referat oftalmopati grave

7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave

1/18

REFERAT

Graves Ophthalmopathy

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik

Stase Ilmu Kesehatan Mata

di RSUD dr Soedono Madiun

Disusun Oleh!

"ur Amalina Ratnanin#sih $%&''$%'

(em)im)in#!

dr Toto A#ustianto* SpM

KE(A"ITERAA" K+I"IK

FAKU+TAS KEDOKTERA"

U"I,ERSITAS IS+AM I"DO"ESIA

RSUD dr SOEDO"O MADIU"

-$'.

OFTALMOPATI GRAVE

A. Definisi


2/18

Oftalmopati Grave dapat jua dise!ut se!aai thyroid associated

orbitopathy "TAO# atau orbitopathy dystyroid. Pen$a%it ini didefinisi%an

se!aai suatu %ondisi autoimun $an di&u!un%an denan status %adar tiroid

$an tida% normal' dimana terdapat inflamasi !erat $an men$e!a!%an

remodelling jarinan or!ita' termasu% a%umulasi ma%romole%ul e%straseluler

dan lema%.( )ondisi ini ditandai denan retra%si %elopa% mata' proptosis

"penonjolan !ola mata %e luar#' miopati e%strao%luler restri%tif' dan neuropati

opti%.*

+. Insidensi,esuai denan naman$a' pen$a%it oftalmopati Grave !an$a% terdete%si

pada pasien $an menderita pen$a%it Grave. Pen$a%it Grave atau dalam

!a&asa Inris dise!ut Graves diseaseadala& suatu %ondisi autoimun dimana

autoanti!odi menempel pada reseptor thyroid stimulating hormone "T,-R#

$an ada di sel tiroid' &al ini a%an memi/u terjadin$a produ%si &ormon tiroid

$an !erle!i&an. Pada %ondisi &ipertiroid se%itar 012 pasien denan pen$a%it

Grave menim!ul%an manifestasi %linis pada mata $an selanjutn$a dise!ut

denan oftalmopati Grave.( Insidensi %ejadian oftalmopati Grave pada

populasi umum adala& (3 %asus untu% jenis %elamin perempuan dan 4 %asus

untu% jenis %elamin la%ila%i per (11.111 oran per ta&un denan !entu%

pen$a%it $an para& tida% le!i& dari 452 %asus.4

Mes%ipun oftalmopati Grave "OG# le!i& serin terjadi pada 6anita

namun tin%at %epara&an le!i& tini pada pria ji%a pen$a%it ini men$eran.

Dari pasien $an menalami or!itopati tiroid se%itar 712 adala& &ipertiroid

se/ara %linis dan *12 adala& eutiroid se/ara %linis.*

8. Etiopatoenesis

Etioloi dari oftalmopati raves sama denan pen$a%it raves $aitu

autoimun. Rea%si &istopatolois dari !er!aai jarinan didominasi ole& rea%si

selsel inflamasi. -al ini adala& me%anisme %&as pada pen$a%it autoimun.

Endapan dari li%osaminoli%an "GAGs# seperti asam &ialuronat !ersamaan

2


3/18

denan edema interstisial dan se!u%an selsel inflamasi dipertim!an%an

menjadi pen$e!a! !er!aai jarinan di or!ita dan disfunsi otot e%strao%uler.

Pem!en%a%an jarinan or!ita men&asil%an edema %elopa% mata' %emosis'

proptosis' dan pene!alan otot e%strao%uler. Ro%o% merupa%an fa%tor resi%o

$an palin %uat untu% oftalmopati raves %arena pada individu pero%o%

dapat merusa% sistem imun dan paparan ro%o% !an$a% di&u!un%an denan

pen$a%it autoimun.(*

+eri%ut adala& proses di tin%at seluler dan !io%imia dari patoenesis

oftalmopati raves9*

(. ,ir%ulasi sel T pada pasien pen$a%it raves se/ara lansun mela6an self

antien pada selsel foli%uler tiroid. Penenalan antien ini pada fi!ro!last

ti!ial dan preti!ial. )emun%inan penenalan ini jua terjadi di m$osit

e%straseluler.

