ASMA  DAN  ALERGI  PADA  KEHAMILAN  Sabtu,  16  Juni  2012,  jam  08.45  –  09.15  

Judi  Januadi  Endjun        DEPARTEMEN  OBSTETRI  DAN  GINEKOLOGI  RSPAD  GATOT  SOEBROTO  DITKESAD  /  FKUI  2012  

MATERI AJAR INI HANYA UNTUK DIPERGUNAKAN PADA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

JJE-

2012

/05/

02

Han

ya u

ntuk

Pen

didi

kan

dan

Kese

hata

n

2  

AGENDA    • RENUNGAN  • PENDAHULUAN  • PREVALENSI  • PATOFISIOLOGI  • DIAGNOSIS  •  TATALAKSANA  • PESAN  DIBAWA  PULANG  • KEPUSTAKAAN  

RENUNGAN  • Hipoksi  janin  •  Sering  ditemukan  • Diagnosis  cepat  dan  tepat  •  Terapi  juga  cepat  dan  tepat  

• UNTUK  APA  KITA  HADIR  DISINI  ?  

PENDAHULUAN  • Penyakit  kronik  pada  kehamilan  yang  paling  berpotensi  fatal  •  Insidensi  terus    meningkat  :  6,6%  ke  14,7%  (1988  ke  2002)  •  2010  (USA)  :  8%  wanita  hamil  menderita  asma  ak[f  • Hubungan  asma  dengan  kehamilan  dan  persalinan  bervariasi  luas  • Pemakaian  obat  asma  saat  hamil  cenderung  dibatasi  oleh  pasien  :  takut  efek  samping  

Paul  SG  et  al.  Respiratory  Disease.  In:  High  Risk  Pregnancy  Management    Op[on.  4th  Ed,  2011:657-­‐682  

PREVALENSI  •  Indonesia  :  5  –  6%  dari  populasi  • Dalam  kehamilan  :  3,7  –  4%  è  sering  ditemukan  dalam  kehamilan  

Najoan  NW.  Penyakit  Saluran  Pernapasan.  Dalam  :  Ilmu  Kebidanan,  2008:800-­‐813  

PATOFISIOLOGI  • Penyakit  inflamasi  kronis  saluran  nafas  • Komponen  herediter  mayor    è  pada  kromosom  5,  6,  11,  12,  14,  16  dan  reseptor  IgE    è  dengan  afinitas  [nggi,  sitokin,  reseptor  T-­‐sel  an[gen  • Dihubungkan  dengan  mutasi  gen  ADAM-­‐33  pada  rantai  pendek  kromosom  20  pada  individu  yang  terpapar  rokok,  influenza  (s[mulasi  alergi  akibat  lingkungan)  

hep://www.asthmapathophysiology.com/wp-­‐content/uploads/2012/02/Asthma112186.jpg  

hep://dredatong.com/images/Omega3/asthma.jpg  

PatoGisiologi  •  Iritan,  Infeksi  Virus,  aspirin,  udara  dingin  &  olah  raga  è ìRespon  inflamasi  è  sitokin  è  sel  mast  è  histamin,  prostaglandin  D  dan  Leukotriens    è  kontraksi  otot  polos  bronkhus,  hipersekresi  mukus,  edema  mukosa  è  obstruksi  saluran  napas  reversibel  

• Prostaglandi  F  &  Ergonovin    è  eksaserbasi  asma  

hep://asthma.gra[s.lc/41/css/Asthma-­‐3.jpg  

hep://nursingpharmacology.info/Pulmonary/respiratory_anesthesiology/asthma_bronchial_wall1.jpg  

hep://www.epgonline.org/images/altana/images/1388_01l.jpg  

hep://www.ceufast.com/courses/221/Asthma_Pathophysiology_Flowchart2.gif  

Pengaruh  Kehamilan  terhadap  Asma  •  Tidak  ada  buk[  klinis  pengaruh  kehamilan  terhadap  asma  atau  sebaliknya  •  Terdapat  hubungan  antara  keadaan  asma  sebelum  hamil  dengan  morbiditasnya  pada  kehamilan  • Asma  ringan  :  13%  mengalami  serangan  • Asma  moderat  :  26%  • Asma  berat  :  50%  • Persalinan  :  20%  asma  ringan  &  moderat  mengalami  serangan  

Pengaruh  Kehamilan  terhadap  Asma  • Bekas  SC  inpartu  :  peningkatan  risiko  serangan  asma    18  kali  

Luaran  Kehamilan  •  Komplikasi  :  •  Preeklampsia  :  11%  •  IUGR  :  12%  •  Prematuritas  :  12%  

