Persiapan dan Teknik Pemeriksaan USG Obstetri dan Ginekologi Dasar

Judi Januadi Endjun

Departemen Obstetri dan GinekologiRSPAD Gatot Soebroto / FK UPN Veteran - Jakarta2008

Diajukan pada Kegiatan Pelatihan USG Dasar Obstetri Ginekologi ke VII di RSPAD GatotSoebroto, Jakarta, 9 – 12 April 2008

Tujuan Pembelajaran

UmumSetelah mempelajari tulisan ini, pembaca diharapkan mampu mengetahui persiapan yang harusdilakukan sebelum melakukan pemeriksaan USG serta teknik pemeriksaan USG Dasar obstetridan ginekologi.

Khusus1. Mampu menyebutkan langkah-langkah persiapan pemeriksaan USG obstetri ginekologi,

termasuk persiapan alat, persiapan pasien, dan persiapan pemeriksa, serta pengelolaanlimbah dan prosedur pencegahan infeksi universal.

2. Mengetahui cara kerja gelombang suara, artefak, dan proses perubahannya sehinggamenjadi sebuah gambar yang dapat dianalisa.

3. Mengetahui keamanan pemeriksaan USG, terutama bagi janin.4. Mampu menyebutkan indikasi pemeriksaan USG obstetri dan ginekologi.5. Mampu menyebutkan manfaat lain dari pemeriksaan USG.6. Mampu melakukan pemeriksaan dasar USG Dasar obstetri dan ginekologi dengan baik dan

benar.7. Mampu menjelaskan dengan baik tatacara pemeriksaan USG Obstetri Ginekologi Dasar

sehingga klien bersedia memberikan persetujuan tindak medik pemeriksaan USG Obstetridan Ginekologi.

PPpddmd

Pembahasan pada Persiapan dan Teknik Pemeriksaan USG ObstetriGinekologi terdiri dari :

Pendahuluan Indikasi Pemeriksaan Tampilan gambar Persiapan pemeriksaan Teknik pemeriksaan

endahuluanada setiap pemeriksaan USG, diperlukan persiapan yang baik dari pasien, pemeriksa, maupuneralatan yang akan dipergunakan. Bila salah satu tidak siap, kemungkinan adanya gangguanalam proses pemeriksaan USG tersebut dapat saja terjadi. Misalnya, bila pemeriksa sedangalam kondisi kelelahan atau sakit, maka pemeriksaan USG harus dihentikan. Bila klien belumemberikan persetujuan untuk pemeriksaan USG, maka pemeriksaan USG tersebut tidak dapat

ilaksanakan.

Persetujuan tindak medik

Sebelum memulai pemeriksaan, perhatikan setting mesin USG. Jangan memakai settingobstetri untuk pemeriksaan ginekologi, atau setting jantung untuk pemeriksaan obstetri. Settingyang salah akan menyebabkan kesalahan dalam diagnosis semakin besar. Selain itu, bukumanual harus diletakkan didekat mesin USG agar bila terjadi masalah dapat dicaripenyelesaiannya pada buku manual tersebut.

Kesamaan teknik dasar pemeriksaan USG obstetri dan ginekologi diperlukan agar dapatdicapai suatu standarisasi dalam pemeriksaan USG tersebut. Standarisasi ini penting didalammencapai dan melakukan evaluasi tingkat kompetensi seorang sonografer atau sonologist.

Indikasi PemeriksaanIndikasi pemeriksaan USG merupakan salah satu prasyarat penting yang harus dipenuhisebelum pemeriksaan USG dilakukan. Pemeriksaan USG janganlah dilakukan secara rutin atausetiap melakukan pemeriksaan pasien, terutama bila pasien hamil. Banyak panduan yang telahditerbitkan, misalnya dari ISUOG (International Society of Ultrasound in Medicine), AIUM(American Institute of Ultrasound in Medicine), RCOG (Royal College of Obstetrics andGynecology), atau ASUM (Australian Society of Ultrasound in Medicine).

Untuk mempermudah memilah indikasi pemeriksaan tersebut penulis menyaran-kan pembagianindikasi sebagai berikut :

1. indikasi obstetri,2. indikasi ginekologi onkologi,3. indikasi endokrinologi reproduksi,4. indikasi uroginekologi, dan5. indikasi non obstetri ginekologi.

trfbgmibg

B

Np

1

Dalam bidang USG obstetri, indikasi yang dianut di RSPAD Gatot Soebroto adalah :1. melakukan pemeriksaan USG begitu diketahui hamil atau belum pernah di USG di

Departemen OBGIN RSPAD Gatot Soebroto,2. penapisan USG pada trimester pertama (kehamilan 10 – 14 minggu),3. penapisan USG pada kehamilan trimester kedua (18 – 22 minggu), dan4. pemeriksaan tambahan yang diperlukan, misalnya untuk memantau tumbuh kembang

janin pada kasus pertumbuhan janin terhambat atau pemeriksaan ulang plasenta

2

Dalam bidang ginekologi onkologi pemeriksaannya diindikasikan bila ditemukan massaumor didaerah pelvik dan untuk pemantauan hasil pengobatan. Dalam bidang endokrinologieproduksi pemeriksaan USG diperlukan untuk mencari kausa gangguan hormon, pemantauanolikel, evaluasi terapi infertilitas, dan pemeriksaan pada pasien dengan gangguan haid. Dalamidang uroginekologi, pemeriksaan USG dilakukan pada kasus kelainan kongenital genitalia,angguan berkemih, atau gangguan akibat kelemahan otot-otot dasar panggul. Bidang kajian iniasih baru sehingga masih terbuka luas untuk penelitian dasar maupun lanjut. Sedangkan

ndikasi non obstetrik bila kelainan yang dicurigai berasal dari disiplin ilmu lain, misalnya dariagian pediatri, penyaki dalam, atau rujukan pasien dengan kecurigaan metastasis dari organinekologi dll.

erikut ini diberikan contoh indikasi yang dikeluarkan oleh NIH (National Institute of Health, USA)

ational Institute of Health (NIH), USA (1983 – 1984) menentukan indikasi untuk dilakukannyaemeriksaan USG obstetri ginekologi sebagai berikut :

. Menentukan usia gestasi secara lebih tepat pada kasus yang akan menjalani seksio sesareaberencana, induksi persalinan atau pengakhiran kehamilan secara elektif.

praevia pada kehamilan 36 minggu.

