295152668 makalah penyakit grave

8/15/2019 295152668 Makalah Penyakit Grave

1/24

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Kelenjar tiroid mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan

agar optimal sehingga mereka berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang

konsumsi oksigen pada sebagaian besar sel di tubuh, membantu mengatur

metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan

pematangan normal. Kelenjar tiroid tidak essensial bagi kehidupan, tetapi

ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi

mental dan kecebolan. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menyebabkan

badan menjadi kurus, gelisah, takikardi, tremor, dan kelebihan pembentukan

panas. Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid stimulating

hormon TSH! dari hipofisis anterior. Sebaliknya, sekresi hormon tropik ini

sebagian diatur oleh umpan balik inhibitorik langsung kadar hormon tiroid yang

tinggi pada hipofisis serta hipotalamus dan sebagian lagi melalui mekanisme

neural yang bekerja melalui hipotalamus. "engan cara ini, perubahan-perubahan

pada lingkungan internal dan eksternal menyebabkan penyesuaian kecepatan

sekresi tiroid.

2 Tujuan Penulisan

C. Manfaat Penulisan


2/24

PEMBAHASAN

#enyakit $ra%es merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid! yang

paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. "apat terjadi pada semua umur,

sering ditemukan pada &anita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit $ra%es

yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus!,

tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid' hipertiroidisme! dan sering disertai

oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang.

#atogenesis penyakit $ra%es sampai sejauh ini belum diketahui secara

pasti. amun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam

mekanisme yang belum diketahui secara pasti meningkatnya risiko menderita

penyakit $ra%es. )erdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit $ra%es

dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya

antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone - *eceptor

+ntibody 'TSH*-+b! dengan kadar ber%ariasi.

2.1. Pengertian Penakit !ra"es


3/24

#enyakit $ra%es (goiter difusa toksika! merupakan penyebab tersering

hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium yang biasanya ditandai oleh

produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid.

#enderita penyakit $ra%es memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan

gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid'struma difus, oftamopati

(eksoftalmus' mata menonjol! dan kadang-kadang dengan dermopati.

2.2. Eti#l#gi Penakit !ra"es

#enyakit $ra%es merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana

penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. #enyakit ini

mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana penderita mempunyai

hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar /

dari keluarga penderita penyakit $ra%es, ditemukan autoantibodi tiroid didalam

darahnya. #enyakit ini ditemukan kali lebih banyak pada &anita dibandingkan

pria, dan dapat terjadi pada semua umur. +ngka kejadian tertinggi terjadi pada

usia antara 0/ tahun sampai 1/ tahun.(0,2!

2.$. Pat#genesis#ada penyakit $ra%es, limfosit T mengalami perangsangan terhadap

antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang

limfosit ) untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. +ntibodi yang

disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid

sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan

TSH-* antibody. +danya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi

yang erat dengan akti%itas dan kekambuhan penyakit. 3ekanisme otoimunitas

merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme,

oftalmopati, dan dermopati pada penyakit $ra%es.

Sampai saat ini dikenal ada 4 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid

yaitu tiroglobulin (Tg!, thyroidal pero5idase (T#6! dan reseptor TSH (TSH-*!.

"isamping itu terdapat pula suatu protein dengan )3 21 kilo"alton pada

permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam


4/24

proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita

penyakit $ra%es.

Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan

bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma! akan

mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas 77 (3H8 kelas 77, seperti

"*1! untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.

$ambar 9 #atogenesis #enyakit $ra%esFaktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain H:+-

); dan H:+-"*4 pada ras Kaukasus, H:+-)&12 dan H:+-) pada ras 8ina

dan H:+-)< pada orang kulit hitam. Faktor lingkungan juga ikut berperan

dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit $ra%es. =irus yang

menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi "*1 pada

permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama

http://1.bp.blogspot.com/_I0UHlGxoP6A/SH67zVIz_ZI/AAAAAAAAAIU/F-5q6SkClQI/s1600-h/New+Picture.png


5/24

interferon alfa!. 7nfeksi basil gram negatif >ersinia enterocolitica, yang

menyebabkan enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan

otoantigen kelenjar tiroid. +ntibodi terhadap >ersinia enterocolitica terbukti dapat

bereaksi silang dengan TSH-* antibody pada membran sel tiroid yang dapat

mencetuskan episode akut penyakit $ra%es. +supan yodium yang tinggi dapat

meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik

sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun.

