SINDROM HIPOPITUITARI Panhipopituitarisme Etiologi : Primer : pembedahan, radias i, tumor (primer atau metastasis), infeksi, infiltrasi (sarkoidosis, hemokromato sis, autoimun, iskemia (termasuk sindrom Sheehan), aneurisma karotis, trombosis sinus kavemosus, trauma. Sekunder (disfungsi hipotalamus atau gangguan pada tang kai hipotalamus) : tumor (termasuk kraniofaringioma), infeksi, infiltrasi, radia si, pembedahan, trauma. Manifestasi klinis : Kelemahan, mudah merasa fatigue, di sfungsi seksual, kerontokan rambut ketiak dan pubis, hipotensi, perubahan lapang an pandang dan sakit kepala (apabila disebabkan oleh tumor pituitari non fungsio nal yang besar). Pemeriksaan diagnostik : Hormon kelenjar target rendag + hormon tropik normal atau rendah ? ACTH : insufisiensi adrenal (lihat *Gangguan Adrena l*) ? TSH : hipotiroidisme sentralis (lihat *Gangguan tiroid*) ? PRL : tidak mam pu menyusui (cat : dengan hipopituitarisme hipotalamik ? ? faktor penghambat pro laktin (dopamin) PRL) ? GH : risiko osteoporosis, kardiomiopati; didiagnosis den gan kegagalan GH dengan rangsangan yang sesuai (cont : hipoglikemia) ? FSH & LH Manifestasi klinis : ? libido, impotensi, amenore, oligomenore, infertilitas Pem eriksaan fisik : kerontokan rambut ketiak, pubis dan tubuh. Pemeriksaan diagnost ik : ? testosteron atau estradiol Penatalaksanaan : pergantian testosteron atau estrogen vs. koreksi penyebab yang mendasarinya. ? ADH (penyakit pada hipotalamu s atau tangkai hipotalamus) : diabetes insipidus. Manifestasi klinis : poliuria berat, hipernatremia ringan (kecuali ? akses terhadap H2O ? hipernatremia berat) Pemeriksaan diagnostik : lihat *Gangguan Homeostatis Natrium* SINDROM HIPERPITU ITARI Tumor Pituitari Patofisiologi : Adenoma kelebihan 1 (atau lebih) hormon tr ofik (apabila tumor bersifat fungsional, namun 30-40 %-nya bukan) dan berpotensi terjadi defisiensi pada hormon-hormon trofik lainnya karena kompresi oleh makro adenoma. Manifestasi klinis : Sindrom karena sekresi hormon yang berlebihan (lih at di bawah) Konsekuensi anatomik : sakit kepala, perubahan penglihatan, diplopi a, neuropati kranialis. Pemeriksaan lanjut : MRI, kadar hormon Penyakit Cushing (ACTH; 10-15 % adenoma; lihat *Gangguan Adrenal*) Hipertirodisme sentralis (? TS H; sangat jarang, lihat *Gangguan Tiroid) Hiperprolaktinemia ( PRL; 50 % adenoma ) Fisiologi : PRL menginduksi laktasi dan menghambat GnRH ? FSH & LH Manifestasi klinis : amenore, galaktore, infertilitas, ? libido, impotensi. Pemeriksaan dia gnostik : ? PRL (pada kehamilan, hipotiroidisme, antipsikotik, gagal ginjal, dan sirosis); MRI untuk mengevaluasi tumor. Penatalaksanaan : (apabila simtomatik a tau makroadenoma) Medis : bromokriptin (angka keberhasilan 70-100 %), kabergolin (ditoleransi lebih baik).

