BAB I

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu unit organisasi pelayanan kesehatan secara paripurna kepada segenap lapisan masyarakat meliputi pelayanan yang bersifat kuratif dan rehabilitatif yang terpadu dengan pelayanan promotif dan preventif dalam kesinambungan fisik dan mental.

RSU Sari Mutiara sebagai Rumah Sakit tipe B milik Yayasan Sari Mutiara Medan yang berdomisili dikotamadya Medan dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara paripurna, perlu pengelolaan Rumah Sakit secara profesional dengan didasarkan pada peraturan perundangan yang berlaku.

Dalam memberikan pelayanan medik kepada setiap pasien wajib dibuatkan suatu dokumen yang berisikan rekaman setiap tindakan pelayanan medik kepada pasien tersebut secara kronologis, yang disebut dengan Rekam Medik. Pelayanan medik tersebut memiliki bukti sah yang dapat dipertangung jawabkan, oleh sebab itu untuk mendukung kegiatan pelayanan medik di Rumah Sakit diperlukan unit pelaksanaan teknis untuk pelayanan Rekam Medik ini.

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 134/1978 Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan maka dibentuk Instalasi Rekam Medik dibawah Direktur dan Rekam Medik sebagai realisasi dari peraturan perundangan tersebut.

Unit Kerja Rekam Medik dibawah Direktur dan Rekam Medik RSU sari Mutiara Medan merupakan unsur staf dalam penyelenggaraan manajemen Rumah Sakit dalam bidang pelaporan di RSU Sari Mutiara Medan.

Urusan Rekam Medis menitik beratkan pemantauan dalam sistem penatalaksanaan organisasi Rumah Sakit pada aspek medik, sehingga pelayanan medik di rumah sakit dapat berdaya guna dan berhasil guna. B. FALSAFAH, MISI DAN MOTTO REKAM MEDIS RSU.SARI MUTIARA

Falsafah dan misi pelayanan Rekam Medis RSU Sari Mutiara Medan adalah mengacu pada Falsafah dan Misi Pelayanan RSU Sari Mutiara Medan yang diberlakukan dengan SK Direktur No. 3070/XII.2/RSUSM/VI/2009 Sebagai berikut :1. Falsafah

Falsafah Instalasi Rekam Medis :

Rekam Medis RSU Sari Mutiara Medan harus membuat catatan yang cukup dan akurat serta dapat dipercaya dan dipertanggung jawabkan atas segala kegiatan pelayanan yang di beri kepada pasien tentang :

a. Identitas pasien

b. Diagnosa.

c. Perjalanan Penyakit

d. Proses pengobatan

e. Tindakan medik

f. Dokumen hasil pelayanan

Juga memegang teguh aspek-aspek ALFRED ( Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, dan Dokumentasi)2. Visi dan Misi Rekam Medis

Visi Instalasi Rekam Medis

Terwujudnya Rekam Medis menjadi sistem informasi yang valid dan Reliabel. Misi Instalasi Rekam Medis

1.Melaksanakan penertiban data diri pasien ( Identitas diri ) sesuai petunjuk Menkes.

2. Mengajukan data-data untuk pengembangan Rumah Sakit.

3. Memberikan layanan administrasi seperti :

- Asuransi

- Surat keterangan izin terbang

- Surat keterangan sakit4. Memberikan pelaporan data untuk analisa dan untuk audit medik, Administrasi kepegawaian ( keuangan ).

5. Mengerjakan / mengajukan data-data berupa indicator klinik.

6. Memberikan informasi pelaksanaan asuhan keperawatan.7. Mengerjakan / menerapkan system Informasi Manajemen Rekam Medis .3. Motto Instalasi Rekam Medis Adalah LANCAR

L = LENGKAP

Lembaran dokumen Rekam Medis terisi data dan informasi yang selengkap mungkin mengenai keadaan pasien.

A = AMAN Dokumen Rekam Medis disimpan diruangan khusus penyimpanan dan dijaga keutuhannya agar tidak rusak dan dijaga kebersihannya.

N = YATA Dokumen Rekam Medik dicatat dan diisi oleh perawat dan dokter.

C = EPAT Dalam pengambilan Dokumen Rekam Medik yang dibutuhkan cepat diambil dari penyimpanan

A = KURAT Data yang ada Didokumen Rekam Medik benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

R = AHASIA Isi Rekam Medik tidak dapat dipergunakan oleh orang yang tidak berhak tanpa seijin Direktur Rumah Sakit

- Surat keterangan lahir

- Visum et repertum

- Korespondensi rekam medis lainnya.

4. Visi RSU Sari Mutiara Medan

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan adalah Bertekat menjadi Rumah Sakit terbaik dan Terbesar dalam mutu pelayanan dibidang kesehatan melalui :

1. Layanan Pelayanan Medik

2. Layanan Perawatan.

3. Layanan Penunjang Medik.5. Misi RSU Sari Mutiara Medan

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan sebagai salah satu jenis pelayanan kesehatan mengemban misi untuk memberikan kemanfaatan bagi masyarakat khususnya dibidang kesehatan. Misi 1. Menyediakan layanan kesehatan terbaik, diwujudkan dalam mutu dan kepuasan pelanggan.

2. Menjadikan wadah usaha dengan lingkungan kerja yang membawa kesejahteraan.6. Motto Rumah Sakit sari Mutiara Medan Adalah HARMONIS

HAR= Harapan MO= Motivasi NIS= Inisiatif7. Tujuan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan :

Menjadikan RSU.Sari Mutiara Medan dengan pelayanan yang profesional dan bermutu.

C. PENGERTIAN, TUJUAN, KEGUNAAN, REKAM MEDIS

Sesuai SK Men.Kes.RI.No.269//Men.Kes//Per/III/208, tentang Rekam Medis, maka yang dimaksud dengan Rekam Medis adalah semua berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan maupun pelayanan lain yang diterima pasien, termasuk didalamnya buku register maupun kartu indeks.1. Tujuan Rekam Medis

Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan pusat infotmasi kesehatan.2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek :

a. Aspek Administrasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut catatan akan tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis maupun para medis, dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek MedisBerkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dapat dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pemeliharaan, pengobatan maupun tindakan yang akan diberikan kepada pasien.c. Aspek Hukum

Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek KeuanganBerkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan rumah sakit yang dapat dipertanggung jawabkan.

e. Aspek PenelitianBerkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung data dan informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

f. Aspek PendidikanBerkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data dan informasi perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan yang di berikan kepada pasien.

g. Aspek Dokumentasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipekai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, sehingga secara umum dapat dikatakan bahwa rekam medis adalah merupakan :

1. Alat komunikasi dan informasi yang efektif antara dokter, konsulen dan tenaga kesehatan lainnya dapat memberikan pelayanan pemeliharaan, pengobatan, perawatan maupun tindakan kepada pasien.2. Dasar untuk merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan yang harus diberikan kepada pasien.3. Bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau di rawat di rumah sakit.

4. Bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.5. Perlindungan hukum bagi pasien, rumah sakit, dokter maupun tenaga kesehatan lain.6. Sumber dana yang sangat berguna bagi keperluan pendidikan maupun penelitian.

7. Dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan rumah sakit.8. Sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.D. PERAN REKAM MEDISDalam upaya menegakkan standar pelayanan medis, maka rekam medis harus: 1. Rekam medis harus dapat siap setiap saat untuk menjadi bahan preview yang dilaksanakan baik oleh panitia rekam medis maupun pihak lain, untuk menilai kewajaran pelayanan dan menilai penggunaan alat yang berlebihan.

2. Rekam medis membantu upaya proteksi terhadap terjadinya malapraktek di rumah sakit, untuk itu setiap profesi yang terkait dalam pengisian berkas rekam medis harus melaksanakan profesinya sesuai standart serta prosedur, dan mencatatnya dengan baik dan benar.BAB IIADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

RSU SARI MUTIARA MEDAN

A. Pengelolaan Rekam Medis

Pengelolaan rekam medis perlu dilaksanakan secara profesional. Berdasarkan faktor input, faktor lingkungan dan faktor proses yang baik, untuk dapat dihasilkan output yang di harapkan.1. Input

Faktor input yang mempengaruhi mutu pelayanan rekam medis :a. SDM yang profesional

SDM yang profesional dan sangat berpengaruh pada pengisian, analisa dan pengelolaan rekam medis mengingat bahwa nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan data pengobatan dan perawatan yang tercatat.

Staf instalasi rekam medis diharapkan selalu berusaha meningkatkan wawasan dan keilmuannya melalui forum seminar, lokakarya maupun in hous training yang dilaksanakan sendiri oleh rumah sakit.

Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan/ketrampilan, dan staf professional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan program profesi, untuk itu :

Staf baru harus mengikuti program orientasi demikian pula untuk pegawai baru RSU sari Mutiara Medan (agar mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya). Adanya mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan staf lama.b. Sarana dan prasarana

Sarana dan prasarana yang memadai akan sangat mempengaruhi kinerja petugas rekam medis, meliputi ruang kerja, sarana komunikasi, ruang arsip maupun peralatan yang di butuhkan, untuk selalu harus dilakukan analisa kebutuhan sarana prasarana.c. Sub Komite rekam medis yang aktif

Sub komite rekam medis yang aktif akan sangat membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standart.

Proses

Pengelolaan data, pelaporan dan pembuatan statistik sangat tergantung pada pendataan awal, apabila data yang terekam lengkap dan benar, maka hasil analisanya akan tepat, sesuai dengan keadaan sebenarnya. Faktor proses yang mempengaruhi mutu pelayanan rekam medis, harus ada sistem yang baik, harus ada pembinaan dan pengawasan yang baik, harus ada pengolahan dan analisa serta evaluasi data. Lingkungan Faktor lingkungan yang mempengaruhi mutu pelayanan rekam medis adalah berupa adanya peraturan dan perundangan yang berlaku dan ditetapkan, ada organisasi yang menunjang, ada dukungan pimpinan rumah sakit dan ada sumber dana yang menunjang.B. Struktur Organisasi

Rekam medis diorganisasikan dan di kelola untuk mendukung pelayanan medis yang efektif, dan dapat menjalankan tugas yang efektif dan dapat menjalankan tugas serta perannya dengan sebaik-baiknya.

Berdasarkan SK Direktur No. 771 / 1.2 /RSU-SM/I/ 2015 tentang struktur organisasi rekam medis RSU Sari Mutiara Medan, maka kedudukan rekam medis dalam struktur organisasi Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan adalah merupakan bagian dari sekretariatan dan rekam medis di pimpin oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dan di bantu oleh staf rekam medis yang terbagi dalam urusan :1. Sekretaris 2. Urusan pendaftaran/pelayanan dokumen

a. Urusan rawat darurat

b. Urusan rawat jalan

c. Urusan rawat inap

3. Pengolahan data

a. Assembling

b. Coding

c. Indexing

d. Pelaporan/Statistik

4. Penyimpanan berkas5. Logistik.1. Kepala Instalasi Rekam Medis

a. Pengertian

Instalasi rekam medis satuan organisasi struktural dalam lingkungan RSU Sari Mutiara Medan yang bersifat administratif, koordinatif, dan merupakan unsur pelaksana penyelenggara kegiatan rekam medis.