3

2. Evaluasi pertumbuhan janin, pada pasien yang telah diketahui menderita insufisiensiuteroplasenta, misalnya pre-eklampsia berat, hipertensi kronik, penyakit ginjal kronik,diabetes mellitus berat; atau menderita gangguan nutrisi sehingga dicurigai terjadipertumbuhan janin terhambat, atau makrosomia.

3. Perdarahan per vaginam pada kehamilan yang penyebabnya belum diketahui.4. Menentukan bagian terendah janin bila pada saat persalinan bagian terendahnya sulit

ditentukan atau letak janin masih berubah-ubah pada trimester ketiga akhir.5. Kecurigaan adanya kehamilan ganda berdasarkan ditemukannya dua DJJ yang berbeda

frekuensinya atau tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan usia gestasi, dan atau ada riwayatpemakaian obat-obat pemicu ovulasi.

6. Membantu tindakan amniosentesis atau biopsi villi koriales.7. Perbedaan bermakna antara besar uterus dengan usia gestasi berdasarkan tanggal hari

pertama haid terakhir.8. Teraba masa pada daerah pelvik.9. Kecurigaan adanya mola hidatidosa.10. Evaluasi tindakan pengikatan serviks uteri (cervical cerclage).11. Suspek kehamilan ektopik.12. Pengamatan lanjut letak plasenta pada kasus plasenta praevia.13. Alat bantu dalam tindakan khusus, misalnya fetoskopi, transfusi intra uterin, tindakan

“shunting”, fertilisasi in vivo, transfer embrio, dan “chorionic villi sampling” (CVS).14. Kecurigaan adanya kematian mudigah / janin.15. Kecurigaan adanya abnormalitas uterus.16. Lokalisasi alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR).17. Pemantauan perkembangan folikel.18. Penilaian profil biofisik janin pada kehamilan diatas 28 minggu.19. Observasi pada tindakan intra partum, misalnya versi atau ekstraksi pada janin kedua

gemelli, plasenta manual, dll.20. Kecurigaan adanya hidramnion atau oligohidramnion.21. Kecurigaan terjadinya solusio plasentae.22. Alat bantu dalam tindakan versi luar pada presentasi bokong.23. Menentukan taksiran berat janin dan atau presentasi janin pada kasus ketuban pecah

preterm dan atau persalinan preterm.24. Kadar serum alfa feto protein abnormal.25. Pengamatan lanjut pada kasus yang dicurigai menderita cacat bawaan.26. Riwayat cacat bawaan pada kehamilan sebelumnya.27. Pengamatan serial pertumbuhan janin pada kehamilan ganda.28. Pemeriksaan janin pada wanita berusia di atas 35 tahun.

Tampilan GambarTampilan gambar pada layar monitor dapat berupa ampiltudo (A), brightness (B), time-motion (T-M), dan Doppler. Tampilan Amplitudo saat ini sudah tidak dipergunakan lagi dalam bidangobstetri ginekologi. Tampilan brightness saat ini sudah merupakan gambaran yang nyata (real-time), artinya yang kita lihat adalah yang juga sedang diperiksa, misalnya pada waktu janinbergerak, maka pada saat yang sama kita juga dapat melihat pada layer monitor bayi yangsedang bergerak (Gambar 1)..

Gambar 1. Tampilan B-mode pada layar monitor

Pada pemeriksaan time-motion atau lebih sering disebut “M-mode” dapat dilihat suatu grafikpergerakan yang berhubungan dengan keteraturan dan satuan waktu, misalnya dari pergerakankatup jantung dapat diukur berapa frekuensi denyut jantung janin dalam satu menit dan dapatdilihat apakah teratur atau tidak (Gambar 2). Selain itu, dapat juga diukur ketebalan dindingjantung janin, serta patologi yang ada pada jantung dan daerah sekitarnya. Tampilan Dopplermemungkinkan kita melihat denyut pembuluh darah, arah aliran darah (memakai dopplerberwarna) dan melakukan kalkulasi kecepatan aliran darah (velositas) dalam pembuluh darah.

Gambar 2. Tampilan M-mode pada denyut jantung janin

SdKgyt

oj

Ketajaman gambar dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu frekuensi, fokus, resolusi aksial,

4

emakin tinggi frekuensi gelombang suara, maka semakin pendek gelombang suara yangipergunakan, sehingga gambar yang dihasilkan lebih jelas dan rinci (memiliki resolusi tinggi).ebalikannya bila semakin tinggi frekuensi yang dipergunakan, maka kedalaman penetrasielombang suara semakin rendah (dangkal), artinya untuk pemeriksaan organ superfisial atauang dekat dengan transduser lebih baik memakai frekuensi tinggi (> 5 MHz), misalnya USGransvaginal atau payudara.

Ketajaman gambar juga dipengaruhi oleh fokus. Fokus dapat diatur melalui mesin USGleh operator, fokus ditempatkan pada daerah yang akan diamati. Khusus untuk pemeriksaan

antung janin hanya dipergunakan satu fokus saja, sedangkan untuk organ lainnya cukup dua

resolusi lateral, artefak, dan resolusi near-field / far-field.

buah fokus. Semakin banyak fokus yang dipergunakan, semakin banyak energi yang dipakai,sehingga gambar USG semakin tidak tegas gambarannya. Pada Gambar 3 dapat dilihatpenempatan fokus yang salah (Gambar A) dan benar (Gambar B). Ketajaman gambar akansangat berbeda dan hal ini akan mempengaruhi ketepatan hasil diagnostik sonografisnya.

Gambar 3. Pada gambar (A) letak fokus dibawah dari obyek yang akan dinilai sedang padagambar (B) letak kedua fokus tepat pada obyek yang akan dinilai

Resolusi aksial dan lateral mempengaruhi ketajaman gambar. Resolusi aksial adalahkemampuan untuk membedakan dua titik pada daerah yang tegak lurus dengan transduser.Resolusi lateral adalah kemampuan untuk membedakan dua titik pada daerah horizontal (lateral)terhadap transduser. Selain itu, ketajaman gambar juga dapat dipengaruhi oleh adanya artefak.

Persiapan PemeriksaanPersiapan yang harus dilakukan sebelum melakukan pemeriksaan USG adalah :

a. Pencegahan infeksib. Persiapan alatc. Persiapan pasiend. Persiapan pemeriksa

a. Pencegahan infeksiCuci tangan sebelum dan setelah kontak langsung dengan pasien, setelah kontak dengan darahatau cairan tubuh lainnya, dan setelah melepas sarung tangan, telah terbukti dapat mencegahpenyebaran infeksi. Epidemi HIV/AIDS telah menjadikan pencegahan infeksi kembali menjadiperhatian utama, termasuk dalam kegiatan pemeriksaan USG dimana infeksi silang dapat sajaterjadi. Kemungkinan penularan infeksi lebih besar pada waktu pemeriiksaan USG transvaginalkarena terjadi kontak dengan cairan tubuh dan mukosa vagina.