Bedah : pembedahan transfenoidal (apabila perkembangan tumor cepat atau terapi m edis gagal) R Radiasi : apabila baik terapi medis maupun bedah telah gagal Akrom egali (? GH; 10% adenoma) Fisiologi : merangsang sekresi faktor pertumbuhan seru pa-insulin 1 (IGF-1) Manifestasi klinis : ? jaringan lunak, artralgia, pembesara n mandibula, sakit kepala, carpal tunnel syndrome, makroglosia, suara parau, ame nore, impotensi, diabetes melitus, kardiomiopati, polip pada kolon. Pemeriksaan diagnostik : pemeriksaan kadar GH secara acak tidak berguna karena bersifat puls atif ? somatomedin C (IGF-1); ? PRL, uji toleransi glukosa oral GH tidak tersupr esi. MRI untuk mengevaluasi tumor. Penatalaksanaan : pembedahan, oktreotid (sedi aan kerja singkat dan lama), agonis dopamin, radiasi. Prognosis : ? mortalitas t anpa pengobatan. H HIPOTIROIDISME Etiologi Primer Goiter : Tiroiditis Hashimoto, fase penyembuhan setelah tiroiditis, defisiensi yodium Non-goiter : destruksi p embedahan, kondisi setelah pemberian yodium radioaktif atau radiasi eksternal, a genesis, amiodaron Sekunder : kegagalan hipotalamus (? TRH, TSH yang berubah-uba h, ? T4 bebas) atau k kegagalan pituitari (? TSH, ? T4 bebas) Tiroiditis Hashimo to Destruksi autoimun dengan infiltrasi limfositik yang tidak sempurna Biasanya terlihat pada perempuan, usia 20-60 tahun. Mungkin merupakan bagian dari sindrom autoimun poliglandular tipe II (hipotiroidisme, penyakit Addison, diabetes meli tus); juga mungkin dihubungkan dengan ? insiden sindrom Sj gren, anemia pernisiosa , dan sirosis biliaris primer. Antibodi anti-tiroglobulin dan anti-mikrosom ? Ma nifestasi Klinis Dini : kelemahan, fatigue, artralgia, mialgia, sakit kepala, de presi, intoleransi dingin, berat badan bertambah, konstipasi, menoragi, kulit ke ring, rambut kasar yang rapuh, kuku rapuh, carpal tunnel syndrome, hiporefleksi (delayed DTRs, refleks hung up ), hipertensi diastolik Lambat : bicara lambat, para u, hilangnya 1/3 luar alis mata, miksedema (edema non-pitting), edema periorbita l, bradikardi, efusi pada pleura, perikardium atau ruang peritoneal Koma miksede ma : hipotermi, hipotensi, hipoventilasi Pemeriksaan diagnostik ? Indeks tiroksi n bebas (& FT4); ? TSH pada hipotirodisme primer, antibodi antitiroid pada tiroi ditis Hashimoto ? Hiponatremia, hipoglikemia, anemia; ? kolesterol, uji fungsi h epar, dan CPK Penatalaksanaan Penggantian levotiroksin (1,5-1,7 ?g/kg/hari), per iksa kembali TSH tiap 4-6 m minggu sampai pasien eutiroid H HIPERTIROIDISME Etio logi Penyakit Graves

Tiroiditis : subakut (granulomatosa atau de Quervain, nyeri), kronis (tanpa nyer i), atau pasca melahirkan Tirotoksikosis sementara (bocornya hormon dari kelenja r) ? hipotiroidisme sementara ? normal Adenoma Toksik (goiter soliter atau multi nodular) atau, lebih jarang, karsinoma tiroid fungsional Tumor yang mensekresi T SH dari pituitari (sangat jarang) Lain-lain : amiodaron, penyakit yang terinduks i yodium (penyakit Jodbasedaw, terlihat adanya jaringan lunak tiroid otonom + as upan yodium), tirotoksikosis f factitia, struma ovarii (3 % tumor dermoid ovariu m dan teratoma) Penyakit Graves Biasanya terlihat pada perempuan, usia 20-40 tah un Manifestasi klinis sebagai tambahan seperti pada hipertiroidisme, difus, goit er yang tidak nyeri Oftalmopati (muncul pada 20-40 % dan lebih dari 90 % jika di periksa); lambatnya kelopak mata menutup (lid lag), retraksi kelopak mata, propt osis, konjungtivitis, kelemahan otot ekstraokular Miksedema pretibial (3 %) : de rmopati infiltratif bruit tiroid Antibodi tiroid ? : TSI (? pada 80 %), anti-mikro somal, anti-tiroglobulin, ANA Manifestasi Klinis Gelisah, intoleransi panas, pen urunan berat badan, ? frekuensi gerakan usus, ? keringat, palpitasi, ? HR, fibri lasi atrium, iregularitas menstruasi, kulit hangat lembab, rambut halus, hiper-r efleksi, osteoporosis Subklinis (? TSH, FT3 dan FT4 normal) : ? risiko fibrilasi atrium