Instalasi rekam medis menitik beratkan pada pembantuan dalam sistem penata laksanaan organisasi rumah sakit pada aspek laporan hasil kegiatan pelayanan medis, pelayanan dan pengarsifan dokumen medis sehingga pelayanan medis rumah sakit dapat berdaya guna dan berhasil guna.b. KedudukanInstalasi rekam medis RSU Sari Mutiara Medan adalah sistem kerja struktural yang dipimpin seorang kepala yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur RSU Sari Mutiara Medan.

c. Bawahan langsung

Unsur pelaksana fungsional urusan :

Pelayanan informasi

- Pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan instalasi gawat darurat

- Pengolahan data (assembling, koding, indeks, dan pelaporan)

- Failling (penyimpanan, peminjaman, pendistribusian rekam medis)

- Logistik

d. Tugas PokokMelaksanakan administrasi rekam medis, pelayanan informasi, pendaftaran (RJ, IGD, RI), Failling (penyimpanan & pendistribusian), pengolahan data (assembling, coding, indeks, pelaporan) dan logistik (penyediaan berkas rekam medis).e. Fungsi

Melaksanaan administrasi rekam medis yang meliputi: pendaftaran, Pengolahan data, Failling (penyimpanan), penyediaan dokumen rekam medis.f. Uraian Tugas

1.Memimpin/membimbing petugas rekam medis dalam melaksanakan tugas-tugasnya.

2. Mengkordinasikan pelaksanaan tugas-tugas rekam medis dan unit terkait3. Menyusun program kerja tahunan dan lima tahun di instalasi rekam medis

4. Menyusun tata kerja atau prosedur-prosedur kerja rekam medis sesuai pedoman kerja yang berlaku dalam pelaksanaan tugas, pendistribusian tugas dan penentuan target kerja rekam medis.

5. Melaksanakan kegiatan administrasi, memelihara dokumen, memeriksa kelengkapan isi dan menjaga kerahasiaan rekam medis.

6. Membuat dan mengimformasikan data statistik kepada unit terkait dan instansi pemerintah terkait.

7. Memberikan pelayanan informasi medis pada pada pasien yang memintanya sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

8. Mengadakan kordinasi serta kerjasama fungsional dengan unit lain di lingkungan rumah sakit.9. Melakukan kajian surat dan dokumen yang berhubungan dengan kegiatan rekam medis yang diajukan oleh bawahan dan unut terkait.

10.Melakukan kajian berkas permintaan resume medis yang diajukan ke instansi terkait untuk berbagai kepentingan.11.Membantu menyediakan berkas rekam medis yang di butuhkan rumah sakit jika terjadi gugatan/kasus hukum12.Menyusun/membuat dan mengirimkan laporan berkala tepat waktu kepada pimpinan.

13. Melayani administrasi Visum Et-revertum

14.Melaksanakan tugas lain yang diberikan Direktur dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas.g. Wewenang

1. Memimpin pelaksanaan tugas-tugas instalasi Rekam Medis2. Menilai prestasi kerja bawahan unit Rekam Medis

3. Mengarahkan, menegur, mengawasi pelaksanaan tugas staf Rekam Medis 4. Menilai dan mengendalikan pelaksanaan tugas bawahan Rekam Medis melalui laporan atau melihat langsung hasil kerja bawahan untuk mengetahui kendala kendala yang terjadi dalam memberi petunjuk dalam pelaksanaan tugas-tugas dan penyelesaian masalah-masalah yang terjadi dalam tugas.5. Melakukan pemeriksaan atas berkas Rekam Medis6. Mengembalikan Rekam Medis yang tidak lengkap ke unit rawat inap, rawat jalan dan IGD

7. Membuat usulan kebutuhan fasilitas Rekam Medis melalui analisa dan kegiatan, beban kerja dan bobot kerja.8. Membuat usulan kebutuhan tenaga kepada pimpinan berdasarkan beban dan bobot kerja Rekam Medis9. Memberikan umpan balik dan menagih laporan medis kepada unit terkait bila terjadi keterlambatan

10 Menolak dan menerima pelayanan peminjaman dokumen rekam medis ke unit terkait atau dari instalasi lain di luar rumah sakit

11. Memberikan usulan dan saran kepada atasan guna kelancaran tugas, menyusun dan mengusulkan prosedur tetap instalasi rekam medis

h. Tanggung jawab1. Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan kerja rekam medis

2. Bertanggung jawab terhadap penuhnya dan terpeliharanya kebutuhan fasilitas sarana dan prasarana instalasi rekam medis.3. Bertanggung jawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerja rekam medis

4. Bertanggung jawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerja rekam medis

5. Bertanggung jawab atas tersusunnya prosedur kerja dan rencana kegiatan rekam medis

6. Bertanggung jawab terhadap tertibnya susunan kerja yang harmonis di lingkungan rekam medis.

7. Bertanggung jawab terhadap tegaknya disiplin di instalasi rekam medis

8 Bertanggung jawab terhadap lancarnya pelaksanaan tugas dan ketepatan waktu penyelesaian tugas di lingkungan rekam medis

9. Bertanggung jawab terhadap tersusunnya program dan kegiatan rekam medis

10 Bertanggung jawab terhadap terlaksananya pemantauan dan evaluasi pelaksanaan program dan kegiatan rumah sakit11. Bertanggung jawab terhadap tersedianya data / informasi yang di butuhkan

12. Bertanggung jawab terhadap kerahasiaan catatan medis

13. Bertanggung jawab terhadap peningkatan kesejahteraan staf rekam medis

14. Bertanggung jawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi rekam medis setiap bulan/triwulan/semester/tahunan.

i. Hubungan Kerja1. Kedalam

Wadir, Semua ka.Bidang, Ka.Instalasi, Komite, Ka.Urusan dan staf unit lainnya yang ada di RSU Sari Mutiara Medan.

2. Keluar

KemenKes RI

Din.Kes Tk.I Propinsi Sumatera Utara

Din.Kes Tk.II Kota Medan

Perusahaan dan R.S Lain

2. Sekretaris/Korespondensi

1. Tugas Pokok :Melaksanakan kegiatan pelayanan administrasi meliputi surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis, (klaim asuransi, Jasaraharja, dan surat-surat keterangan, serta membantu ka.Instalasi Rekam Medis untuk kelancaran pelayanan Rekam medis.2. Uraian Tugas

2.1. Membuat arsip surat menyurat / ketatausahaan Rekam Medis

2.2. Membuat klaim asuransi tertentu2.3. Mengurus Klaim Jasa Raharja

2.4. Membantu menyiapkan rencana program kerja instalasi rekam medis

2.5. Membuat/menyusun, laporan kegiatan rekam medis berupa : Statistik, grafik barber jhonson, internal dan external.3. Urusan pendaftaran

Ka.Urusan pendaftaran Rawat Jalan, IGD, Rehabilitasi Medis

1. Tugas Pokok

Melaksanakan kegiatan pelayanan pendaftaran penerimaan pasien rawat jalan dan instalasi gawat darurat, instalasi rehabilitasi Medik.2. Uraian Tugas

2.1 Membuat perencanaan dan pelaksanaan kegiatan urusan pengolahan rekam medis rawat jalan, IGD dan Rehabilitasi Medis2.2. Menyusun daftar dinas petugas pendaftaran rawat jalan, IGD dan rehabilitasi medis.

2.3. Memberikan tugas-tugas kepada petugas pendaftaran rawat jalan, IGD, dan rehabilitasi medis.

2.4. Membuat rekapitulasi kunjungan pelayanan rawat jalan, IGD, Rehabilitasi Medis setiap hari dan per bulannya.2.5. Membuat laporan data keadaan morbilitas pasien rawat jalan, & IGD (RL.2b).2.6. Membuat laporan data keadaan morbilitas penyakit khusus pasien rawat jalan dan IGD (RL.2b1)2.7 Menyiapkan data-data untuk keperluan pimpinan dan pendidikan & penelitian

2.8 Menginventarisir barang dan melaporkan kebutuhan pengadaan barang rawat jalan, IGD dan rehabilitasi medis.4. Petugas pendaftaran Rawat Jalan, IGD dan Rehabilitasi Medis1. Peningkatan Sistem Antrian Yang Tertib

2. Melayani pendaftaran pasien baru dan pasien lama Rawat Jalan, IGD, dan Rehabilitasi Medis3. Memverifikasi persyaratan pasien BPJS, Asuransi dan Umum

4. Melakukan wawancara kepada pasien / keluarga pasien rawat jalan, IGD dan Rehabilitasi Medis5. Memasukkan data identifikasi pasien kedalam program komputer6. Membuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) untuk pasien baru rawat jalan, IGD, Rehabilitasi Medis7. Membuat laporan harian pendaftaran pasien Rawat Jalan, IGD dan Rehabilitasi Medis.5. Ka. Urusan pendaftaran Rawat Inap

1. Tugas Pokok

Melaksanakan kegiatan pelayanan pendaftaran penerimaan pasien Rawat Inap

2. Uraian Tugas

1. Membuat perencanaan dan pelaksanaan kegiatan urusan pengolahan rekam medis rawat inap.

2. Menyusun jadwal dinas petugas pendaftaran rawat inap

3.Melengkapi data pasien rawat inap, indeks penyakit, indeks dokter dan tindakan pada data base komputer yang bersumber dari berkas rekam medis.4. Membuat laporan pengembalian berkas rekam medis rawat inap dari SMF instalasi dan ruangan khusus

5.Melakukan kodefikasi dan tindakan slip pasien pulang rawat inap dan berkas rekam medis rawat inap

6.Membuat laporan morbilitas dan mortalitas pasien rawat inap 7.Melayani permintaan data morbilitas dan mortalitas untuk kepentingan pendidikan dan penelitian tenaga kesehatan maupun mahasiswa.