1

Risiko penularan dibagi dalam tiga tingkatan, yaitu tinggi, sedang, dan

5

) Risiko penularan tinggi terjadi pada pemeriksaan USG intervensi (misalnya punksimenembus kulit, membran mukosa atau jaringan lainnya); peralatan yang dipakaimemerlukan sterilisasi (misalnya dengan autoklaf atau etilen oksida) dan dipergunakan sekalipakai dibuang.

ringan.

2) Risiko penularan sedang terjadi pada pemeriksaan USG yang mengadakan kontak denganmukosa yang intak, misalnya USG transvaginal; peralatan yang dipakai minimal memerlukandesinfeksi tingkat tinggi (lebih baik bila dilakukan sterilisasi).

3) Risiko penularan ringan terjadi pada pemeriksaan kontak langsung dengan kulit intak,misalnya USG transabdominal; peralatan yang dipakai cukup dibersihkan dengan alkohol70% (sudah dapat membunuh bakteri vegetatif, virus mengandung lemak, fungisidal, dantuberkulosidal) atau dicuci dengan sabun dan air.

6

1) Semua jeli yang terdapat pada transduser harus selalu dibersihkan, bisa memakai kainhalus atau kertas tissue halus.

2) Semua peralatan yang terkontaminasi atau mengandung kotoran harus dibersihkandengan sabun dan air. Perhatikan petunjuk pabrik tentang tatacara membersihkanperalatan USG.

3) Transduser kemudian dibersihkan dengan alkohol 70% atau direndam selama dua menitdalam larutan yang mengandung sodium hypochlorite (kadar 500 ppm

10dan diganti

setiap hari), kemudian dicuci dengan air mengalir dan selanjutnya dikeringkan.

4) Transduser harus diberi pelapis sebelum dipakai untuk pemeriksaan USG transvaginal,bisa memakai sarung tangan karet, atau kondom.

5) Pemeriksa harus memakai sarung tangan sekali pakai (tidak steril) pada tangan yangakan membuka labia sebelum transduser vagina dimasukkan. Perhatikan jangan sampaisarung tangan tersebut mengotori peralatan USG dan tempat pemeriksaan.

6) Setelah melakukan pemeriksaan, kondom atau sarung tangan harus dimasukkan padatempat khusus untuk mencegah penyebaran infeksi, dan kemudian pemeriksa mencucitangan (Gambar 4).

7) Pada pemeriksaan USG invasif, misalnya ovum pick-up persiapan yang dilakukan samaseperti akan melakukan tindakan operasi, misalnya peralatan yang dipakai harus steril,operator mencuci tangan dengan larutan mengandung khlorheksidine 3%, memakaisarung tangan dan masker, serta memakai kacamata. Kulit dibersihkan dengan memakaietil alkohol 70%, isopropil alkohol 60%, khlorheksidin alkohol, atau povidone iodine.Transduser dibersihkan dan dilakukan desinfeksi, kemudian dibungkus dengan plastikkhusus yang steril. Membran mukosa vagina dibersihkan dengan larutan yangmengandung khlorheksidin 0,015% ditambah larutan cetrimide 0,15%.

Panduan di bawah ini dapat membantu mencegah penyebaran infeksi :

7

Gambar 4. Tempat sampah untuk penampungan sementara(Sumber : RSIA Hermina Jatinegara)

b. Persiapan alatPerawatan peralatan yang baik akan membuat hasil pemeriksaan juga tetap baik. Mesin USGdiletakkan disebelah kanan tempat tidur pasien, bila pemeriksa bertangan kiri, maka mesindiletakkan disisi kiri pasien. Hidupkan peralatan USG sesuai dengan tatacara yang dianjurkanoleh pabrik pembuat peralatan tersebut. Panduan pengoperasian peralatan USG sebaiknyadiletakkan di dekat mesin USG, hal ini sangat penting untuk mencegah kerusakan alat akibatketidaktahuan operator USG.

Perhatikan tegangan listrik pada kamar USG, karena tegangan yang terlalu naik-turun akanmembuat peralatan elektronik mudah rusak. Bila perlu pasang stabilisator tegangan listrik danUPS (uninterrupted power supply).

Setiap kali selesai melakukan pemeriksaan USG, bersihkan semua peralatan dengan hati-hati, terutama pada transduser (penjejak) yang mudah rusak (Gambar 5). Bersihkan transduserdengan memakai kain yang lembut dan cuci dengan larutan anti kuman yang tidak merusaktransduser (informasi ini dapat diperoleh dari setiap pabrik pembuat mesin USG).

Selanjutnya taruh kembali transduser pada tempatnya, rapikan dan bersihkan kabel-kabelnya, jangan sampai terinjak atau terjepit (Gambar 6). Setelah semua rapih, tutuplah mesinUSG dengan plastik penutupnya. Hal ini penting untuk mencegah mesin USG dari siraman airatau zat kimia lainnya.

Agar alat ini tidak mudah rusak, tentukan seseorang sebagai penanggung jawabpemeliharaan alat tersebut.

Gambar 5. Bersihkan transduser dari kotoran-kotoran pasca pemeriksaan(Sumber : RSIA Hermina Jatinegara)

8

Gambar 6. Tempatkan semua transduser pada tempat yang disediakan, perhatikan jalannyakabel transduser agar tidak terinjak atau tergilas roda mesin USG

(Sumber : RSIA Hermina Jatinegara)

c. Persiapan pasienSebelum pasien menjalani pemeriksaan USG, ia sudah harus memperoleh informasi yang cukupmengenai pemeriksaan USG yang akan dijalaninya. Informasi penting yang harus diketahuipasien adalah harapan dari hasil pemeriksaan, cara pemeriksaan (termasuk posisi pasien),akurasi ketepatan diagnostik, perlu tidaknya pemeriksaan USG 3D, dan berapa biayapemeriksaan.

Caranya dapat dengan memberikan brosur atau leaflet atau bisa juga melalui penjelasansecara langsung oleh dokter pemeriksa. Sebelum melakukan pemeriksaan USG, pastikan bahwapasien benar-benar telah mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaanUSG atas dirinya.