*. ,el T %emudian meninfiltrasi or!ita dan %ulit preti!ial. Intera%si antara

sel T 8D0 $an tera%tifasi dan fi!ro!last men&asil%an peneluaran

sito%insito%in pro inflamasi %e jarinan se%itarn$a.

4. Le!i& lanjut sito%insito%in pro inflamasi meransan produ%si

li%osaminoli%an ole& fi!ro!las %emudian meransan proliferasi

fi!ro!las.0. Penin%atan volume jarinan i%at dan penuranan perera%an otot

e%strao%uler di&asil%an dari stimulasi fi!ro!las. Proses $an sama jua

terjadi di %ulit preti!ial a%i!at penem!anan jarinan i%at %ulit $an

men$e!a!%an tim!uln$a dermopati preti!ial denan %ara%teristi% !erupa

nodulnodul atau pene!alan %ulit.

3


4/18

Gam!ar (. Patoenesis Oftalmopati Graves "diam!il dari jurnal Me/&anism of

disease Grave:s Op&t&almopat&$' ;E


5/18

D. Dianosis

(. Gejala dan Tanda

Gejala Pasien !iasa menelu&%an rasa n$eri dan tida% n$aman pada mata'

n$eri ini dapat terjadi pada satu atau %edua mata. Rasa n$eri ini di%elu&%an

pada se%itar 412 pasien denan oftalmopati Grave. ;$eri dapat terjadi %arena

pem!en%a%an or!ita $an mene%an saraf di se%itar !ola mata se&ina

menim!ula%n sensasi n$eri. Gejala lain $aitu penli&atan %a!ur pada =52

pasien' diplopia "penli&atan anda# (='52 pasien' la%rimasi dan fotofo!ia

pada (5*12 pasien.* ,elain itu pasien jua men$ampai%an !a&6a !ola

matan$a le!i& menonjol %eluar di!andin%an se!elumn$a "mata mem!elala%#

dan mata terasa %erin.)elu&an lain $an terjadi pada pasien &ipertiroid jua dapat di%elu&%an

ole& pasien seperti jantun !erde!arde!ar' muda& !er%erinat' tida% ta&an

ter&adap panas' %elema&an otot' emetar' penurunan !erat !adan' dan

mun/uln$a ondo%. )elu&an e%trao%uler ini dapat menjadi petunju% !a&6a

%elu&an $an dirasa%an pasien di mata adala& a%i!at proses sistemi%.5

Tanda

a. Proptosis

Proptosis adala& penonjolan !ola mata %e luar atau dapat dise!ut

e%softalmus. Proptosis terjadi pada >1>72 pasien denan OG.( Proptosis

pada OG !iasan$a !ilateral namun mun%in jua asimetris. Proptosis $an

di&u!un%an denan pen$a%it tiroid ditandai denan retra%si %elopa% mata'

dimana &al ini dapat menjadi pem!eda denan proptosis $an terjadi %arena

pen$e!a! lainn$a.0 Proptosis terjadi %arena isi or!ita di%urun ole& tulan

or!ita' !ila terjadi penam!a&an massa or!ita ma%a de%ompresi &an$a dapat

terjadi %e ara& depan.5

!. Retra%si %elopa% mata

Retra%si %elopa% mata !aian atas serin merupa%an tanda terjadin$a

TAO. Retra%si %elopa% mata terjadi a%i!at !e!erapa fa%tor' diantaran$a

penin%atan stimulasi simpati% dari otot Muller:s' %ontra%si otot levator

5


6/18

se&ina terjadi pemende%an funsional otot levator' !e%as lu%a diantara fasia

landula la%rimalis dan otot levator se&ina mem!eri%an am!aran %&as

!erupa %ilauan temporal "lateral flare# dimana s%lera le!i& !an$a% terli&at di

sisi temporal.