8. Menyajikan, menyiapkan dan memberikan data kepada pimpinan Rumah Sakit. 6. Pengolahan Data Dokumen Rekam Medis

Ka. Urusan Pengolahan Data

1. Tugas pokokMenyelenggarakan pengolahan data rekam medis sesuai urutan-urutan kerja untuk kepentingan Rumah Sakit dan Instalasi Terkait.2. Uraian Tugas

1. Membuat perencanaan dan pelaksanaan kegiatan urusan pengolahan dara dan pelaporan

2. Membuat data kegiatan pelayanan Rumah Sakit secara berkala (bulan, triwulan, semester, dan tahunan)

3. Membuat rekapitulasi data kegiatan rumah sakit, laporan external (RL1 s/d RL.5) dll.

4. Membuat laporan internal, untuk direktur dan instalasi terkait seperti data produktivitas (BOR, LOS, TOI, BTO, GDR, NDR, dll)

7. Anggota urusan pengolahan Data Assembling ( penyusunan berkas rekam medis) 1. Tugas pokok

Melaksanakan penelitian terhadap kelengkapan berkas rekam medis

2. Uraian Tugas

1. Menerima berkas rekam medis yang keluar dari rawat inap dan rawat jalan dan mencatat pada buku analisa2. Melakukan analisa kelengkapan isi berkas rekam medis3. Melakukan perakitan berkas rekam medis yang tidak tersusun dan tidak rapi4. Meneruskan berkas yang sudah lengkap ke bagian koding Coding ( Pemberian kode diagnosa di rekam medis)

1. Tugas PokokMelaksanakan penelitian terhadap catatan medis dan pemberian kode penyakit (diagnosa) di setiap berkas rekam medis

2. Uraian tugas

1. Menerima berkas Rekam Medis yang sudah lengkap dari petugas assembling.

2. Memberi kode penyakit dan tindakan (operasi) sesuai buku pedoman ICD X dan IX.

3. Menulis kode / tindakan pada kolom yang tersedia pada lembaran Rekam Medis.

4. Mengkonsultasikan istilah yang tidak sesuai dan kesulitan lain pada Ka.Instalasi Rekam Medis atau kepada dokter DPJP.

5. Membuat rekapitulasi koding rekam medik per hari dan perbulan.6. Mengikuti pertemuan Gugus kendali Mutu secara rutin. Indexing ( Pemberian Index kode diagnosa, dokter)

1. Tugas PokokMerlaksanakan pemberian indeks penyakit/ kode penyakit, dokter, kematian, operasi 2. Uraian tugas

1. Melakukan indeks penyakit/kode, operasi, kematian, dokter di lembaran indeks setiap hari2. Membuat rekapitulasi jumlah yang di indeks setiap bulah sehingga diketahui :

a. 10 atau 20 penyakit terbesar setiap bulan

b. jumlah operasi (besar, sedang, kecil) setiap bulan

c. Jumlah kematian setiap bulannya Pelaporan

1. Tugas Pokok

Mengumpulkan,menyajikan/menganalisa serta melaporkan data kegiatan pelayanan di Rumah Sakit berupa statistik untuk kepentingan laporan internal dan external.2. Uraian Tugas

1. Mengumpulkan data sensus harian rawat jalan dan rawat inap2 Entri data koding rawat jalan dan rawat inap ke program komputer untuk laporan RL.4A & RL.4B

3. Membuat rekapitulasi data pasien pulang rawat jalan, rawat inap Rehabilitasi Medis, Penunjang medis (laboratorium, radiologi) setiap hari dan setiap bulan.

4. menyajikan data dalam bentuk grafik Barber & Jhonson untuk di analisa.

5. Menganalisa data sebagai evaluasi untuk laporan triwulan, smester, dan tahunan

6. Menyusun laporan evaluasi kegiatan Rekam Medis sebagai rekomendasi kepada Direktur dan instalasi terkait. Adapun Laporan Internal sebagai Berikut : 1. Jumlah Pasien masuk rawat jalan (dari registrasi/pendaftaran)

2. Jumlah Pasien pulang rawat jalan (sistem computer/sensus rawat jalan)

3. Jumlah pasien rawat inap yang masuk (dari registrasi/pendaftaran)

4. Jumlah Pasien pulang rawat inap ( dari sistem computer ) Filing (penyimpanan)

1. Tugas Pokok

Melaksanakan kegiatan penyimpanan, peminjaman dan pendistribusianRekam medis di rak penyimpanan.2. Uraian Tugas

1. Menerima berkas rekam medis yang sudah siap dikoding dari petugas koding dan memasukkan kedalam rak penyimpanan dan disusun berdasarkan sistem penyimpanan yang sudah di tetapkan yaitu sistem angka akhir.2. Melayani peminjaman rekam medik dan pemulangannya dengan mencatat di buku peminjaman, serta memasukkan trecer kedalam rak, sebagai pengganti agar rekam medik dapat di ketahui keberadaannya. 3. Melakukan konfirmasi dan penagihan kepada yang meminjam jika sudah tepat waktunya.

4. Melakukan pengecekan di rak penyimpanan secara berkala sehingga apabila ada kesalahan penyimpanan dapat di perbaiki.5. Melakukan pengecekan terhadap status yang sudah tidak aktip dan menempatkan di rak penyimpanan yang tidak aktip.

6. Mencatat dan mengambil lembaran yang penting, sebelum di musnahkan apabila sudah tepat waktunya untuk di musnahkan. Pendistribusian Status1. Tugas pokok

Melaksanakan pendistribusian status/rekam medis ke poliklinik yang di tuju.

2. Uraian Tugas.

1. Menerima status dari petugas pengambilan status dari rak penyimpanan dan mencatat di buku expedisi2.Mengutamakan nomor antrian yang terendah, dan memperhatikan jadwal paraktek dokter (dimulai dari praktek dokter yang pertama pada hari itu) Urusan Logistik (pengadaan)

1.Tugas PokokMengamprah/menyediakan lembaran-lembaran rekam medis dari Logistik RSU Sari Mutiara Medan2.Uraian Tugas

1.Merencanakan kebutuhan komponen Rekam Medis, seperti alat2 kantor, lembaran rekam medis dll.2. Mencek daftar permintaan dan penerimaan barang.

3.Melayani permintaan status/lembaran-lembaran rekam medik dan mencatat di buku. 4. Membuat rekapitulasi penerimaan dan pengeluaran barang setiap bulan.

Ka. Urusan Informasi

1. Tugas Pokok

Menyediakan dan memberikan informasi tentang pelayanan serta fasilitas yang ada di RSU Sari Mutiara Medan.

2. Uraian Tugas

1. Operator pesawat telepon ( menerima dan menghubungkan )2. Menerima surat-surat masuk dari luar dan menyerahkannya ke bagian sekretariat RSU Sari Mutiara Medan.

3. Memberikan informasi dan penjelasan serta mengarahkan tentang pelayanan yang ada di RSU Sari Mutiara Medan ( jadwal praktek dokter, tarif, pemesanan ambulan dll)4. Mencek keberadaan tempat tidur dan berapa jumlah tempat tidur yang terpakai setiap hari

5. Membuat daftar nama-nama pasien yang di rawai inap dan mencek setiap hari.Tolak Ukur

1. Kesesuaian penyelenggaraan Rekam Medis dengan pedoman pelaksanaan Rekam Medis yang telah di buat.2.Semua informasi yang di berikan atau di keluarkan merupakan data yang akurat, tepat dan mudah di peroleh.C. Lokasi Dan Fasilitas 1. Ruang Kerja

Sebagai upaya peningkatan efisiensi dan efektifitas kegiatan rekam medis RSU.Sari Mutiara Medan, mempunyai beberapa ruang sebagai berikut :

a. Ruang Pengolahan Data.

b. Ruang penyimpanan arsip aktif

c. Ruang penyimpanan arsip tidak aktif (lay out ruang terlampir) Sehingga akan memudahkan pengambilan dan pendistribusian rekam medis, aman, terhindar dari kerusakan maupun kehilangan dan terhindar dari diambil oleh yang tidak berhak.

2. Sarana

Dalam memperlancar kegiatan rekam medis, beberapa sarana dan fasilitas disediakan, meliputi:

a. Sarana komunikasi : telepon

b. Rak penyimpanan berkas rekam medis

c. Rak penyimpanan map folder index / register

d. Almari KIUP

e. Meja kerja

f. Papan tampilan grafik / data

g. Barang cetakan.

h. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSU Sari Mutiara MedanD. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang profesional dan memadai akan sangat berpengaruh pada mutu pelayanan rekam medis. Analisa kebutuhan tenaga untuk bagian rekam medis adalah ditetapkan berdasarkan pada metode WISN (Work Load Indikator Staff Need) atau Kebutuhan tenaga berdasarkan Indikator beban kerja. Yang mengacu pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan Di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit, tahun 2004. Dengan ketentuan tambahan sebagai berikut :

1. Jumlah jam kegiatan dihitung berdasarkan jumlah kunjungan pasien serta jumlah berkas yang dikelola dalam setahun pada kegiatan :

a. Pelayanan pencatatan dan pendaftaran

b. Pelayanan penyimpanan

c. Pelayanan pengolahan data

d. Pelayanan pelaporan

e. Pelayanan Instalasi lain

f. Pelayanan administrasi 2. Standar waktu untuk pelayanan

a. Pelayanan pendaftaran pasien baru = 10 menit / berkas

b. Pelayanan pendaftaran pasien lama = 5 menit / berkas

c. Pengambilan berkas dari rak

= 5 menit / berkas

d. Distribusi berkas ke unit pelayanan = 3 menit / berkas

e. Pengambilan berkas dari unit layanan = 5 menit / berkas

f. Penjajaran berkas di rak

= 5 menit / berkas

g. Pengolahan data rawat jalan

= 3 menit / berkas

h. Pengolahan data rawat inap

= 15 menit / berkas

i. Pelaporan

= 30 menit / lap 3. Sumber daya manusia rekam medis harus selalu ditingkatkan kualitasnya melalui diklat dan in house training, baik mengenai kegiatan rekam medis maupun keilmuan yang menunjang kegiatan rekam medis : komputer, statistik dan administrasi.

E. Bentuk Pelayanan Pelayanan rekam medis meliputi :

1. Pelayanan FisikMencakup :

a. Berkas rekam medis harus terawat dengan baik.

b. Kecepatan pelayanan berkas rekam medis harus dapat dengan mudah ditemukan dan disimpan, untuk itu perlu adanya sistem kerja dan prosedur kerja tetap yang harus dipatuhi.

c. Kerahasiaan rekam medis, bahwa rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit tanpa seijin pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan kepala instalasi rekam medis, sebagaimana tercantum dalam SK.Direktur No.1505/XII.1/RSUSM/I/20152. Pelayanan Data

Mencakup :

a. Pencatatan tepat waktu

b. Pencatatan akurat

c. Data dapat dipercaya

d. Informasi lengkap BAB III

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

RSU SARI MUTIARA MEDAN

A. Sistem Rekam Medis 1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan rekam medis diharapkan nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena dijumpai nama pasien yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan pengambilan berkas di tempat penyimpanan apabila berkas sewaktu waktu digunakan. Adapun cara penulisan nama sebagai berikut:

a. Nama pasien ditulis berdasarkan nama sendiri secara lengkap. Nama ditulis dengan ejaan baru yang telah disempurnakan, dan dengan huruf balok.

b. Sebutan untuk nyonya/ nona/ anak harus ditulis dibelakang nama keluarga. Sebutan nona dalah untuk pasien perempuan usia > 13 tahun dan belum menikah. Sebutan nyonya adalah untuk pasien perempuan sudah menikah.

c. Gelar gelar yang ditulis adalah gelar pasien sendiri dan bukan gelar nama keluarga, apabila pasien memiliki lebih dari satu gelar (kesarjanaan), maka ditulis dan disusun berdasarkan abjad. d. Gelar kebangsaan dan keagamaan ditulis didepan nama sendiri karena sudah dianggap sebagai bagian dari nama.

e. Gelar kesarjanaan harus ditulis dibelakang penulisan nama keluarga dan diletakkan didalam tanda kurung.

f. Gelar kesarjanaan harus ditulis dibelakang penulisan nama keluarga dan diletakkan di dalam tanda kurung.