Bila akan melakukan pemeriksaan USG transvaginal, tanyakan kembali apakah ia seorangnona atau nyonya ?, jelaskan dan perlihatkan tentang pemakaian kondom yang baru padasetiap pemeriksaan (kondom penting untuk mencegah penularan infeksi).

Pada pemeriksaan USG transrektal, kondom yang dipasang sebanyak dua buah, hal inipenting untuk mencegah penyebaran infeksi.

Terangkan secara benar dan penuh pengertian bahwa USG bukanlah suatu alat yangdapat melihat seluruh tubuh janin atau organ kandungan, hal ini untuk menghindarkan kesalahanharapan dari pasien. Sering terjadi bahwa pasien mengeluh “Kok sudah dikomputer masih jugatidak dikatahui adanya cacat bawaan janin atau ada kista indung telur ?” USG hanyalah salahsatu dari alat bantu diagnostik didalam bidang kedokteran. Mungkin saja masih diperlukanpemeriksaan lainnya agar diagnosis kelainan dapat diketahui lebih tepat dan cepat.

d. Persiapan pemeriksaPemeriksa diharapkan memeriksa dengan teliti surat pengajuan pemeriksaan USG, apaindikasinya dan apakah perlu didahulukan karena bersifat darurat gawat, misalnya pasiendengan kecurigaan kehamilan ektopik. Tanyakan apakah ia seorang nyonya atau nona, terutamabila akan melakukan pemeriksaan USG transvaginal.

Selanjutnya cocokkan identitas pasien, keluhan klinis dan pemeriksaan fisik yang ada;kemudian berikan penjelasan dan ajukan persetujuan lisan terhadap tindak medik yang akandilakukan. Persetujuan tindak medik yang kebanyakan berlaku di Indonesia saat ini hanyalahbersifat persetujuan lisan, kecuali untuk tindakan yang bersifat invasif misalnya kordosintesisatau amniosintesis.

Dimasa mendatang tampaknya pemeriksaan USG transvaginal memerlukan persetujuantertulis dari pasien. Salah satu tujuan utamanya adalah untuk mencegah penularan penyakitberbahaya seperti HIV/AIDS dan penyakit menular seksual akibat semakin banyaknya seksbebas dan pemakaian NARKOBA.

9

Setiap mesin mempunyai konfigurasi tampilan tombol-tombol yang berbeda, sehinggasetiap pemeriksa harus menyesuaikan dengan peralatan yang dipakainya serta mengenalisemua lokasi dan fungsi tombol-tombol yang tersedia (Gambar 7).

Transduser dipegang oleh tangan yang terdekat dengan tubuh pasien, hal ini untukmencegah terjatuhnya transduser tersebut. Sebaiknya pemeriksa duduk dikursi ergonomis yangdapat bergerak, berputar, dan dapat diatur ketinggiannya agar posisi tangan sama tinggi dengandinding perut pasien (pemeriksaan USG transabdominal) atau duduk di depan perineum padasaat melakukan pemeriksaan USG transvaginal. Mesin USG harus dapat dijangkau oleh tangankiri pemeriksa agar pemeriksaan tersebut dapat optimal dan tidak membuat lekas lelah.

Pemeriksa juga harus berlatih dengan baik agar dapat merasakan bahwa transdusertersebut merupakan kepanjangan dan bagian dari tangannya (terutama transduser transvaginal)sehingga adanya tahanan, konsistensi masa, atau perlekatan dapat dirasakan. Janganmemegang transduser terlalu kaku dan kuat karena akan menimbulkan cedera pada lengan danbahu. Pemeriksa juga harus mengetahui program pencegahan infeksi universal.

Gambar .7. Tampilan tombol-tombol pad keyboard USG(Sumber : RSIA Hermina Jatinegara)

Selain itu, pemeriksa diharapkan selalu meningkatkan pengetahuan dan keterampilannyadengan cara membaca kembali buku teks atau literatur-literatur mengenai USG, mengikutipelatihan secara berkala dan mengikuti seminar-seminar atau pertemuan ilmiah lainnyamengenai kemajuan USG mutakhir (continuing professional development / CPD). Kemampuandiagnostik seorang sonografer dan sonologist sangat ditentukan oleh pengetahuan, pengalamandan latihan yang dilakukannya.

Teknik PemeriksaanPemeriksaan USG obstetri dan ginekologi dapat dilakukan melalui cara :

1. Transabdominal2. Transvaginal,3. Transperineal / translabial,4. Transrektal, atau5. Pemeriksaan USG invasif

1. Pemeriksaan USG transabdominalSebelum memulai pemeriksaan perhatikan pengaturan pemindaian, pada layer monitor akantampak gambaran tampilan USG transabdominal. Tentukan mana posisi kanan transduserkemudian samakan dengan posisi kanan pasien dan kanan layar monitor (Gambar 8 - 11).

10

Gambar 8 . Petunjuk arah pada transduser transabdominalpada posisi transversal dan longitudinal

Gambar 9. Jeli USG diletakkan pada sisi kanan transduser dan pada layar monitor gambaran jelitersebut tampak sebagai daerah ekhogenik yaitu di sisi kanan layar monitor

Gambar 10. Penempatan jeli pada transduser dan tampilannya pada layar monitor

11

Gambar 11. Tampilan gambar pada posisi transduser antero-posterior. Sisi kanan transduserdiletakkan di bagian atas abdomen dan tampilan pada layar monitor pada sisi kanan

Setelah pasien tidur terlentang, perut bagian bawah ditampakkan dengan batas bawah setinggitepi atas rambut pubis, batas atas setinggi sternum, dan batas lateral sampai tepi abdomen(Gambar 12).

Letakkan kertas tissue besar pada perut bagian bawah dan bagian atas untuk melindungipakaian wanita tersebut dari jelly yang kita pakai. Taruh jelly secukupnya pada kulit perut,kemudian lakukan pemeriksaan secara sistematis (Gambar 13).

Gambar 12. Abdomen pasien bagian atas, kiri, kanan, dan bawah diberi pelindung kertas tissue

Pertama-tama gerakkan transduser secara longitudinal ke atas dan ke bawah, selanjutnyahorizontal ke kiri dan ke kanan. Penjejak digerakkan dari bawah ke atas, dimulai dari garis tengahperut (panah nomor 1), kemudian setelah sampai daerah perut atas transduser digeser ke sisikanan kemudian digerakkan ke bawah (panah nomor 2), selanjutnya transduser digeser kesisikiri abdomen dan digerakkan kembali ke arah atas (panah nomor 3).