•  Status  asma/kus,  dapat  menyebabkan  :  •  Gagal  nafas  •  Pneumothoraks  •  Pneumomedias<num  •  Kor  pulmonale  akut  •  Aritmia  kordis  

Luaran  Kehamilan  • Asma  berat  :  hipoksia  janin  mendahului  hipoksia  ibu  • íSirkulasi  uteroplasenter  &  venous  return  maternal  è    gawat  janin  • ìpH  (alkali)  è  pergeseran  ke  KIRI  kurva  disosiasi  oksihemoglobin  • Hipoksemia  ibu  èí    aliran  darah  umbilikus,    ìresistensi  vaskular  pulmonar  &  sistemik  dan    ícardiac  output  

Luaran  Kehamilan  • Obat-­‐obatan  an[asma  yang  biasa  digunakan  [dak  memiliki  efek  samping  teratogenik  

• Risiko  anak  terkena  asma  :  6  –  30%  (tergantung  pada  faktor  herediter  dari  ibu  dan  ayah,  atopi,  atau  penderita  asma)  

DIAGNOSIS  • ANAMNESA  • GEJALA  KLINIK  • PEMERIKSAAN  PENUNJANG  • DIAGNOSIS  KERJA  

Anamnesia  :  sesak  pada  kehamilan  •  ?  Wheezing,  nocturnal  worsening,  dan  batuk  untuk  membedakan  dari  asma  (IV/C)  •  ?  Orthopnea,  paroxymal  dyspnea,  dan  periksa  jantung  untuk  membedakan  dari  gagal  jantung  (IV/C)  •  ?  Tiba-­‐[ba  sesak,  nyeri  dada,  riwayat  trombosis,  takikardia,  takhipneu  atau  tanda  DVT  (IV/C)  •  ?  Asma  :  alergi,  gene[k,  riwayat  asma,  nafas  berbunyi  

Paul  SG  et  al.  Respiratory  Disease.  In:  High  Risk  Pregnancy  Management    Op[on.    4th  Ed,  2011:657-­‐682  

Gejala  Klinik  • Penilaian  secara  subyek[f  [dak  dapat  secara  akurat  menentukan  derajat  asma.  • Bervariasi  dari  wheezing  ringan  hingga  bronkokonstriksi  berat  • Ringan  è  hipoksia  terkompensasi    dg  hiperven[lasi  è  PO2  normal,  íPCO2,  dan  alkalosis  respirasi  • Bertambah  berat    è  hiperven[lasi  è    kelelahan      èretensi  CO2    è  PCO2  kembali  normal  

Gejala  Klinik  • Gagal  nafas    è  asidosis,  hiperkapnea,  pernapasan  dalam,  takikardia,  pulsus  paradoksus,  ekspirasi  memanjang,  penggunaan  otot  asesoris  pernapasan,  sianosis  sentral  sampai  gangguan  kesadaran  è  bersifat  reversibel  dan  dapat  ditoleransi  

• Kehamilan  è íkapasitas  residu  è  sangat  berbahaya  

Stadium  Klinik  Asma  STADIUM   PO  2   PCO  2   pH   FEV  (%)  

Alkalosis  respirasi  ringan  

Normal   ê   é   65  –  80    

Alkalosis  respirasi   ê   ê   é   50  –  64    

Zona  bahaya   ê   Normal   Normal   35  –  49    

Asidosis  respirasi   ê   é   ê   <  35  

Sumber  :  Williams  Obstetrics  22nd  ed,  2005    

TATALAKSANA  • DIAGNOSTIK  LANJUT  • MEDIKAMENTOSA  • OPERATIF  • PALIATIF  

• KEHAMILAN  • PERSALINAN  • POSPARTUM  

•  JANGKA  PANJANG  

Diagnostik  Lanjut  • Analisa  Gas  Darah  :  penilaian  objek[f  oksigenasi  maternal,  ven[lasi,  dan  keseimbangan  asam  basa  • Pemeriksaan  fungsi  paru  :  ru[n  dilakukan  • Pengukuran  FEV1  sekuensial  è    standar  baku  emas    è  menggambarkan  derajat  asma  •  FEV1  <  1l  (<  20%)  è  asma  berat  • PEFR  (peak  expiratory  flow  rate)  è  berkorelasi  erat  dengan  FEV1  è  ukur  dengan  spirometri  

PENANGANAN  ASMA  KRONIS  • Mencakup  (Na<onal  Asthma  Educa<on  and  Preven<on  Program  Expert  Panel  1997)  :  •  Penilaian  obyek[f  fungsi  paru  dan  kesejahteraan  janin  • Menghindari  /  menghilangkan  faktor  presipitasi  lingkungan  •  Terapi  farmakologik  •  Edukasi  pasien  