Contoh :

Nama sendiri : Ayu Rahayu (anak)

Nama ayah : Drs. Budi Raharjo

Di index : Ayu Rahayu, anak

Nama sendiri : Ayu Rahayu (remaja, belum menikah)

Nama ayah : Drs. Budi Raharjo

Di index : Ayu Rahayu, Nn

Nama sendiri : Ir. Agus Setiawan

Nama ayah : Drs. Budi Raharjo

Di index : Agus Setiawan, (Ir)

Nama sendiri : H. Ir. Agus Setiawan

Nama ayah : H. Drs. Budi Raharjo

Di index : H. Agus Setiawan, (Ir)

Nama sendiri : Brig. Jen. Pol. Drs.Sutarto

Nama ayah : H. RM. Sudiro

Di index : Sutarto, (Drs, Brig. Jen. Pol.)

Nama sendiri : H. Ir.RM. Bambang, Bsc

Nama ayah : H. Ir. Budi Raharjo, MM, MBA

Di index : H.RM. Bambang, (Bsc, Ir).

Nama bayi penulisannya adalah : Bayi, Ny,

Nama Ibu Nama Ibu : Sulastri

Di index

: Bayi, Ny, Sulastri

g. Sistem pemberian nama dalam rekam medis adalah sesuai dengan yang ditetapkan dalam Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Dep. Kes RI tahun 1997, dan yang telah dimodifikasi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan di RSU Sari Mutiara Medan .

h. Sistem pemberian nama sesuai ketentuan diatas mulai dilaksanakan di RSU Sari Mutiara Medan dimulai tahun 2015.

i. Penulisan nama sebagaimana tercantum dalam contoh diatas harus ditulis pada seluruh lembar berkas rekam medis pasien.

j. Keterlanjuran maupun ketidaksengajaan kesalahan penulisan nama pasien, hanya diperkenankan terjadi di unit non rekam medis.

k. Nama bayi bila datang kembali dan telah mempunyai nama maka berkas rekam medis diberi coretan pada penulisan nama (tetap terbaca) dan diganti dengan nama bayi tersebut. 2. Sistem Pemberian Nomor Register

Pemberian nomor register pada pasien di RSU Sari Mutiara Medan menggunakan sistem Unit Numbering Sistem, yaitu seorang pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis untuk seumur hidup selama.masih menggunakan pelayanaan kesehatan di RSU Sari Mutiara Medan.

Sistem pemberian nomor rekam medis secara unit numbering sistem terdiri atas 6 digit, mulai dilaksanakan di RSU Sari Mutiara Medan pada tanggal 01 Januari 1999 dengan No : 00 00 01 dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum memberikan nomor register baru, petugas harus selalu memastikan dan memeriksa bahwa pasien bersangkutan belum pernah mendapat nomor register rekam medis di RSU Sari Mutiara Medan.

b. Apabila pasien sudah pernah mendapat kartu nomor register rekam medis RSU Sari Mutiara Medan dan lupa atau hilang, maka petugas harus mencarai dan memastikan nomor register dalam KIUP.

c. Untuk pasien rawat inap lama yang telah memiliki nomor rekam medis dibuatkan nomor baru (8 digit) dan dokumen lama digabung dengan dokumen baru.

d. Apabila terjadi nomor ganda, maka yang dipergunakan adalah nomor yang pertama.

e. Sedang nomor yang ke 2 dihapus dan dipergunakan untuk pasien lain

f. Apabila terjadi pelompatan nomor register, maka harus segera diisi untuk pasien berikutnya. 3. Cara Pembuatan KIUP

a. Cara Pembuatan KIUP

KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat baik pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. KIUP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya sesuai dengan berkas rekam medis. KIUP dibuat selengkapnya dan sejelas mungkin, memuat antara lain :

1. Nama

2. No. RM

3. Tempat/ Tgl lahir

4. Jenis kelamin

5. Nama orang tua

6. Alamat

7. Pekerjaan

8. Nama suami/ istri

9. Agama

10. Tempat/ tanggal kunjungan

Bila telah pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat masih kosong.

b. Cara Penyimpanan KIUP

KIUP disusun Alphabet untuk mempercepat dan mempermudah pengambilan. Alat penyimpanan menggunakan almari laci. B. Tata Cara Penerimaan Pasien Adalah upaya untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna yang maksimal dalam pelayanan pencatatan dan penerimaan pasien di RSU Sari Mutiara Medan.

1. Maksud dan Tujuan

Memberikan kesan baik pada kunjungan pertama kepada pasien/ keluarga pasien. Mengarahkan dan menyalurkan pasien secara efisien, sesuai dengan kasusnya untuk mendapatkan pelayanan medis yang cepat dan tepat. 2. Pengertian

a. PASIEN BARU adalah pasien yang baru pertama kali datang mendaftarkan diri untuk berobat ke rumah sakit, pasien belum pernah mendapatkan nomor register rekam medis di RSU Sari Mutiara Medan.

b. PASIEN LAMA adalah pasien yang sebelumnya sudah pernah kesekian kalinya datang dan berobat ke rumah sakit, pasien sudah mempunyai nomor register rekam medis RSU Sari Mutiara Medan.

c. KUNJUNGAN adalah jumlah kali pasien datang berkunjung untuk berobat di RSU Sari Mutiara Medan dalam 1(satu) bulan, kunjungan baru adalah kunjungan pertama kali dalam satu bulan baik untuk pasien baru maupun pasien lama.

d. KASUS adalah hal yang menyebabkan pasien datang berkunjung untuk berobat ke RSU Sari Mutiara Medan. Apabila kasus kunjungan sekarang sama dengan kasus kunjungan sebelumnya maka disebut kasus lama. Apabila kasus kunjungan sekarang berbeda dengan kasus kunjungan sebelumnya maka disebut kasus baru.

e. PASIEN RAWAT JALAN/ RAWAT INAP, berdasarkan pelayanan yang diterima, maka pasien dibedakan menjadi:

1). Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan perawatan klinik/ IGD dan diperbolehkan pulang dengan berobat jalan, kepadanya akan diberikan Kartu Berobat Poliklinik RSU Sari Mutiara agar pasien mengetahui tindak lanjut pengobatan penyakitnya. 2). Pasien Rawat Inap adalah pasien yang setelah selesai pemeriksaan di klinik mendapatkan pelayanan rawat inap (opname), untuk itu harus melakukan pemesanan kamar dibagian pendaftaran rawat inap.

f. PETUGAS PENDAFTARAN adalah petugas rekam medis urusan pendaftaran yang dinas

g. REGISTER PENDAFTARAN PASIEN BARU/ LAMA adalah buku register untuk mencatat pendaftaran dan penomoran pasien baru dan pasien lama di RSU Sari Mutiara Medan.

h. REGISTER PENDAFTARAN RAWAT INAP adalah buku register untuk mencatat identitas pasien rawat inap di RSU Sari Mutiara Medan.

i. KARTU INDEKS UTAMA PASIEN merupakan kartu indeks pasien yang berisikan data identitas pasien, dipergunakan sebagai petunjuk dalam mencari nomor register pasien yang melakukan kunjungan ulangan sementara pasien lupa tidak membawa kartu nomor register

j. KARTU IDENTITAS BEROBAT adalah merupakan kartu yang berisikan data identifikasi pasien dan nomor rekam medis pasien bersangkutan, yang diberikan kepada pasien dan harus selalu diperlihatkan apabila mendaftar akan berobat di RSU Sari Mutiara Medan.

k. INDEKS PASIEN berupa papan lebar yang berisi daftar ruang perawatan beserta jumlah tempat tidur yang ada dan nama/ alamat pasien yang sedang dirawat pada saat tersebut di RSU Sari Mutiara Medan. 3. Wawancara dan Pencatatan Identifikasi Pasien

a. Wawancara

Petugas harus memperhatikan sopan santun (ucapan salam), dan setelah itu meminta kartu nomor register (bagi pasien lama), kartu tanda pengenal ataupun pengantar rujukan bila ada.

b. Pencatatan

1). Petugas mencatat identitas pasien dan keluarga pasien pada buku register pendaftaran baru / lama sesuai kriteria bila ada.

2). Identitas harus ditulis dengan huruf cetak (balok), dengan cara penulisan identitas sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan di RSU Sari Mutiara Medan.3). Kepada pasien baru akan diberikan nomor rekam medis dan dibuatkan kartu nomor rekam medis, dengan penjelasan bahwa kartu tersebut harus selalu dibawa apabila akan berobat kembali.

4). Sistem penomoran register rekam medis RSU Sari Mutiara Medan adalah unit numbering system, sehingga satu pasien hanya mempunyai 1 (satu) nomor register baik untuk rawat jalan/ rawat inap/ IGD.

5). Setelah selesai wawancara dan pencatata pasien, maka pasien/ keluarga pasien dipersilahkan menunggu di klinik yang dituju/ IGD.

6). Petugas menyelesaikan administrasi dan mengantar berkas rekam medis pasien untuk diserahkan ke klinik yang dituju/ IGD.

7). Bagi pasien rawat inap maka petugas akan mencatat identitas pasien pada buku register rawat inap.

8). Kegiatan wawancara dan pencatatan penerimaan pasien akan dijabarkan dalam prosedur kerja tetap. C. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis 1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan

a. Rawat Jalan

1). Pasien mendaftar ke tempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register nama pasien, nomor rekam medis dan data identitas pasien, membuat KIB ( Kartu Identitas Berobat) untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.

2). Bagi pasien kunjungan ulang, diminta untuk menunjukkan KIB kepada petugas pendaftaran, bila tidak membawa maka data pasien dicari melalui KIUP (Kartu Index Utama Pasien), setelah itu petugas mengambil berkas pasien sesuai dengan nomor rekam medisnya.

3). Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilampirkan pada berkas rekam medisnya.

4). Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke poliklinik/ IGD.

5). Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien.

6). Petugas IRJ/ Poliklinik membuat sensus harian pasien rawat jalan.

7). Setelah selesai pelayanan maka seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut dengan sensus harian di berikan oleh petugas Poli/IGD ke Instalasi rekam medis, petugas rekam medis (assembling) memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi.

9). Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding, dimasukkan dalam kartu index.

10). Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis. b. Rawat Inap

1). Setiap pasien yang dinyatakan mondok oleh dokter poliklinik/ IGD menghubungi tempat pendaftaran pasien.

2). Apabila ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, maka petugas rekam medis mencatat dalam buku rawat inap, serta mengisi identitas pasien pada lembar masuk surat perawatan.

3). Petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke unit pelayanan yang meminta rawat inap untuk digabung dengan berkas rekam medis yang telah ada.

4). Petugas poliklinik/ IGD mengantar pasien berikut berkas rekam medisnya ke ruang rawat inap yang dimaksud.

5). Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit hasil pemeriksaan fisik, therapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar lembar rekam medis dan menandatanganinya.

6). Perawat/ bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan perawatan/ bidan dan membubuhkan tanda tangannya serta mengisi lembar grafik tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien.

7). Selama di rawat inap perawat/ bidan menambah lembar lembar rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan pada pasien.