"osis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa

manik depresif, dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor

sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid otoimun. Faktor stres juga diduga

dapat mencetuskan episode akut penyakit $ra%es, namun sampai saat ini belum

ada hipotesis yang memperkuat dugaan tersebut.

Terjadinya oftalmopati $ra%es melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells!

dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang

berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-* pada fibroblast, otot-otot bola mata

dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan

inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan

otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia.

"ermopati $ra%es (miksedema pretibial! juga terjadi akibat stimulasi

sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan

terjadinya akumulasi glikosaminoglikans. )erbagai gejala tirotoksikosis

berhubungan dengan perangsangan katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan

keringat banyak. +danya hiperreakti%itas katekolamin, terutama epinefrin diduga

disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot

jantung.

2.%. !a&'aran (linis

0.1.. $ejala dan Tanda

#ada penyakit gra%es terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu

tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. 8iri-ciri tiroidal

berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi


6/24

hormon tiroid yang berlebihan. $ejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi

hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. #asien mengeluh lelah,

gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab,

berat badan menurun &alaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare

dan kelemahan srta atrofi otot.

3anifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang

biasanya terbatas pada tungkai ba&ah. 6ftalmopati yang ditemukan pada /

sampai ;/ pasien ditandai dengan mata melotot, fissura palpebra melebar,

kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan

mata! dan kegagalan kon%ergensi. (4! $ambaran klinik klasik dari penyakit gra%es

antara lain adalah tri tunggal hipertitoidisme, goiter difus dan eksoftalmus.

(!#erubahan pada mata (oftalmopati $ra%es! , menurut the +merican Thyroid

+ssociation diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan

6S#?8S! 9

Kelas @raian

/ Tidak ada gejala dan tanda

Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction,stare,lid lag!0 #erubahan jaringan lunak orbita

4 #roptosis (dapat dideteksi dengan Hertel e5phthalmometer!

1 Keterlibatan otot-otot ekstra ocular

#erubahan pada kornea (keratitis!

2 Kebutaan (kerusakan ner%us opticus!

Kelas , terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan a&al

tirotoksikosis $ra%es yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya

diobati secara adekuat.

#ada Kelas 0-2 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita.

Kelas 0 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema

periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungti%a (khemosis!.


7/24

Kelas 4 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel

e5ophthalmometer.

#ada kelas 1, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif

terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran

menggerakkan bola mata keatas. )ila mengenai musculus rectus medialis, maka

akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping.

Kelas ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis!.

Kelas 2 ditandai dengan kerusakan ner%us opticus, yang akan menyebabkan

kebutaan.

6ftalmopati $ra%es terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot ekstraokuler

disertai dengan reaksi inflamasi akut. *ongga mata dibatasi oleh tulang-tulang

orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan menyebabkan

proptosis (penonjolan! dari bola mata dan gangguan pergerakan otot-otot bola

mata, sehingga dapat terjadi diplopia. #embesaran otot-otot bola mata dapat

diketahui dengan pemeriksaan 8T scanning atau 3*7. )ila pembengkakan otot

terjadi dibagian posterior, akan terjadi penekanan ner%us opticus yang akan

menimbulkan kebutaan.

#ada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang umum ditemukan

antara lain palpitasi, ner%ous, mudah capek, hiperkinesia, diare, berkeringat

banyak, tidak tahan panas dan lebih senang cuaca dingin. #ada &anita muda

gejala utama penyakit gra%es dapat berupa amenore atau infertilitas.

#ada anak-anak, terjadi peningkatan pertumbuhan dan percepatan proses

pematangan tulang.

Sedangkan pada penderita usia tua ( A 2/ tahun !, manifestasi klinis yang lebihmencolok terutama adalah manifestasi kardio%askuler dan miopati, ditandai

dengan adanya palpitasi , dyspnea dBeffort, tremor, ner%ous dan penurunan berat

badan. (,0!