• Pasien  harus  mengukur  PEFR  2  x  sehari  dengan  target  380  –  550  l/menit  •  Se[ap  pasien  memiliki  nilai  baseline  sendiri-­‐sendir    è  penyesuaian  terapii  

Penanganan  Asma  Kronis  • Kromolin  Disodium  atau  ipratropium  inhalasi  è  menghambat  degranulasi  sel  mast  è  hanya  efek[f  sebagai  pencegah  pada  asma  kronis.  •  Theofilin  (me[lsan[n):  bronkhodilator  an[inflamasi  

Penanganan  Asma  Kronis  DERAJAT  ASMA   TERAPI  

Ringan  intermiten   Beta  agonis  inhalasi  

Ringan  persisten   Beta  agonis  inhalasi  +  Kromolin  /  Kor[kosteroid  inhalasi  

Moderate  persisten   Beta  agonis  inhalasi  +  Kor[ko  steroid  inhalasi  +  Teofilin  per  oral  

Severe  Persisten   Beta  agonis  inhalasi  +  Kor[kosteroid  inhalasi  +  Teofilin  per  oral  +  kor[kosteroid  per  oral  

Sumber  :  Na[onal  Asthma  Educa[on  and  Preven[on  Program  Expert  Panel,  1997  

PENANGANAN  ASMA  AKUT  

hep://cdn.vogue.com.au/media/ar[cles/9/0/0/9025-­‐1_n.jpg  

Penanganan  Asma  Akut  •  Sama  dengan  [dak  hamil,  tetapi  hospitality  trshold  lebih  rendah  •  Tindakan  :  •  Hidrasi  intravena  • Masker  oksigen  :  agar  PO2  >  60  mmHg  dan  saturasi  02  95%  •  AGD    •  FEV1  •  PEFR  •  Pulse  oximetry  •  Pemantauan  kesejahteraan  janin  (PKJP  

Penanganan  Asma  Akut  • OBAT  •  1st  line  :  β  adrenergic  agonis  (subkutan,  per  oral,  inhalasi)  è  loading  dose  4  –  6  mg/kgBB  è  dilanjutkan  dengan  0,8  –  1  mg/kgBB/jam  sampai  tercapai  kadar  terapeu[k  plasma  (10  –  20  μg/ml.  

• Cara  kerja  obat  :  mengikat  reseptor  spesifik  permukaan  sel  dan  mengak<Yan  adenilil  siklase  è      ìcAMP  intra  sel  &  relaksasi  otot  polos  bronkhus  

Penanganan  Asma  Akut  • OBAT  • Me[lprednisolon  40  –  60  mg  I.V,  [ap  6  jam  •  Bila  FEV1,  PEFR  >  70%  è  boleh  pulang  •  Bila  PEFR  <  70%baseline  setelah  3  kali  pemberian  β  agonis  è    observasi  di  RS  

• Asma  berat  yang  [dak  berespon  terhadap  terapi  dalam  30  –  60  menit  è  status  asma/kus  è  rawat    ICU  è  intubasi  dini  è  ven[lasi  mekanik    è  klinis  membaik  

Tatalaksana  dalam  Partus  •  Eksaserbasi  asma  bukan  indikasi  partus  berencana  dan  jarang  terjadi  saat  partus  steroid  endogen  &  epinefrin  •  Serangan  akut,  DD  :  edema  paru,  emboli  paru  dan  aspirasi  • Prostaglandin  E2  dan  oksitosin  boleh  diberikan  • Prostaglandin  F2,  Ergonovin,  dan  derivat  ergot  :  indikasi  kontra  è  pengeluaran  histamin    è  bronkho  kontriksi  • Alterna[f  :  butorphanol  atau  fentanyl  

Tatalaksana  dalam  partus  • Anestesi  regional  lebih  disukai  :  risiko  infeksi  paru  dan  atelektasis  rendah  • Anestesi  umum  :  gunakan  bronkhodilator  spt  ketamin  dan  aneste<k  halogenated  

Ringkasan  Tatalaksana  Asma  Sebelum  kehamilan  

Konseling  +  pengobatan.  Penyesuaian  dosis  pemeliharaan  Hindari  faktor  pencetus,  alergen  Rujukan  dini  pada  ANC  

Selama  kehamilan  

Penyesuaian  terapi.  Penentuan  kadar  teofilin  dalam  darah  è    hemodilusi  è  dosis  lebih  [nggi.  Terapi  untuk  mencegah  serangan  dan  penanganan  dini  bila  terjadi  serangan.  Pemberian  obat  sebaiknya  inhalasi  è  menghindari  efek  sistemik  pada  janin.  Uji  fungsi  paru  ibu.  NST  pada  akhir  trimester  2  /  awal    trimester  3  Konsultasi  anestesi  untuk  persiapan  partus  

