PENDAHULUAN Limpa merupakan salah satu sistem organ imun. Limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan sel darah putih. Fungsi ini tidk berlanjut dan hilang sama sekali pada usia dewasa. Limpa merupakan organ terbesar pada sistem limfatik yang biasanya di bagian kranial dari abdomen dan di sisi kiri lambung (Aughey dan Frye 2001). Pada mencit limpa dibentuk dari mesenkim pada dorsal mesogastrikum (Ward et al. 1999). Berdasarkan sifat anatomisnya limpa pada mencit jantan 50% lebih besar dibandingkan dengan mencit betina (Malole dan Pramono 1989). Berbeda dengan limfonodus yang berfungsi untuk menyaring antigen dari cairan limfe, limpa berfungsi untuk menyaring darah (Tizard 1988). Menurut Jungueira dan Carneiro (1989) limpa mempunyai 4 fungsi utama, yaitu pembentukan eritrosit, destruksi eritrosit, organ pertahanan terhadap partikel-partikel asing yang masuk ke dalam aliran darah, serta cadangan darah.Selain itu, limpa berfungsi menyaring darah artinya sel yang tidak normal, diantaranya eritrosit, leukosit dan trombosit tua, ditahan dan dirusak oleh sistem retikuloendotelnya. Tetapi karena beberapa penyebab dan salah satunya adalah infeksi, maka limpa tersebut tidak bekerja sebagaimana mestinya. Limpa memfiltrasi berlebih unsur sel dalam darah yang dinamakan hipersplenisme. Istilah kata hipersplenisme lebih di fokuskan pada keadaan kerja limpa yag berlebihan dan dapat menyebabkan penyakit. Jadi suatu keadaan pembesaran limpa dapat akibat/bersama-sama dari suatu penyakit atau dapat menyebabkan penyakit sistemik. Keadaan limpa yang dapat menyebabkan penyakit dicetuskan sejak 1866 oleh Gretsel dan 1880 banti dan pada tahun 1907 oleh Chuffard, kata hipersplenisme mulai di perkenalkan.

STRUKTUR DAN FUNGSI LIMPA

Limpa adalah organ limforetikuler yang mempunyai empat fungsi fisiologik utama. Pertama, organ ini merupakan organ system imun dan tempat utama pembersihan mikroorganisme dan antigen tertentu dari aliran darah dan yang menimbulkan reaksi humoral atau seluler terhadap antigen asing. Kedua, limpa berguna dalam sekustrasi dan pembuangan sel darah normal dan abnormal. Ketiga, vaskularisasi limpa berperan dalam pengaturan aliran darah porta. Keempat, sementara hematopoesis pada orang dewasa normal terjadi terutama pada sumsum tulang, dalam keadaan patologik jika sumsum tulang tidak berfungsi atau sudah terlalu berlebihan dirangsang, maka limpa dapat menjadi tempat utama hematopoesis di luar sumsum. Pada usia 5-8 bulan, limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan sel darah putih. Fungsi ini akan hilang pada masa dewasa. Namun limpa mempunyai peran penting dalam memproduksi sel darah merah jika hematopoiesis dalam sumsum tulang mengalami gangguan seperti pada gangguan hematologi. Secara umum fungsi limpa di bagi menjadi 2 yaitu: 1. Fungsi Filtrasi Lien berfungsi untuk membuang sel darah merah yang sudah tua atau sel darah merah yang rusak misalnya sel darah merah yang mengalami gannguan morfologi seperti pada spherosit dan sicled cells, serta membuang bakteri yang terdapat dalam sirkulasi. Setiap hari limpa akan membuang sekitar 20 ml sel darah merah yang sudah tua.selain itu sel-sel yang sudah terikat pada Ig G pada permukaan akan di buang oleh monosit. Limpa juga akan membuang sel darah putih yang abnormal, platelet, dan sel-sel debris. 2. Fungsi Imunologi Limpa termasuk dalam bagian dari sistem limfiod perifer mengandung limfosit T matur dan limfosit B. Limfosit T bertanggung jawab terhadap respon cell mediated immune (imun seluler) dan limfosit B bertanggung jawab terhadap respon humoral. Fungsi imunologi dari limpa dapat di singkat sebagai berikut: a. Produksi Opsonin Limpa menghasilkan tufsin dan properdin. Tufsin mempromosikan Fagositosis. Properdin menginisiasi pengaktifan komplemen untuk destruksi bakteri dan benda asing yang terperangkap dalam limpa. Limpa adalah organ lini kedua dalam sistem pertahanan tubuh jika sistem kekebalam tubuh yang terdapat dalam hati tidak mampu membuang bakteri dalam sirkulasi. b. Sintesis Antibodi Immunoglobulin M (Ig M) diproduksi oleh pulpa putih yang berespon terhadap antigen yang terlarut dalam sirkulasi c. Proteksi terhadap infeksi Splenektomi akan menyebabkan banyak pasien yang terpapar infeksi, seperti fulminan sepsis. Mengenai bagaimana mekanismenya sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya. d. Tempat Penyimpanan Pada dewasa normal sekitar sepertiga (30% ) dari pletelet akan tersimpan dalam limpa. Limpa dirancang berdasarkan satuan daerah yang disebut pulpa merah dan putih. Pulpa merah mengandung sinus berisi darah dan korda pulpa yang dibatasi oleh sel retikuloendotelial. Pulpa putih mengandung arteriol yang berlokasi di tengah, dikelilingi oleh limfosit kecil dalam paket yang rapat, yang terutama adalah limfosit T penolong CD4+. Berdekatan dengan selubung linfosit periarteriol sel T adalah zona folikuler limfosit B yang juga mengandung pusat germinativum yang terdiri dari sel B dan makrofag. Bagian paling luar pulpa putih adalah lapisan sel B yang lain yang disebut zona marginalis yang bercampur dengan daerah pulpa merah.

Pasokan darah dan rute aliran darah pada limpa bersifat unik, dan anatomi limpa paling baik dinyatakan dalam istilah rute aliran darah. Darah masuk kelimpa melalui arteri lienalis. Arteri lienalis terbagi dalam cabang-cabang yang menembus limpa melalui proyeksi jaringan ikat yang disebut trabekula dan dari trabekula bercabang menjadi arteri-arteri lebih kecil yang disebut arteri sentralis. Dari arteri sentralis aliran darah mencapai kapiler arteri. Selubung limfoid periarteriolar berupa folikel-folikel sel T yang melingkupi sel B menetap disekitar pembuluh arteri sampai arteri tersebut menjadi arteriole yang kecil. Sebagian darah pada arteriole sentralis dikosongkan secara langsung melalui kapiler arteri ke dalam venula lienalis dan kemudian ke vena lienalis. Arteriol sentralis juga dikosongkan ke dalam sinus-sinus pulpa merah berbatas-makrofag dan kedalam jalinan fibrosa dari sel-sel retikuloendotelial dan makrofag jaringan yang disebut tali pulpa. Darah dalam sinus pulpa merah dan tali pulpa dialirkan secara langsung ke system vena lienalis. Selama sel darah merah lewat dari arteri sentralis ke tali pulpa, dan akhirnya ke sinus lienalis, sel-sel darah merah dikonsentrasikan di dalam tali-tali pulpa yang kaya makrofag. Normalnya, sel darah merah yang bersirkulasi berakumulasi di tali pulpa yang kemudian melalui lubang-lubang kecil pembukaan sinus endothelium ke dalam sinus pulpa merah dan berlanjut ke system vena lienalis. Pemekatan sel darah merah di tali pulpa, yang selanjutnya melewati celah-celah kecil menuju sinus disebut erythrocyte conditioning. Atas pendewasaan, bentuk sel darah merah menjadi sedikit cacat dan tidak mampu mengalir ke sinus; mereka tertahan di tali-tali pulpa dan difagositosis oleh makrofag. Proses ini disebut penyisihan (culling). Bahan eritrosit yang utama seperti materi inti (badan Howell-Jolly), hemoglobin yang terdenaturasi (badan Heinz), atau parasit malaria dapat dicomot sewaktu sel darah merah lewat dari tali pulpa ke dalam sinus dna tertahan di limpa, sedangkan sisa sel darah merah mengalir kembali masuk ke sirkulasi, proses ini disebut pitting. Kebanyakan mekanisme pembengkakan limpa adalah bentuk berlebihan daripada fungsi limpa sehat. Sementara sejumlah besar penyakit dapat terkait dengan pembengkakan limpa, terdapat enam mekanisme patofisiologik pembesaran limpa. 1). Pembengkakan limpa akibat hiperplasi retikuloendotelial atau system imun pada penyakit infeksi seperti endokarditis bacterial atau pada penyakit imun seperti sindroma Felty. Hiperplasia retikuloendotelial juga terjadi pada penyakit yang terkait dengan destruksi sel darah merah abnormal seperti sferisitosis herediter, thalasemia, atau pada keadaan dini penyakit sel bulan sabit. 2). Pembengkakan limpa karena aliran darah limpa yang berubah pada sirosis hati atau limpa, thrombosis vena hepatica atau porta. 3). Neoplasma ganas dapat menyerang limpa baik secara primer, seperti limfoma atau angiosarkoma, atau secara sekunder, seperti pada leukemia atau pada tumor padat metastatic. 4). Pembengkakan limpa dapat terjadi dalam keadaan yang menyebabkan hematopoesis di luar sumsum pada limpa, seperti pada metaplasia myeloid atau sindroma mieloftisik lainnya. 5). Infiltrasi limpa oleh bahan abnormal pada penyakit aniloidosis dan Gaucher yang dapat menyebabkan splenomegali. 6). Splenomegali dapat disebabkan oleh lesi space-occupying seperti hemangioma dan kista. PENYAKIT YANG TERKAIT DENGAN PEMBESARAN LIMPA Sejumlah besar penyakit yang menyebabkan peningkatan selularitas dan vaskularitas limpa. Peningkatan selularitas pada infeksi disebabkan oleh proliferasi limfosit dan makrofag pada kedua daerah pulpa putih dan merah. Splenomegali sering terjadi pada infeksi bacterial sistemik akut. Granuloma infeksiosa disebabkan oleh infeksi mikobakterium dan jamur yang terjadi pada pula merah dan putih. Pada penyakit yang terkait dengan gangguan pengaturan kekebalan seperti arthritis rematoid dan lupus eritematosus sistemik, pembengkakan limpa sering disebabkan oleh hiperplasi limfoid, dengan terjadinya folikel limfoid berada dalam daerah pulpa putih dan peningkatan jumlah sel plasma dan makrofag disekitar arteriole pulpa merah dan korda pulpa. Pembengkakan limpa yang terkait dengan aliran darah limpa abnormal paling sering disebabkan oleh kongesti kronik pasif dari tekanan vena porta yang meningkat atau akibat obstruksi vena porta. Sindroma Banti adalah splenomegali kongestif pada hipersplenisme yang disertai dengan sirosis dan hipertensi porta dan memberikan gejala histologik berupa kongesti pulpa merah disertai timbunan dan pemadatan eritrosit pada korda pulpa dan sinus yang melebar. Pada splenomegali kongestif, hiperplasi retikuloendotelial terjadi dengan proliferasi sel yang melapisi tali pulpa dan sinus-sinus. Pada pembesaran limpa dalam keadaan yang disertai dengan kelainan eritrosit seperti sferositosis herediter, terdapat pengumpulan sel darah merah yang abnormal di sinus-sinus atau tali-tali pulpa karena terjadi peningkatan rigiditas sel d arah merah sehingga menurunkan kemampuannya untuk melewati endothelium sinus pulpa merah. Mielosklerosis dan metaplasia myeloid yang ditandai oelh hematopoesis di luar sumsum tapi di dalam sinusoid limpa, melibatkan tiga jalur sel myeloid yang terkait dengan dilatasi dan distensi sinus pulpa. Pada kasus hematopoesis sekunder di luar sumsum seperti sindroma mielftisik, hematopoesis diluar sumsum hanya menyerang satu atau dua jalur sel, terutama sel darah merah. Penyakit keganasan yang infiltrative dapat menyebabkan peningkatan secara fokal atau generalisata pada sel limfoid pulpa putih, seperti pada kasus penyakit Hodgkin dan limfoma limfositik, atau infiltrasi daerah pulpa merah yang disertai dengan sel ganas, seperti pada leukemia granulositik kronik, sindroma leukemia akut, penyakit sel mast sistemik, dan karsinoma metastatik. Penyakit limpa yang infiltrative seperti penyakit Gaucher dan Niemann-Pick dapat menyebabkan pembengkakan limpa karena peningkatan jumlah histiosit pulpa merah limpa. Tirotoksikosis dapat disertai dengan splenomegali dan diakibatkan oleh hyperplasia limfoid yang dirangsang hormone tiroid. Sarkoidosis menyebabkan pembesaran limpa melalui perkembangan daerah peradangan granulomatosa pada jaringan limfoid pulpa putih. Aneurisma arteri lienalis dapat menyebabkan splenomegali yang tidak dapat dijelaskan, kram, dan nyeri pada abdomen kiri atas; suatu cincin kalsifikasi di daerah splenikus dapat terlihat pada foto sinar-X. Derajat splenomegali bervariasi sesuai keadaan penyakit. Pembengkakan kecil atau ringan dapat terjadi pada kongesti pasif kronik dalam hati yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif, malaria akut, demam tifoid, endokarditis bacterial, lupus eritematosus sistemik, atritis rematoid dan thalasemia minor. Pembengkakan limpa sedang terjadi pada hepatitis, sirosis, limfoma, mononucleosis infeksiosa, anemia hemolitik, abses limpa, infark, dan amiloidosis. Pembengkakan hebat limpa terjadi pada leukemia mielositik kronik, metaplasia myeloid agnogenik dan mielofibrosis, leukemia sel berambut, penyakit Gaucher dan Niemann-Pick, sarkoidosis, thalasemia mayor, malaria kronik, sifilis congenital, leishmaniasis, dan pada beberapa kasus obstruksi vena porta.

