PEMERINTAH PROVINSI JAMBIINSTALASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBIKEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALNOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974

Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122

Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PROJUSTITIA

VISUM et REVERTUM

NO : 201/VRH/II/2015

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH PROPINSI JAMBI RESOR KOTA JAMBI SEKTOR JAMBI TIMUR, melalui suratnya tanggal 09 Februari 2015, No : VER/09/X/2015/RESKRIM, yang di tandatangani oleh Suprapto, NRP. 83102001, pangkat KOMISARIS POLISI , dan di terima tanggal 09 Februari 2015, jam 13.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Nella Rossiyah sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 09 Februari 2015, jam 14.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Citra Rahayu, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan petugas kebersihan, alamat Jalan Sudirman 2 Lorong Rajawali I No. 19A Kel. Simpang IV Sipin, Kec.Telanaipura Jambi. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa kekerasan dalam rumah tangga pada hari Senin, tanggal 09 Februari 2015, jam 09.00 WIB , sehingga menderita luka memar pada lengan kanan atas------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta fakta sebagai berikut :---------- A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI :---------------------------------------- Tanggal sembilan Februari dua ribu lima belas---------------------------------------------------- 1. IDENTITAS UMUM :------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------

b. Umur

: Kurang lebih tiga puluh tahun---------------------------------------

c. Berat Badan : Lima puluh sembilah kilogram -------------------------------------

d. Tinggi Badan : Seratus enam puluh delapan sentimeter ---------------------------

e. Warna Kulit : Sawo Matang----------------------------------------------------------f. Keadaan Gizi : Baik---------------------------------------------------------------------g. Warna pelangi mata : Hitam------------------------------------------------------------------2. KEADAAN UMUM :---------------------------------------------------------------------------- a. Kesadaran

: Sadar Penuh------------------------------------------------------------ b. Denyut Nadi : Delapan puluh empat kali per menit--------------------------------c. Pernapasan

: Lima belas kali permenit --------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa ------ e. Suhu badan

: Tiga puluh tujuh derajat celcius-------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN FISIK BAGIAN LUAR:----------------------------------

1. Permukaan kulit tubuh:---------------------------------------------------------------------------a. Kepala

: Simetris---------------------------------------------------------------b. Daerah Rambut : Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------c. Wajah

: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------d. Leher: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------e. Bahu

: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------f. Dada

: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------g. Punggung : Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------h. Perut

: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------i. Bokong : Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------j. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------Terdapat satu buah memar pada lengan kanan atas bagian luar, titik pusat luka terletak delapan sentimeter di atas lipat siku. Bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter, pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, dan ditemukan derik tulang,warna luka kebiruan. Korban merasa nyeri dan lengan sulit untuk digerakkan, bentuk lengan kanan atas tidak simetris----------- 2. Bagian tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------a. Mata

: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------b. Hidung

: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------c. Telinga

: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------d. Mulut

: Tidak terdapat kelainan----------------------------------------------e. Gigi geligi :-------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan--------------------------- Rahang bawah : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan---------------------------3. Tulang - Tulang:------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak

: Tidak terdapat kelainan-------------------------------------b. Tulang Belakang

: Tidak terdapat kelainan-------------------------------------c. Tulang-tulang dada

: Tidak terdapat kelainan-------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : Tidak terdapat kelainan--------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : Tidak terdapat kelainan-------------------------------------f. Tulang anggota gerak

: Terdapat luka memar pada lengan kanan atas dan patah tulang tertutup pada lengan kanan atas------------

C. FAKTA YANG DI ALAMI SELAMA PERAWATAN :---------------------------------- Fakta berupa akibat : Korban mengalami kesakitan-----------------------------------------------Fakta berupa tindakan medik : diberikan kompres dingin serta diberikan penyangga pada lengan kanan atas bagian luar dan diberikan obat pereda nyeri----------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR :-----------------------------------------------Tanggal : Dua belas Februari dua ribu lima belas-------------------------------------------------1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : Korban merasakan nyerinya sedikit berkurang namun masih kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari----------------2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaan : Korban tidak bisa melakukan pekerjaannya untuk sementara waktu sebagai petugas kebersihan kurang lebih lima belas hari--------E. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------Pada korban dilakukan foto rontgen lengan kanan dengan hasil ditemukan patah tulang lengan kanan bagian atas------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------ Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan bahwa, telah diperiksa seorang wanita, umur kurang lebih tiga puluh tahun, warna kulit sawo matang, keadaan gizi baik. Pada pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka memar pada lengan kanan atas , dan tanda-tanda patah tulang tertutup padva lengan kanan atas. Akibat luka tersebut, korban tidak dapat melakukan pekerjaannya sebagai petugas kebersihan selama kurang lebih lima belas hari----------------------------------------------PENUTUP :------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------------Jambi, 09 Februari 2015 Dokter yang memeriksa

dr. Nella Rossiyah

NIP. G1A214076139