HIPERTENSIINTRADIALITIKINTRADIALITIK

Rubin Surachno & Rien Afrianti

EPIDEMIOLOGI

Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, diAmerika (2009)116395 orang penderita GGK

yang baru (total : 571414). Lebih dari 380000penderita GGK menjalani hemodialisis reguler.1

Riskesdas (2013 ) prevalensipenyakit ginjal kronis di Indonesia

sebesar 0.2%.

Indonesian Renal Registry(IRR)(2012) 1535319621

pasien yang menjalani HD

Definisi

Definisi pasti dari hipertensi intradialitik belumdisepakati secara umum

Amerling dkk.

• Peningkatan MAP > 15 mmHg berdasarkan tekanan darah• Peningkatan MAP > 15 mmHg berdasarkan tekanan darahawal dan akhir sesi hemodialisis

Cirit dkk.

• Tekanan darah lebih tinggi pada akhir sesi dialisis dibandingawal hemodialisis selama lebih dari 50% sesi hemodialisis.

Gunal dkk.

• Tekanan darah meningkat selama proses hemodialisis padaempat sesi dialisis berturut-turut

Definisi

Chou dkk.

• Tekanan darah normal atau tinggi saat awal hemodialisis, diikuti peningkatanMAP 15 mmHg selama lebih 2/3 dari 12 sesi hemodialisis terakhir.

Chen dkk.

• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selamahemodialisis atau segera setelah hemodialisis.

• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selamahemodialisis atau segera setelah hemodialisis.

Inrig dkk.

• Peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis dengan tekanan darahsistolik pascadialisis – tekanan darah sistolik predialisis ≥ 10 mmHg

• Peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis dengan tekanan darahsistolik pascadialisis – tekanan darah sistolik predialisis ≥ 10 mmHg

KDOQI (2006)

• Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah hemodialisis danmenyebabkan hipertensi post hemodialisis (post HD > 130/80 mmHg)

• Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah hemodialisis danmenyebabkan hipertensi post hemodialisis (post HD > 130/80 mmHg)

Prevalensi

Prevalensi hipertensi intradialitikpada penderita PGK dengan

hemodialisis rutinsebesar 5-15%1

Van Buren dkk. 21.3%

CLIMB study13.2%US Renal Data System DialysisMorbidity and Mortality Wave II

study 12%.

HipertensiIntradialitik

Inrig dkk 12,2%.Amerling, dkk 8%

1. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 81. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8

Prevalensi

Indonesian Renal Registry (IRR) 2012hipertensi intradialitik sebesar 54%

Zager dkk: TDspaskadialisis >180 mmHg

atau TDd pascadialisis > 90mmHg↑ risiko (RR)mortalitas kardiovaskuler

sebesar 1,96 dan 1,73

Inrig dkk: TD dari 3 sesi HDberturut – turut setiap

peningkatan TDs sebesar 10 mmHgselama hemodialisis berhubungan

dengan penurunan angka ketahananhidup selama 2 tahun.

EPIDEMIOLOGI

sebesar 1,96 dan 1,73

Yang dkk: TDs > 5 mmHg↑ risiko kematian 2.9 kalilebih tinggi dibandingkan

pasien yang tidak meningkat

CLIMB trial: ↑ hospitalisasi +mortalitas setelah 6 bulan pada

kelompok hipertensi intradialitik(OR 2.17; 95% CI: 1.13 – 4.15), &

setiap ↑ 1 mmHg TDmeningkatkan 2% OR berhubungan

dengan hospitalisasi + mortalitas(OR: 1.02, 95% CI: 1.01 – 1.03)

Etiologi dan patofisiologi

HIPERTENSIINTRADIALITIK

Kelebihan volume

Aktivasi RAAS

Overaktivitas sistem saraf simpatis

Faktor spesifik hemodialisis

Obat - obatan

Arterial StiffnessDisfungsi endotel

Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin

Pract. 2010;115:182 - 8.Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin

Pract. 2010;115:182 - 8.

PATOFISIOLOGI

Asupan sodium ↑ Jumlah nephron ↓ Stress

Retensi sodium renal Filtrasi ginjal ↓ Overaktivitassimpatis

Overaktivitassimpatis

RAAS

Volume cairan ↑ Konstriksi vena

Preload ↑ Kontraktilitas ↑ LVH

HIPERTENSI CO ↑RESISTENSI

PERIFER ↑Dan /atauDan /atau

Kaplan NM. Kaplan's clinical Hypertension. Edisi ke-9th. philadelphia: Lippocott William & Wilkin;2006.