EVALUASI DIAGNOSTIK PASIEN PEMBENGKAKAN LIMPA Jika berukuran dan berkedudukan normal, limpa umumnya tidak dapat diraba pada palpasi abdomen. Ukuran normal limpa adalah panjang sekitar 12 cm, lebar 7 cm, dan isi 250 cm3. Karena orintasi miring limpa terhadap rongga perut, sumbu panjangnya terletak di belakang dan sejajar dengan iga ke sepuluh pada garis tengah aksila, dengan lebar limpa terletak antara iga ke Sembilan dan kesebelas. Palpasi kuadran atas kiri dilakukan pada pasien dengan terlentang atau ada sisi kanan tangan kanan pemeriksa; tangan kiri pemeriksa diletakkan dibawah toraks bagian bawah, dengan memegang iga bagian bawah di bagian posteriornya. Palpasi pembengkakan limpa dilakukan pada pasien sambil menarik nafas dalam untuk memungkinkan pemeriksa merasakan ujung inferior limpa yang membengkak. Guna menghindarkan lolosnya limpaa yang membengkak hebat, palpasi pada kuadran kiri atas harus dimulai pada rongga perut bagian bawah ke kuadran kiri atas dalam gerakan secara bertahap. Didapatkannya pembengkakan limpa ringan sampai sedang dengan pemeriksaan fisis dapat menyebabkan kesulitan, terutama pada pasien yang gemuk. Teknik lain untuk memperkirakan ukuran limpa adalah sidikan limpa-hati Tc koloid, tomografi computer, dan sidikan gelombang ultra pada kuadran kiri atas. Ketida teknik dapat berguna dalam membuat batasan cacat limpa seeprti pada kista, infark, atau tumor atau dalam menentukan batasan jaringan limpa asesorius yang disebabkan oleh limpa asesorius congenital atau focus residu jaringan limpa setelah robekan limpa (splenosis). Satu penelitian telah telah mendokumentasikan limpa yang teraba pada 3 persen mahasiswa baru dan tanpa peningkatan resiko penyakit apapun dalam waktu 6 tahun berikutnya. Dalam mengevaluasi pasien splenomegali, bermanfaat untuk mempertimbangkan splenomegali pada penyakit akut atau subakaut secara terpisah dari splenomegali pada penyakit kronik. Nyeri kuadran kiri atas akut yang disertai limpa yang lunak dan membengkak menunjukkan adanya hematoma subkapsul, robekan limpa, atau infark limpa. Robekan limpa dan hematoma limpa paling sering terjadi setelah trauma langsung atau trauma jarak jauh walaupun terjadi pula dalam kaitan dengan penyakit infeksi seeprti malaria, demam tifoid, mononucleosis infeksiosa yang dicetuskan virus EB. Infark limpa baik yang disebabkan oleh sel bulan sabit in situ (pada penyakit sel bulan sabit) maupun terhadap emboli (akibat thrombus muralis, miksoma atrium, atau vegetasi katup jantung) biasanya dapat diketahui dengan pemindaian limpa atau arteriogram. Kelainan lain yang lebih luar biasa yang memberikan gejala akut adalah penyakit limpa difus dan perdarahan ke dalam kista limpa. Penyakit demam akut yang terkait dengan splenomegali dapat disebabkan oleh endokarditis bacterial, sindroma mononucleosis infeksiosa, tuberculosis, dan histoplasmosis. Demam, adenopati perifer, dan splenomegali, dengan atau tanpa ruam atau atralgia, harus menunjukkan adanya (disamping mononucleosis infeksiosa) sarkoidosis, limfoma Hodgkin, penyakit vaskuler kolagen seperti lupus eritematosus sistemik, atau sindroma penyakit serum. Penyakit akut dengan splenomegali yang terkait dengan tanda dan gejala anemia, dengan atau tanpa perdarahan, menunjukkan adanya anemia hemolitik autoimun, sindroma mieloproliferatif atau leukemia akut. Splenomegali dengan tanda dan gejala penyakit kronik menunjukkan adanya jangkauan luas kelainan. Penyakit hati dengan hipertensi porta adalah etiologi umum pada splenomegali dalam keadaan seperti ini. Pasien splenomegali kongestif dari penyakit hati atau thrombosis vena porta atau limpa sering tidak member gejala. Jika terdapat gambaran klinis arthritis rematoid dan leukemia, pikirkan kemungkinan sindroma Felty. Adanya limfadenopati harus dipikirkan adanya leukemia limfositik kronik atau limfoma. Plethora dan hematokrit yang meningkat menunjukkan kemungkinan polisitemia vera atau penyakit paru kronik, yang disertai gagal jantung kanan dan splenomegali kronik. Penurunan berat badan atau tanda lain penyakit kronik menunjukkan kemungkinan adanya leukemia atau sindroma mieloproliferatif lain, demikian pula berbagai hemoglobinopati. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang dapat membantu diagnosis leukemia atau mikobakterium, penyakit ganas metastatic, dan amiloidosis. Kadang-kadang laparatomi dan splenektomi diindikasikan dalam mengevaluasi splenomegali. Keputusan untuk melakukan laparatomi doagnostik pada seorang pasien yang splenomegalinya tidak terjelaskan adalah sukar, dan harus memperhitungkan usia pasien serta tanda-tanda klinis, gejala dan kelainan laboratorium yang ada. Dilaporkan bahwa palpasi terhadap limpa yang pembesarannya sedang (750 sampai 800 cm3) telah melewatkan 44% limpa yang pada sidikan radionuklida tampak membesar. Sebaliknya, 97% limpa dapat dipalpasi bila limpa tersebut mencapai 3 kali ukuran normalnya (900 cm3). Pada penelitian terhadap individu yang usianya lebih tua (rata-rata 479 tahun) yang telah menjalani splenektomi karena splenomegali yang tidak terdiagnosis dan memiliki tanda-tanda serta gejala penyakit kronik, pada sebagian besar pasien yang menjalani splenektomi diagnosis gangguan yang mendasarinya dapat diperoleh. HIPERSPLENISME Hiperplenisme merupakan suatu keadaan patologik faal limpa yang mengakibatkan kerusakandan gangguan pada sel darah. Gambaran kliniknya terdiri dari, pansitopenia (menurunnya sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit), dan hiperplasia (meningkatnya jumlah sel sehingga murubah ukuran dari organ, contohnya pembesaran dari epithelium sel mamae) kompensasi sumsum merah. Pansitopenia dapat terdiri dari anemia, leukopenia, dan trombositopenia; sendiri-sendiri atau gabungan ketiga unsur tersebut.Tampilan klinik Hipersplenisme yang merupakan akibat pansitopenia seperti keluhan dan gejala anemia, supresi imonologik, dan diatesis hemoragik, mungkin disertai dengan keluhan atau gejala splenomegali.Splenomegali adalah pembesaran organ limpa. Pada hipertensi porta, aliran darah dialihkan ke limpa melalui vena splenik. Sebagian darah ekstra (sampai beberapa ratus milliter pada orang dewasa) dapat disimpan di dalam limpa sehingga limpa membesar. Karena darah yang tersimpan di limpa tidak dapat digunakan oleh sirkulasi umum, maka dapat terjadi anemia (penurunan sel darah merah), trombositopenia (penurunan trombosit), dan leucopenia (penurunan sel darah putih). Splenomegali juga ditemukan pada penyakit infeksi seperti demam tifoid atau mononukleosis infeksiosa. Pembesaran limpa pada demam tifoid disebabkan oleh proliferasi seluler dalam usaha membentuk anti bodi. Ini biasanya terjadi pada akhir minggu pertama, pada tiga perempat kasus. Dalam pemeriksaan auskultasi biasanya terdengar suara gesekan di atas limpa. Keadaan ini tidak memerlukan tindakan splenektomi. Abses limpa agak jarang ditemukan. Malaria kronika (tertiana) sering disertai splenomegali. Parasit lain seperti ekinokokusagak jarang menyebabkan splenomegali.Hiperplenisme sekunder kronik biasanya disebabkan oleh tuberculosis, sifilis, bruselosis, histoplasmosis, malaria, dan sistosomiasis. Pembesaran limpa akibat tuberculosis secara primer sangat jarang terjadi. Tetapi jika ada pembesaran limpa, walaupun jarang, berarti telah terjadi tuberkulosis milier.