Selanjutnya gerakan transduser dilakukan kearah lateral kanan secara horizontal dansistematis (panah nomor 4), kemudian dari kanan ke arah kiri (panah nomor 5) dan terakhir darikiri bawah ke arah kanan (panah nomor 6). Gambaran skematis gerakan transduser dapat dilihatpada Gambar 4.9, berupa arah panah dan nomor garisnya.

12

Gambar 13. Arah gerakan transduser pada pemeriksaan USG transabdominal

Secara garis besar, ada empat gerakan dasar transduser pada pemeriksaan USGtransabdominal, yaitu bergeser (sliding), berputar (rotating), membentuk sudut (angling), danditekan (dipping), lihat Gambar 14 - 17.

Gambar 14. Gerakan dasar USG transabdominalis : menggeser transduser dari sisi kanan ke kiri

Gambar 15. Gerakan dasar USG transabdominalis : memutar transduser dari sisi kanan ke kiri

13

Gambar 16. Gerakan dasar USG transabdominalis : membentuk sudut transduser dari sisi kananke kiri

Gambar 17. Gerakan dasar USG transabdominalis : menekan transduser dari sisi kanan ke kiri

Pada gambar 18 ditampilkan contoh pengukuran uterus pada pemeriksaan USG transabdominal,perhatikan kandung kemih yang cukup terisi sehingga batas anterior dan superior uterus tampakjelas. Pengukuran dilakukan dari batas luar uterus pada penampang longitudinal dan antero-posterior. Pemeriksa jangan terlalu menekan transduser karena hal tersebut membuat pasientidak nyaman (timbul rasa ingin berkemih), dan juga akan menimbulkan distorsi uterus sehinggapengukurannya menjadi salah.

Gambar 18. Cara mengukur jarak longitudinal dan antero-posterior uterus.( KK : kandung kencing, S : serviks, K : korpus, F : fundus)

Gambar 19. Posisi transduser pada dinding abdomen pasien (body-mark)yang digambarkan pada hasil cetakan (print-out)

Pada pemeriksaan USG sebaiknya dicantumkan posisi transduser terhadap tubuh ibu atau organkandungan (body-mark), lihat gambar 19. Pada gambar 19 sisi kiri menunjukkan gambaranmassa yang terletak di abdomen bagian bawah tengah pada potongan longitudinal. Pada gambarsisi kanan, gambaran massa yang sama, tetapi pada potongan transversal.

Sisi kanan transduser tampak pada sisi kanan layar monitor (Gambar 20), sisi atastransduser tampak pada sisi kanan layar monitor (Gambar 21).

Gambar

Gamanter

A

20. Janin presentasi kepala dengan positampilan kepala janin p

bar 21. Posisi transdiser pada janin presoposterior dan tampilan pada layar monit

Kanan

tas

si transduser transversal atau horizontal danada layar monitor

Kanan

Atas

enor

14

tasi kepala. Transduser dalam posisipada janin dengan presentasi kepala.

15

2. Pemeriksaan USG TransvaginalPemeriksaan USG transvaginal berbeda dengan transabdominal, perlu penyesuaian mesin danoperator, terutama pengenalan organ genitalia interna dan kehamilan trimester pertama, sertaterbatasnya ruang untuk melakukan gerak transduser. Kenali aspek teknik dari transduser, cara-cara melakukan pemeriksaan dan faktor keamanan pemeriksaan. USG transvaginal memberikaninformasi yang lebih akurat dan rinci dari organ atau jeringan di rongga pelvis dibandinganperiksa dalam dan USG transabdominal (Baba K, 2005).

Sebelum melakukan pemeriksaan, tanyakan apakah ia seorang nona atau nyonya. Bilastatusnya masih nona tetapi sudah tidak gadis lagi, dan memang perlu dilakukan pemeriksaantransvaginal, mintakan ijin tertulis (informed consent) dari pasien tersebut dan pada waktupemeriksaan harus disertai seorang saksi (seorang paramedis).

Perhatikan apakah tombol pemindah jenis transduser sudah menunjukkan bahwatransduser yang dipakai adalah vaginal, petunjuk arah kiri dan kanan sudah benar (Gambar 22dan 23), serta apakah pasien sudah mengosongkan kandung kencingnya. Posisi pasien dapatlithotomi (lebih baik) atau tidur dengan kaki ditekuk dan pada bagian bokong ditaruh bantal agarmudah untuk memasukkan dan memanipulasi posisi transduser.

Gambar 22. Transduser transvaginal

Gambar 23 . Petunjuk arah antero-posterior pada transduser transvaginal

16

Sebaiknya pasien ditempatkan pada meja ginekologi agar pemeriksaan lebih baik(pergerakan transduser lebih leluasa) dan pasien lebih nyaman (Gambar 24).

Gambar 24. Meja ginekologi untuk pemeriksaan USG transvaginal(Sumber : RSIA Hermina Jatinegara)

Taruh sedikit jelly pada permukaan transduser. Pasangkan kondom baru pada transduser(perlihatkan pada pasien), kemudian taruh jelly secukupnya pada permukaan kondom danselanjutnya masukkan transduser ke dalam vagina secara perlahan-lahan dan “gentle” sesuaidengan sumbu vagina. Jangan melakukan penekanan tiba-tiba dan keras karena dapat membuatpasien kesakitan atau merasa tidak nyaman. Pemeriksaan USG transvaginal lebih sulitdibandingkan transabdominal, sehingga pendekatan yang dipakai adalah orientasi terhadap letakdan posisi normal organ genitalia (organ oriented). Gerakan dasar transduser vaginal adalahmaju-mundur (sliding), berputar (rotating), dan bergeser ke kiri atau kanan (panning), lihatGambar 25..

Gambar 25. Gerakan dasar transduser pada pemeriksaan USG transvaginal(Sumber : modifikasi dari Trish Chudleigh et al. Obstetric ultrasound :

how, why, and when;2004:28)

17

Pada gambar model berikut, ditampilkan posisi transduser di depan dan di dalam rongga panggulpada waktu pemeriksaan USG transvagina (Gambar 26 – 29).

Gambar 26. Rongga panggul tampak atas dan bawah

Gambar 27. Penempatan transduser didepan vulva sebelumdimasukkan ke dalam vagina

Gambar 28. Posisi trasduser longitudinal intravaginal untuk menilai uterus. Pada posisi initransduser dapat digerakkan maju-mundur atau diputar.