8). Perawat/ Bidan berkewajiban membuat sensus harian pada lembaran mutasi pasien mulai jam 00.00 s/d 24.00 di tandatangani oleh kepala ruang.

9). Petugas rekam medis setiap pagi mengambil sensus harian serta berkas rekam medis pasien pulang dengan buku ekspedisi.

10). Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, apabila ada ketidaklengkapan maka dikembalikan ke bagian perawatan dengan slip ketidaklengkapan, batas waktu untuk pengisian ketidaklengkapan rekam medis adalah 14 hari. 11). Apabila berkas lengkap maka dilakukan pengkodingan dan diindex untuk membuat laporan dan statistik rawat inap.

12). Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan.

c. Instalasi Gawat Darurat

1). Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ketempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register, nama pasien, nomor RM dan data identitas pasien, serta membuat KIB untuk pasien yang dapat digunakan bila pasien berobat ulang.

2). Bila data penderita ternyata menunjukkan bahwa penderita pernah menginap di RSU Sari Mutiara Medan, maka nomor RM-nya dicari melalui KIUP setelah itu petugas mengambil berkas rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya.

3). Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilampirkan pada berkas rekam medisnya.

4). Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD.

5). Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien.

6). Petugas IGD membuat sensus harian pasien IGD.

7). Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut

rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.

8). Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi.

9). Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding, dimasukkan dalam kartu index.

10). Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis. 2. Perekaman Kegiatan Rekam Medis

a. Penanggungjawab Pengisian Rekam Medis.

Yang membuat / mengisi berkas rekam medis adalah :

1). Dokter

Dokter umum Dokter Spesialis Dokter Gigi

2).Tenaga perawatan dan tenaga non medis perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan antara lain :

- Perawat - Klinik Gizi

- Bidan - Anastesi

- Tenaga laboratorium - Penata Rontgen, dll b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis.

Rekam medis dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.

1).Semua pencatatan ditandatangani dan dibubuhi nama jelas, jam dan tanggal, untuk instruksi atau konsultasi melalui telpon dicatat jam, tanggal, isi konsultasi, nama yang memberi advis dan ditandatangani oleh penerima telpon atau yang berkonsultasi melalui telpon.

2). Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dengan jangka waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi,

3). Laporan operasi dibuat setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.

4). Resume medis dan perawatan harus segera dilengkapi selambat lambatnya 14 hari setelah pasien pulang.

5). Semua laporan yang dibuat oleh dokter dan paramedis pada berkas rekam medis harus asli6). Kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang salah dan yang betul ditulis diatasnya dibubuhi paraf sedangkan penghapusan dengan cara apapun/ tipex tidak diperbolehkan.

7). Semua rekam medis dapat diberi kode dan diindex selambat lambatnya 14 (hari) setelah pasien pulang. c. Formulir dan cara pengisian rekam medis.

Formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis rawat jalan dan rawat inap dan IGD1). Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan/ poliklinik meliputi : Identitas, anamnesa, diagnosa, dan tindakan pengobatan.

2). Formulir rawat jalan / IGD meliputi : Identitas, anamnesa, diagnosa, dan tindakan pengobatan dan lembar darurat.

3). Isi rekam medis pasien rawat inap meliputi : identitas, anamnesa, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosa, asuhan keperawatan, catatan operasi, resume akhir. d. Simbol, singkatan dan tanda bahaya.

Singkatan tanda dan simbol yang dipergunakan adalah yang telah diusulkan oleh Sub Komite Rekam Medis (terlampir). Tanda tanda khusus dan peringatan harus ditulis pada sampul depan kanan atas map folder dan pada lembar rekam medis (RM 3) catatan dengan tinta merah sesuai ketentuan yang ditetapkan.

D. Proses Pengolahan Rekam Medis 1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

Penyusunan lembaran lembaran Rekam medis berdasarkan urutan yang sudah ditentukan. Cara menyususn urutan dari lembaran RM (assembling) dapat disusun sebagai berikut :

a. Berdasarkan urutan secara kronologis dari pelayanan medis yang diberikan kepada penderita.

b. Berdasarkan urutan nomor/ kode lembaran RM yang telah ditentukan sebelumnya, misalnya RM 1, RM 2, RM 3 dst, yang penting ialah bahwa identifikasi harus selalu menjadi halaman yang paling depan, barulah disusul lembaran lembaran yang lainnya. Sesudah lembaran lembaran tersebut disusun dengan ketentuan yang berlaku, kemudian dilakukan pengemapan.

2. Koding (Coding)

Adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindex agar memudahkan pelayanan penyajiana informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset di bidang kesehatan. Setiap pasien setelah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan, IGD atau rawat inap di rumah sakit RSU Sari Mutiara Medan maka dokter harus membuat diagnosa akhir. Kemudian petugas rekam medis mengkoding sesuai dengan koding yang ada di buku ICD X. Dan IX Adapun coding yang dilakukan di RSU Sari Mutiara Medan antara lain :

a. Kode Diagnosa

b. Kode Tindakan 3. Indexing

Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat dalam index (menggunakan kartu index). Jenis index yang dibuat di RSU Sari Mutiara Medan :

a. Index Penyakit

Kartu katalog yang berisi kode penyakit pasien yang berobat di RSU Sari Mutiara Medan Cara penyimpanan :

- Disusun berdasarkan nomor urut.

- Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir dibawahnya dibuat garis warna merah.

b. Index Operasi

Kartu katalog yang berisi kode tindakan/ operasi pasien yang berobat di RSU Sari Mutiara Medan Cara penyimpanan :

- Disusun berdasarkan nomor urut.

- Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir dibawahnya dibuat garis warna merah.

c. Index Dokter

Kartu katalog berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien. Kegunaan :

- Untuk menilai pekerjaan dokter

- Bukti pengadilan

d. Index Kematian

Informasi yang tepat dalam index kematian Cara penyimpanan :

- Disusun menurut nomor index kematian. 4. Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan Rumah Sakit dibedakan 2 kelompok : Laporan Internal dan Laporan Eksternal a. Laporan Internal

Laporan internal RSU Sari Mutiara Medan meliputi : 1. Produktifitas Rumah Sakit (BOR, LOS, TOI, NDR,GDR)

2. Jumlah Pasien Masuk Rawat Inap

3. Jumlah Pasien Keluar Hidup

4. Jumlah Pasien Pindahan

5. Jumlah Pasien Dipindahkan

6. Jumlah Pasien Keluar Mati < 48 Jam

7. Jumlah Pasien Keluar Mati > 48 Jam

8. Jumlah Pasien Keluar Hidup + Mati

9. Jumlah Lama Dirawat

10. Jumlah Hari Perawatan

11. Jumlah Tempat Tidur Rumah Sakit

12. Rekap 10 Besar Penyakit Rawat Inap

13. Rekap 10 Besar Penyakit Rawat Jalan

14. Rekap Pasien Dengue Haemoragic Fever

15. Rekap Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri

16. Rekap Pasien yang dirujuk

b. Laporan Ekternal

Laporan yang ditujukan kepada Dep. Kes. RI, Dinas Kesehatan TK. I & Dinas Tk.II Kota madya Medan yang meliputi : 1. Laporan Ke Dinas Kesehatan Kota Medan (c/q. Bidang Bina Pelayanan Kesehatan).

a. Data maternal Perinatal (AMP) Kematian Ibu.

b. Data Maternal Perinatal (AMP) Bayi.

c. Jumlah Kematian Ibu Menurut Kelompok Umur dan Kecamatan.

d. Jumlah Kelahiran Menurut Jenis Kelamin dan Kecamatan.

e. Pelayanan Kesehatan Balita.

2. Laporan Ke Dinas Kesehatan Kota Medan.

a. Data Surveilans Terpadu Berbasis RS Kasus Baru Rawat Inap dan Kasus Baru Rawat jalan

b. Data Surveilans Aktif Rumah Sakit Penyakit Potensial KLB dan Jumlah Kasus.

3. Laporan Ke Balai POM Medan

a. Data Kasus Keracunan.

4. Laporan SIRS online (Ke Kementerian Kesehatan RI) c/q. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.

RL 1.1Data Dasar Rumah Sakit

RL 1.2Indikator Pelayanan Rumah Sakit

RL 1.3Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap.

RL 2Ketenagaan

RL 3.1Kegiatan Pelayanan Rawat Inap

RL 3.2Kunjungan Rawat Darurat.

RL 3.3Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut.

RL 3.4Kegiatan Kebidanan.

RL 3.5Kegiatan Perinatologi.

RL 3.6Kegiatan Pembedahan

RL 3.7Kegiatan Radiologi.

RL 3.8Pemeriksaan Laboratorium.

RL 3.9Pelayanan Rehabilitasi Medik.

RL 3.10Kegiatan Pelayanan Khusus.

RL 3.11Kegiatan Kesehatan Jiwa.

RL 3.12Kegiatan keluarga Berencana.

RL 3.13Pengadaan Obat, Penulisan dan Pelayanan Resep.

RL 3.14Kegiatan Rujukan.

RL 3.15Cara Bayar.

RL 4AData Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit.

RL 4AData Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (Penyebab Kecelakaan).

RL 4BData Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan.

RL 4BData Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (Penyebab Kecelakaan).

RL 5.1Pengunjung Rumah Sakit.

RL 5.2Kunjungan Rawat Jalan.

RL 5.3Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap.

RL 5.4Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.

5. Koresponden Rekam Medis

Koresponden surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis.

Surat menyurat rekam medis di RSU Sari Mutiara Medan meliputi:

a. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Membuat surat bukti penerimaan atas klaim kesehatan berdasarkan surat kuasa tertulis dari pasien untuk kepentingan pasien.

b. Visum et Repertum

1). Isi Visum Et Repertum Undang undang tidak mengatur bagaimana bentuk visum et repertum yang seharusnya, namun umumnya berisi : a). Bagian Pendahuluan b). Bagian Pemeriksaan c). Bagian Kesimpulan d). Bagian Penutup Keterangan : a). BAGIAN PENDAHULUAN Yang perlu dicantumkan

1. Identitas peminta visum et repertum

2. Nomor dan tanggal permintaan visum

3. Nama dan jabatan dokter yang melakukan pemeriksaan

4. Tempat dilakukan pemeriksaan

5. Tanggal dan jam dilakukan pemeriksaan

6. Identitas korban

7. Modus operasi menurut dugaan pihak peminta visum b). BAGIAN PEMERIKSAAN Bagian ini berisikan tentang apa yang dilihat, ditemukan dan diperiksa pada pasien/ benda, tanpa memberikan interprestasi sedikitpun (bersifat obyektif). c). BAGIAN KESIMPULAN Bagian ini memuat pendapat dan kesimpulan dari pemeriksaan yaitu sebab dan akibat (bersifat subyektif) menurut kebenaran yang sesungguhnya berdasarkan pengetahuan yang dipunyai, meliputi : jenis luka (luka bacok, luka tusuk, luka gores), jenis trauma (trauma tajam, trauma tumpul) dan kualitas luka. d). BAGIAN PENUTUP Sesuai KUHAP pasal 187 maka Visum et Repertum perlu diakhiri dengan mengingat sumpah dokter : Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah dan janji sewaktu menerima jabatan2).Macam Visum Et Repertum a). Visum Et Repertum Pasien Hidup

Merupakan visum yang dibuat terhadap korban hidup yang memerlukan perawatan lebih lanjut, visum dibuat segera setelah dokter penetapkan bahwa korban perlu perawatan lebih lanjut.