#ada neonatus, hipertiroidisme merupakan kelainan klinik yang relatif jarang

ditemukan, diperkirakan angka kejadian hanya dari 0./// kehamilan.

Kebanyakan pasien dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit gra%es aktif tetapi


8/24

dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotiroid atau eutiroid karena

tiroiditis autoimun, pengobatan ablasi iodine radioaktif atau karena pembedahan.

(;!

$ejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat

dilihat atau ditentukan dengan indeks &ayne atau indeks ne&castle yaitu sebagai

berikut 9

http://4.bp.blogspot.com/_I0UHlGxoP6A/SH68Y4dUmRI/AAAAAAAAAIc/rYfgg3xR9OA/s1600-h/New+Picture.bmp


9/24

). #emeriksaan laboratorium

Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema

diba&ah ini 9

http://3.bp.blogspot.com/_I0UHlGxoP6A/SH68_rAYoEI/AAAAAAAAAIk/W9WI-pNB-9k/s1600-h/New+Picture+%281%29.bmp


10/24

+utoantibodi tiroid , Tg+b dan T#6 +b dapat dijumpai baik pada penyakit

$ra%es maupun tiroiditis Hashimoto , namun TSH-* +b (stim! lebih spesifik pada

penyakit $ra%es. #emeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic

hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan

laboratorium yang jelas.

@ntuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit $ra%es dan

hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada

hubungan (a5is! antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. "alam keadaan

normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti :-tiroksin (T-1! dan tri-iodo-tironin

(T-4! berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone

http://4.bp.blogspot.com/_I0UHlGxoP6A/SH69UZ0exII/AAAAAAAAAIs/1coi9-Cm1zc/s1600-h/New+Picture+%281%29.png


11/24

(TSH!. +rtinya, bila T-4 dan T-1 rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan

sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun.

#ada penyakit $ra%es, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel

folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus

menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang

tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH

menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. #emeriksaan TSH

generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap

hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensiti%e (TSHs!, karena dapat

mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati /,/m7@':. @ntuk konfirmasi

diagnostik, dapat diperiksa kadar T-1 bebas (free T-1'FT-1!.

8. #emeriksaan penunjang lain

#emeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan @S$ tiroid! untuk

menegakkan diagnosis penyakit $ra%es jarang diperlukan, kecuali scan tiroid

pada tes supresi tiroksin.

". "iagnosis )anding

#enyakit $ra%es dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga diagnosis

kadang-kadang sulit didiagnosis. +trofi otot yang jelas dapat ditemukan pada

miopati akibat penyakit $ra%es, namun harus dibedakan dengan kelainan

neurologik primer.

#ada sindrom yang dikenal dengan C familial dysalbuminemic hyperthyro5inemia

C dapat ditemukan protein yang menyerupai albumin (albumin-like protein!

didalam serum yang dapat berikatan dengan T1 tetapi tidak dengan T4. Keadaanini akan menyebabkan peningkatan kadar T1 serum dan FT17, tetapi free T1, T4

dan TSH normal. "isamping tidak ditemukan adanya gambaran klinis

hipertiroidisme, kadar T4 dan TSH serum yang normal pada sindrom ini dapat

membedakannya dengan penyakit $ra%es.

Thyroto5ic periodic paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik

+sia dapat terjadi secara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai hipokalemi.


12/24

#aralisis biasanya membaik secara spontan dan dapat dicegah dengan pemberian

suplementasi kalium dan beta bloker. Keadaan ini dapat disembuhkan dengan

pengobatan tirotoksikosis yang adekuat.

#enderita dengan penyakit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejala-gejala

kelainan jantung, dapat berupa 9

- +trial fibrilasi yang tidak sensitif dengan pemberian digoksin

- High-output heart failure

Sekitar / pasien tidak mempunyai latar belakang penyakit jantung sebelumnya,

dan gangguan fungsi jantung ini dapat diperbaiki dengan pengobatan terhadap

tirotoksikosisnya.

#ada penderita usia tua dapat ditemukan gejala-gejala berupa penurunan berat

badan, struma yang kecil, atrial fibrilaasi dan depresi yang berat, tanpa adanya

gambaran klinis dari manifestasi peningkatan akti%itas katekolamin yang jelas.