Ringkasan  Tatalaksana  Asma  Saat  Persalinan   Periksa  FEV1,  PEFR    è  diulang  bila  /mbul  gejala  

Beri  oksigen  adekuat.  Kor/kosteroid  sistemik  (hidrokor/son  100  mg,  I.V  /ap  8  jam)  diberikan  4  minggu  sebelum  persalinan  dan  terpi  pemeliharaan  diberikan  selama  proses  persalinan.  Anestesi  epidural.  Partus  opera/f  :  anestesi  regional  è  menghindari  rangsangan  saat  intubasi  trakhea  HPP  :  uterotonika  atau  PGE2  

Pasca  partus   Fisioterapi  è  membantu  pengeluaran  mukus  paru  La[han  pernapasan  è  cegal/meminimalkan  atelektasis  Terapi  pemeliharaan  (maintenance).  Berikan  ASI  

Sumber  :  Williams  Obstetrics  22nd  ed,  2005  

PESAN  DIBAWA  PULANG  •  PRAHAMIL  •  Sesuaikan  dosis  obat  untuk  op[malisasi  fungsi  respirasi  (IV/C)  •  Edukas  pasien  dlm  pemakaian  spacers  &  peak  expiratory  flow  meters  (III/B)  •  Edukasi  pasien  untuk  meneruskan  pemakaian  obat  selama  kehamilan  (III/B)  •  Jelaskan  kepada  pasien  langkah-­‐langkah  penanganan  asma  (III/B)  •  Sarankan  segera  melakukan  ANC  begitu  hamil  (III/B)  

•  HAMIL  •  PARTUS  •  POSPARTUM  

PESAN  DIBAWA  PULANG  •  HAMIL  •  Gunakan  obat  yang  sama  seper[  sebelum  hamil,  terutama  steroid  dan  beta  agonist  (III/B)  •  Jika  memakai  theofilin,  pantau  tekanan  darah  karena  efek  hemodilusi  memerlukan  dosis  obat  yang  lebih  [nggi  (III/B)  •  Pemberian  secara  inhalasi  lebih  disukai  dibanding  per  oral  (III/B)  •  Pertahankan  saturasi  oksigen  >  95%  (III/B)  

•  PARTUS  •  POSPARTUM  

PESAN  DIBAWA  PULANG  •  PARTUS  •  ANESTESI  REGIONAL  lebih  dipilih  dibanding  umum  (III/B)  •  Pertahankan  saturasi  oksigen  >  95%  (III/B)  •  Hindari  Prostaglandin  F  dan  Ergometrin  (III/B)  •  Beri  steroid  dalam  dosis  “stress-­‐dose”  untuk  mencegah  insufisiensi  adrenal  (III/B)  

 •  POSPARTUM  •  Teruskan  dosis  pemeliharaan  (III/B)  •  Laktasi  dianjurkan  (III/B)  •  Fisioterapi  untuk  mempertahankan  fungsi  respirasi  (III/B)  

KEPUSTAKAAN  •  Gibson  PS  et  al.  Respiratory  Disease.  In:  High  Risk  Pregnancy  Management    Op[on.  4th  Ed,  2011:657-­‐682  • Warouw  NN.  Penyakit  Saluran  Pernapasan.  Dalam  :  Ilmu  Kebidanan,  2008:800-­‐813  

Judi Januadi Endjun, dr. SpOG

JJE/

2012

-06-

08

HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN & KESEHATAN

Bandung, 7-1-1959

1985: FK UNPAD, S1 1991: Postgraduate ultrasound Course University of Zagreb (Diploma Ultrasound) 1993: FKUI, S2 SpOG 1993: RSPAD, Divisi Fetomaternal 1993: Dosen FKUI, PPDS OBGIN 1993: Pengajar di PUSKI 1995: Dosen FK UPN Veteran, FK YARSI, FK UKRIDA 2009: Ketua PERISTI RSPAD 2009: Ketua Komite Medik KMC 2010: Anggota Komite Medik RSPAD 2010: Manajer Medik YMU Pav RSPAD 2010: PIC Tahap 2 PPDS OBGIN FKUI 2010: Dosen FK UPH 2011: POKJA Akreditasi Internasional & BLU RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad 2011: Pengajar Akbid Gunadarma 2011: Pengajar FIK UI 2012: Koyanmas Dep. OBGIN RSPAD/FKUI 2012: Kodik Dep. OBGIN RSPAD/FKUI 2012: Sekretaris BAKORDIK RSPAD Organisasi: IDI, POGI, ISUOG

42  

TERIMA  KASIH