Visum et Repertum Sementara

Pada bagian kesimpulan, visum hanya memuat : jenis luka, jenis trauma dan keterangan lebih lanjut yang menyebutkan bahwa korban perlu perawatan. Visum sementara ini dapat segera dikirimkan kepada yang meminta untuk dipergunakan sebagai bahan pengusutan dan pegangan polisi atau jaksa untuk menahan atau melepaskan tersangka dalam kasus tersebut.

Visum et Repertum Lanjutan

Diberikan kepada korban apabila :

a. Masa perawatan selesai

Berisi jenis luka, jenis trauma dan kualifikasi luka.

b. Dalam perawatan korban meninggal

Hati hati dalam membuat kesimpulan, jangan sekali kali mencantumkan kuasa mortisnya walaupun dokter yang merawat merasa yakin bahwa kematian korban adalah karena lukanya, karena kausa mortis hanya dapat diketahui dengan otopsi, sehingga kesimpulan visum hanya berisi : jenis luka, jenis trauma dan keterangan yang hanya menyatakan bahwa setelah dirawat (sekian hari) pasien meninggal dunia.

c. Dalam perawatan korban pindah ke rumah sakit lain : dokter berkewajiban memberitahukan kepada polisi atau jaksa yang mengusut mengingat bahwa korban sebenarnya adalah merupakan barang bukti pengadilan, sehingga visum lanjutan berisi : jenis luka, jenis trauma dan keterangan yang menyatakan bahwa setelah sirawat sekian hari, korban minta pindah ke rumah sakit lain (sebut nama rumah sakit yang dituju).

d. Dalam perawatan korban pulang paksa :

Dokter harus membuat visum et repertum lanjutan dimana pada kesimpulan disebutkan : jenis luka, jenis trauma dan keterangan yang menyatakan bahwa setelah dirawat sekian hari korban minta pulang paksa.

Visum et Repertum

Visum yang dibuat berdasarkan

a. Korban yang setelah diperiksa tidak memerlukan perawatan lebih lanjut, sehingga kesimpulan visum berisi : jenis luka, jenis trauma dan kualifikasi luka.

b. Korban meninggal setelah diperiksa, sehingga kesimpulan visum berisi : jenis luka, jenis trauma dan keterangan yang menyatakan bahwa korban setelah diperiksa korban meninggal.

c. Korban setelah diperiksa menolak perawatan lebih lanjut, sehingga visum berisi, jenis luka, jenis trauma dan keterangan yang menyatakan bahwa korban menolak perawatan yang sebetulnya sangat diperlukan untuk mengobati maupun untuk menentukan kualifikasi luka. b). Visum Et Repertum Pasien Mati

Visum Infanticide :

Disini akan diungkapkan apakah bayi sudah mampu hidup diluar kandungan tanpa peralatan khusus, berapa lama bayi hidup diluar (umur), luka luka yang ada, sudah dirawat atau belum, cacad besar organ vital dan sebab kematian. Jika ada luka luka tentu saja akan diungkapkan jenis trauma, jenis luka.

Visum bukan Infanticide

Disini akan diungkapkan luka luka yang ada mengenai jenis luka, jenis trauma dan sebab kematian. 3). Peraturan Permintaan Visum Et Repertum

Berdasarkan Instruksi Kepala Kepolisian Republik Indonesia No.Pol. Ins/E/20/IX/75 tentang tata cara permohonan dan pencabutan Visum et Repertum, disebutkan :

a).Permintaan Visum et Repertum haruslah dibuat secara tertulis, dan ditandatangani oleh pangkat terendah Lettu atau Kapolres, tidak dibenarkan permohonan visum secara lisan.

b). Permintaan ditujukan kepada Pimpinan Rumah Sakit.

c). Surat permintaan tersebut harus diserahkan sendiri oleh polisi bersama sama dengan korban, tidak dibenarkan mengirimkannya per pos.d). Tidak dibenarkan mengajukan visum et repertum terhadap kejadian yang sudah lampau mengingat rahasia kedokteran.

4). Cara Penulisan Visum Et Repertum

a). Visum et Repertum ditulis diatas kertas bermeterai atas kertas surat khusus rumah sakit (kertas dengan kop surat rumah sakit) dengan memberi tulisan Pro Yutistia disudut kiri atas.

b). Menggunakan bahasa yang sedapat mungkin menghindari bahasa keahlian (hindari istilah medis), kecuali apabila pemakaian istilah medis tersebut tidak dapat dihindari maka hendaknya diberi penjelasan.

c). Tidak boleh ada singkatan.

d). Angka, tanda dan simbol kalimat yang harus ditulis dengan huruf misalnya : terdapat luka ukuran dua kali dua setengah sentimeter.

e). Jika ada kata atau kalimat yang salah dan perlu diganti, maka hendaknya tepi kiri dari kata tersebut dibubuhkan paraf.

f). Tempat tempat yang kosong karena kalimat yang ditulis pendek tidak sampai ke tepi kanan, maka sisa ruang kosong dikanan kata terakhir pada kalimat pada kalimat tersebut harus dipenuhi dengan tanda garis penghubung (-), misalnya :

Pada pergelangan tangan kanan dan kiri sebelah dalam terdapat luka memar. ------------------------------------------ g). Sedapat dapatnya ditulis pada lembar kertas atau apabila karena panjangnya visum tersebut membutuhkan beberapa lembar, maka kertas kertas tersebut hendaknya disegel.

h). Visum harus diserahkan langsung kepada yang meminta dengan pembukuan tersendiri (agenda), jika terpaksa harus diserahkan lewat pos maka harus lewat pos tercatat.

i). Biaya untuk visum et repertum adalah ditanggung negara.E. Sistem Kearsipan Rekam Medis 1. Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan berkas rekam medis di RSU Sari Mutiara Medan menggunakan sistem sentralisasi yang mana diartikan menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan catatan kunjungan poliklinik maupun catatan catatan selama seorang pasien dirawat. Berkas rekam medis RSU Sari Mutiara Medan disimpan dalam satu kesatuan (map folder) dan disimpan berjajar berdasarkan sistem angka akhir (terminal digit) sesuai dengan urutan nomornya pada rak penyimpanan. Penyimpanan berkas rekam medis staf rekam medis disimpan sendiri oleh petugas failing Instalasi rekam medis, demikian pula berkas RM yang terkait dengan proses hukum. 2. Tatacara Pengambilan Kembali Rekam Medis

a. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati diruang penyimpanan.

1). Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dari ruang Filing tanpa kartu permintaan.

2). Berkas Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan.

b. Petunjuk Keluar

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya petunjuk keluar ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map map berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan. Petunjuk ini tetap ada di rak penyimpanan sampai rekam medis kembali. c. Ketentuan Lain

1). Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore dan malam hari. Dokter dokter, staf rekam medis, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil berkas dari tempat penyimpanan.

2). Pada saat berkas rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis harus disortir menurut nomor sebelum disimpan.

3). Pada waktu sore hari petugas petugas kamar akan mengawasi peraturan harus menyimpan berkas rekam medis yang telah ditetapkan lihat pada tempat yang telah ditentukan dibagian rekam medis dan dibagian lain.

4). Berkas rekam medis yang tebal dijadikan 2 atau 3 jilid. d. Distribusi Rekam Medis

Baik pengiriman maupun pengambilan berkas rekam medis dari dan ke unit pelayanan dengan menggunakan buku ekspedisi.

Setiap hari petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang telah selesai digunakan, sedangkan bila ada yang membutuhkan petugas rekam medis akan mengantarkannya ke tempat pelayanan. e. Berkas Aktif dan In Aktif

Berkas rekam medis dari tahun ke tahun akan semakin bertambah, oleh karena itu berkas rekam medis haruslah dipilih menjadi berkas aktif dan berkas inaktif dan dibedakan penyimpanannya. 1). Berkas Rekam Medis Aktif

Berkas rekam medis dikatakan aktif apabila hingga sekaranag pasien masih melakukan kunjungan berobat ke RSU Sari Mutiara Medan, oleh karena itu disimpan di rak penyimpanan berkas aktif. 2). Berkas Rekam Medis In Aktif

1. Berkas rekam medis RSU Sari Mutiara Medan, dinyatakan in aktif apabila selama 5 (lima) tahun terakhir berkas rekam medis tersebut tidak dipergunakan lagi (in aktif). Oleh karena itu disimpan secara terpisah dari berkas rekam medis yang masih aktif.

2. Berkas rekam medis in aktif yang dikeluarkan dari rak untuk disimpan dalam rak penyimpanan in aktif harus diganti dengan map pengganti bertuliskan nomor register berkas in aktif dan tulisan BERKAS IN AKTIF.

3. Penyusunan Berkas Rekam Medis In Aktif

a. Penyusutan berkas rekam medis in aktif adalah suatu proses kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan aktif, dimana sebelumnya perlu dilakukan pemilahan berkas.

b. Tatacara penyusutan adalah dengan melihat tanggal kunjungan terakhir, dinyatakan in aktif apabila 5 tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien tidak pernah berobat lagi.

c. Penyimpanan berkas rekam medis in aktif dijajarkan pada rak penyimpanan in aktif secara straight numerical (urut).

d. Berkas in aktif disimpan selama 2 tahun dan kemudian dapat dimusnahkan.

e. Sebelum dimusnahkan, berkas in aktif harus dinilai oleh Panitia rekam medis apakah kemungkinan masih digunakan dan tidak dengan indikator :

1. Seringnya berkas digunakan untuk riset dan pendidikan.

2. Nilai guna rekam medis primer (administrasi, hukum, keuangan dan iptek) dan sekundernya (pembuktian dan sejarah).

3. Hasil penilaian dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan Dir. Jen. Yan. Med. Dep. Kes. RI, meliputi : nomor urut, nama pasien, nomor register, diagnosa akhir, tahun akhir kunjungan dan keterangan.

4. Berkas yang harus tetap disimpan meliputi : catatan keluar masuk, resume, lembar operasi, lembar identifikasi bayi baru lahir hidup, inform consent dan lembar catatan kematian, disimpan dalam folder khusus, dijajar urut di ruang penyimpanan in aktif.

f. Berkas in aktif yang tidak ada nilai guna dan tidak terbaca / rusak, dapat dimusnahkan.

g. KIUP, register dan index disimpan permanen. 4. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

a. Peraturan Men. Kes RI No. 269/ Men.Kes/Per/XII/ 2008 telah mengatur dan menetapkan ketentuan mengenai penyelenggaraan rekam medis, diantaranya adalah mengenai pemusnahan berkas rekam medis in aktif setelah batas masa penyimpanan terlewati.

b. Setelah berkas in aktif dinilai, dipilih serta dibuatkan hasil penilaian maka sisa berkas dapat dimusnahkan.

c. Pemusnahan harus dilakukan oleh tim pemusnahan yang ditetapkan dengan surat keputusan pimpinan rumah sakit.

d. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan berkas rekam medis, disampaikan kepada pimpinan rumah sakit dan Dir. Jen. Yan. Med. Dep. Kes. RI.

e. Khusus untuk arsip yang rusak dan tidak terbaca maka berkas dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu dibuatkan surat pernyataan rusak diatas segel oleh pimpinan rumah sakit.

f. Biaya untuk penyusutan dan pemusnahan berkas adalah tanggungan rumah sakit.