Keadaan ini dikenal dengan Capathetic hyperthyroidismD.

?. Komplikasi

Krisis tiroid (Thyroid storm!

3erupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga

dapat mengancam kehidupan penderita.

Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain 9

- Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain

- Terapi yodium radioaktif

- #ersalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara

adekuat.

- Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut,alergi obat yang berat atau infark miokard.

3anifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme

berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi 9

- "emam tinggi, dimana suhu meningkat dari 4;E8 sampai mencapai 1E8

disertai

dengan flushing dan hiperhidrosis.


13/24

- Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung.

- $ejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.

- $ejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.

Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon

tiroid didalam kelenjar tiroid. amun beberapa penelitian menunjukkan bah&a

kadar T1 dan T4 didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi

dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid.

uga tidak ada bukti yang kuat bah&a krisis tiroid terjadi akibat peningkatan

produksi triiodothyronine yang hebat. "ari beberapa studi terbukti bah&a pada

krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin, sehingga

jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam

sirkulasi.

Hipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai /,0 dari seluruh

kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya krisis

tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin. Selain itu

hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan, gagal

tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis pada neonatus dan bayi

dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal.

#?$?:6:++ #?>+K7T $*+=?S

Galaupun mekanisme otoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam

patogenesis terjadinya sindrom penyakit $ra%es, namun penatalaksanaannya

terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme.

Sampai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit $ra%es, yaitu 9 6bat anti tiroid, #embedahan dan Terapi >odium

*adioaktif.

#ilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya

tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan

respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya.


14/24

4. 6bat obatan

a. 6bat +ntitiroid 9 $olongan Tionamid

Terdapat 0 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidaIol. Tiourasil

dipasarkan dengan nama propiltiourasil (#T@! dan imidaIol dipasarkan dengan

nama metimaIol dan karbimaIol. 6bat golongan tionamid lain yang baru beredar

ialah tiamaIol yang isinya sama dengan metimaIol.

6bat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. 3ekanisme aksi

intratiroid yang utama ialah mencegah'mengurangi biosintesis hormon tiroid T-4

dan T-1, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat

coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat

sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah

menghambat kon%ersi T-1 menjadi T-4 di jaringan perifer (hanya #T@, tidak pada

metimaIol!. +tas dasar kemampuan menghambat kon%ersi T-1 ke T-4 ini, #T@

lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera

hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimaIol adalah efek

penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding #T@, sehingga dapat

diberikan sebagai dosis tunggal.

)elum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka

&aktu pengobatan yang optimal dengan 6+T. )eberapa kepustakaan

menyebutkan bah&a obat-obat anti tiroid (#T@ dan methimaIole! diberikan

sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya dapat berlangsung selama 2 bulan

sampai tahun setelah pengobatan.

@ntuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid

biasanya dia&ali dengan dosis tinggi. )ila telah terjadi keadaan eutiroid secaraklinis, diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil diberikan secara tunggal pagi

hari!.

*egimen umum terdiri dari pemberian #T@ dengan dosis a&al //-/ mg setiap

2 jam. Setelah 1-; minggu, dosis dikurangi menjadi /-0// mg , atau 0 kali

sehari.

#ropylthiouracil mempunyai kelebihan dibandingkan methimaIole karena dapat


15/24

menghambat kon%ersi T1 menjadi T4, sehingga efektif dalam penurunan kadar

hormon secara cepat pada fase akut dari penyakit $ra%es.

3ethimaIole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis

tunggal sekali sehari. Terapi dimulai dengan dosis methimaIole 1/ mg setiap pagi

selama -0 bulan, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 0/ mg perhari.

+da juga pendapat ahli yang menyebutkan bah&a besarnya dosis tergantung pada

beratnya tampilan klinis, tetapi umumnya dosis #T@ dimulai dengan 45//-0//

mg'hari dan metimaIol'tiamaIol dimulai dengan 0/-1/ mg'hari dosis terbagi

untuk 4-2 minggu pertama. Setelah periode ini dosis dapat diturunkan atau

dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. +pabila respons pengobatan baik,

dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil #T@ /mg'hari dan metimaIol'

tiamaIol -/ mg'hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid

dan kadar T-1 bebas dalam batas normal. )ila dengan dosis a&al belum

memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap

sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab

lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, akti%itas fisis dan psikis.