PATOFISIOLOGIPada hipersplenisme terjadi destruksi sel darah merah yang berlebihan. Sehingga usia sel darah merah menjadi lebih pendek (normalnya lebih kurang 120 hari), terbentuk antibodi yang menimbulkan reaksi antigen sehingga sel-sel rentan terhadap destruksi, dan terbentuk faktor penghambat pertumbuhan sel darah yang mempengaruhi penglepasan sel darah dari sumsum tulang. Kejadian ini bisa terjadi pada salah satu sel darah atau dapat terjadi menyeluruh seperti pada pansplenisme.Hipersplenisme merupakan keadaan patologi faal limpa yang mengakibatkan kerusakan dan gangguan sel darah merah. Gambaran kliniknya terdiri dari trias splenomegali, pansitopeni, dan hiperplasia kompensasi sumsum merah. Pembagian antara hipersplenisme primer dan sekunder ternyata kurang tepat dan tidak lagi digunakan. Hipersplenisme primer adalah hipersplenisme yang belum diketahui penyebabnya, pembesaran limpa akibat beban kerja yang berlebih akibat sel abnormal yang melewati limpa yang normal. sedangkan sekunder jika telah diketahui penyebabnya dimana limpa yang abnormal akan membuang sel darah yang normal maupun yang abnormal secara berlebihan. Kebanyakan splenektomi dilaksanakan setelah pasien didiagnosa dengan hypersplenisme. Hypersplenisme bukanlah suatu penyakit spesifik hanyalah suatu sindrom, yang dapat disebabkan oleh beberapa penyakit. Ditandai oleh perbesaran limpa (splenomegali), defek dari sel darah, dan gangguan sistem turn over dari sel-sel darah.Tabel 1 contoh hipersplenisme primer dan sekunder Primer

a. Anemia hemolitik kongenital : Sperositosis herediter Eliptositosis herediter Defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD) dan piruvat kinase Hemoglobinopati (Penyakit sel sabit) Thalasemia mayorb. Acquired anemia hemolitik Purpura trombositopenik idiopatik Purpura trombositopenik trombotik

Sekunder

a. Hipersplenisme primerb. Obstruksi vena portac. Neoplasmad. Penyakit gauchere. Metaplasia mieloid agnogenik

Sferositosis herediter Sferositosis herediter merupakan kelompok kelainan sel darah merah dengan gambaran eritrosit bulat seperti donat dengan fragilitas osmotik yang meningkat. Sferositosis herediter adalah suatu penyakit akibat defek membran sel darah merah sehingga sel darah merah terperangkap dalam limpa secara berlebihan. Sferositosis herediter merupakan kelainan autosom dominan dengan insiden 1:1000 sampai 1:4500 penduduk. Pada lebih kurang 20% pasien penyakit ini merupakan kelainan autosom resesif yang diturunkan dan mutasi genetik spontan.Etiologi dan Patogenensis. Kelainan utama pada sferositosis herediter adalah terdapatnya defek pada protein pembentuk membran eritrosit, akibat defisiensi spectrin, ankryn, dan atau protein pita 3 atau protein 4,2. Hal ini menyebabkan defek vertikal dan kehilangan membran lemak dan luas permukaan secara progresif diikuti pembentukan mikroferosit. Akibat kelainan tersebut terjadi peningkatan fragilitas osmotik eritrosit menyebabkan bentuk eritrosit yang bulat dan hilangnya permukaan membran sehingga sel darah merah terperangkap dalam limpa secara berlebihan.Manifestasi klinis dan laboratoris. Gejala klinis mayor sferositosis herediter adalah anemia, splenomegali dan ikterus. Ikterus dapat terjadi secara berkala sehingga luput dari perhatian orang tua saat anak masih kecil. Akibat peningkatan produksi pigmen empedu karena destruksi eritrosit, sering terbentuk batu empedu berpigmen, bahkan pada masa kanak-kanak. Hiperplasia sel eritroid sumsum tulang sebagai kompensasi destruksi sel eritrosit terjadi melalui perluasan sumsum merah ke bagian tengah tulang panjang. Tidak jarang terjadi eritropoesis ekstra medular di paravertebral, yang secara kebetulan terlihat pada foto thoraks. Kompensasi sumsum tulang terkadang mengalami gangguan akibat keadaan hipoplasia eritroid yang dipicu adanya infeksi terutama oleh pavovirus. Splenomegali merupakan hal yang umum terjadi, kecepatan hemolisis meningkat perlahan selama terjadinya infeksi sistemik, merangsang pembesaran limpa. Pada pemeriksaan mikroskopik, di dapatkan sel eritrosit kecil yang berbentuk bulat dengan bagian sentral yang pucat. Hitung MCV biasanya normal/sedikit menurun. MCHC meningkat xampai 350-400 g/dl. Untuk mengetahui secara kuantitatif sferoiditas dilakukan pengukuran fragilitas osmotik eritrosit dengan menggunakan cairan hipoosmotik. Diagnosis dan terapi. Sferositosis herediter harus dibedakan dengan sel sferosit pada anemia hemolitik autoimun dengan pemeriksaan uji Coombs. Sferositosis juga terjadi pada reaksi hemolisis akibat splenomegali pada pasien dengan sirosis hepatis, infeksi clostridium, bisa ular. Kelainan ini juga dapat terjadi pada anemia hemolitik yang lain seperti pada pasien dengan defisiensi enzim G6PD. Pengobatan. Splenektomi di anjurkan pada pasien dengan anemia hemolitik sedang dan berat. Meskipun pasca splenektomi, anemia tetap terjadi, namun tidak berat. Splenektomi diindikasikan pada semua pasien tersebut untuk menurunkan jumlah tangkapan sel darah merah abnormal dan koreksi anemia. Saat operasi, penting untuk mencari adanya limpa assesorius. Pengangkatan yang tidak adekuatakan memberikan pemulihan yang tidak maksimal. Pada anemia hemolitik yang berat, perlu diberikan preparat asam folat 1 mg/hari sebagai profilaksis. Eliptositosis herediter Ditandai oelh erotrosit dengan bentuk oval atau elips. Insiden eliptositosis herediter ini diperkirakan 1:1000 sampai 1:4500 penduduk. Insiden sebenarnya tidak diketahui karena derajat keparahan secara klinis bervariasi kadang tanpa gejala. Etiologi dan patogenesis. Prinsip kelainan pada eliptositosis herediter adalah kelemahan secara mekanis yang berakibat meningkatnya fragilitas osmotik membran eritrosit. Hal ini disebabkan adanya gangguan sintetik protein spectrin dan , protein 4,1 dan glichoporyn C pembentuk membran eritrosit. Sebagian besar kelainan ini di turunkan secara autosomal dominan. Gejala klinis dan laboratoris. Gejala klinis bervariasi, dari tanpa gejala sampai anemia berat. Hemolisis yang terjadi dipicu adanya infeksi, hipersplenisme, defisiensi vit B12 atau adanya KID. Pada pemeriksaan laboratorik didapatkan gambaran eritrosit bentuk elips menyerupai puntung rokok. Dapat pula dijumpai eritrosit bentuk oval, spherosit, stomasit dan fragmen. Pengobatan. Pengobatan jarang dibutuhkan pasien. Pada beberapa kasus yang jarang diperlukan pemberian transfusi sel darah merah. Pada kasus yang berat, splenektomi merupakan pengobatan paliatif mencegah kerusakan dan destruksi eritrosit yang berlebihan. Pasien dengan hemolisis kronik perlu diberikan asam folat sebagai profilaksis.Defisiensi G6PD Etiologi dan epidemiologi. Defisiensi enzim ini paling sering mengakibatkan hemolisis. Enzim ini dikode oleh gen yang terletak dalam kromosom X sehingga defisiensi G6PD lebih sering mengenai laki-laki. Pada perempuan biasanya carier dan asimtomatik. Diseluruh dunia, terdapat lebih dari 400 varian G6PD. Berbagai varian ini terjadi karena adanya perubahan substitusi basa berupa penggantian asam amino. Banyaknya varian ini menimbulkan variasi manifestasi klinik lebar, mulai dari hanya anemia hemolitik nonsferositik tanpa stres oksidan, anemia hemolitik yang hanya terjadi ketika distimulasi oleh stres oksidan ringan, sampai pada abnormalitas yang tidak terdeteksi secara klinis. G6PD normal disebut tipe B. Diantara varian G6PD yang bermakna secara klinik adalah tipe A-. Tipe ini terutama ditemukan pada orang keturunan Afrika. Tipe mediteranian relatif sering ditemukan diantara orang Mediteranian asli, dan lebih berat dari varian A- karena dapat mengakibatkan anemia hemolitik nonsferositik tanpa adanya stres oksidatif yang jelas. Manifestasi klinik. Aktivitas G6PD yang normal menurun sampai 50% pada waktu umur eritrosit mencapai 120 hari. Pada tipe A- penurunan ini terjadi sedikit lebih cepat dan lebih cepat lagi pada varian Mediteranian. Meskipun umur eritrosit pada varian A- lebih pendek namun tidak menimbulkan anemia kecuali bila terpajan dengan infeksi virus dan bakteri disamping obat-obatan atau toksin yang dapat berperan sebagai oksidan yang mengakibatkan hemolisis. Obat-obatan atau zat yang dapat mempresipitasi hemolisis pada pasien dengan defisiensi G6PD adalah asetanilid, fuzolidon (furokson), isobutil nitrit, methilen blue, asam nalidiktat, naftalen, niridazol, nitrofurantoin, fenazipiridin (piridium), primakuin, pamakuin, dapson, sulfasetamid, sulfametoksazol, sulfspiridin, tiazolsulfon, toluidin blue, trinitrotoluen, urat oksidase, vitamin K doksorubisin. Asidosis metabolik juga dapat mempresipitasi hemolisis pada pasien defisiensi G6PD. Hemolisis akut terjadi beberapa jam setelah terpajan dengan oksidan, diikuti hemoglobinuria dan kolaps pembuluh darah perifer pada kasus yang berat. Hemolisis biasanya self-limited karena yang mengalami destruksi hanya populasi eritrosit yang tua saja. Pada tipe A- massa eritrosit menurun hanya 25-30%. Ketika hemolisis akut hematokrit turun cepat diiringi oleh peningkatan hemoglobin dan bilirubin tak terkonjugasi dan penurunan haptoglobin. Hemoglobin mengalami oksidasi dan membentuk Heinz bodies yang tampak pada pewarnaan supravital dengan violet kristal. Heinz bodies tampak pada hari pertama atau sampai pada badan inklusi ini siap dikeluarkan oleh limpa sehingga membentuk bite cells. Mungkin juga ditemukan beberapa sferosit. Sebagian kecil pasien defisiensi G6PD ada yang sangat sensitif dengan fava beans (buncis) dan dapat mengakibatkan krisis hemolisis fulminan setelah terpajan. Diagnosis. Diagnosis defisiensi G6PD dipikirkan jika ada episode hemolisis akut pada laki-laki keturunan Afrika atau Mediteranian. Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang kemungkinan terpajan dengan zat-zat oksidan, misalnya obat atau zat yang telah disebutkan di atas. Pemeriksaan aktivitas enzim mungkin false negatif jika eritrosit tua defisiensi G6PD telah lisis. Oleh karena itu pemeriksaan aktivitas enzim perlu diulang dua sampai tiga bulan kemudian ketika ada sel-sel yang tua. Terapi. Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A-, hemolisis terjadi self-limited sehingga tidak perlu terapi khusus kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari dan hindari obat-obatan atau zat yang mempresipitasi hemolisis serta mempertahankan aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis akut. Pada hemolisis berat yang bisa terjadi pada varian Mediteranian, mungkin perlu transfusi darah. Yang terpenting adalah pencegahan episode hemolisis dengan cara megobati infeksi dengan segera dan memperhatikan resiko penggunaan obat-obatan, zat oksidan dan fava beans. Khusus untuk orang Afrika dan Mediteranian sebaiknya sebelumdiberikan zat oksidan harus dilakukan skrining untuk mengetahui ada tidaknya defisiensi G6PD.Defek Jalur Embden Meyerhof Etiologi dan epidemiologi. Enzim yang dapat terganggu pada jalur ini dan mengakibatkan anemia hemolisis adalah piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase, dan fosfogliserat kinase. Yang terbanyak adalah defisiensi piruvat kinase (95%). Sedangkan defisiensi glukosa fosfat isomerase hanya 4%. Defek enzim glikolisis ini biasanya diturunkan secara autosomal resesif kecuali fosfogliserat kinase yang diturunkan terkait seks. Kelainan ini mengakibatkan eritrosit mengalami kekurangan ATP dan ion kalium keluar sel. Sel eritrosit menjadi kaku dan lebih cepat disekuestrasi oleh sistem fagosit mononuklir. Defisiensi piruvat kinase hanya mengenai sel eritrosit, sedangkan defisiensi glukosa fosfat isomerase dan fosfogliserat kinase juga mengenai sel leukosit meskipun tidak mempengaruhi fungsi leukosit. Manifestasi klinis. Beratnya anemia bervariasi dan gejalanya relatif ringan karena terjadi disosiasi kurva hemoglobin ke kanan. Hemolisis berat terjadi pada masa awal kanak-kanak dengan anemia, ikterus dan splenomegali. Pada perempuan dengan defisiensi piruvat kinase dapat sangat pucat ketika hamil sehingga sering didiagnosis pertama kali pada saat itu. Anemia pada pasien ini berupa anemia normositik (makrositik ringan) normokrom dengan retikulosis. Pada defisiensi piruvat kinase dapat ditemukan eritrosit bizar diantaranya sel prickel terutama setelah spelenektomi. Diagnosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan enzimatik khusus dengan menggunakan konsentrasi substrat yang sesuai untuk mendeteksi varian-varian berafinitas rendah terhadap substrat. Terapi. Sebagian besar pasien tidak membutuhkan terapi kecuali pasien dengan hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari. Tranfusi darah diperlukan ketika krisis hipoplastik. Splenektomi bermanfaat pada pasien dengan defisiensi piruvat kinase dan glukosa fosfat isomerase. Dengan splenektomi retikulosit disirkulasi meningkat. Hemoglobinopati (Penyakit sel sabit) Anemia sel sabit adalah sejenis anemia kongenital dimana sel darah merah berbentuk menyerupai sabit, karena adanya hemoglobin abnormal. Anemia sel sabit adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul hemoglobin dan disertai dengan serangan nyeri. Anemia Sel Sabit (Sickle cell anemia) disebut juga anemia drepanositik, meniskositosis, penyakit hemoglobin S. Penyakit sel sabit (sickle cell disease) adalah suatu penyakit keturunan yang ditandai dengan sel darah merah yang berbentuk sabit dan anemia hemolitik kronik. Pada penyakit sel sabit, sel darah merah memiliki hemoglobin (protein pengangkut oksigen) yang bentuknya abnormal, sehingga mengurangi jumlah oksigen di dalam sel dan menyebabkan bentuk sel menjadi seperti sabit. Sel yang berbentuk sabit menyumbat dan merusak pembuluh darah terkecil dalam limpa, ginjal, otak, tulang dan organ lainnya serta menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut. Sel sabit ini rapuh dan akan pecah pada saat melewati pembuluh darah, menyebabkan anemia berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan organ dan mungkin kematian. Anatomi Fisiologi. Sel darah merah atau eritrosit adalah merupakan cairan bikonkaf yang tidak berinti yang kira kira berdiameter 8 m, tebal bagian tepi 2 m pada bagian tengah tebalnya 1 m atau kurang. Karena sel itu lunak dan lentur maka dalam perjalanannya melalui mikrosirkulasi konfigurasinya berubah. Stroma bagian luar yang mengandung protein terdiri dari antigen kelompok A dan B serta faktor Rh yang menentukan golongan darah seseorang. Komponen utama sel darah merah adalah protein hemoglobin (Hb) yang mengangkut O2 dan CO2 dan mempertahankan pH normal melalui serangkaian dapar intraselluler. Molekul molekul Hb terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida (globin) dan 4 gugus heme, masing masing mengandung sebuah atom besi. Konfigurasi ini memungkinkan pertukaran gas yang sangat sempurna. Tanda dan gejala. Tanda dan gejala yang timbul akibat dari anemia sel sabit adalah penyumbatan pembuluh darah dengan manifestasi sebagai berikut : a. Infrak pada berbagai organ seperti ginjal , paru paru dan susunan saraf.b. Pada anak berupa kegagalan untuk tumbuh dengan normal , gangguan pertumbuhan dan perkembangan serta sering terserang infeksi bakteri khuhusnya infeksi pneumokok.c. Limpa membesar tetapi karena adanya infrak berulang menyebabkan limpa menjadi atrofi dan tidak berfungsi sebelum anak mencapai 8 tahun. Proses ini disebut sebagai outosplenektomi. Kepekaan terhadap infeksi menetap selama hidup.d. Tangan dan kaki bengkak,terasa sakit , meradang ( sindrom tangan dan kaki yang dikenal sebagai daktilitis ) terlihat pada sekitar 20% - 30%anak anak berumur 2 tahun. Daktilitis di akibatkan oleh iskemia dan infrak tulang metakarpal serta tulang metatarsal keadaan tersebut disertai oleh demam.e. Krisis sel sabit. Krisis yang menyakitkan rekuren dan melemahkan merupakan penyebab utama morbiditas penyakit sel sabit.f. Tanda tanda pada jantung akibat anemia seperti takikardia atau bising sering terjadi. Dapat juga terjadi pembesaran jantungdan payah jantung kongestif.g. Pada ginjal dapat terjadi gangguan kemampuan pemekatan urine. Infrak berulang dapat mengakibatkan nekrosis papila dan hematuria.h. Pada paru sering terjadi infeksi paru yang berulang.i. Tukak tungkai kronis di atas mata kaiki dan sepanjang permukaan medial tibia. Etiologi. Penyakit sel sabit adalah hemoglobinopati yang disebabkan oleh kelainan struktur hemoglobin. Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam molekul hemoglobin. Globin tersusun dari dua pasang rantai polipeptida. Misalnya, Hb S berbeda dari Hb A normal karena valin menggantikan asam glutamat pada salah satu pasang rantainya. Pada Hb C, lisin terdapat pada posisi itu.Substitusi asam amino pada penyakit sel sabit mengakibatkan penyusunan kembali sebagian besar molekul hemoglobin jika terjadi deoksigenasi (penurunan tekanan O2). Sel sel darah merah kemudian mengalami elongasi dan menjadi kaku serta berbentuk sabit.Deoksigenasi dapat terjadi karena banyak alasan. Eritrosit yang mengandung Hb S melewati sirkulasi mikro secara lebih lambat daripada eritrosit normal, menyebabakan deoksigenasi menjadi lebih lama. Eritrosit Hb S melekat pada endotel, yang kemudian memperlambat aliran darah. Peningkatan deoksigenasi dapat mengakibatkan SDM berada di bawah titik kritis dan mengakibatkan pembentukan sabit di dalam mikrovaskular.Karena kekakuan dan bentuk membrannya yang tidak teratur, sel-sel sabit berkelompok, dan menyebabkan sumbatan pembuluh darah, krisis nyeri, dan infark organ (Linker, 2001). Berulangnya episode pembentukan sabit dan kembali ke bentuk normal menyebabkan membran sel menjadi rapuh dan terpecah-pecah. Sel-sel kemudian mengalami hemolisis dan dibuang oleh sistem monositmakrofag. Dengan demikian siklus hidup SDM jelas berkurang, dan meningkatnya kebutuhan menyebabkan sumsum tulang melakukan penggantian. Hal-hal yang dapat menjadi penyebab anemia sel sabit adalah infeksi, disfungsi jantung, disfungsi paru, anastesi umum, dataran tinggi, dan menyelam.