18

Gambaran 29. Penempatan transduser di daerah adneksa kanan dan kiri untuk menilai keduaadneksa. Pada posisi ini, transduser digerakkan dengan secara “gentle” ke lateral kanan,

kemudian ke kiri

Selain itu, orientasi pemeriksaan pada tampilan layar monitor perlu juga diketahui dandibuat standarisasinya. Pada potongan longitudinal, bagian depan (sisi perut) akan tampak padasisi kanan layar monitor sedangkan bagian punggung (posterior) akan tampak pada sisi kiri layarmonitor (Gambar 30 dan 31). Pada potongan transversal, sisi kanan pasien akan tampak padasisi kanan layar monitor dan sebaliknya. Potongan transversal diperoleh dengan memutartransduser dari jam 12 ke arah jam 9 atau jam 3.

Gambar 30. Orientasi pemeriksaan USG transvaginal

Gambar 31. Gambaran uterus antefleksi pada potongan longitudinal USG transvaginal,perhatikan letak fundus uteri di sisi kanan layar monitor

Bawa transduser sedekat mungkin dengan organ yang akan diperiksa. Pilih frekuensi yangsesuai, atur fokus agar obyek yang dinilai tetap berada dalam jangkauan fokus mesin USG danperhatikan apa yang dirasakan oleh pasien pada saat pemeriksaan berlangsung. Bila gambartidak jelas, lakukan pemeriksaan bimanual, dimana tangan kiri berada di dinding abdomenpasien, kemudian menekan ke arah bawah secara perlahan-lahan agar obyek yang diperiksabertambah dekat dengan transduser. Bila masih tidak jelas juga, mungkin perlu pemeriksaanlebih lanjut, misalnya sonohisterografi, USG trans abdominalis, CT-scan atau MRI.

tl

d

Cari uterus sebagai petunjuk, kemudian cari kandung kemih. Uterus akan tampak di garistengah (median) seperti gambaran buah alpukat yang memanjang dengan endometriumdibagian tengahnya. Bila fundus uteri mendekati kandung kemih, maka uterus tersebut dalamposisi antefleksi, bila menjauhi, maka posisi uterus adalah retrofleksi (lihat Gambar 32 dan33). Sangat penting menilai kembali apakah arah gelombang suara sudah sesuai dengan

19

Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan kondom secara hati-hati dengan memakai sarungangan tidak sterill atau kertas tissue, kemudian lakukan dekontaminasi kondom tersebut denganarutan klorin 0,5%.

Gambar 32. Uterus antefleksi pada pemeriksaan USG transvaginal.

Gambar 33. Uterus retrofleksi pada pemeriksaan USG transvaginal

Pada Gambar 32 posisi uterus antefleksi, pengukuran longitudinal dilakukan dua tahap agarapat diperoleh ukuran uterus yang mendekati ukuran sebenarnya. Perhatikan letak fundus uteri

tampilan yang ada dalam layar monitor.

20

yang mendekati vesika urinaria. Pada Gambar 33 diperlihatkan posisi uterus retrofleksi, denganbagian fundus menjauhi vesika urinaria.

Lakukan pengukuran uterus dalam tiga bidang, yaitu longitudinal (L), transversal (T) danantero-posterior (AP). Dalam bidang longitudinal diukur panjang longitudinal uterus dari ostiumuteri eksternum (OUE) hingga fundus uteri melalui pertengahan uterus. Garis pengukuran melaluikanalis servikalis hingga kavum uteri. Bila bentuk uterus terlalu melengkung, maka pengukuranpanjang longitudinal dilakukan dalam dua tahap dan hasilnya dijumlahkan (lihat contoh Gambar32 dan 33).

Dalam bidang longitudinal juga diukur panjang antero-posterior pada bagian terbesarkorpus uteri tegak lurus dengan garis longitudinal. Sedangkan pada bidang transversal diukurdiameter transversal uterus dari sisi lateral ke sisi lateral bagian luar setinggi korpus uteri padabagian yang terbesar (Gambar 34). Bila panjang longitudinal uterus lebih dari 10 cm, makaukurannya menjadi di luar fokus pencitraan, dan sebaiknya diukur melalui USG transabdominalis.

Gambar 34. Potongan transversal uterus

Selanjutnya lakukan evaluasi keadaan endometrium (Gambar 35 – 38). Dalam keadaannormal, gambaran ekhogenitas dan ketebalan endometrium sesuai dengan fase haid. Misalnyapada masa menstruasi, endometrium akan tampak irregular, tipis dan di kavum uteri berisi cairandan bekuan darah. Pada masa proliferasi tampak hipoekoik, tebalnya antara 4 – 8 mm; padamasa periovulasi tebalnya antara 8 – 12 mm dengan gambaran seperti cincin atau “tiga garis(triple lines)”. Tanda adanya ovulasi adalah kolapsnya dinding folikel dan ada sedikit cairanbebas di kavum Douglas.

Sedangkan pada masa sekresi, endometrium akan tampak hiperekhoik karena banyakmengandung glikogen, batas tegas, dengan tebal 10-12 mm. Bukti lain yang dapat ditemukanpada fase sekresi adalah adanya korpus luteum, tampak sebagai struktur kistik berisi ekhointernal tidak homogen, dinding tipis dan irregular.

Gambaran perubahan endometrium sesuai fase menstruasi dapat dilihat pada gambarberikut.

21

Gambar 35. Endometrium fase menstruasi

Gambar 36. Endometrium fase proliferasi awal

Gambar 37. Endometrium periovulasi.dengan gambaran triple lines (12 mm)

22

Pada Gambar 37 tampak satu folikel dominan berukuran 29 x 26 mm (kasus dengan pemicuanovulasi) dan pada Gambar 38 tampak gambaran endometrium fase sekresi (hiperekoik), dankorpus luteum (CL)

Gambar 38. Endometrium fase sekresi (13,5 mm) , tampak korpus luteum (CL) berukuran 31 x22 mm

3. Pemeriksaan USG Transperineal atau TranslabialPemeriksaan ini hanya dilakukan pada keadaan tertentu, misalnya seorang nona atau seorangwanita yang tidak mungkin dilakukan pemeriksaan transvaginal atau transrektal. Dianjurkankandung kencing pasien cukup terisi, hal ini untuk memudahkan pemeriksaan dan sebagaipetujuk anatomis. Penjejak dilapisi kondom dan diberi jeli, kemudian diletakkan di daerahperineum, penjejak digerakkan ke atas dan ke bawah untuk mencari gambaran organ genitalia.Cara ini memang tidak dapat memberikan gambaran organ genitalia sebaik pemeriksaan USGtransvaginal atau transrektal.

