(gelembung cairan)dan kulit mengelupasPenguapan cairan dalam tubuhOitput cairan yang berlebihhipertermi

luka bakarkulit mengelupasKerusakan jaringanGanguan mobilisasiGanguan personal hygieneGangguan rasa nyaman

Hipertermi

Gangguan personal hygiene

DIAGNOSA KEPERAWATANNama:NYANo register:030964

NOTanggalDiagnosa keperawatanTTD

1

2

3

O3-O8-2010

03-08-2010

03-08-2010Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

NURSING CARE PLANINGnotanggalDiagnosaTujuan dan kriteria hasilintervensirasional

1

2O3/08/10

03/08/10Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan out put cairan berlebihSetelah dilakukan askep diharapkan dalam waktu 1x24 jam,dg kritria hasil1. adanya penurunannyeri(dari skala 5 menjadi skala 2)2.pasien tidak tampak menyeringai3.TTV normalTD=110/70-130/90 mm/hgND=72-94X/mnt

Setelah dilakukan tindakan askep dalam waktu 1x24 jam ,dengan kriteria hasil1.TTV normalTD=110/70-130/90 mm/hgND=72-94X/mnt2.terpenuinya kebutuhn cairan3.turgor kulit membaik4. tidak lemas

1.lakukan BHSP2.kaji TTV pasien3.kaji skala nyeri pasien4.ajarkan pasien untuk mengalihkan perhatian pada saat nyeri(misal ngbrol sambil bercanda)5.berikan obat sesuai instruksi dokterinjeksi teranol 3x30

1.lakukan BHSP2.lakukan TTV3.kaji pengeluaran urin4.anjurkan paien untuk banyak minum air putih5.kaji tanda-tanda dehidrasibibir keringturgor kulit jelek6.kolaborasi dengan dokterberikan cairan infus RL1.terbina hubungan saling percaya2.mengetahui keadaan umum pasien3.mengrtahui perkembangan skalanyeri pasien4.mengurangi rasa nyeri pasien5.pasien cepat sembuh1.terbina hubungan saling percaya2.mengetahui keadaan umum pasien3.mengetahui pengeluaran pasien4.memenui kebutuhan cairan pasien5.mencegah dehirasi6.memenui kebutuhan cairan

3

03/08/10Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisikSetelah dilakukan tindakan askep dalam waktu 1x24 jam,dengan kriteria hasil1.rambut pasien tampak bersih tidak ada kuman dikulit kepala(seperti kutu)dan tidak rontok2.mulut dan gigi tampak bersih dan segar (tidak bau mulut)dan tidak ada radang3.tidak ada iritasi pada vulva akibat pemasangan kateter4.kulit tampak bersih dan lembab5.terpenuinya kebutuhan personal hygiene6.pasien merasa nyaman1.Lakukan BHSP2.Ajarkan pada keluarga untuk mencuci dan menyisir rambut3.Ajarkan pada keluarga untuk menggosok gigi pasien4.Bersihkan daerah vulva5.Ajarkan pada keluarga untuk menyeka pasien1.Terbina hubungan saling percaya2.Kebersihan rambut terpelihara dan mencegah penyakit kepala3.Kebersihan mulut terpenui4.Mencegah terjadinya infeksi5.Kulit tampak bersih dan pasien

IMPLEMENTASINOTanggalDiagnosaImplementasi

1

2

303/08/10

03/08/100

03/08/1Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik1.Melakukan BHSP2.Mengkaji TTVTD=120/70mm/hg,N=76,S=39,13.Mengkaji skala nyeri pasien(nyeri berkurang dari skala 5 menjadi skala 3)4.Mengajarkan pasien untuk mengalihkan perhatiaan pada saat terjadi nyeri5.Memberikan obat sesuai instruksi dokterTeranol 3x30

1.Melakukan BHSP2.Mengkaji TTV pasienTD=120/70mm/hg,N=76,S=39,13.Mengkaji pengeluaran pasien(jumlah urin)4.Mengkaji tanda-tanda dehidrasiBibir keringTurgor kulit jelek5.Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih6.Memberikan cairan infus RL1.Lakukan BHSP2.Mengajarkan keluarga untuk mencuci dan menyisir rambut pasien3.Ajarkan keluarga untu membantu menyikat gigi pasien4.Merawat daerah vulva5.Mengajarkan kelurga untuk menyeka pasien

EVALUASI

NOTanggalDiagnosaEvaluasi

TTD

1

2

303/08/1O

03/08/10

03/08/10

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungandenganout put cairan berlebih

Gangguanpersonal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisikS:pasien mengatakan nyeri tetap pada skala 5O:TD=110/70,N=76,S=39,1Pasien tampak menyeringaiA:masalah belum teratasiP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=76,S=39,1Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan

S=pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama dirumah sakitO=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyamanA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

EVALUASI

N0tanggalDiagnosaEvaluasiTTD

1

2

3

04/08/10

04/08/10

04/08/10

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisiS= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4O:TD=110/70,N=100,S=38,7Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=100,S=38,7Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S =pasien mengatakan tidakjuga dibantu membersihkan diri selama dirumah sakitO=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyamanA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

EVALUASI

No

TanggalDiagnosaEvaluasiTTD

1

2

305/08/10

05/08/10

05/08/10

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisiS= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4O:TD=110/70,N=96,S=38,7Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=96,S=38,7Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hariO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemarenA=masalah belum teratasi sebagianP=intervensi dilanjutkan 2,3,4

EVALUASI

NO

TanggalDiagnosaEvaluasiTTD

1

2

306/08/10

06/08/10

06/08/10Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisiS= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3O:TD=110/70,N=96,S=38,7Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=96,S=38,5Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkanO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bauA=masalah teratasiP=intervensi dilanjutkan

EVALUASI

NO

TanggalDiagnosEvaluasiTTD

1

2

3

07/08/10

07/08/10

07/08/10Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisiS= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3O:TD=110/70,N=96,S=38,0Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=96,S=38,8Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkanO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bauA=masalah teratasiP=intervensi dilanjutkan

EVALUASI

NO

tanggalDiagnosaEvaluasiTTD

1

2

3

08/08/10

08/08/10

08/08/10Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisiS= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 2O:TD=110/70,N=96,S=37,5Pasien sudah tidak menyeringaiA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=96,S=38,5Pasien tidak takpak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,

S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkanO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bauA=masalah teratasiP=intervensi dilanjutkan