Patofisiologi. Efeknya adalah satu substitusi asam amino pada rantai beta hemoglobin karena hemoglobin A normal mengandung dua rantai dan dua rantai , maka terdapat dua gen untuk sintesa tiap rantai. Trait sel sabit hanya mendapat satu gen normal, sehingga SDM masih mampu mensintesa kedua rantai dan s, jadi mereka mempunyai hemoglobin A dan S sehingga mereka tidak menderita anemia dan tampak sehat. Apabila dua orang dengan trait sel sabit sama menikah, beberapa anaknya akan membawa dua gen abnormal dan hanya mempuntai rantai s dan hanya hemoglobin S, maka anak akan menderita anemia sel sabit. Manifestasi Klinis. Penderita selalu mengalami berbagai tingkat anemia dan sakit kuning (jaundice) yang ringan, tetapi mereka hanya memiliki sedikit gejala lainnya. Berbagai hal yang menyebabkan berkurangnya jumlah oksigen dalam darah, (misalnya olah raga berat, mendaki gunung, terbang di ketinggian tanpa oksigen yang cukup atau penyakit) bisa menyebabkan terjadinya krisis sel sabit, yang ditandai dengan :a. Semakin memburuknya anemia secara tiba tiba nyeri (seringkali dirasakan di perut atau tulang tulang panjang)b. Demam, kadang sesak nafas.c. Nyeri perut bisa sangat hebat dan bisa penderita bisa mengalami muntah; gejala ini mirip dengan apendisitis atau suatu kista indung telur.Pada anak anak, bentuk yang umum dari krisis sel sabit adalah sindroma dada, yang ditandai dengan nyeri dada hebat dan kesulitan bernafas. Penyebab yang pasti dari sindroma dada ini tidak diketahui tetapi diduga akibat suatu infeksi atau tersumbatnya pembuluh darah karena adanya bekuan darah atau embolus (pecahan dari bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah).Sebagian besar penderita mengalami pembesaran limpa selama masa kanak-kanak. Pada umur 9 tahun, limpa terluka berat sehingga mengecil dan tidak berfungsi lagi. Limpa berfungsi membantu melawan infeksi, karena itu penderita cenderung mengalami pneumonia pneumokokus atau infeksi lainnya.Infeksi virus bisa menyebabkan berkurangnya pembentukan sel darah, sehingga anemia menjadi lebih berat lagi. Lama lama hati menjadi lebih besar dan seringkali terbentuk batu empedu dari pecahan sel darah merah yang hancur. Jantung biasanya membesar dan sering ditemukan bunyi murmur. Anak anak yang menderita penyakit ini seringkali memiliki tubuh yang relatif pendek, tetapi lengan, tungkai, jari tangan dan jari kakinya panjang. Perubahan pada tulang dan sumsum tulang bisa menyebabkan nyeri tulang, terutama pada tangan dan kaki.Bisa terjadi episode nyeri tulang dan demam dan sendi panggul mengalami kerusakan hebat sehingga pada akhirnya harus diganti dengan sendi buatan. Sirkulasi ke kulit yang jelek dapat menyebabkan luka terbuka di tungkai, terutama pada pergelangan kaki. Kerusakan pada sistem saraf bisa menyebabkan stroke. Pada penderita lanjut usia, paru paru dan ginjal mengalami penurunan fungsi. Pria dewasa bisa menderita priapisme (nyeri ketika mengalami ereksi).

Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan darah lengkap : retikulosit (jumlah darah bervariasi dari 30% 50%), leukositos (khususnya pada krisis vaso oklusit) penurunan Hb/Ht dan total SDM.b. Pemeriksaan pewarnaan SDM : menunjukkan sabit sebagian atau lengkap, sel bentuk bulan sabit.c. Tes tabung turbiditas sabit : pemeriksaan rutin yang menentukan adanya hemoglobin S, tetapi tidak membedakan antara anemia sel sabit dan sifat yang diwariskan (trait).d. Elektroforesis hemoglobin : mengidentifikasi adanya tipe hemoglobin abnormal dan membedakan antara anemia sel sabit dan anemia sel trait.e. LED : meningkat.f. GDA : dapat menunjukkan penurunan PO2.g. Bilirubin serum : meningkat.h. LDH : meningkat.i. IVP : mungkin dilakukan untuk mengevaluasi kerusakan ginjal.j. Radiografik tulang : mungkin menunjukkan perubahan tulang.k. Rontgen : mungkin menunjukkan penipisan tulang

Penatalaksanaan. Sekitar 60% pasien anemia sel sabit mendapat serangan nyeri yang berat hampir terus menerus dan terjadinya anemia sel sabit selain dapat disebabkan karena infeksi dapat juga disebabkan oleh beberapa faktor misalnya perubahan suhu yang ekstrim, stress fisis atau emosional lebih sering serangan ini terjadi secara mendadak.Orang dewasa dengan anemia sel sabit sebaiknya diimunisasi terhadap pneumonia yang disebabkan pneumokokus. Tiap infeksi harus diobati dengan antibiotik yang sesuai. Transfusi sel darah merah hanya diberikan bila terjadi anemia berat atau krisis aplastikPada kehamilan usahakan agar Hb berkisar sekitar 10 12 g/dl pada trimester ketiga. Kadar Hb perlu dinaikkan hingga 12 14 g/dl sebelum operasi. Penyuluhan sebelum memilih teman hidup adalah penting untuk mencegah keturunan yang homozigot dan mengurangi kemungkinan heterozigot. Komplikasi. Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak kematian mendadak dapat terjadi karena krisis sekuestrasi dimana terjadi pooling sel darah merah ke RES dan kompartemen vaskular sehingga hematokrit mendadak menurun. Pada orang dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung progresif. Komplikasi lain berupa infark tulang, nekrosis aseptik kaput femoralis, serangan-serangan priapismus dan dapat berakhir dengan impotensi karena kemampuan ereksi. Kelainan ginjal berupa nekrosis papilla karena sickling dan infaris menyebabkan hematuria yang sering berulang-ulang sehingga akhirnya ginjal tidak dapat mengkonsentrasi urine. Kasus-kasus Hb S trait juga dapat mengalami hematuriaThalasemia mayorThalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Akibatnya penderita thalasemia akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang. Thalasemia terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein yang dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin sebagaimana mestinya. Hemoglobin merupakan protein kaya zat besi yang berada di dalam sel darah merah dan berfungsi sangat penting untuk mengangkut oksigen dari paru-paru keseluruh bagian tubuh yang membutuhkannya sebagai energi. Apabila produksi hemoglobin berkurang atau tidak ada, maka pasokan energi yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi tubuh tidak dapat terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan tidak mampu lagi menjalankan aktivitasnya secara normal.Thalasemia adalah sekelompok penyakit keturunan yang merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin. Thalasemia adalah penyakit yang sifatnya diturunkan. Penyakit ini, merupakan penyakit kelainan pembentukan sel darah merah.Etiologi. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini.Thalasemia digolongkan bedasarkan rantai asam amino yang terkena 2 jenis yang utama adalah :1. Alfa Thalasemia (melibatkan rantai alfa) Alfa Thalasemia paling sering ditemukan pada orang kulit hitam (25% minimal membawa 1 gen).2. Beta Thalasemia (melibatkan rantai beta) Beta Thalasemia pada orang di daerah Mediterania dan Asia Tenggara.Secara umum, terdapat 2 (dua) jenis thalasemia yaitu :1. Thalasemia Mayor, karena sifat sifat gen dominan. Thalasemia mayor merupakan penyakit yang ditandai dengan kurangnya kadar hemoglobin dalam darah. Akibatnya, penderita kekurangan darah merah yang bisa menyebabkan anemia. Dampak lebih lanjut, sel-sel darah merahnya jadi cepat rusak dan umurnya pun sangat pendek, hingga yang bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk memperpanjang hidupnya Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di usia 3-18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bisa muncul gejala lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin. Penderita thalasemia mayor akan tampak memerlukan perhatian lebih khusus. Pada umumnya, penderita thalasemia mayor harus menjalani transfusi darah dan pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang baik, hidup penderita thalasemia mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8 bulan.Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung dari berat ringannya penyakit. Semakin berat penyakitnya, kian sering pula si penderita harus menjalani transfusi darah.2. Thalasemia Minor Individu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun individu hidup normal,tanda-tanda penyakit thalasemia tidak muncul. Walau thalasemia minor tak bermasalah, namun bila ia menikah dengan thalasemia minor juga akan terjadi masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menerita thalasemia mayor. Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit thalasemia mayor dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas, loyo dan sering mengalami pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak lahir dan akan tetap ada di sepanjang hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan transfusi darah di sepanjang hidupnyaGejala dan tanda. Semua thalasemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan. Pada bentuk yang lebih berat, misalnya beta-thalasemia mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus, borok), batu empedu dan pembesaran limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah.Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalasemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung. Oleh karena itu, untuk memastikan seseorang mengalami thalasemia atau tidak, dilakukan dengan pemeriksaan darah. Gejala thalasemia dapat dilihat pada banak usia 3 bulan hingga 18 bulan.Bila tidak dirawat dengan baik, anak-anak penderita thalasemia mayor ini hidup hingga 8 tahun saja. Satu-satunya perawatan dengan tranfusi darah seumur hidup. jika tidak diberikan tranfusi darah, penderita akan lemas, lalu meninggal.Diagnosa. Thalasemia lebih sulit didiagnosis dibandingkan penyakit hemoglobin lainnya. Hitung jenis darah komplit menunjukkan adanya anemia dan rendahnya MCV (mean corpuscular volume). Elektroforesa bisa membantu, tetapi tidak pasti, terutama untuk alfa-thalasemia. Karena itu diagnosis biasanya berdasarkan kepada pola herediter dan pemeriksaan hemoglobin khusus.Pengobatan. Pada thalasemia yang berat diperlukan transfusi darah rutin dan pemberian tambahan asam folat. Penderita yang menjalani transfusi, harus menghindari tambahan zat besi dan obat-obat yang bersifat oksidatif (misalnya sulfonamid), karena zat besi yang berlebihan bisa menyebabkan keracunan. Pada bentuk yang sangat berat, mungkin diperlukan pencangkokan sumsum tulang. Terapi genetik masih dalam tahap penelitian.Pencegahan. Pada keluarga dengan riwayat thalasemia perlu dilakukan penyuluhan genetik untuk menentukan resiko memiliki anak yang menderita thalasemia. Pengidap thalasemia yang mendapat pengobatan secara baik dapat menjalankan hidup layaknya orang normal di tengah masyarakat. Sementara zat besi yang menumpuk di dalam tubuh bisa dikeluarkan dengan bantuan obat, melalui urine. Penyakit thalasemia dapat dideteksi sejak bayi masih di dalam kandungan, jika suami atau istri merupakan pembawa sifat (carrier) thalasemia, maka anak mereka memiliki kemungkinan sebesar 25 persen untuk menderita thalasemia.

Anemia hemolitik didapat Tidak ada kelainan struktural dalam darah, akan tetapi membran sel darah merah terbungkus oleh antibodi sehingga sel darah merah tersebut akan terperangkap dalam limpa sehinga menyebabkan hemolisis dan anemia. Pasien biasanya diterapi dengan steroid dan penyakit yang mendasarinya. Pasien yang tidak berespon terhadap streroid jangka panjang dengan dosis tinggi merupakan calon untuk splenektomi. Sekitar 50 persen penderita berespon baik dengan splenektomi dan 30 persen lainnya berespon baik terhadap kombinasi splenektomi dengan steroid dosis rendah.Purpura trombopatik autoimunPada purpura trombopatik autoium, destruksi trombosit yang berlebihan terjadi akibat pemaparan terus menerus dengan antibodi anti trombosit dalam sirkulasi. Indikasi steroid bilamana pasien tidak berespon terhadap terapi steroid jangka panjang dengan dosis tinggi. Purpura Trombositopenik Trombotik adalah suatu penyakit yang berakibat fatal dan jarang terjadi, dimana secara tiba-tiba terbentuk bekuan-bekuan darah kecil di seluruh tubuh, yang menyebabkan penurunan tajam jumlah trombosit dan sel-sel darah merah, demam dan kerusakan berbagai organ. Penyebab. Penyebab penyakit ini tidak diketahui. Bekuan darah bisa memutuskan aliran darah ke bagian otak, sehingga terjadi gejala-gejala neurologis yang aneh dan hilang-timbul. Gejala lainnya adalah sakit kuning (jaundice), adanya darah dan protein dalam air kemih, kerusakan ginjal, nyeri perut, irama jantung yang abnormal. Jika tidak diobati, penyakit ini hampir selalu berakibat fatal; dengan pengobatan, lebih dari separuh penderita yang bertahan hidup. Plasmaferesis berulang atau transfusi sejumlah besar plasma (komponen cair dari darah yang tersisa setelah semua sel-sel darah dibuang) bisa menghentikan penghancuran trombosit dan sel darah merah. Bisa diberikan kortikosteroid dan obat yang menghalangi fungsi trombosit (misalnya aspirin dan dipiridamol), tetapi efektivitasnya belum pasti. Diagnosa. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan jumlah trombosit dibawah normal. Pemeriksaan darah dengan mikroskop atau pengukuran jumlah dan volume trombosit dengan alat penghitung elektronik bisa menentukan beratnya penyakit dan penyebabnya. Aspirasi sumsum tulang yang kemudian diperiksa dengan mikroskop, bisa memberikan informasi mengenai pembuatan trombosit. Pengobatan. Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka menghentikan pemakaian obat tersebut biasanya bisa memperbaiki keadaan. Jika jumlah trombositnya sangat sedikit penderita seringkali dianjutkan untuk menjalani tirah baring guna menghindari cedera. Jika terjadi perdarahan yang berat, bisa diberikan transfusi trombositPurpura trombopatik Idiopatik Idiopatik trombositopeni purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 15.000/L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. Atau dapat diartikan bahwa idiopatik trombositopeni purpura adalah kondisi perdarahan dimana darah tidak keluar dengan semestinya. Terjadi karena jumlah platelet atau trombosit rendah. Sirkulasi platelet melalui pembuluh darah dan membantu penghentian perdarahan dengan cara menggumpal. Idiopatik sendiri berarti bahawa penyebab penyakit tidak diketahui. Trombositopeni adalah jumlah trombosit dalam darah berada dibawah normal. Purpura adalah memar kebiruan disebabkan oleh pendarahan dibawah kulit. Memar menunjukkan bahwa telah terjadi pendarahan di pembuluh darah kecil dibawah kulit.Trombosit berbentuk bulat kecil atau cakram oval dengan diameter 2-4m. Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakariosit, sel yang sangat besar dalam susunan hemopoietik dalam sumsum tulang yang memecah menjadi trombosit, baik dalam sumsum tulang atau segera setelah memasuki kapiler darah, khususnya ketika mencoba untuk memasuki kapiler paru. Tiap megakariosit menghasilkan kurang lebih 4000 trombosit (Ilmu Penyakit Dalam Jilid II). Megakariosit tidak meninggalkan sumsum tulang untuk memasuki darah. Konsentrasi normal trombosit ialah antara 150.000 sampai 350.000 per mikroliter. Volume rata-ratanya 5-8fl. Dalam keadaan normal, sepertiga dari jumlah trombosit itu ada di limpa. Jumlah trombosit dalam keadaan normal di darah tepi selalu kurang lebih konstan. Hal ini disebabkan mekanisme kontrol oleh bahan humoral yang disebut trombopoietin. Bila jumlah trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak yang merangsang trombopoiesis. Di dalam sitoplasma trombosit terdapat faktor-faktor aktif seperti : 1. Molekul akin dan miosin, sama seperti yang terdapat dalam sel-sel otot, juga protein kontraktil lainnya, yaitu tromboplastin, yang dapat menyebabkan trombosit berkontraksi;2. Sisa-sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang mensintesis berbagai enzim dan menyimpan sejumlah besar ion kalsium;3. Mitokondria dan sistem enzim yang mampu membentuk adenosin trifosfat dan adenosin difosfat (ADP);4. Sistem enzim yang mensintesis prostaglandin, yang merupakan hormon setempat yang menyebabkan berbagai jenis reaksi pembuluh darah dan reaksi jaringan setempat lainnya;5. Suatu protein penting yang disebut faktor stabilisasi fibrin;6. Faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah, dan fibroblas, sehingga dapat menimbulkan pertumbuhan sel-sel untuk memperbaiki dinding pembuluh yang rusak.