Kelebihan volume

Cairan ekstrasel yang berlebihan CO ↑ TD ↑

Overhidrasi dan dilatasijantung CO ↑ TD ↑

Cirit dkk.jantung CO ↑ TD ↑ paradoksal saat UF

Ultrafiltrasi yang intensif

Cirit dkk.

Gunal dkk.

Kelebihan volume

• Definisi berat badan kering menurut Argawal adalahberat badan setelah dialisis yang terendah yang dapatditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahansecara bertahap BB setelah dialisis, dan terdapat gejalayang minimal dari hipovolemia atau hipervolemiayang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia

• Penentuan BB kering multiple frequencybioimpedance spectroscopy.

• Penentuan BB kering secara klinis : evaluasi tekanandarah, tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasienterhadap UF saat HD untuk mencapai target BB

The effect of dry weight reduction on interdialytic ambulatorysystolic and diastolic BP in hypertensive hemodialysis pts.

Agarwal et al. Hypertension 2009; 53: 500-507

Kelebihan volume

• Dry weight reduction in hypertensivehemodialysis patients (DRIP) study :menurunkan estimasi berat badan keringselama beberapa minggu akan menurunkanselama beberapa minggu akan menurunkantekanan darah interdialitik dan intradialitik,walaupun sebelumnya sudah memiliki riwayathipertensi intradialitik

Kelebihan volume

• Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwakenaikan BB interdialitik sebaiknya tidakmelebihi dari 4,8% BB kering

• Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien• Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasienHD berhubungan dengan risiko yang lebihbesar terhadap berbagai sebab kematian dankematian karena CVD

Aktivasi sistem renin angiotensinaldosteron (RAAS)

• Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin danangiotensin II menyebabkan peningkatan yangtiba-tiba dari resistensi vaskular dan TD ↑

• Vertes dkk. (1969) hipertensi intradialitikjarang ditemukan pada pasien yang sudahjarang ditemukan pada pasien yang sudahdilakukan nefrektomi bilateral

• Bazzato dkk. 6 pasien dengan hipertensiintradialitik, diberikan captopril 50 mg sesaatsebelum dilakukan dialisis dapat mencegahterjadinya hipertensi intradialitik

Aktivasi sistem renin angiotensinaldosteron (RAAS)

• Chou dkk., Tidak ada perbedaan yangsignifikan diantara 2 kelompok, kecuali MAPyang lebih tinggi pada kelompok hipertensiintradialitik.intradialitik.

Aktivasi RAAS bukan merupakanpenyebab utama dari hipertensi intradialitik

Overaktivitas sistem saraf simpatis

• Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadisympathetic overactivity, ditandai denganpeningkatan konsentrasi katekolamin plasma

• Hal ini disebabkan oleh menurunnya kliren renalterhadap katekolamin dan efek langsung olehterhadap katekolamin dan efek langsung olehkarena aktivitas saraf simpatis.

• Sympathetic overactivity pada PGK menjadinormal setelah dilakukan nefrektomi, hal inididuga karena signal dari ginjal yang sakitberperan dalam aktivasi simpatis.

Overaktivitas sistem saraf simpatis

• Rubinger dkk aktivitas sistem saraf simpatis ↑pada 2/3 subjek dengan hipertensi intradialitikprediktor hipertensi intradialitik (OR: 1.455; 95%CI: 1.130 – 1.875; p = 0.004).CI: 1.130 – 1.875; p = 0.004).

• Chou dkk. : kadar norepinefrin ↑ secarasignifikan setelah hemodialisis pada kelompoktanpa hipertensi intradialitik tidakditemukan perubahan aktivitas sistem sarafsimpatis pada kelompok hipertensi intradialitik

Faktor spesifik hemodialisis

• Kadar elektrolit pasien seperti sodium saat HDsangat penting sebab erat hubungannya dengankontraktilitas jantung, resistensi vaskularperifer dan kontrol TD

• Penarikan sodium yang adekuat : memilihkecepatan ultrafiltrasi dan konsentrasi sodiumdialisat yang tepat.

• Pembatasan konsumsi garam & penurunanvolume cairan ekstrasel menormalkan TDsaat HD pada pasien dengan hipertensi

Obat - obatanObat antihipertensi Eliminasi selama dialisis (%)Penghambat ACE

Benazepril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Ramipril

Ya

35

2

50

Ya

Calcium Channel Blocker

Amlodipin

Diltiazem

Nifedipin

Nicardipine

Felodipin

Verapamil

?

?

Rendah

?

?