/. LaoftalmusLaoftalmus adala& %elainan pada mata !erupa %elopa% mata tida%

dapat menutup denan sempurna. Laoftalmus terjadi %arena proptosis dan

retra%si %elopa% mata.0 Mata $an tida% dapat tertutup denan sempurna dapat

mena%i!at%an mata !aian depan terpapar ole& udara' sedan%an proses

penantian tears filmole& %elopa% mata jua teranu. A%i!atn$a %ornea

mata menjadi %erin dan muda& terjadi infe%si seperti %onjuntivitis dan

%eratitis.d. Diplopia

Diplopia adala& penli&atan anda. Diplopia selalu dimulai dari

tatapan lapan pandan atas %arena infiltrasi miopati men$eran otot re%tus

inferior. ;amun a%&irn$a semua otot e%strao%uler dapat terseran se&ina

diplopia dapat terjadi di lapan pandan manapun.0otot e%strao%uler dapat

mem!esar se/ara masif se&ina mempenaru&i perera%an !ola mata $an

jua dapar mena%i!at%an diplopia.e. ;europati Opti%

Prevalensi neuropati opti% denan %e&ilanan penli&atan pada pasien

OG %uran dari 52.*Pem!esaran otot e%strao%uler pada ape%s or!ita selain

dapat mempenaru&i perera%an !ola mata jua dapat mene%an saraf mata.

Pene%anan saraf mata ini dapat mena%i!at%an mun/uln$a tanda !erupa

anuan persepsi 6arna' penurunan tajam penli&atan' dan ji%a di!iar%an

dapat mena%i!at%an %e!utaan.0

*. Pemeri%saan Fisi%a. Vital ,in

Pada pemeri%saan vital sin dapat ditemu%an ta%i%ardi %arena

stimulasi saraf simpatis' te%anan dara& dapat normal maupun menin%at' su&u

dapat normal maupun menin%at' fre%uensi pernafasan dapat normal maupun

menin%at.

6


7/18

!. Pemeri%san sistemi%

Pada pemeri%saan fisi% sistemi% &arus dipasti%an dulu %e/uriaan

ter&adap anuan tiroid.


8/18

Gam!ar 0. Gondo% "diam!il dari 666.?ona%ese&atan.info#

/. Pemeri%saan lo%alis mata

Pada pemeri%saan oran mata dapat ditemu%an tandatanda seperti

di!a6a& ini9(1

E%softalmus

E%softalmus adala& penonjolan a!normal pada sala& satu atau %edua !ola

mata. E%softalmus ini merupa%an tanda %lasi% pada oftalmopati raves.

Tanda pada %elopa% mata Dalr$mple:s ,in

Retra%si %elopa% mata atas men&asil%an penampa%an %eta%utan

Gam!ar 5. Darl$mple:s sin "diam!il dari jurnal T&$roid

Op&t&almopat&$#

Von Graefe:s ,in

,aat !ola mata diera%%an %e !a6a&' %elopa% mata atas tertinal.

8
http://www.zona/http://www.zona/


9/18

Gam!ar 3. Von Graefe:s sin "diam!il dari

s&ams&adand6aseeme$e&ospital.!lospot./om#

Enrot&:s ,in

)elopa% mata terli&at penu& %arena proses edema dan peradanan.

Gam!ar =. Enrot&:s sin "diam!il dari jurnal T&$roid

Op&t&almopat&$#

Gifford@s ,in

)elopa% mata atas sulit untu% di eversi "di!ali%#

,tell6a:s ,in

)elopa% mata jaran se%ali !er%edip.

Tanda pada %onjun/tiva)onjun/tiva tampa% menalami inje%si dan iritasi se&ina terli&at

!er6arna mera&.

Gera%an !ola mata

9


10/18

Ganuan pada era%an !ola mata dapat !erupa %elema&an

%onverensi $an di%enal se!aai Mor!ius:s sin sampai !ola mata tida%

dapat diera%%an se/ara parsial maupun total.

Gam!ar 7. Mor!ius:s sin "diam!il dari jurnal T&$roidOp&t&almopat&$#

)orneaInfe%si pada %ornea atau dise!ut denan %eratitis dapat terjadi %arena

mata pasien jaran !er%edip dan %ornea tere%spos ole& udara se&ina %ornea

menjadi %erin dan muda& terinfe%si.