dan osteoporosis Hipertiroidisme apetetik : terlihat pada usia lanjut ya ng dapat menunjukkan gejala letargi Thyroid strom (terlihat pada stres atau pemb edahan tiroid) : delirium, t takikardi, demam, hipotensi Laboratorium ? Indeks t iroksin bebas (& FT4) dan FT3; ? TSH (kecuali pada tumor yang mensekresi TSH) RA IU Peningkatan homogen = penyakit Graves Peningkatan heterogen = goiter multinod ular Nodul panas soliter = adenoma toksik Tanpa ambilan (uptake) = tiroiditis, t iroksikosis factitia, pembebanan yodium Jarang memerlukan pemeriksaan untuk auto -antibodi Hiperkalsemia, fosfatase alkalin ?, anemia Penatalaksanaan Penyekat-? untuk mengendalikan gejala, terlepas dari etiologinya Penyakit Graves PTU atau m etomazol : 50 % kemungkinan rekurensi setelah 1 tahun; agranulositosis jarang na mun berat Radioactive iodine (RAI) : hipotiroidisme yang pada akhirnya berkemban g pada > 75 % dari pasien yang diobati Adenoma toksik atau goiter multinodular t oksik : RAI atau pembedahan ( PTU atau metimazol) Tyroid strom : penyekat-?, yodi um, obat-obatan antitiroid, ipodat, steroid S SICK EUTHYROID SYNDROME Abnormalit as pada hormon tiroid karena penyakit non-tiroid

Sakit sedang : inhibisi deiododinasi perifer T3, ? rT3 Sakit berat : TBG T4, FT4 normal Sakit kritis : penghambat T4 ? pemindahan dan ? degradasi T4 ,FT4 tetapi juga T TSH (= hipotiroid hipotalamik) ? GANGGUAN ADRENAL ? Definisi Sindrom Cus hing = kelebihan kortisol Penyakit Cushing = Sindrom Cushing sekunder karena hip ersekresi ACTH dari p pituitari Etiologi Penyakit Cushing (70-80 %) : adenoma pi tuitari atau hiperplasia pituitari Tumor adrenal (15 %) : adenoma atau karsinoma ACTH ektopik (5 %) : karsinoma paru sel small, karsinoid, tumor sel langerhans, k karsinoma tiroid medularis, feokromositoma Manifestasi Klinis Intoleransi glu kosa atau diabetes melitus Obesitas sentral, berpunuk seperti kerbau (buffalo hu mp), moon facies, pengecilan ekstremitas, kelemahan, mudah fatigue, mudah memar, strie ungu, hiperpigmentasi (jika ? ACTH), penyembuhan luka yang buruk, psikosi s, infeksi Hipertensi Osteoporosis Penatalaksanaan Reseksi pembedahan adenoma pi tuitari atau tumor adrenal atau tumor yang menyekresi ACTH ektopik Apabila pembe dahan transfenoidal tidak berhasil, pertimbangkan iradiasi pituitari atau adrena lektomi bilateral Terapi pengganti glukokortikoid selama 6-36 bulan setelah pemb edahan Ketokonazol atau penghambat metirapon terhadap produksi kortisol apabila p pembedahan gagal atau dikontraindikasikan H HIPERALDOSTERONISME Etiologi Prime r : ? aldosteron karena hiperplasia adrenal, adenoma (sindrom Conn), atau karsin oma Sekunder : stimulasi ekstra-adrenal dari aldosteron (cont : ? perfusi ginjal , t tumor penyekresi renin) Manifestasi Klinis Hipertensi diastolik ringan hingg a sedang, sakit kepala, kelemahan otot, poliuria, polidipsia Tanpa edema perifer karena fenomena meloloskan diri dari retensi Na Hipokalemia, hipernatremia, alkal osis metabolik Penatalaksanaan Adenoma atau karsinoma ? pembedahan Hiperplasia ? spironolakton I INSUFISIENSI ADRENAL Etiologi Primer = penyakit adenokortikal = Penyakit Addison

Autoimun (paling sering pada negara industri) Terisolasi Sindrom autoimun poligl andular PGA I = kandidiasis mukokutaneus kronis + hipoparatiroidisme + penyakit Addison PGA II = penyakit Addison + penyakit tiroid + IDDM Infeksi (penyebab pal ing sering di seluruh dunia); tuberkulosis, CMV, histoplasmosis Perdarahan, trom bosis, dan trauma Penyakit metastatik (90 % adrenal harus dihancurkan agar terja di insufisiensi) Penyakit deposit : hemokromatosis, amiloid, sarkoid Obat : keto konazol, rifampin, antikonvulsan Sekunder = kegagalan pituitari menyekresi ACTH (sekresi aldosteron intak karena dikendalikan oleh sumbu renin-angiotensin) Adan ya penyebab hipopituitarisme primer atau sekunder (lihat *Gangguan Pituitari*) T erapi glukokortikoid (terjadi setelah ? 