RendahVerapamil Rendah

β – Blocker

Atenolol

Alebutolol

Carvedilol

Labetalol

Metoprolol

75

70

Tidak

< 1

Tinggi

Obat antiadrenergik

Klonidin

Guanabenz

Metildopa

5

Tidak

50

Vasodilator

Hidralazin

Minoksidil

Tidak

Ya

Angiotensin Receptor Blocker

Losartan

Candesartan

Eprosartan

Telmisartan

Valsartan

Irbesartan

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Pharmacokinetic properties of ARB’s in ESRD

T1/2(h)

normal

T1/2(h)

ESRD

Initial dose inHD

Maintenancedose in HD

Removalduring HD

Candesartan 9 ? 4 q24h 8-32 q24h No

Irbesartan 11-15 11-15 75-150 q24h 150-300 q24h No

Losartan 2 4 50 q24h 50-100 q24h NoLosartan 2 4 50 q24h 50-100 q24h No

Telmisartan 24 ? 40 q24h 20-80 q24h No

Valsartan 6 ? 80 q24h 80-160 q24h No

Henrich W. Principles and Practice of Dialysis

Obat - obatan

• Mekanisme ESA dapat menyebabkan hipertensimasih belum diketahui.

• Peningkatan dari hematokrit, viskositas darah,konsentrasi endotelin-1 (ET-1), dan resistensikonsentrasi endotelin-1 (ET-1), dan resistensivaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini

• Besarab dkk. 618 pasien HD dilakukan randomuntuk mendapatkan target hematokrit 42% dan 30%.Setelah 29 bulan didapatkan risiko kematian lebihtinggi pada kelompok hematokrit 42% (RR: 1.3; 95%CI: 0.9 – 1.9)

Obat - obatan

Takahasi dkk., menunjukkan bahwa peningkatankadar ET-1 dalam plasma pada pasienkadar ET-1 dalam plasma pada pasienhemodialisis hanya terjadi pada pasien hipertensiintradialitik setelah 8 minggu pemberian ESA

Arterial stiffness

• Dubin dkk. 30 pasien gagal ginjal terminalyang dilakukan HD rutin, arterial stiffnessdiperiksa dengan mengukur carotid femoralpulse wave velocity (PWV) arterial stiffnesspulse wave velocity (PWV) arterial stiffnessberhubungan dengan hipertensi intradialitik(p = 0.04). Setiap peningkatan 1 m/s PWVberhubungan dengan peningkatan 1.5 mmHgTD sistolik selama dialisis

Disfungsi endotel

• Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD):ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengaturbeberapa atau semua fungsinya

• Pada pasien PGK terjadi disfungsi endotel tetapimekanismenya belum jelas.mekanismenya belum jelas.

• Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusiterhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu :

- stres oksidatif

- defisiensi L-arginin

- ADMA

Disfungsi endotel

• Chou dkk. : pada hipertensi intradialitik terdapatET-1 ↑ dan rasio NO/ET-1 ↓ dibandingkandengan pasien kontrol

• Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kali• Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kalisehari pada penderita HD hubungan yangsignifikan terhadap perbaikan fungsi sel endotel.Selain itu didapatkan juga TD intradialitik ↓,dengan tekanan darah ambulatory ↓ danfrekwensi intradialitik ↓

Penanganan Hipertensi Intradialitik

• Berdasarkan The European Best Practice forHemodialysis, tidak ada rekomendasi untukpenanganan hipertensi intradialitik

• Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodium• Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodiumberperan penting pada kejadian hipertensiintradialitik, sehingga usaha untukmenormalkan kembali sodium dan kelebihanvolume sebaiknya merupakan langkah pertamadalam penanganan hipertensi intradialiatik

Penanganan Hipertensi Intradialitik

HIPERTENSI KRISIS(EMERGENSI) PADA PASIENHEMODIALISIS

DEFINISI UMUM

Krisis hipertensi : TDD > 120 mm Hg

Termasuk : Hipertensi EmergensiTermasuk : Hipertensi Emergensi

Hipertensi Urgensi

Hipertensi Berat

DEFINISI

Hipertensi Emergensi :

• Hipertensi berat dengan TDD > 120 mm Hg

• Terdapat KOT AKUT (otak, jantung, Ginjal)• Terdapat KOT AKUT (otak, jantung, Ginjal)

• Menurunkan TD dalam menit – jam menggunakanobat intravena

• Perlu perawatan di ICU

SELECTED IV PHARMACOLOGIC AGENTS

NICARDIPINE

Second generation dihydropyridine calcium channelblocker

Longer duration of action, no excess hypotensionLonger duration of action, no excess hypotensioncompared with SNP

Used safely in hypertensive encephalopathy, cerebralvascular accidents and post/peri-operative