4. Pemeriksaan USG TransrektalPemeriksaan USG transrektal hampir sama dengan pemeriksaan transvaginal. Perbedaannyaterletak pada bantuk dan ukuran diameter penjejak dan posisi pemeriksaan yang kurang lazimbagi wanita Indonesia. Setelah pasien dalam posisi lithotomi atau posisi tidur dengan kakiditekuk dan bagian pantat diganjal dengan bantal khusus, transduser yang telah dibungkus dualapis kondom dan dibubuhi jelly dimasukkan secara perlahan-lahan ke dalam rektum.

Lakukan identifikasi uterus sebagai petunjuk organ genitalia interna, setelah itu identifikasivesika urinaria kemudian evaluasi seluruh organ genitalia interna dan rongga pelvik. Manipulasiatau pergerakan transduser per rektal sangat terbatas dan sering menimbulkan rasa tidaknyaman. Jelaskan secara seksama sebelum melakukan pemeriksaan USG transrektal. Setelahselesai pemeriksaan, lepaskan kondom secara hati-hati, kemudian lakukan dekontaminasikondom dengan larutan klorin 0,5%.

5. Pemeriksaan USG InvasifUSG dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa dan atau untuk tindakan terapeutik, misalnyabiopsi villi khoriales, amniosintesis, kordosintesis, ovum pick-up (OPU), atau transfusi intra uterin(Gambar 39 dan 40). Setelah dilakukan penjelasan dan pasien memberikan persetujuan tertulis,dokter akan melakukan pemeriksaan USG untuk menilai kondisi kehamilan atau genitalia interna.Pada umumnya hanya diperlukan anestesi lokal untuk memasukkan jarum punksi, tetapi dapatjuga dengan anestesi umum pada tindakan OPU. Teknik yang dipakai bisa secara “free-hand”atau dipandu USG melalui marker pungsi yang ada pada transduser.

23

Gambar 39. Amniosentesis

Gambar 40. Kordosentesis : jarum spinal ditusukkan dengan teknik “free-hand” dan operatormemantau pada layar monitor

Persetujuan Tindak MedikKomunikasi yang baik antara dokter pemeriksa dan pasien merupakan kunci dalam mencegahterjadinya malpraktek dan kesalahpahaman antara harapan dan kenyataan yang diterima olehpasien dengan hasil pemeriksaan yang diberikan oleh dokter. Persetujuan pemeriksaan USGobstetri ginekologi rutin saat ini masih cukup dengan persetujuan lisan. Bila akan dilakukantindakan invasif, misalnya amniosentesis, maka perlu dibuat persetujuan tertulis dari pasien dansuami atau keluarganya. Berikut ini disampaikan suatu contoh formulir persetujuan tindak medikuntuk pemeriksaan USG. Formulir ini dapat disesuaikan dengan fasilitas yang ada dankemampuan pemeriksa.

24

Contoh Formulir Persetujuan Tindak Medik Pemeriksaan USG :

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................... Umur : .................. thAlamat : .......................................................................................................Nomor KTP : .......................................................................................................

Setelah membaca, memahami, dan mengerti tentang pemeriksaan USG yang diberikan olehdokter di RS .............................................., dengan ini memberikan persetujuan untuk dilakukanpemeriksaan USG oleh : ........................................................................................................... ……

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) adalah suatu pemeriksaan yang merupakan alat bantu,memakai gelombang suara ultra untuk pencitraan (membuat tampilan gambar) dari suatu obyekyang dipapari suara ultra tersebut. Pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan, tetapi harus ada alasanmedisnya, misalnya untuk menentukan usia kehamilan, mencari penyebab perdarahan, ataupenapisan untuk kemungkinan cacat bawaan janin. Ditangan seorang yang ahli (sonografer atausonologist), alat ini masih dapat dikatakan aman bagi ibu maupun janin; hal ini sesuai denganpernyataan dari American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM). Faktor lain kenapa USGtidak perlu dilakukan rutin pada ibu hamil adalah karena mahalnya peralatan USG berkaitan jugadengan harga pemeriksaan yang harus dibayar oleh pasien.

Dikenal ada empat cara pemeriksaan USG dalam bidang kebidanan dan kandungan, yaitumelalui dinding perut (transabdominal), melalui vagina (transvaginal), melalui kerampang(transperineal), dan melalui dubur (transrektal). Suatu alat yang namanya penjejak (transduser)ditempelkan di perut ibu (USG transabdominal) atau dimasukkan ke dalam vagina (USGtransvaginal). Sebelum melakukan pemeriksaan USG transabdominal, dokter atau perawat akanmemberitahu ibu bahwa akan ditaruh sejumlah jeli pada dinding perut. Jeli tersebut harusdiberikan karena merupakan media penghantar gelombang suara ultra. Tanpa jeli, gambar USGakan buruk dan tidak dapat dianalisa. Pada pemeriksaan transvaginal atau transrektal, jelitersebut diletakkan pada permukaan transduser, kemudian ditutup dengan kondom. Khusus padapemeriksaan transrektal, dipakai dua buah kondom karena dubur merupakan daerah yangbanyak kumannya (mudah menularkan infeksi).

Pada waktu proses pengambilan dan pengolahan gelombang suara menjadi gambar,banyak faktor yang mempengaruhinya, misalnya ketebalan kulit ibu, jumlah cairan ketuban,posisi janin, jumlah urin dalam kandung kemih, penyakit ibu, penyakit atau kelainan janin, kualitasmesin USG, dan kemampuan dokter pemeriksa. Semua faktor tersebut dapat mengakibatkankualitas gambar USG tidak optimal sehingga menimbulkan kesulitan dalam pengamatan strukturjanin atau organ kandungan. Keadaan tersebut mengakibatkan ketepatan diagnosa menjadiberkurang. Keterbatasan ini harus disadari, baik oleh pasien maupun oleh dokter pemeriksasehingga tidak terjadi kesalahpahaman antara harapan pasien dan kenyataan yang ada. Sekalilagi, USG hanyalah alat bantu, bukan segala-galanya dalam penentuan adanya suatu kelainanatau memutuskan bahwa setiap yang diperiksa “normal” adalah normal.