Pada permukaan membran sel trombosit terdapat glikoprotein yang menyebabkan trombosit dapat menghindari pelekatan pada endotel normal dan justru melekat pada dinding pembuluh yang terluka, terutama pada sel-sel endotel yang rusak, dan bahkan melekat pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh. Membran juga mengandung banyak fosfolipid yang berperan dalam mengaktifkan berbagai hal dalam proses pembekuan darah. Masa hidup trombosit 8 sampai 12 hari, setelah itu proses kehidupannya berakhir. Trombosit itu kemudian diambil dari sirkulasi, terutama oleh sitem makrofag jaringan; lebih dari separuh trombosit diambil oleh makrofag dalam limpa. Penyebab dari kekurangan trombosit tidak diketahui (idiopatik). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana tubauh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Meskipun pembentukan trombosit di sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh. Secara normal sistem imun membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada ITP, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui. Etiologi. Penyebab ITP ini tidak diketahui. Tetapi dapat dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela dan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutason, diamox, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan factor pematangan (misalnya malnutrisi), koagulasi intravascular diseminata (KID), autoimun Seseorang yang menderita ITP, dalam tubuhnya membentuk antibodi yang mampu menghancurkan sel-sel darah merahnya. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh. Berdasarkan etiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6 bulan (umunnya terjadi pada orang dewasa)..(2)Ada 2 tipe ITP. Tipe pertama umumnya menyerang kalangan anak-anak, sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun yang umumnya menderita penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian besar dialami oleh wanita muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan. Patofisiologi. Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) terjadi bila trombosit mengalami destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibody atau kompleks imun dalam membran system retikuloendotel limpa dan umumnya di hati . Manifestasi klinis. Bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah kaki), seringnya bergerombol dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan petechiae, disebabkan karena adanya pendarahan dibawah kulit .Memar atau daerah kebiruan pada kulit atau membran mukosa (seperti di bawah mulut) disebabkan pendarahan di bawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang jelas Memar tipe ini disebut dengan purpura. Pendarahan yang lebih sering dapat membentuk massa tiga-dimensi yang disebut hematoma. Hidung mengeluarkan darah atau pendarahan pada gusi. Ada darah pada urin dan feses. Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP. Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahan pada otak jarang terjadi, dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi, atau gejala yang lain. Pemeriksaan penunjang. Yang Khas adalah trombositopenia. Jumlah trombosit dapat mencapai nol. Anemia biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang hilang.Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat pula bertambah, banyak dijumpai megakariosit muda berinti meta megalialuriosit satu, setoplasma lebar dan granulasi sedikit jarang ditemukan, sehingga terdapat malnutrition arrest pada stadium megakariosit. Selain kelainan hematologis diatas mekanisme pembekuan memberikan kelainan berupa masa perdarahan memanjang, rumple-leede umumnya positif, tetapi masa pembekuan normal, retraksi bekuan abnormal dan prothrombin time memendek. Pemeriksaan lainnya normal. Terapi. Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya pendarahan mayor. Selain itu, terapi ITP didasarkan pada berapa banyak dan seberapa sering pasien mengalami pendarahan dan jumlah platelet. Terapi untuk anak-anak dan dewasa hampir sama. Kortikosteroid (ex: prednison) sering digunakan untuk terapi ITP. kortikosteroid meningkatkan jumlah platelet dalam darah dengan cara menurunkan aktivitas sistem imun. Imunoglobulin dan anti-Rh imunoglobulin D. Pasien yang mengalami pendarahan parah membutuhkan transfusi platelet dan dirawat dirumah sakit. Terapi awal ITP (standar) :1. Prednison. Terapi awal prednisoon atau prednison dosis 0,5-1,2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu. respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minngu pertama, bila respon baik dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian tapering. Imunoglobulin intravena (IgIV). Imunoglobulin intravena dosis 1g/kg/hr selam 2-3 hari berturut-turutndigunakan bila terjadi pendarahan internal, saat AT(antibodi trombosit) 10mmHg) pada umumnya disebabkan oleh peningkatan resistensi vaskular ke aliran darah portal. Karena sistem vena portal sangat sedikit memiliki katup vena, resistensi pada semua daerah antara sisi kanan jantung dengan pembuluh darah splanknik menghasilkan transmisi retrograde pada semua peningkatan tekanan tersebut. Peningkatan resistensi dapat terjadi pada tingkatan menurut sinusoid, yaitu (1) presinusoidal, (2) sinusoidal, dan (3) post-sinusnoidal. Menurut letaknya, dapat dapat pula dibagi menjadi (1) prehepatik, (2) intrahepatik, dan (3) posthepatik. Obstruksi pada bagian vena presinusoidal dapat terjadi secara anatomis di dalam atau di luar hati (contoh: trombosis vena porta). Sedangkan di dalam hati, obstruksinya berada pada daerah proksimal sehingga parenkim hati tidak terpapar peningkatan tekanan vena (contoh: schistosomiasis). Obstruksi Post-sinusoidal juga dapat terjadi di luar hati tapi pada tingkat vena hepatik (Sindrom Budd-Chiari), vena kava inferior, atau juga bisa pada hati (Penyakit Veno-oklusif), walaupun jarang. Ketika hipertensi portal berkomplikasi pada sirosis, biasanya terletak sinusoidal. Hipertensi portal juga bisa terjadi karena peningkatan aliran darah ke porta (splenomegali atau fistula arterivena), walaupun jarang. Etiologi. Presinusoidal: Splenomegali, Sarcoidosis, Schistomiasis, Fibrosis hepar kongenital, fibrosis portal idiopatik, aktif hepatitis kronik. Sinusoidal: Sirosis lama, hepatitis alkoholik. Postsinusoidal: sindrom Budd-Chiari, membranous IVC web, gagal jantung kanan, perikarditis konstriktif Patogenesis. Peningkatan resistensi di Presinusoid. Peningkatan ini biasanya terjadi pada obstruksi pada vena portal utama atau vena di bawahnya. Di seluruh dunia kondisi ini terutama terjadi karena fibrosis annular pada venul portal intrahepatik karena pembentukan granuloma yang distimulasi oleh pengeluaran telur oleh Schistosoma mansonii yang hidup pada vena portal. Penyakit ini umumnya terjadi di Afrika dan Amerika Latin. Peningkatan resistensi di sinusoidal (intrahepatik). Peningkatan resistensi di sinusoidal merupakan satu dari dua faktor utama hipertensi portal yang dikarenakan sirosis. Penyempitan di sinusoidal dikarenakan tiga hal, yaitu (1) deposisi kolagen subendotelial di ruang Disse, (2) distorsi dari regenerasi nodul-nodul, dan (3) kontriksi yang disebabkan oleh rusaknya sintesis NO dan peningkatan sintesis dari endorelin oleh endotelium sinusoidal. Kompresi sinusoid dan venul hepatik oleh tumor primer atau sekunder merupakan penyebab lain. Peningkatan resistensi di postsinusoidal. Peningkatan resistensi di postsinusoidal dapat terjadi karena tiga hal, yaitu: Penyakit Veno-oklusif Obstruksi multi tempat pada venul hepatik kecil, bisa karena radiasi atau kemoterapi, atau juga karena racun. Sindrom Budd-Chiari Obstruksi dari vena hepatik utama, atau pada vena kava inferior atau yang berada di atas hati. Trombosis, endophlebitis, congenital webs, kanker hati atau ginjal yang berkembang intravaskular. CHF bagian kanan yang parah Meningkatkan tekanan arteri bagian kanan dan menghalangi vena return.Diagnosis. Pada umumnya, pasien memiliki asites dan splenomegali, yang diikuti dengan tanda-tanda dari penyakit hati kronis. Akan tetapi, perlu diingat, bahwa semua prehepatik dan beberapa kondisi presinusoidal memiliki fungsi hati normal dan tidak ada asites. Kemudian, terjadi dilatasi vena-vena di abdomen khususnya di abdomen bagian atas, bisa juga terjadi caput medusa pada abdominal walaupun jarang. Tanda lainnya adalah terjadinya varises anorektal yang ditandai dengan perdarahan. Varises gastroesofagus dengan volum darah yang besar, hematemesis, melena atau hematosezia. Manifestasi Klinis. Manifestasi klinis utama dari hipertensi portal adalah perdarahan pada varises gastroesofagus, splenomegali dengan hipersplenism, asites, dan enselopati hepatik akut maupun kronik. Hipersplenism dan Pancytopenia Karena tidak ada atau sedikit katup pada vena porta, peningkatan pada vena ini memengaruhi vena-vena dibawahnya, seperti pada spleen, gaster, dan usus. Kerusakan pada spleen menyebabkan kerusakan elemen sel darah, menyebabkan anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Post-systemic collateralCommon sites of portal-systemic collateral formation

LocationPortal circulationSystemic circulationClinical consequence

Proximal stomach and distal esophagusCoronary vein of stomachAzygos veinSubmucosal gastroesophageal varices

Anterior abdominal wallUmbilical vein in falciform ligamentEpigastric abdominal wall veinsCaput medusae

Retroperitoneal Splenic vein branch Sappey's veins (around liver and diaphragm)Left renal vein Retzius's veinUsually none Usually none