3eskipun jarang terjadi, harus di&aspadai kemungkinan timbulnya efek samping,

yaitu agranulositosis (metimaIol mempunyai efek samping agranulositosis yang

lebih kecil!, gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam

beberapa bulan pertama pengobatan. +granulositosis merupakan efek samping

yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan 6bat +nti Tiroid dan

dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif.. +granulositosis

biasanya ditandai dengan demam dan saria&an, dimana untuk mencegah infeksi

perlu diberikan antibiotika.

?fek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan6bat +nti Tiroid antara lain 7kterus Kholestatik, +ngioneurotic edema,

Hepatocellular to5icity dan +rthralgia +kut. @ntuk mengantisipasi timbulnya efek

samping tersebut, sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar

termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan-bulan

pertama setelah terapi. )ila ditemukan efek samping, penghentian penggunaan


16/24

obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya

dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 47 atau operasi.

)ila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat dicoba ganti

dengan obat jenis yang lain, misalnya dari #T@ ke metimaIol atau sebaliknya. (!

?%aluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit $ra%es

adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi.

?%aluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali'bulan untuk menilai

perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. "osis

dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat

mencapai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis

terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian

e%aluasi dilakukan tiap 4 bulan hingga tercapai remisi. *emisi yang menetap

dapat diprediksi pada hampir ;/ penderita yang diobati dengan 6bat +nti Tiroid

bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai berikut 9

. Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal.

0. )ila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian 6bat +nti Tiroid

dosis rendah.

4. )ila TSH-* +b tidak lagi ditemukan didalam serum.

#arameter biokimia yang digunakan adalah FT-1 (atau FT-4 bila terdapat T-4

toksikosis!, karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis,

sementara kadar TSH akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai

beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai. Sedangkan parameter klinis

yang die%aluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah, kelenjar tiroid, dan mata.

b. 6bat $olongan #enyekat )eta

6bat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat

untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state!

seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada

reseptor adrenergik. "i samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga

dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-4 melalui penghambatannya


17/24

terhadap kon%ersi T-1 ke T-4. "osis a&al propranolol umumnya berkisar ;/

mg'hari.4,1

"i samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi

kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. "osis a&al atenolol

dan metoprolol / mg'hari dan nadolol 1/ mg'hari mempunyai efek serupa

dengan propranolol.

#ada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. )eberapa efek

samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan

depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis,

dan trombositopenia. 6bat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada

pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh

fibrilasi atrium. 6bat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia,

fenomena *aynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat

monoamin oksidase.

c. 6bat-obatan :ain

6bat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic contrast,

potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan

kadar hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan

penyakit $ra%es. 6bat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis

tiroid, untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif.

@mumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda dengan

ukuran kelenjar yang kecil dan tirotoksikosis yang ringan. #engobatan dengan

6bat +nti Tiroid (6+T! mudah dilakukan, aman dan relatif murah, namun jangka

&aktu pengobatan lama yaitu 2 bulan sampai 0 tahun bahkan bisa lebih lama lagi.Kelemahan utama pengobatan dengan 6+T adalah angka kekambuhan yang tinggi

setelah pengobatan dihentikan, yaitu berkisar antara 0 sampai J/.

Kekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama pengobatan,

kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan. Kadar yodium yang tinggi

didalam makanan menyebabkan kelenjar tiroid kurang sensitif terhadap 6+T.

#emeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 4 - 2 bulan untuk memantau


18/24

respons terapi, dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar FT1 dan

TSH.

4.0 #engobatan dengan cara kombinasi 6+T-tiroksin

>ang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit $ra%es dengan cara

kombinasi 6+T dan tiroksin eksogen. HashiIume dkk pada tahun JJ

melaporkan bah&a angka kekambuhan renddah yaitu hanya ,< pada kelompok

penderita yang mendapat terapi kombinasi methimaIole dan tiroksin.,

dibandingkan dengan 41,


19/24

dengan pemberian 6+T (biasanya selama 2 minggu!. "isamping itu , selama 0

minggu pre operatif, diberikan larutan :ugol atau potassium iodida, tetes 0 kali

sehari, yang dimaksudkan untuk mengurangi %askularisasi kelenjar dan

mempermudah operasi. Sampai saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai

seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus diangkat.

Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, kecuali pada pasein dengan

oftalmopati $ra%es yang progresif dan berat. amun bila terlalu banyak jaringan

tiroid yang ditinggalkan , dikha&atirkan akan terjadi relaps. Kebanyakan ahli

bedah menyisakan 0-4 gram jaringan tiroid. Galaupun demikan kebanyakan

penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi

pada penyakit $ra%es.

Hipoparatiroidisme dan kerusakan ner%us laryngeus recurrens merupakan

komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada sekitar kasus.

4.1 Terapi >odium *adioaktif

#engobatan dengan yodium radioaktif (74! telah dikenal sejak lebih dari /

tahun yang lalu. *adionuklida 74 akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek

ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 0 mm, menimbulkan iradiasi

local pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain

disekitarnya. *espons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler, dan dalam

perjalanan &aktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik.

*espons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah 74 yang ditangkap dan

tingkat radiosensiti%itas kelenjar tiroid. 6leh karena itu mungkin dapat terjadi

hipofungsi tiroid dini (dalam &aktu 0-2 bulan! atau lebih lama yaitu setelah

tahun. 7odine4 dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cernauntuk kemudian dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid.

)erdasarkan pengalaman para ahli ternyata cara pengobatan ini aman , tidak

mengganggu fertilitas, serta tidak bersifat karsinogenik ataupun teratogenik. Tidak

ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang dilahirkan dari ibu yang pernah

mendapat pengobatan yodium radioaktif.


20/24

>odium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien &anita hamil atau menyusui.

#ada pasien &anita usia produktif, sebelum diberikan yodium radioaktif perlu

dipastikan dulu bah&a yang bersangkutan tidak hamil. Selain kedua keadaan

diatas, tidak ada kontraindikasi absolut pengobatan dengan yodium radioaktif.

#embatasan umur tidak lagi diberlalukan secara ketat, bahkan ada yang

berpendapat bah&a pengobatan yodium radioaktif merupakan cara terpilih untuk

pasien hipertiroidisme anak dan de&asa muda, karena pada kelompok ini

seringkali kambuh dengan 6+T.

8ara pengobatan ini aman, mudah dan relatif murah serta sangat jarang kambuh.

*eaksi alergi terhadap yodium radioaktif tidak pernah terjadi karena massa

yodium dalam dosis 74 yang diberikan sangat kecil, hanya mikrogram.

?fek pengobatan baru terlihat setelah ; 0 minggu, dan bila perlu terapi dapat

diulang. Selama menunggu efek yodium radioaktif dapat diberikan obat-obat

penyekat beta dan ' atau 6+T.

*espons terhadap pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh

besarnya dosis 74 dan beberapa faktor lain seperti faktor imun, jenis kelamin,

ras dan asupan yodium dalam makanan sehari-hari.

?fek samping yang menonjol dari pengobatan yodium radioaktif adalah

hipotiroidisme. Kejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh besarnya dosisL

makin besar dosis yang diberikan makin cepat dan makin tinggi angka kejadian

hipotiroidisme.

"engan dosis 74 yang moderat yaitu sekitar // 8i'g berat jaringan tiroid,

didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar / dalam 0 tahun pertama dan

sekitar 4 untuk tiap tahun berikutnya.

?fek samping lain yang perlu di&aspadai adalah 9- memburuknya oftalmopati yang masih aktif (mungkin karena lepasnya antigen

tiroid dan peningkatan kadar antibody terhadap reseptor TSH!, dapat dicegah

dengan pemberian kortikosteroid sebelum pemberian 74

- hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara (ketiganya sangat

jarang terjadi!

- gastritis radiasi (jarang terjadi!


21/24

- eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid secara mendadak

(leakage!

pasca pengobatan yodium radioaktifL untuk mencegahnya maka sebelum minum

yodium radioaktif diberikan 6+T terutama pada pasien tua dengan kemungkinan

gangguan fungsi jantung.