,araf mata

Pada pen$a%it oftalmopati rave dapat terjadi neuropati opti% %arena

saraf dan pem!ulu& dara& pada mata mendapat te%anan lansun a%i!at

pem!esaran otot re/tus. -al ini mena%i!at%a papiledema atau atrofi saraf

opti% $an di&u!un%an denan anuan penli&atan $an !erjalan

proresif.

The American Thyroid Association tela& menolon%an derajat

%epara&an dari manifestasi oftalmopati rave $an terjadi pada mata dari s%ala

1 sampai 3 $an di%enal se!aai "O S(E/SB /riteria

8lass ,in

1 "o sin or s$mptoms

( Onl$ sins "lid retra/tion or la#' no s$mptoms

* Soft tissue involvement "perior!ital edema#

4 (roptosis "C** mm#

10


11/18

0 Etrao/ular mus/le involvement "diplopia#

5 /orneal involvement3 Si&t loss

,e/ara %linis terjadin$a e%softalmus di!ai menjadi * tipe $aitu9

a. Thyrotoxic exophthalmus (Exophthalmic goitre)

Terjadin$a e%softalmus pada tipe ini dise!a!%an %arena !ertam!a&n$a

&ormon tiroid dalam sir%ulasi dara& se&ina menam!a&sympathetic tone

dan spasme otot polos mata.> Pada tipe ini %e!an$a%an pada %ondisi

&ipertiroid.(1

b. Thyrotropic exophthalmus (Exopthalmic ophthalmoplegia)Terjadin$a e%softalmus pada tipe ini %arena !ertam!a&n$a stimulasi

&ormon tiroid pada sir%ulasi dara& dan aaln$a efe% in&i!itor &ormon

tiroid pada %elenjar pituitari se&ina men$e!a!%an rea%si !erle!i&an

pada jarinan or!ita.> tipe ini !iasan$a terjadi pada status eutiroid atau

&ipotiroid.(1

4. Pemeri%saan Penunjana. Tes funsi tiroid

,eperti pada pen$a%it &ipertiroid didapat%an %adar T4 dan T0 $an

menin%at' FT0 menin%at' dan T,- menurun.3

!. Pemeri%saan visual

Pada pemeri%saan visus !isa didapat%an penurunan visus sampai pada

%e!utaan. ,edan%an pada pemeri%saan persepsi 6arna dapat pula pasien

sala& menenali 6arna %arena terdapat anuan pada penli&atan 6arna.0

/. ltrasonorafi

Pemeri%saan ini dapat mendete%si peru!a&an pada otot e%strao%uler

$an terjadi pada %asus derajat 1 dan ( dan dapat mem!antu dianosis se/ara

/epat. ,elain %ete!alan otot' erosi dindin temporal or!ita' pene%anan lema%

retroor!ita dan inflamasi saraf opti% jua dapat terli&at pada !e!erapa %asus.

d. 8omputed Tomorap&$ "8T# s/an

Computed tomography merupa%an alat pen/itraan $an palin

serin diuna%an untu% menevaluasi oftalmopati raves. Computed

tomography le!i& sensitif daripada magnetic resonance imaging"MRI# dalam

11


12/18


13/18

Gam!ar ((. Potonan saital oftalmopati raves setela& terapi lu%o%orti%oid

intravena "diam!il dari Grave:s Op&t&almopat&$' ;E


14/18

,e!ela& inferior ole& atap sinus ma%silari. Tumor or!ita terdiri dari primer

dan se%under $an merupa%an pen$e!aran dari stru%tur se%itarn$a' atau

metastasase.5

Gejala %linis terdiri atas proptosis $an !iasan$a unilateral sesuai

tempat tumor men$eran. Proptosis %edepan adala& am!aran $an serin

dijumpai' !erjalan !erta&ap dan ta% n$eri dalam !e!erapa !ulan atau ta&un

"tumor jina%# atau /epat "lesi anas#. ;$eri or!ital terli&at jelas pada

tumor anas $an tum!u& /epat Pem!en%a%an %elopa% mun%in jelas

pada pseudotumor' e%softalmos endo%rin atau fistula %arotid%avernosa.