BAB IV

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis 1. Tanggungjawab dokter yang merawat

Tanggungjawab utama akan kelengkapan dan kebenaran berkas rekam medis terletak pada dokter yang merawat.

2. Tanggungjawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis bertanggungjawab mengevaluasi kualitas rekam medis guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya.

3. Tanggungjawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab menyediakan fasilitas unir rekam medis meliputi : ruangan, peralatan, serta tenaga yang memadai sehingga kegiatan rekam medis dapat berjalan efektif dan efisien.

4. Tanggungjawab staf medis

Melauli panitia rekam medis membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar yang ditetapkan (upaya peningkatan mutu pelayanan) dengan cara :

a. Memberikan saran dan pertimbangan kepada pimpinan dalam menetapkan standar, kebijakan serta tatalaksana pelayanan rekam medis rumah sakit.

b. Mengajukan usul-usul kepada pimpinan rumah sakit tentang perubahan dalam bentuk formulir dan isi rekam medis, dan membantu pimpinan rumah sakit dalam upaya penanggulangan masalah pelayanan rekam medis.

c. Melakukan analisa secara tratur terhadap isi rekam medis, menjamin bahwa informasi klinik sudah tercatat dengan sebaik-baiknya untuk tersedianya data yang diperlukan dalam menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.

d. Menjamin telah dilaksanakan dengan baik : Recording, filing record, pembuatan index, penyimpanan berkas rekam medis dan tersedianya rekam medis bagi semua pasien. B. Pemilikan dan Kerahasiaan Rekam Medis 1. SK Direktur No.1505/XII.1/RSU-SM/I/2015, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis RSU Sari Mutiara Medan, menyebutkan bahwa rekam medis dibuat untuk setiap pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat, setiap pasien hanya memiliki satu rekam medis dan satu nomor rekam medis.

2. Secara hukum maka berkas rekam medis RSU Sari Mutiara Medan adalah milik RSU Sari Mutiara Medan, mengingat bahwa data yang tercacat dalam rekam medis adalah merupakan bukti rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien, oleh karena itu :

a. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar RSU Sari Mutiara Medan, kecuali atas ijin pimpinan dan dengan sepengatahuan Kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit bahwa pemaparan informasi :

1.) Hanya dikeluarkan bagi kepentingan berdasarkan otoritas atau badan yang berwenang yang secara hokum dapat dipertanggungjawabkan.

2.) Dengan permohonan tertulis kepda pimpinan rumah sakit yang dilampiri dengan surat kuasa dari pasien .

3.) Dengan ijin dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan kepala Instalasi rekam medis

4.) Berkas rekam medis yang boleh dikeluarkan oleh rumah sakit hanyalah resume pasien.

5.) Apabila menghendaki informasi mengenai pasien secara lebih terperinci, maka pihak rumah sakit akan memfotokopikan dan melegalir halaman-halaman berkas rekam medis yang diperlukan.

b. Petugas Unit Rekam Medis bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kerahasiaan berkas rekam medis, menyimpannya dengan baik dan terlindung dari kemungkinan-kemungkinan hilang atau pemaparan isi rekam medis kepada pihak yang tidak berwenang.c. Untuk itu semua yang bekerja di lingkup rekam medis harus melakukan sumaph jani akan kerahasiaan semua yang diketahuinya dalam rekam medis pasien.

3. Semua informasi dalam berkas rekam medis yang bersifat medis adalah bersifat rahasia, yang wajib dilindungi dari pemaparan sesuai kode etik kedokteran dan peraturan yang berlaku.

4. Pasien mempunyai hak mengetahui isi dari rekam medis , akan tetapi tidak berhak membawa dan membaca langsung dari berkas rekam medisnya.

5. Pemberitahuan keadaan penyakit pasien kepada keluarganya atau kepada pasien sendiri hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dan menjadi tanggungjawabnya untuk melakukan itu, sedangkan pihak lain (perawat

maupun tenaga kesehatan lain) tidak berhak memberikan keterangan, kecuali telah mendapatkan pelimpahan wewenang tertulis oleh dokter yang bersangkuan.

C. Persetujuan / Penolakan Tindakan (Informed Concent) 1. Bahwa pasien mempunyai hak untuk menyetujui atau menolak perawatan, pengobatan atau tindakan Medis yang akan dilakukan atas dirinya atas tanggungjawab sendiri setelah memperoleh informasi yang jelas dari dokter yang merawat.

2. Bahwa rumah sakit mempunyai hak untuk mendapat jaminan dan perlindungan hokum sehingga perlu adanya pernyataan atas penolakan atas perawatan, pengobatan maupun tindakan atas diri pasien (Inform Consent). 3. Persetujuan dapat diberikan :

a. Langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan perawatan, pengobatan maupun tindakan yang ditawarkan pihak rumah sakit setelah mendapat informasi yang jelas.

b. Tidak langsung, bahwa rumah sakit berhak melakukan tindakan pengobatan dalam keadaan gawat darurat mengingat ancaman atas nyawa pasien apabila tidak segera dilakukan tindakan, tanpa harus meminta persetujuan terlebih dahulu.

4. Persetujuan diberikan secara tertulis, dengan membubuhkan tandatangan pasien, dan wali pada berkas rekam medis yang telah disediakan.

5. Dokter bertanggungjawab memberikan informasi akan perawatan, pengobatan maupun tindakan sehubungan dengan penyakit pasien dengan jelas.

D. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Berwenang Pemberian informasi kepada orang / badan yang berwenang dapat dilakukan dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang memiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.

2. Rumah sakit tidak boleh mempergunakan berkas rekam medis pasien sekehendaknya dengan cara yang dapat merugikan pasien , kecuali bila perlu untuk melindungi rumah sakit atau mewakilinya.

3. Para tenaga kesehatan dan dokter yang bertanggungjawab boleh bebas berkonsultasi dengan unit rekam medis, dengan catatan bahwa ada kaitannya dengan pekerjaannya.

4. Apabila ada keragu-raguan di pihak rekam medis, maka persetujuan masuk dan menyalin rekam medis dapat ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada pimpinan rumah sakit.

5. Tidak seorangpun boleh menberikan informasi lisan maupun tertulis kepada orang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit (perkecualian : informasi tersebut adalah dari dokter kepada pasien / keluarga pasien yang menpunyai kepentingan yang sah).

6. Dokter tidak berhak untuk memberikan persetujuan kepada badan / perusahaan untuk memperoleh berkas rekam medis.

7. Badan-badan social boleh mengetahui data social dalam rekam medis apabila mempunyai alasan yang sah untuk memperoleh informasi social.

8. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatn rekam medis dirinya hendaknya diserahkan kepada dokter yang bertuga merawatnya, permohonan dari pihak asuransi harus dilampiri surat kuasa dari pasien .

9. Informasi dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

10. Informasi yang boleh diberikan kepada rumah sakit lain adalah yang tercantum dalam resum pasien , dapat diberikan tanpa surat kuasa harus mengajukan permohonan tertulis, dan harus seijin pimpinan rumah sakit.

11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien baik untuk kepentingan medis maupun kepentinagn pendidikan/ penelitian di RSU Sari Mutiara Medan harus mengajukan permohonan tertulis dan harus seijin pimpinan rumah sakit. Dokumen rekam medis tidak bolrh dibawa keluar rumah sakit, dokter-dokter dari luar rumah sakit hanya diperbolehkan manbaca isi rekam medis diruang kerja rekam medis.

12. Berkas rekam medis yang asli tidak boleh keluar dari rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan dan dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit, untuk kepentingan pengadilan maka diusahakan agar pengadilan menerima salinan foto copy berkas rekam medis yang dimaksud, apabila hakim meminta berkas rekam medis yang asli maka tanda terima harus disimpan dalam folder sampai berkas asli kembali.

13.Berkas rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke unit pelayanan lain, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam

kegiatan rumah sakit 14. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaknya berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu, sehingga surat persetujuan hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu yang tertulis. E. Berkas Rekam Medis Di Pengadilan 1. Setiap informasi dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti dalam pengadilan.

2. Konsekuensi dari hal tersebut diatas adalah bahwa terhadap semua berkas rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif dan kualitatif secara seksama, setiap tulisan atau isian yang dihapus tanpa diparaf atau diisi tidak sesuai ketentuan dan prosedur pengisian yang ditetapkan rumah sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan (pihak yang mengisi) untuk dilakukan perbaikan.

3. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan haruslah :

a. Dengan surat perintah pengadilan

b. Berkas rekam medis diantar secara khusu oleh petugas rekam medis yang bertanggungjawab atas kembalinya berkas rekam medis tersebut.

c. Apabila diminta berkas rekam medisnya maka rumah sakit berhak membuat salinan foto copy dari berkas rekam medis tersebut dan setelah dilegalisir diserahkan kepada pengadilan, kecuali apabila hakim meminta berkas rekam medis yang asli.

BAB V

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

A. Pengembangan Staf Pengembangan staf dan program pendidikan di Instalasi Rekam Medis didasarkan pada pengembangan unit kerja yang telah direncanakan sebelumnya agar bisa berhasil guna dan berdaya guna, guna mendukung terlaksananya program-program pengembangan rekam medis di RSU Sari Mutiara Medan, Terdiri dari :

Tahap 1

- Pemahaman pegawai Instalasi rekam medis terhadap buku pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah ditetapkan.

- Membudayakan cara kerja yang selalu konsisten dengan prosedur kerja yang telah dibakukan.

- Pembekalan mengenai seluk beluk tentang dasar teoritis rekam medis dan aplikasinya dalam praktek pengendalian rekam medis sehingga mampu melakukan pemantauan rekam medis dalam rangka pengendalian mutu rekam medis. Tahap 2

- Pembekalan tentang proses dan mekanisme pengendalian rekam medis yang sesuai dengan standar pengendalian rekam medis sehingga setiap pegawai paham dan dapat memberikan informasi tentang mutu rekam medis.

Tahap 3

- Pembekalan tentang pengendalian rekam medis sehingga mampu membuat perencanaan peningkatan mutu rekam medis dan mempunyai wewenang yang luas serta dapat mengadakan suatu upaya peningkatan mutu pengendalian rekam medis.

B. Pendidikan dan Pelatihan Staf - Pendidikan Staf diarahkan pada upaya pembekalan anggota rekam medis agar mampu melaksanakan tugasnya dengan maksimal

- Program pendidikan dan pelatihan diberikan kepada seluruh staf secara terbuka sepanjang memenuhi kriteria dan persyaratan yang telah ditentukan.