2 minggu dosis supresif; memerlukan 8-12 minggu untuk memperbaiki fungsi) M Megestrol Manifestasi Klinis (N Engl J Med 3 35 : 1206, 1996) Primer atau sekunder : kelemahan dan mudah fatigue (99 %), hipo tensi ortostatik (90 %), mual (86 %), muntah (75 %), hiponatremia (88 %), hipogl ikemia, eosinofilia, limfositosis, neutropenia Hanya primer (tanda dan gejala ta mbahan karena kekurangan aldosteron dan ? ACTH) : hipotensi, ortostatik yang ber makna (karena deplesi cairan), hiperpigmentasi (terlihat pada lipatan tubuh, dae rah yang tertekan, puting susu), hiperkalemia Hanya sekunder : manifestasi lain dari hipopituitarisme (lihat bab Pituitari) Pemeriksaan diagnostik Uji stimulasi dosis tinggi (250 ?g) kortikotropin : normal = sebelum atau 60 setelah kortisol ? 18 ?g/dL Abnormal pada primer karena kelenjar adrenal terganggu dan tidak mamp u memberikan output yang adekuat Abnormal pada sekunder kronis karena adrenal ya ng atrofi dan tidak mampu berespons Uji stimulasi dosis rendah (1 ?g) kortikotro pin : dapat mendeteksi insufisiensi adrenal sekunder yang ringan Uji diagnostik lainnya : hipoglikemia terinduksi insulin; gagal untuk ? 11 deoksikortisol setel ah metirapon Abnormalitas laboratorium lainnya : hipoglikemia, eosinofilia, limf ositosis neutropenia ACTH : ? pada primer, ? pada sekunder Pencitraan : CT : adr enal kecil, tak berkalsifikasi pada autoimun, pembesaran pada penyakit metastati k, perdarahan, infeksi atau deposit (walaupun mungkin tampaknya normal) M MRI : untuk mendeteksi abnormalitas pituitari Penatalaksanaan Insufisiensi adrenal aku t Hidrokortison 100 mg IV setiap 8 jam Resusitasi cairan dengan larutan salin no rmal Kronis Hidrokortison : biasanya 20-30 mg PO empat kali sehari (2/3 pada pag i hari, 1/3 pada malam hari) atau prednison 5-7,5 mg PO empat kali sehari Fludro kortison (tidak perlu pada insufisiensi adrenal sekunder) : 50-100 ?g PO e empat kali sehari pada pagi hari F FEOKROMOSITOMA Manifestasi Klinis (SP)

Pressure (hipertensi) Pain (sakit kepala, nyeri dada) Palpitations Perspiration Pallor Pemeriksaan Diagnostik Urine 24 jam untuk memeriksa katekolamin, VMA, metanefrin (? palsu pada penyakit berat, gagal ginjal, labetalol, obat kontrasepsi oral ya ng mengandung simpatomimetik) Uji klonidin (gagal untuk menekan katekolamin) CT atau MRI adrenal; MIBG scan Penatalaksanaan Penyekat-? golongan pertama penyekat -? ? pembedahan I INSIDENTALOMA ADRENAL Epidemiologi Pada dua persen pasien yang menjalani CT scan dapat ditemukan massa di adrenal s secara kebetulan Diagnosis Banding Adenoma korteks adrenal, hiperplasia, atau karsinoma Tumor medula adren al (seperti : feokromositoma, ganglioneuroma, dll) Massa adrenal lainnya : kista , abses, granuloma, perdarahan, lipoma, mielolipoma Metastasis : dari payudara, paru, ginjal, melanoma Langkah kerja (N Engl J Med 323 : 1401, 1990) Menyingkirk an sindrom Cushing secara klinis (tidak ada hipertensi atau obesitas memiliki ni lai prediksi negatif 99 %) dan/atau dengan uji supresi deksametason (walaupun ha nya memiliki nilai prediksi positif kira-kira 3 % pada keadaan insidentaloma adr enal) Menyingkirkan feokromositoma dengan pemeriksaan hormon : tidak adanya hipe rtensi dan gejala klasik memiliki nilai prediksi negatif 99 %, namun morbiditas yang dihubungkan dengan feokromositoma yang tak diobati menyebabkan penyingkiran hormonal melalui pemeriksaan kadar katekolamin di dalam urine harus dilakukan d engan hati-hati (nilai prediksi positif kira-kira 51%) Menyingkirkan karsinoma m etastatik dan infeksi melalui anamnesis Karakteristik CT scan dan MRI akan menun jukkan adenoma vs. karsinoma Apabila ukuran < 4 cm, ukuran stabil, pencitraan ti dak menunjukkan keganasan ? kemungkinan adenoma, sehingga dapat diikuti dengan p emeriksaan scan berkala Apabila ukuran > 4 cm, ? ukuran, riwayat keganasan, penc itraan menunjukkan keganasan ? reseksi setelah menyingkirkan kemungkinan sindrom Cushing dan feokromositoma