Palpasi !isa menunju%%an massa $an men$e!a!%an distorsi %elopa% atau!ola mata. )etajaman penli&atan mun%in teranu lansun a%i!at

ter%enan$a saraf opti% atau retina' atau ta% lansun a%i!at %erusa%an

vas%uler. ,aat dila%u%an pemeri%saan 8T s/an terli&at lo%asi massa tumor

or!ita dan dapat mem!eda%an apa%a& proptosis dise!a!%an ole& %arena

pem!esaran otot dan lema% seperti pada OG atau %arena adan$a tumor.

Pemeri%saan T4' T0 dan T,- jua pada %adar $an normal.F. Penatala%sanaan

(. Medi%amentosa

a. Glu%o%orti%oidPasien denan neuropati opti% $an menan/am mem!utu&%an terapi

seera denan lu%o%orti%oid intravena atau oral dosis tini. Terapi inisial

menuna%an ( metilprednisolon intravena 4 &ari !ertututturut. Dosis

selanjutn$a terantun pada respon terapi.


15/18

ter&am!at' dan terli&at adan$a an/aman terjadin$a ul%us %ornea dan anuan

visus ma%a dapat di!eri%an Prednison 0171 m&ari atau Met&$lprednisolon

a/etate (3*0 m di!eri%an retro!ul!er.>

!. Pen$e%at saraf adreneri%

O!at dari olonan ini $an dipa%ai adala& tetes mata Guanetidin 52.

O!at ini dapat menurani retra%si %elopa% mata $an dia%i!at%an ole& a%si

$an !erle!i&an dari otot Muller:s. O!at ditetes%an 0 se&ari.

/. Terapi lain,uatu penelitian tida% menunju%%an %euntunan penunaan analo

somatostatin "o/reotide dan lantreotide# untu% oftalmopati Graves. ,i%losporin

mes%ipun menunju%%an !a&6a o!at ini tida% le!i& efe%tif dari lu%o%orti%oidnamun dapat mem!antu menurani dosis lu%o%orti%oid.= Penunaan

%om!inasi si%losporin dan lu%o%orti%oid jua dilapor%an le!i& unul

di!andin%an penunaan lu%o%orti%oid tunal.(

*. ;onmedi%amentosaa. Terapi radiasi

Dasar penelitian menenai %euntunan pema%aian terapi radiasi untu%

oftalmopati raves se!enarn$a ter!atas' namun rasionalitas penunaan terapi

ini !erdasar%an pada efe% antiinflamasi non spesifi% dan sensitifitas limfosit di

or!ita $an tini. Denan %emajuan te%noloi te%ni% ini tida% menin%at%an

resi%o %atara% atau %eanasan namun dapat menim!ul%an retinopati. )arena

adan$a efe% sampin terse!ut se&ina pada pasien dia!etes mellitus

penunaan terapi radiasi merupa%an %ontraindi%asi relatif.(

!. Operasi,e%itar *12 pasien denan oftalmopati raves menalami penananan

!eda&. Dari *12 pasien $an menjalani operasi terse!ut' &an$a *'52 $an

mem!utu&%an semua tipe pem!eda&an. Pem!eda&an &arus ditunda &ina

pen$a%it tela& sta!il %e/uali ji%a intervensi darurat di!utu&%an untu%

menem!ali%an &ilann$a penli&atan a%i!at neuropati %ompresif.

Pem!eda&an stra!ismus dan per!ai%an %elopa% mata tida% dipertim!an%an

15


16/18

&ina %eadaan eutiriod tela& diperta&an%an dan tandatanda oftalmi% tela&

sta!il selama 3> !ulan.