- Pendidikan dan Pelatihan staf akan dibuat dalam program dan dengan kerangka acuan tersendiri.BAB VIKEBIJAKAN-KEBIJAKAN DI INSTALASI REKAM MEDISRSU SARI MUTIARA MEDANA. Kebijakan Pendaftaran Rekam Medis 1. Setiap Pasien yang akan berobat ke RSU Sari Mutiara Medan harus melakukan pendaftaran di bagian pendaftaran Instalasi Rekam Medis untuk mendapatkan dokumen rekam medis.

2. Pendaftaran pasien dibuka selama 24 jam.

3. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor Rekam Medis baru yang digunakan seumur hidup selama masih menggunakan jasa pelayanan RSU Sari Mutiara Medan yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya baik sebagai pasien Rawat jalan / Rawat Inap

4. Pendaftaran dilakukan di Instalasi Rekam Medis bagian pendaftaran.

5. Setelah menyelesaikan pendaftaran, pasien atau keluarganya dipersilahkan menuju instalasi pelayanan yang dituju.

6. Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis ke instalasi pelayanan yang dituju.

7. Setelah mendapat pelayanan, berkas rekam medis dikembalikan oleh petugas instalasi rawat jalan setelah selesai pelayanan.

8. Berkas rekam medis akan diantar oleh petugas ruangan atau IGD setiap pagi atau selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan/ pasien pulang.

B. Kebijakan Identifikasi dokumen Rekam Medis 1. Setiap pasien dilakukan identifikasi dengan pengisian identitas pasien nama, umur dan jenis kelamin ke dalam dokumen rekam Medis dan diberi nomor rekam Medis

2. Agar terhindar dari kekeliruan maka satu pasien hanya memiliki satu nomor berlaku seumur hidup selama masih menggunakan jasa pelayanan di RSU Sari Mutiara Medan serta semua berkas rekam medis pasien tersebut disimpan dalam satu folder/map.

3. Setiap pasien memiliki Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang disimpan sesuai dengan huruf abjad pertama nama pasien.

4. Nama dan nomor rekam medis pasien dicantumkan pada lembar rekam medis yang tersedia di Instalasi rawat jalan, IGD, ruang perawatan dan kamar operasi.

5. Simbol / singkatan yang dipakai pada lembar rekam Medis sesuai dengan ketetapan Sub Komite Rekam Medis.

6. Rekam Medis pasien disimpan / disusun dengan sistem straight numerical /nomor urut C. Kebijakan Pemilikan Dokumen Rekam Medis 1. Setiap pasien yang datang berobat ke RSU Sari Mutiara Medan baik rawat inap ,maupun rawat jalan, harus melalui tempat pendaftaran rekam Medis yang memberikan layanan 24 jam.

2. Setiap rekam medis pasien memiliki nomor rekam medis yang terdiri atas 6 (enam) digit dan berlaku untuk seterusnya.

3. Setiap nomor rekam medis pasien, dicatat dalam buku register penomoran.

4. Semua berkas rekam medis pasien disimpan di ruang penyimpanan rekam Medis.

5. Prosedur pendaftaran berobat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

D. Kebijakan Wajib Simpan Rahasia Kedokteran PP. No. 10 Th. 1996 1. Dasar Kebijakan : Pasal 322 KUHP

Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang ia wajib menyimpan oleh karena jabatan atau pekerjaan baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus ribu rupiah.

2. Segala fakta yang didapat dalam pemeriksaan dan interpretasinya untuk menegakkan diagnosa dan melakukan pengobatan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dengan alat-alat kedokteran dan sebagainya, juga termasuk fakta yang dikumpulkan oleh pembantyu-pembantunya, seorang ahli obat dan mereka yang bekerja di apotik, harus pula merahasiakan obat dan kasiatnya yang diberikan dokter kepada pasiennya.

3. Orang yang dalam pekerjaanya berInstalasi dengan orang sakit atau mengetahui keadaan diri sakit (baik) yang sudah maupun yang belum mengucapkan sumpah jabatan, berkewajiban menjunjung tinggi rahasia mengenai keadaan si sakit.

4. Dengan berdasar hal tersebut diatas, dibuatlah kebijakan oleh direktur rumah sakit :

a. Bahwa kepada seluruh karyawan dan karyawati RSU Sari Mutiara Medan untuk melaksanakan PP No. 10 tahun 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.

b. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis dari pasien atau

direktur pada hal-hal tertentu.c. Apabila di dalam pelaksanaannya terdapat pembocoran rahasia jabatan dalam hal ini rahasia kedokteran, maka akan diambil tindakan administrasi.

E. Kebijakan Kerahasiaan Rekam Medis 1. Kerahasiaan rekam Medis diatur dalam PP No. 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

2. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.

3. Direktur dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. 4. Untuk melindungi berkas rekam Medis, dibuat ketentuan sebagai berikut :

a. Selain petugas rekam medis, dilarang masuk di ruang penyimpanan

b. Untuk memberitahu keadaan penyakit dan keadaan pasien, kepada pasien atau keluarga menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.

c. Berkas rekam medis tidak boleh dipinjam keluar rumah sakit kecuali dengan ijin direktur F. Kebijakan Keamanan dan Rusaknya Dokumen Rekam Medis Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, direktur rumah sakit bertanggung jawab atas :

a. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis

b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak.

Untuk menjamin kerahasiaan & keamanan dokumen rekam medis, diberitahukan bahwa :

1. Semua petugas rekam Medis telah disumpah untuk wajib simpan rahasia dokumen rekam medis.

2. Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk ke ruangan penyimpanan

3. Selain petugas rekam medis dilarang membawa / mengambil dokumen rekam medis baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.

4. Tidak diperkenankan mengutip atau memfotokopi sebagian atau keseluruhan isi rekam medis baik milik pribadi atau milik pasien.

5. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis dari pasien atau direktur pada hal-hal tertentu

6. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.

7. Petugas rekam medis harus betul-betul menjaga agar dokumen tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

berkas atau pembocoran isi dokumen serta memelihara agar dokumen tidak rusak.

G. Kebijakan Identifikasi Pasien dan Bayi Baru Lahir 1. Identifikasi pasien untuk seluruh pasien secara umum baik rawat jalan , IGD maupun rawat inap, dilengkapi dengan lembar RM.

2. Pasien rawat inap intensif diidentifikasi dengan bed yang dilengkapi dengan papan identifikasi yang berisi : Nama, Nomor RM, Diagnosa, yang digantung di tempat tidur pasien.

3. Untuk bayi diidentifikasi dengan dilengkapi cap kaki bayi kiri kanan, dilengkapi gelang bayi yang berisi : Nama Ibu, Jenis kelamin, Tanggal Lahir dan berat badan.

4. Pada tempat tidur ibu ada papan identifikasi ibu yang berisi : Nama, Umur, Nomor RM, Diagnosa.

5. Penulisan nama tidak boleh disingkat.

H. Kebijakan Cara Penulisan Nama Pasien 1. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, penulisan dengan menggunakan huruf cetak dan ejaan yang disempurnakan

2. Sebutan untuk nyonya/nona/anak harus ditulis di belakang nama.

3. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut namanya sendiri diikuti tanda koma kemudian nama keluarganya

4. Nama orang indonesia yang mempunyai suku atau marga, diindeks menurut namanya sendiri diikuti tanda koma kemudian nama suku atau marganya.

5. Nama wanita yang bersuami, diindeks menurut namanya sendiri diikuti koma kemudian nyonya, untuk membedakan dengan yang belum menikah maka dibelakang nama diberi keterangan dalam tanda kurung Ny atau Nn (ditulis Nn bila wanita usia > 13 tahun belum menikah, ditulis Ny bila wanita sudah menikah).

6. Gelar kesarjanaan ditulis dibelakang nama, bila gelar lebih dari satu maka ditulis semua diurutkan sesuai abjad, gelar ditulis dalam tanda kurung.

7. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan nama paasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien.

8. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak diakhir nama tersebut, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.

9. Nama orang arab, india, jepang diindek seperti nama orang indonesia.

10. Nama cina, korea diindeks sesuai namanya. 11. Nama bayi, bila terjadi bayi lahir hingga saat pulang belum punya nama, untuk penulisannya : Bayi, Ny. Nama ibu. Bila bayi tersebut datang lagi dan telah mempunyai nama, maka berkas RM diberi coretan pada penulisan nama ( tetap terbaca) dan diganti dengan nama bayi tersebut.

12. Bila bayi kembar maka ditulis I dan II dst dibelakang nama ibu.

I. Kebijakan Kartu Indeks Utama Pasien 1. Setiap pasien baik rawat jalan maupun rawat inap harus dibuatkan KIUP

2. Lama penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien, sama dengan lamanya penyimpanan berkas rekam medis.

3. KIUP memuat data identitas pasien antara lain :

a. Nama

b. Nomor RM

c. Tempat/ Tanggal Lahir

d. Jenis Kelamin

e. Nama Orang Tua

f. Alamat

g. Pekerjaan

h. Nama Suami/ Istri

i. Agama

j. Tempat/ Tanggal kunjungan pertama

4. Bila pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan diganti alamat baru.

5. KIUP disusun secara alphabet.

J. Kebijakan Penyelenggaraan Penomoran Dokumen Rekam Medis 1. Pasien mendapatkan satu nomor untuk rawat jalan maupun rawat inap (Unit Numbering System) 2. Nomor dokumen medis terdiri atas 8 (enam) digit mulai dari 00-00-00-00 s/d 99-99-99-99

3. Untuk pasien rawat inap lama yang telah memiliki nomor dokumen Medis, dibuatkan nomor baru dan dokumen lama digabung dengan dokumen baru.

4. Untuk nomor dokumen pasien baru dimulai sejak 1 Januari 1998 dan nomor dokumen lama sebelum tanggal tersebut tidak berlaku.

5. Kebijakan tersebut berlaku sejak tanggal ditetapkan. K. Kebijakan Kewenangan dan Tanggung Jawab Pengisian Dokumen Rekam Medis Ditetapkan petugas/ yang berhak mengisi

A). Rekam Medis Rawat Jalan

1. Data identitas pasien, data sosial lain yang berhak mengisi petugas rekam Medis.

2. Anamnese, sebab masuk, riwayat penyakit, diagnosis sementara, terapi dan tindak lanjut yang berhak mengisi adalah dokter poliklinik.

3. Tanda tangan dokter pemeriksa rawat jalan.

B). Rekam Medis Rawat Darurat

1. Data identitas pasien, data sosial lain yang berhak mengisi petugas rekam Medis.

2. Anamnese, sebab masuk, riwayat penyakit, diagnosis sementara, terapi dan tindak lanjut yang berhak mengisi adalah dokter yang jaga IGD.

3. Formulir persetujuan tindakan Medis digunakan apabila pasien mendapatkan tindakan operasi, Inform Consent yang berhak mengisi adalah dokter setelah diberikan informasi dan formulir ditandatangani kedua belah pihak (pasien/ keluarga pasien) dan dokter yang memberi penjelasan.

C). Rekam Medis Rawat Inap

4. Data identitas penderita dan data sosial (lembar masuk/ keluar) yang berhak mengisi petugas pendaftaran.

5. Penulisan di