AnorectalMiddle and superior hemorrhoidal veinsInferior hemorrhoidal vein May be mistaken for hemorrhoids

Ensefalopati hepar Karena terjadinya kolateral dari porta-sistemik, maka ammonia dan kompenen lain yang nitrogenous yang secara natural diabsorpsi oleh usus, menjadi tidak melewati hati tapi langsung ke otak sehingga menyebabkan gangguan neural. Sindrom hepato-renal Kegagalan fungsi ginjal karena vasokonstriksi yang besar dari arteri aferen ginjal pada pasien sirosis dengan retensi cairan yang parah. Asites dan Edema Peningkatan tekanan vena portal dan rendahnya tekanan onkotik plasma karena hipoalbunemia adalah penyebab utama terjadinya penimbunan cairan (asites). Spontaneous bacterial peritonitis Peningkatan tekanan vena portal meningkatkan permeabiliatas dari membran kapiler usus. Dikombinasi dengan pertumbuhan overgrowth pada usus halus, sehingga meningkatkan tranlokasi bakteri dari usus ke organ lain melewati sirkulasi.Pengobatan a. Menurunkan Resistensi Pembuluh daarah intrahepatik Prekursor NO (contoh: isosorbide mononitrate) Mengblok reseptor angiotensin II & endothelin (Losartan, Bosentan) b. Kontriksi arteriol splangnik untuk menurunkan aliran vena portal Antagonis -adrenergic (e.g. propranolol) juga heart rate Analog Splanchnic-selective vasopressin(Terlipressin) c. Menghambat vasodilatasi splangnik Menurunkan sinstesis NO yang dimediasi oleh eNOS Menghambat eNOS (N-nitro-L-arginine) Menurunkan pembentukan endotoxin di usus (Norfloxacin antibiotic) Menghambat reseptor CCK, VIP, dan glukagon (somatostatin analogue) d. Menurunkan volum intravaskular Restriksi natrium, diuretik e. Mengkompresi sistem portal dengan mengalihkan darah ke sirkulasi sistemik Pembedahan shunt splenorenal atau porto-caval Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS) Neoplasma Dapat bersifat primer dan sekunder. Pada kondisi primer, sel-sel onkogenik limpa secara primer tumbuh menjadi sel tumor. Kondisi sekunder pada umumnya terjadi karena pengaruh pada saat penyebaran (metastatik) sel tumor limfoma dan leukemia.Penyakit gaucherPenyakit Gaucher adalah penyakit genetis dimana lipid terakumulasi dalam sel atau organ tertentu. Penyakit Gaucher adalah bentuk paling umum dari Lysosomal Storage Diseases (LSD). Penyakit ini disebabkan kekurangan enzim glukoserebrosidase yang berfungsi memecahkan glukoserebrosida. Ketika terjadi kekurangan atau ketidakaktifan enzim ini, glukoserebrosida akan terakumulasi dalam sel makrofaga. Pada organ, umumnya substansi lemak ini terakumulasi dalam limpa, liver, paru-paru, otak dan sumsum tulang. Penyakit ini dinamai berdasarkan nama penemunya, Philippe Gaucher seorang dokter Prancis, yang mendeskrepsikan penyakit ini pada tahun 1882.Mekanisme. Cerebrosida adalah nama umum bagi kelompok glikosphingolipid (monoglikosillceramida) yang merupakan komponen penting pada jaringan otot dan membran sel saraf. Cerebrosida yang disinteris oleh RE halus ini terdiri dari satu unit gula yang berikatan dengan satu gugus asam lemak. Unit gula ini dapat berupa glukosa atau galaktosa. Bila unit gulanya glukosa, disebut glukoserebrosida, dan bila unit gulanya galaktosa, disebut galaktoserebrosida. Galaktoserebrosida umumnya ditemukan pada jaringan saraf sebagai komponen utama penyusun selubung myelin, sedangkan glukoserebrosdia ditemukan pada jaringan lemak kulit, limpa, eritrosit, leukosit, dan jaringan saraf. Glukoserebrosida juga ditemukan pada tumbuhan dan fungi, sehingga glukoserebrosida dapat dikatakan lipid yang umum bagi eukariotik tingkat tinggi.Pemecahan glukoserebrosida terjadi di lisosom, dan menghasilkan asam lemak, spingosine dan glukosa. Enzim yang bertugas dalam memecahkan glukoserebrosida melalui proses hidrolisis adalah glukoserebrosidase.Penyakit Gaucher disebabkan oleh mutasi pada kromosom pertama, pada gen yang mengatur pelipatan enzim glucocerebrosidase (juga dikenal sebagai -glucosidase). Enzim ini memiliki massa 55,6 ribu dalton, sepanjang 497 asam amino. Selain berkaitan dengan penyakit Gaucher, kesalahan pelipatan glukoserebrosidase ini juga menyebabkan peningkatan resiko penyakit Parkinson.Akumulasi glukoserebrosida pada penyakit Gaucher terutama berasal dari fagositosis leukosit yang sudah mati dan dari degradasi membran eritrosit yang sudah tua. Makrofaga yang bertugas mencerna leukosit dan eritrosit, lisosomnya tidak mampu memecahkan glukoserebrosida. Akibatnya glukoserebrosida menumpuk dalam sel makrofag, nukleusnya berpindah dan bentuk sel berubah menjadi seperti kertas ronyok. Makrofaga yang rusak ini disebut sel Gaucher.Sel Gaucher ini umunya menumpuk pada organ yang bertugas mereproduksi leukosit dan eritrosit, yaitu limpa, liver, sumsum tulang. Akumulasi pada organ lain disebabkan oleh perpindahan sel Gaucher yang ikut bersirkulasi, baik melalui sistem peredaran darah maupun sistem limpa.Gejala dan Diagnosis. Gejala umum pada penyakit Gaucher adalah pembesaran pada organ, terutama limpa dan liver. Pada tahap yang parah, pembesaran ini dapat menyebabkan organ pecah, dan mengakibatkan komplikasi pada sistem pertahanan tubuh, sistem peredaran darah (anemia), sistem pernafasan, dan sistem gerak (rusaknya sendi tulang). Gaucher memiliki 3 tipe yaitu nonneuronopathik (tipe 1), neuronopathik akut (tipe 2) dan neuronopathik kronis (tipe 3).Pada tipe 1, yang paling umum, glikoserebrosida terakumulasi pada berbagai organ, tetapi tidak terakumulasi pada otak. Penderita tipe 1 umumnya dapat bertahan hidup dengan perawatan khusus.Pada tipe 2 dan 3, terjadi akumulasi glikoserebrosida pada otak, sehingga terjadi kerusakan pada sistem saraf pusat. Gejala pada tipe 2 mulai dialami pada usia 3 bulan, dan penderita akan meninggal pada usia 2 tahun. Kerusakan sistem saraf menyebabkan hilangnya kendali pada gerakan mata, gerakan tangan dan kaki, dan ketidakmampuan untuk minum atau menelan makanan.Gejala pada tipe 3 dimulai pada masa kanak-kanak atau pada masa remaja. Pembesaran pada limpa dan hati penderita tipe 3 dapat ditangani, tetapi kerusakan otak perlahan-lahan akan menurunkan kemampuan koordisasi sistem organ. Gejalanya sama dengan tipe 2, tapi terjadi lebih lamban. Penderita akan meninggal beberapa tahun setelah gejala dimulai.Diagnosis Gaucher dapat dilakukan dengan cara biopsi dan tes genetik. Biopsi dilakukan dengan cara mengambil sampel kecil dari liver atau jaringan lain dan kemudian sampel dianalisis. Uji genetik dapat membantu orang-orang yang memiliki keluarga dengan sejarah Gaucher, dan mengetahui apakah mereka juga membawa gen mutasi penyebab penyakit ini. Test genetik juga dapat menentukan apakah fetus (janin) memiliki kelainan atau membawa gen cacat. Uji prenatal ini dilakukan dengan mengambil sedikit sampel plasenta pada awal kehamilan. Sampel plasenta ini memiliki DNA yang sama dengan janin, diampil mengguakan kateter atau jarum yang dimasukkan melalui rahim atau melalui perut.Perawatan dan PenyembuhanBagi penderita tipe 1 dan 3, terapi enzim yang dilakukan setiap 2 minggu dapat membantu mengecilkan pembengkakan pada limpa dan liver. Enzim yang digunakan adalah glukoserebrosidase hasil rekombinan. Namn terapi ini sangat mahal, dengan biaya 200.000 US$ per tahun. Transplantasi sumsum tulang juga berhasil dalam beberapa kasus. Pembedahan untuk membuang limpa yang membengkak juga terkadang diperlukan. Pada gejala dimana sistem peredaran darah terganggu, silakukan tranfusi darah. Beberapa penderita juga perlu melakukan pembedahan untuk mengganti sendi agar kemampuan geraknya dapat kembali. Tidak ada perawatan yang efektif untuk kerusakan otak pada pasien dengan tipe 2 dan 3. Terapi gen untuk menyembuhkan penyakit ini sedang dalam pengembangan.PenyebaranKelainan genetis yang menyebabkan penyakit Gaucher diturunkan melalui autosom (kromosom tubuh), jadi penyebaran dan efeknya setara pada pri dan wanita. Gen mutasi untuk gaucher tipe 1 sangat tinggi keberadaannya pada orang Yahudi Ashkenazi (orang Yahudi keturunan Jerman), dengan rata-rata 1 dari 15 orang memiliki gen ini). Gaucher tipe 2 menyebar rata di seluruh dunia, tanpa memandang suku ataupun wilayah. Gaucher tipe 3 kebanyak ditemukan di wilayah Swedia.Metaplasia mieloid agnogenik Fibrosis sumsung tulang menyebabkan metaplasis mieloid agnogenik dan hematopiesis ekstramedularis. Splenomegali massif dan juga anemia atau pansitopenia. Limpa pada sebagian pasien dapat mencapai pelvis. Splenektomi sebagai prosedur paliatif, dilakukan hanya untuk menurunkan kebutuhan transfusi massif yang biasanya dialami pasien tersebut. Permasalan hematologis muncul akibat peran ganda limpa sebagai organ hematpoiesis dan tempat destruksi sel darah merah. Setelah splenektomi penderita akan mengalami remisi yang panjang akan tetapi akhirnya kembali akan memerlukan transfusi akibat anemia. MANIFESTASI KLINIS KeluhanTanda dan gejala

1. Splenomegali

2. Pansitopenia Anemia Leukopenia Trombositopenia

3. Hiperplasia sumsum merah4. Anoreksia5. Pusing6. Sesak7. Limpa yang membesar terletak di dekat lambung dan bisa menekan lambung, sehingga penderita bisa merasakan perutnya penuh meskipun baru makan sedikit makanan kecil atau bahkan belum makan apa-apa.8. Penderita juga bisa merasakan nyeri perut atau nyeri punggung di daerah limpa, yang bisa menjalar ke bahu, terutama jika sebagian limpa tidak mendapatkan cukup darah dan mulai mati.

