LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT

I. IdentitasPasien

Nama : Tn. Ab

Umur : 68 tahun

Alamat : Neusu Aceh

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Status : Menikah

Berat Badan : 88 kg

Tinggi Badan : 168 cm

BMI : Overweight

Tanggal Kunjungan : 29 Juni 2015

II. ANAMNESA

KeluhanUtama : Persendian kedua kaki terasa sakit, nyeri di lengan sampai

tengkuk dan punggung.

KeluhanTambahan : Ujung-ujung jari kaki dan tangan sering kesemutan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kedua persendian kaki terasa nyeri yang

dirasakan sejak 1 minggu terakir. Awalnya persendian kaki tampak bengkak dan

kemerahan sehingga pasien sangat sulit untuk berjalan. Selain kaki, keluhan juga

dirasakan pada lengan, tengkuk dan punggung. Nyeri dirasakan seperti dicubit

yang dirasakan sesekali. Keluhan lain yang dirasakan adalah ujung jari kaki dan

tangan sering kesemutan. Kebas dirasakan memberat pada saat bangun tidur di

pagi hari pada saat menapakkan kaki, terasa baal dan kaki seperti menebal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sudah merasakan keluhan seperti ini sejak 1 minggu yang lalu. Saat

itu kadar asam urat pasien meningkat, sehingga diberi obat. Namun pada saat obat

habis keluhan timbul kembali.

33

Riwayat Penyakit Keluarga :

Adanya riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama yaitu kakak

pasien.. Orang tua pasien menderita hipertensi dan sudah meninggal.

Riwayat Pengobatan:

Pasien sudah pernah mendapatkan terapi selama ini, namun pada saat obat

habis keluhan timbul kembali.

Riwayat Kebiasaan Sosial :

Pasien sering makan makanan berlemak dan jarang berolahraga. Pasien

sangat tidak bias pantang atau menjaga pola makan.

Family Genogram

Genogram Symbols

Family Relationships

3

8

1 Diabetes

1 Hypertension / High Blood Pressure

SY FY

BA

AH R

RH

YS AB RL LW

Male Female Death

34

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,7oC

Pernafasan : 22x/menit

BB : 81 kg

TB : 160 cm

Keadaan Gizi : obese

STATUS INTERNUS

Kulit

Warna : Kuning langsat

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Anemia : (-)

Kepala

Bentuk : Kesan Normocephali

Rambut : Berwarna hitam

Mata : Cekung (-), konjungtiva palpebra inferior pucat

(-/-), sklera ikterik (-/-),refleks cahaya (+/+)

Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut

Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi geligi : Karies (-)

Lidah : Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa : Basah (+)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1

Faring : Hiperemis (-)

35

Leher

Bentuk : Kesan simetris

Kel. Getah Bening : Pembesaran KGB (-)

Peningkatan TVJ : Tidakditemukan, R-2 cmH20

Thorax

1. Thoraks depan

Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Kesan simetris

Tipe pernafasan : Torako-abdominal

Retraksi : (-)

Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal

Lap. Paru tengah Normal Normal

Lap.Paru bawah Normal Normal

Perkusi

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

Lap. Paru tengah Sonor Sonor

Lap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler

Lap.Paru

tengahVesikuler

Vesikuler

Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)

Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

36

2. Thoraks Belakang

Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Kesan simetris

Tipe pernafasan : Thorako-abdominal

Retraksi : (-)

Palpasi

Stem premitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal

Lap. Parutengah Normal Normal

Lap.Paru bawah Normal Normal

Perkusi

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

Lap. Parutengah Sonor Sonor

Lap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler

Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler

Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(+) Rh(-),Wh(+)

Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)

Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

Jantung

Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris anterior

Perkusi : Batas atas : ICS III sinistra

37

Batas kanan :Lineaparasternalis dextra

Batas bawah :ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)

Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-),

Lien tidakteraba, hepar tidak teraba

Perkusi : Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-)

Auskultasi : peristaltik usus (N)

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus :Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianotik - - - -

Kering - - - -

Ikterik - - - -

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Sensibilitas N N N N

Atrofi otot - - - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kolesterol Total : High (tidak dapat diukur, kadar kolesterol terlalu tinggi)

V. DIAGNOSA

Hiperkolesterolemia + susp. Hiperuricemia

VI. RENCANA PENGOBATAN

Natrium Diklofenac 2x50 mg

Simvastatin 1x20 mg

38

Vitamin B1 1x1 tab

VII. PLANNING

Pemeriksaan Laboratorium meliputi, KGDN, Asam Urat, Kolesterol Total.

VIII. PENCEGAHAN DAN ANJURAN

- Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya

merupakan penyakit tidak menular namun berhubungan erat dengan gaya

hidup serta faktor keturunan merupakan salah satu faktor risiko untuk

terjadinya penyakit ini. Minum obat secara teratur, jangan putus obat.

- Memberikan penjelasan bahwa penyakit yang diderita harus terus dikontrol

baik dengan pengobatan maupun dengan perubahan gaya hidup seperti pola

makan dan olahraga. rutinitas dalam berolahraga. Olahraga yang disarankan

adalah olahraga yang ringan selama 30 menit dan seminggu paling tidak 3

kali. Olahraga ringan seperti halnya bersepeda dan juga berjalan kaki.

- Menjelaskan kepada pasien untuk mulai mengatur pola makan (diet). Rajin

dalam mengkonsumsi makanan dan juga buah-buahan yang kaya akan serat

seperti halnya melon, tomat dan juga sayuran hijau.

- Mengendalikan kadar kolesterol jahat dalam tubuh dan juga menurunkan berat

badan.

- Edukasi pasien tentang pemakaian obat.

- Mencegah terjadi komplikasi.

39

VIII. Dokumentasi Home Visit pasien

Banda Aceh, 29 Juni 2015

Mengetahui:

Pembimbing I Pembimbing II

dr.Laura Machnum dr. Nurul Fajri

Nip. 19801221 200904 2 004 Nip. 19820202 201103 2 001

Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman

Nurmiati, SP. MKM

Nip. 19770422 200012 2 001

40