Indi%asi operasi pada oftalmopati raves meliputi neuropati' diplopia'

%ornea $an terpapar' dan /osmesis. ,e/ara luas tinda%an operasi dapat !erupa

de%ompresi or!ita untu% proptosis' per!ai%an stra!ismus untu% memper!ai%i

adan$a diplopia' dan %ore%si %elopa% mata $an a!normal untu% %epentinan

%osmeti%. ,e/ara tradisional' de%ompresi or!ita' ji%a diperlu%an' dila%u%an

palin a6al' dii%uti operasi per!ai%an stra!ismus' dan tera%&ir per!ai%an

posisi %elopa% mata. . Pada suatu tinjauan =2 pasien menjalani de%ompresi

or!ital' >2 menjalani pem!eda&an stra!ismus' dan (42 pem!eda&an %eopa%mata.*

/. Peru!a&an pola &idup+e!erapa tinda%an pen/ea&an perlu dila%u%an aar oftalmopati

raves tida% menjadi le!i& !erat. )ontrol pen$a%it tiroid merupa%an lan%a&

pertama' dan %e!iasaan mero%o% se!ai%n$a di&enti%an. Pada suatu penelitian

$an dila%u%an ole& )rassas dan iersina' terdapat &u!unan $an positif

antara mero%o% dan pen$a%it tiroid autoimun se&ina pen&entian %e!iasaan

mero%o% sanat pentin dalam mem!antu penananan pen$a%it ini.7 Pada

pasien denan proptosis jua se!ai%n$a %ornea diprote%si denan

poenunaan %a/amata atau tetes mata "artificial tears# aar %ornea selalu

!asa&.,elain itu pasien dapat dianjur%an mela%u%an &al&al di !a6a& ini

untu% menurani %elu&an mata mera&' la%rimasi' fotofo!ia9

)ompres dinin pada mata saat pai &ari

Tidur denan !antal $an le!i& tini

)elopa% mata diplester se6a%tu tidur

Penunaan %a/amata &itam

G. Pronosis

Pronosis dari oftalmopati raves dipenaru&i ole& !e!erapa fa%tor.

sia sala& satu fa%tor $an dapat mempenaru&i. Ana%ana% dan remaja

umumn$a memili%i pen$a%it $an rinan tanpa /a/at $an !erma%na sampai

!atas 6a%tu $an lama. Pada oran de6asa' manifestasin$a sedan sampai

16


17/18

!erat dan le!i& serin men$e!a!%an peru!a&an stru%tur %arena anuan

funsional. Dianosis $an ditea%%an se/ara le!i& dini dii%uti intervensi dini

ter&adap per%em!anan proses pen$a%it dan menontrol peru!a&an jarinan

luna% dapat menurani mor!iditas pen$a%it dan mempenaru&i pronosis

dalam jan%a 6a%tu $an lama.*

Daftar Pusta%a

(. Rajat M.' eis E. *1(*. T&$roid Asso/iated Or!itopat&$.ndian ! "phtalmol.

*1(*H31"*#9 7>>4

*. Lu!is' Rodia& R. *11>. Graves Op&t&almopat$. Departemen Ilmu )ese&atan

Mata Fa%ultas )edo%teran niversitas ,umatra tara9 Medan

4. +at&le$ G+' Fatoure/&i V' )adrmas EF'


18/18

3. Tjo%ropra6iro A.' ,etia6an P+.' ,antoso D.' ,oeiarto G.' *11=. #u$u A%ar

lmu Penya$it &alam ' nair. Airlana niversit$ Press9 ,ura!a$a.

=. +artalena L.' Tanda ML.' Graves: Op&t&almopat&$. * Engl ! +ed.

*11>H4319>>0(11(.

7. )rassas GE.' iersina .' ,mo%in and autoimmune t&$roid disease9T&e

plot t&i/%ens.Eur ! Endo$rinol. *113H(509===71

>. ;ur6asis d%%. *113. Pedoman Dianosis dan Terapi R, dr ,oetomo Edisi

III. +aian ,MF Ilmu Pen$a%it Mata9 ,ura!a$a(1. )&urana' A). *11=. Comprehensive "phthalmology ,th edition. ;e6 Ae

International Ltd9 ;e6 Del&i((. Il$as' ,id&arta. *11=. Ilmu Pen$a%it Mata. Fa%ultas )edo%teran niversitas

Indonesia9

referat oftalmopati grave

Documents