Khusus dalam bidang USG kebidanan, ketepatan deteksi adanya kelainan bawaan janinbelumlah memuaskan. Suatu penelitian di Eropa (RADIUS) yang mencakup ribuan ibu hamil(lebih dari 15.000 orang), dimana dilakukan pemeriksaan USG rutin, ternyata deteksi cacatbawaan pada ibu hamil resiko rendah hanya 35%. Pada resiko tinggi diperkirakan kurang dari50% (Royal College of Obstetrics and Gynecology). Kenapa hal ini dapat terjadi ? salah satupenjelasannya adalah sebagai berikut : kehamilan merupakan proses dinamis yang selaluberubah setiap saat hingga janin dilahirkan, bahkan pada organ tertentu, proses penyempurnaantersebut masih dilanjutkan setelah lahir. Misalnya organ jantung janin, sewaktu didalam rahimada pembuluh darah atau bagian janin yang terbuka (kondisi ini normal dan harus terjadi),misalnya lubang antara atrium jantung (foramen ovale) yang baru menutup setelah lahir. Jadihampir tidak mungkin dokter menyatakan janin ibu 100% normal. Pemeriksaan USG pada

25

kehamilan resiko tinggi dapat dilakukan dilakukan dipusat-pusat pendidikan (Level III), misalnyadi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo/FKUI, Jakarta.

Semua pemeriksaan USG harus melalui pemeriksaan dua dimensi (2D) karena dengan alatyang baik, pemeriksaan ini sudah memadai untuk pemeriksaan USG dasar kehamilan ataupunorgan kandungan. Pemeriksaan USG tiga dimensi (3-D) dan live-3D hanya merupakanpelengkap, artinya bila diperlukan baru dikerjakan (ada alasan medis). Pemeriksaan USG 3-D tidak dilakukan secara rutin dan juga tidak menjamin seluruh kelainan pada janin atau organkandungan pasti dapat dilihat (diketahui secara pasti).

Setelah pemeriksaan, jeli yang ada dapat dibersihkan dengan kertas tissue atau kain halus,dan akan lebih baik lagi bila ibu membersihkannya dengan air mengalir.

Dokter selanjutnya akan menjelaskan hasil pemeriksaan tersebut kepada pasien pribadinyasecara rinci. Khusus bagi pasien rujukan, karena adanya keterbatasan informasi kondisi ibu danatau janin, maka penjelasan yang lebih rinci mengenai hasil USG dan tindakan selanjutnya akandilakukan oleh dokter perujuk pasien.

Pada keadaan gawat darurat (emergensi), misalnya hamil diluar kandungan yangmengalami perdarahan banyak, maka dokter pemeriksa akan segera menghubungi dokterperujuk untuk penanganan lebih lanjut dari pasien tersebut. Oleh karena itu, data perujuk (namajelas, nomor telepon rumah sakit dan telepon genggam), termasuk data rumah sakit atau tempatpraktek perlu dicantumkan dengan jelas pada surat rujukan.

Saya harap, setelah ibu membaca lembar persetujuan tindak medik ini ibu dapat mengerti,memahami, dan menyetujui, bahwa pemeriksaan USG yang akan dilakukan ini memiliki banyakketerbatasan. Kerjasama yang baik antara ibu, dokter pemeriksa dan dokter perujuk sertaperalatan USG yang baik, akan memberikan hasil terbaik, meskipun sama-sama disadari bahwaketepatan diagnostik untuk deteksi cacat bawaan masih kurang dari 50%

Jakarta, ..................................................

Pasien, Saksi,

(............................................) (...............................................)

Dokter pemeriksa,

(..........................................................)

Daftar Pustaka

1. Reece EA, Assimakopoulos E, Zheng X dkk. The Safety of Obstetrics Ultrasonography :concern for the fetus. Obstet Gynecol.1990;76:139-146.

2. Reece EA, Goldstein I, Hobbins JC. Fundamentals of Obstetric and Gynecologic Ultrasound.Prentice-Hall International Inc.1994.

26

3. Sauerbrei EE. Indications for obstetrical sonography. Dalam: A practical guide to Ultrasoundin Obstetrics and Gynecology, Editor : Eric E Sauerbrei, Khanh T Nguyen, Robert L Nolan,Edisi kedua, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998:1-7.

4. Karsono B. Ultrasonografi Obstetri (Standard dan indikasi pemeriksaan). Bagian Obstetri danGinekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 2003

5. Wijayanegara H, Wirakusumah FF, Mose JC, Sukarya WS. Kursus Dasar Ultrasonografi danKardiotokografi. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjadjaran RSUP dr.Hasan Sadikin, Bandung, 2000.

6. Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th

Ed. W.B. Saunders Co. 2000.

7. Chudleigh P, Pearce Malcolm. Basic physics and ultrasound machine. Dalam : ObstetricsUltrasound : How, Why and When, 1

stEd. Churchil Livingstone, London, 1992:247-286.

8. Suzanne M, Garland, Lachlan de Crespigny. Prevention of infection in obstetric andgynecological ultrasound practice (Editorial). Ultrasound Obstet. Gynecol.7(1996)1-4.

9. American Institute of Ultrasound in Medicine (1995). Report for Cleaning and PreparingEndocavitary Ultrasound Transducers. AIUM Reporter,11,7.

10. Chudleigh P, Pearce Malcolm. Preparing to scan. Dalam : Obstetrics Ultrasound : How, Whyand When, 1

stEd. Churchil Livingstone, London, 1992:1-13.

11. Sauerbrei EE. Guidelines for performance of obstetrical and gynaecological sonography. In APractical Guide to Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Lippincott-Raven, Philadelphia,New York, 9 – 24, 1998.

12. Trudinger BJ. The ultrasound examination : Content and cost containment, UltrasoundObstetrics Gynaecology, 4, 89-94, 1994.

13. Chervenak FA, McCullough LB. Should all pregnant women have an ultrasoundexaminations ?. Ultrasound Obstetrics Gynaecology, 4, 177-180, 1994.

14. Salvesen KA, Eik-Nes SH. Is ultrasound unsound ? A review of epidemiological studies ofhuman exposure to ultrasound. Ultrasound Obstetrics Gynaecology, 6, 293-298, 1995.

15. Romero R. Routine Obstetric Ultrasound. Ultrasound Obstetrics Gynaecology, 3, 303-307,1993.

16. Benacerraf BR. Who should be performing fetal ultrasound ? Ultrasound ObstetricsGynaecology, 3, 1-2, 1993.

17. Marsal K. Ultrasound an indispensable diagnostic tool for the obstetrician. UltrasoundObstetrics Gynaecology, 2, 235-237, 1992.

18. Rempen A. Normal sonographic features of the uterus. Dalam : Ultrasound and the Uterus.Progress in Obstetric and Gynecological Sonography Series. Ed. Asim Kurjak. TheParthenon Publishing Group. London,1995:1-12.

19. Cudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric Ultrasound : How, Why and When. 3rd

Ed. Elsevier,Edinburg, 2004.