Setelah pemberian yodium radioaktif, fungsi tiroid perlu dipantau selama 4

sampai 2 bulan pertamaL setelah keadaan eutiroid tercapai fungsi tiroid cukup

dipantau setiap 2 sampai 0 bulan sekali, yaitu untuk mendeteksi adanya

hipotiroidisme. (0!

4. #engobatan oftalmopati $ra%es

"iperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis dan oftalmologis dalam

menangani oftalmopati $ra%es. Keluhan fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada

mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubricating ointments, untuk

mencegah dan mengobati keratitis. Hal lain yang dapat dilakukan adalah dengan

menghentikan merokok, menghindari cahaya yang sangat terang dan debu,

penggunaan kacamata gelap dan tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk

mengurangi edema periorbital. Hipertiroidisme sendiri harus diobati dengan

adekuat. 6bat-obat yang mempunyai khasiat imunosupresi dapat digunakan

seperti kortikosteroid dan siklosporin, disamping 6+T sendiri dan hormon tiroid.

Tindakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan rehabilitatif seperti

dekompresi orbita, operasi otot ekstraokuler dan operasi kelopak mata.

>ang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan pada pasien

yang eutiroidL pada keadaan ini pemeriksaan antibody anti-T#6 atau antibody

antireseptor TSH dalam serum dapat membantu memastikan diagnosis.#emeriksaan 8T scan atau 3*7 digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan

penyebab kelainan orbita lainnya.

4.2 #engobatan krisis tiroid

#engobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme

(menghambat produksi hormon, menghambat pelepasan hormon dan menghambat


22/24

kon%ersi T1 menjadi T4, pemberian kortikosteroid, penyekat beta dan

plasmafaresis!, normalisasi dekompensasi homeostatic (koreksi cairan, elektrolit

dan kalori! dan mengatasi faktor pemicu.

4.< #enyakit $ra%es "engan Kehamilan

Ganita pasien penyakit $ra%es sebaiknya tidak hamil dahulu sampai keadaan

hipertiroidisme-nya diobati dengan adekuat, karena angka kematian janin pada

hipertiroidisme yang tidak diobati tinggi. )ila ternyata hamil juga dengan status

eutiroidisme yang belum tercapai, perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis

terendah yang dapat mencapai kadar FT-1 pada kisaran angka normal tinggi atau

tepat di atas normal tinggi. #T@ lebih dipilih dibanding metimaIol pada &anita

hamil dengan hipertiroidisme, karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih

sedikit, dan tidak ada efek teratogenik. Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak

dianjurkan, karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi, di samping

karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin, yang dapat menyebabkan

hipotiroidisme.

?%aluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat, terutama pada trimester

ketiga. #ada periode tersebut, kadang-kadang - dengan mekanisme yang belum

diketahui- terdapat penurunan kadar TSH*-+b dan peningkatan kadar thyrotropin

receptor antibody, sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan, dan dengan

demikian obat antirioid dapat dihentikan. Ganita melahirkan yang masih

memerlukan obat antiroid, tetap dapat menyusui bayinya dengan aman.

). PENUTUP

S73#@:+

#enyakit $ra%es (goiter difusa toksika! merupakan penyebab tersering

hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium yang biasanya ditandai oleh

produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid.


23/24

#enyakit $ra%es merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya

sampai sekarang belum diketahui dengan pasti.

S+*+

"alam task reading ini diharapkan kepada pembaca untuk bisa memahami

isi makalah dan kepada fasilitator untuk membimbing kami dalam belajar agar

bisa memahami apa yang harus kami pelajari.


24/24

DA*TA+ PUSTA(A

3urray, *obert K (et al!. 0//4. Biokimia Harper . th ed. akarta 9 ?$8

#rice and Gillson. 0//. Patofisiologi. 2th . akarta9 ?$8.

Tjokronegoro, +rjatmo, dkk. 0//0. )uku +jar 7lmu #enyakit "alam ilid . ?disi 4.

akarta9 )alai #enerbit FK@7

Hadley, 3ac ?. 0///. Endocrinology. th . e& ersey9 #rentice Hall, inc.

$uyton, +8. JJ

295152668 makalah penyakit grave

Documents