Kurang, kecuali jika besar sekali

Pusing, lelahPeka infeksiPerdarahan tanpa rudapaksa yang sesuaiKurang jelasPembengkakan kiri atas di perut

Pucat, Hb, HtPenurunan daya tahanDiatesis hemoragik

Pemeriksaan sediaan darah tepi dan sumsum merah

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Ultrasonografi umumnya dapat membantu menentukan ukuran, bentuk, dan patologi limpa. Misalnya, adanya abses atau kista. 2. Pada pemeriksaan perkusi jarang ditemukan pekak limpa bila besar limpa normal. 3. Biasanya pada pemeriksaan fisik, akan teraba adanya pembesaran limpa. 4. Pembesaran limpa juga bisa terlihat pada foto rontgen perut. 5. Diperlukan CT scan untuk menentukan besarnya limpa dan melihat adanya penekanan terhadap organ di sekitarnya. 6. MRI scan juga memberikan hasil yang sama dengan CT scan dan juga bisa mengikuti aliran darah yang melalui limpa. 7. Menggunakan partikel radioaktif yang ringan untuk mengukur besarnya limpa dan fungsinya serta untuk menentukan apakah terdapat penumpukan atau penghancuran sel darah dalam jumlah besar. 8. Pemeriksaan darah menunjukkan berkurangnya jumlah sel darah merah, sel darah putih dan trombosit. 9. Pada pemeriksaan dibawah mikroskop, bentuk dan ukuran sel darah bisa memberikan petunjuk mengenai penyebab membesarnya limpa. 10. Pemeriksaan sumsum tulang dapat menemukan adanya kanker sel darah (misalnya leukemia atau limfoma) atau penumpukan bahan-bahan yang tidak diinginkan.

PENATALAKSANAAN 1. Jika memungkinkan, dilakuakn pengobatan terhadap penyakit yang menyebabkan terjadinya pembesaran limpa. 2. SplenektomiMengingat fungsi filtrasi limpa, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Tindak bedah kadang sukar karena eksposisinya tidak mudah padahal splenomegali sering disertai banyak perlekatan dapa diafragma dan alat lain yang berdampingan. Pengikatan a.lienalis sebagai tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna. Pembuluh ini ditemukan dengan menelusuri bursa omentalis pada pinggir kranialpankreas. Bila limpa besar sering dianjurkan pendekatan laparo-torakotomi yang sekaligus menyayat diafragma sehingga daerah ekposisi menjadi halus.Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial yang bias terdiri dari eksisi satu segmen dilakukan jika ruptur limpa tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital. Splenektomi total juga dilakukan secara elektif pada penyakit yang menuntut pengangkatan limpa misalnya pada hiperplenisme atau kelainan hematologik tertentu. Reimplantasi merupakan autotransplantasi jaringan limpa yang dilakukan setelah splenektomiuntak mencegah terjadinya epsis.caranya ialah dengan membungkus pecahan parenkim limpa dengan omentum atau menanamnya di pinggang di belakang peritoneum. Splenektomi sedapat mungkin dihindari pada cedera limpa. Komplikasi pasca splenektomi terdiri dari atelektase lobus bawah pari kiri karena gerak diafragma sebelah kiri pada pernapasan kurang bebas. Trombositosis pascabedah yang mencapai puncak sekitar hari kesepuluh tidak menyebabkan kecenderungan ke trombosis karena trombosit yang bersangkutan merupakan trombosit tua. Splenektomi daruratPada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisa mengaburkan inspeksi. Prosedur pertama adalah mengevakuasi bekuan secara manual dan dengan bantuan suction. Jalankan tangan anda ke hilus untuk mengendalikan perdarahan dengan menekan arteri dan vena lienalis di antara telunjuk dan ibu jari. Jika perdarahan tidak berhenti, gunakan klem non-crushing untuk menjepit hilus. Ini memungkinkan penilaian terhadap tingkat kerusakan limpa. Jika tatalaksana konservatif tidak berhasil, maka harus dilakukan splenektomi formal.3. Splenorafi Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan limpa yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam pada limpa. Tindak bedah ini terdiri dari membuang jaringan nonvital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul limpa yang terluka. Jika penjahitan laserasi saja kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pembungkusan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum.INDIKASI UNTUK SPLENEKTOMIIndikasi dilakukannya splenektomi dapat dilihat sebagai berikut.1. Elektif : - Kelainan hematologis- Bagian dari bedah radikal dari abdomen atas- Kista/tumor limpa- Penentuan stadium limfoma (jarang dikerjakan)2. Darurat:- TraumaPendekatan terhadap limpa yang ruptur berbeda dari suatu splenektomi elektif. Pasien yang mengalami trauma limpa harus ditangani pertama kali dengan protokol ATLS (advanced trauma life support) dengan kontrol jalan napas,pernapasan dan sirkulasi. Bilas peritoneum atau pemeriksaan radiologis harus digunakan untuk menilai cedera abdomen sebelum operasi. Kontraindikasi open splenektomi1. Tidak ada kontraindikasi absolute terhadap splenektomy2. Terbatasnya harapan hidup dan pertimbangan resiko operasi Kontraindikasi Laparoscopic Splenectomy1. Riwayat operasi abdominal bagian atas2. Gangguan koagulasi yang tidak terkontrol3. Jumlah trombosit yang sangat rendah ( 4. Perbesaran limpa secara massif misalnya perbesaran lebih dari 4 kali dari normal 5. Hipertensi portaKOMPLIKASI SPLENEKTOMI I. Komplikasi sewaktu operasi A. Trauma pada usus.1. Usus. Karena flexura splenika letaknya tertutup dan dekat dengan usus pada lubang bagian bawah dari limpa, ini memungkinkan usus terluka saat melakukan operasi.2. Perut. Perlukaan pada gaster dapat terjadi sebagai trauma langsung atau sebagai akibat dari devascularisasi ketika pembuuh darah pendek gaster dilepas.B. Perlukaan vaskular adalah komplikasi yang paling sering pada saat melakukan operasi. Dapat terjadi sewaktu melakukan hilar diseksi atau penjepitan capsular pada saat dilakukan retraksi limpa.C. Bukti penelitian dari trauma pancreas terjadi pada 1%-3% dari splenektomi dengan melihat tigkat enzim amylase. Gejala yang paling sering muncul adalah hiperamilase ringan, tetapi tidak berkembang menjadi pankreatitis fistula pankeas, dan pengumpulan cairan dipankreas.D. Trauma pada diafragma. Telah digambarkan selama melakukan pada lubang superior tidak menimbulkan kesan langsung jika diperbaiki. Pada laparoskopi splenektomi, mungkin lebih sulit untuk melihat luka yang ada di pneomoperitoneum. Ruang pleura meruapakan hal utama dan harus berada dalam tekanan ventilasi positf untuk mengurangi terjadinya pneumotoraks.II. Komplikasi setelah operasi 1. Komplikasi pulmonal hampir terjadi pada 10% pasien setelah dilakukan open splenektomi, termasuk didalamnya atelektasis, pneumonia dan efusi pleura. 2. Abses subprenika terjadi pada 2-3% pasien setelah dilakukan open splenektomi. Tetapi ini sangat jarang terjadi pada laparoskopi splenektomi (0,7%). Terapi biasanya dengan memasang drain di bawak kulit dan pemkaian antibiotic intravena. 3. Akibat luka seperti hematoma, seroma dan infeksi pada luka yang sering terjadi setelah dilakukan open splenektomi adanya gangguan darah pada 4-5% pasien. Komplikasi akibat luka pada laparoskpoi splenektomi biasanya lebih sedikit (1,5% pasien). 4. Komplikasi tromsbositosis dan dan trombotik. Dapat terjadi setelah dilakukan laparoskopt splenektomi. 5. Ileus dapat terjadi setelah dilakukan open splenektomi, juga pada berbagai jenis operas intra-abdominal lainnya. 6. Infeksi pasca splenektomi (Overwhelming Post Splenektomy Infection) adalah komplikasi yang lambat terjadi pada pasien splenektomi dan bisa terjadi kapan saja selama hidupnya. Pasien akan merasakan flu ringan yang tidak spesifik, dan sangat cepat berubah menjadi sepsis yang mengancam, koagulopati konsumtif, bekateremia, dan pada akhirnya dapat meninggal pada 12-48 jam pada individu yang tak mempunyai limpa lagi atau limpanya sudah kecil. Kasus ini sering ditemukan pada waktu 2 tahun setelah splenektomi. 7. Splenosis, terlihat adanya jaringan limpa dalam abdomen yang biasanya terjadi pada setelah trauma limpa. 8. Pancreatitis dan atelectasis. USAHA PENCEGAHAN AKIBAT INFEKSI YANG BISA TERJADI AKIBAT SPLENEKTOMI1. Infeksi pasca splenektomi biasanya sering disebabkan oleh bakteri tak berkapsul yaitu Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, dan Neisseria meningitides. Patogen lainnya seperti Escherichia coli dan Pseudomonas aeruginosa, Canocytophagia canimorsus, group B streptococci, enterococcus spp, dan protozoa seperti plasmodium.2. Infeksi Post-splenektomi pertama kali dituliskan oleh King dan Schumaker 1952. Insiden ini diperkirakan antara 0,18-0,42% pertahun, dengan resiko seumur hidup 5%. Dari 78 studi yang telah dilakukam oleh Bisharat dkk, tahun 1966-1996. Terdapat 28 data yang berhubuingan dengan insiden, angka kehidupan dan kematian dan dampak dari infeksi pada usia yang berbeda-beda. Dari 19680 pasien yang telah dilakukan splenektomi, 3,2% berkembang menjadi infeksi yang infasif, dan 1,4% meninggal. Waktu antara terjadinya splenektomi dan infeksi rata-rata antara 22,6 bulan. Insiden infeksi tertinggi terjadi pada pasien dengan tallasemia mayor (8,2%) dan sikel sel anemia (7,3%) dibanding dengan pasien yang mengalami idiopatik trombositopenia (2,1%), dan pada anak dengan tallasemia mayor (11,6%), sikel sel anemia (8,9%) dibandingkan pada pasien dewasa dengan penyakit yang sama (7,4% dan 6,4%).3. Infeksi dari post splenektomi dapat dicegah dengan memberikan pendekatan pada pasien dan imunisasi rutin, pemberian antibiotic profilaksis, edukasi dan penanganan infeksi yang segera.

DAFTAR PUSTAKABehrman RE., et.el. Platelet and Blood Vessel Disorders. Nelson Textbook of Pediatrics 17th Edition Saunders.2004Ferri FF. Ferris Clinical Advisor 2007: Instant Diagnosis and Treatment. 9th ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2007:443. Ganong W. F. (2003). Buku ajar Fisiologi kedokteran. bab 27 sirkulasi cairan tubuh hal. 513-515 Edisi 20. EGC : Jakarta Harry S. Jacob. Overview The Spleen. 2012 http://merckmanuals.com/home/blood_disorders/spleen_disorders/enlarge_spleen.html Hoffman R, Benz Jr. EJ, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philladelphia, Pa: Churchill Livingston; 2005:711-12. Hassan R dan Alatas H. (2002). Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan anak. bagian 19 Hematologi hal. 419-450 ,Bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta ITP : Idiopathic Trombositopeni Purpura. American Academy of Family Physicians (review/updated: 05/06). Available at : http://www.dranak.comIdiopatik Trombositopeni Purpura (ITP). Available at : http://www.anainformationcenter.com Idiopatik Trombositopeni Purpura. Bahan kuliah Ilmu kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Unhas. Makassar. 2004Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak 1. Jakarta. 1985.Sudoyo AW, dkk, (ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. hlm 67.

12