100494615 ca tiroid referat

113
BAB I PENDAHULUAN Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon. Kelenjar endokrin adalah kelenjar yang tidak mempunyai saluran keluar (ductus exkretorius). Yang termasuk susunan endokrin ialah: hipotalamus, kelenjar hipofisis (pituitaria), kelenjar pineal, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, kelenjar timus, pulau-pulau langerhans pankreas, korteks dan medula anak ginjal, ovarium, testis dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel amine precursor uptake and decarboxylation (sel APUD). Hormon yang dihasilkan hipofise dapat bersifat tropik. Hormon ini tidak langsung mempengaruhi sel-sel tubuh tapi mempengaruhi hormon endokrin lain (target gland). Ilmu bedah endokrin adalah ilmu bedah yang mempelajari pemeriksaan, diagnosis, teknik pembedahan, dan perawatan pasca bedah kelenjar. Kelenjar tiroid merupakan salah satu organ dari sistem endokrin. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal, merangsang konsumsi oksigen pada sebagian besar sel ditubuh, mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal. Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid Stimulating Hormone = TSH = Tirotropin) dari hipofisis anterior. Kelenjar tiroid merupakan organ terbesar dari sistem endokrin. Gangguan organ ini memberikan manifestasi klinik

Upload: nonawita

Post on 06-Aug-2015

102 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: 100494615 CA Tiroid Referat

BAB I

PENDAHULUAN

Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon.

Kelenjar endokrin adalah kelenjar yang tidak mempunyai saluran keluar (ductus

exkretorius). Yang termasuk susunan endokrin ialah: hipotalamus, kelenjar hipofisis

(pituitaria), kelenjar pineal, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, kelenjar timus,

pulau-pulau langerhans pankreas, korteks dan medula anak ginjal, ovarium, testis

dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel amine precursor uptake and

decarboxylation (sel APUD). Hormon yang dihasilkan hipofise dapat bersifat tropik.

Hormon ini tidak langsung mempengaruhi sel-sel tubuh tapi mempengaruhi hormon

endokrin lain (target gland). Ilmu bedah endokrin adalah ilmu bedah yang

mempelajari pemeriksaan, diagnosis, teknik pembedahan, dan perawatan pasca

bedah kelenjar.

Kelenjar tiroid merupakan salah satu organ dari sistem endokrin. Kelenjar

tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan

agar optimal, merangsang konsumsi oksigen pada sebagian besar sel ditubuh,

mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan

pematangan normal. Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid

Stimulating Hormone = TSH = Tirotropin) dari hipofisis anterior.

Kelenjar tiroid merupakan organ terbesar dari sistem endokrin. Gangguan

organ ini memberikan manifestasi klinik tersering dibandingkan dengan organ

lainnya dari sistem endokrin.

Epidemiologi

Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan

yaitu sekitar 3-5 % dari semua tumor maligna. Tetapi diantara kelenjar endokrin,

keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering

ditemukan (90%). Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik,

terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Kanker tiroid didapat 1% dari seluruh

penyakit keganasan dan menempati urutan petama keganasan kelenjar endokrin.

Insidens kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia belum didapati, hanya saja pada

registerasi patologi menempati urutan ke 9 (4%) dari 10 keganasan tersering. Di

Page 2: 100494615 CA Tiroid Referat

Amerika didapati 14000 penderita baru dan Republik Federal German 3000

penderita setiap tahunnya

Tabel 1.Pola kanker pada kelenjar endokrin

Tipe Jumlah penderita Persentase

ThyroidEndocrine pancreasAdrenalThymusPineal glandPituitary glandParathyroidCarotid body or paraganglia

13.900800550425128776533

875

3.42.60.80.50.40.2

Tabel 2.Pola penyakit kanker

No ICD LokasiJumlah Kasus

Frek. Relative

123456789

10

180174196173147183154171193153

Leher rahimPayudara wanitaLimfoid sekunder

KulitNasofaringOvariumRectum

Jaringan ikatTiroidKolon

3.1101.9251.5231.394

950803735708539476

25.57 %15.83 %12.52 %11.46 %

7.80 %6.60 %6.04 %5.82 %4.43 %3.91 %

Sumber data: bulletin badan registrasi kanker Indonesia BRK – IAPI, No 4, 1989

Karsinoma tiroid didapat pada semua usia dengan puncak pada usia muda

(7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria sekitar

3/100.000/th dan wanita sekitar 8/100.000/th.

Berbagai perubahan neoplasma dapat terjadi pada kelenjar tiroid, baik jinak

maupun ganas. Secara klinis antara nodul jinak maupun yang ganas sulit dibedakan.

Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk

menduga kecenderungan nodul tiroid tersebut ganas atau tidak, antara lain riwayat

terekspos sinar radiasi, usia saat timbul nodul, konsistensi nodul, dan lain-lain.

Insiden kanker di Indonesia diperkirakan 180 per 100.000 penduduk.

Struktur umur pada suatu populasi besar pengaruhnya terhadap suatu kanker.

Nodul tiroid ditemukan lebih dari 7 % populasi dan 4-6 % nodul tersebut adalah

ganas. Nodul yang teraba pada kelenjar tiroid sangat sering ditemukan pada

Page 3: 100494615 CA Tiroid Referat

pemeriksaan fisik, terutama pada wanita muda. Insidens nodul tiroid yang teraba di

Amerika Serikat dilaporkan pada 4 - 7% dari populasi dewasa.

The American Cancer Society memperkirakan terdapat 20.700 kasus baru

dari karsinoma tiroid pada tahun 2002 di Amerika Serikat. Kematian akibat

karsinoma tiroid tersebut diperkirakan mencapai angka 1300 jiwa.

Distribusi histiologik dari karsinoma tiroid primer adalah kanker tiroid jenis

papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik

(8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%).

Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsi

jarum halus (BAJAH), ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH)

sensitive dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan para peneliti

melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat hingga sampai pada diagnosis

nodul junak atau ganas.

Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis

relatif baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan

dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah.

Perjalanan klinis karsinoma tiroid sering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul

tiroid baru muncul dalam beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada

karsinoma tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodul tiroid berpuluh

tahun dan memberi gejala klinis yang ringan saja seperti pada karsinoma tiroid

papiler.

Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi adalah

operasi, ablasi iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi

didasarkan atas faktor resiko prognostik pada masing-masing pasien. Untuk

evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan

petanda keganasan.

Walaupun hingga saat ini belum ada kesepakatan tentang bagaimana bentuk

terbaik pengobatan karsinoma tiroid, telah disepakati bahwa tiroidektomi adalah

langkah pertama yang harus dilakukan pada karsinoma tiroid atau pada struma

yang dicurigai ganas.

Angka kematian akibat karsinoma tiroid hanya 0,4% dari semua kematian

akibat kanker, yang merupakan angka yang cukup rendah. Tetapi yang menjadi

permasalahan adalah bagaimana mengenal nodul tiroid sebagai suatu proses

Page 4: 100494615 CA Tiroid Referat

keganasan, karena banyak kelainan atau nodul tiroid yang lain yang bukan

merupakan karsinoma. Dengan demikian tidak akan terlewat adanya nodul ganas

yang memerlukan tindakan bedah, sekaligus dapat terhindar dari tindakan operasi

yang seharusnya tidak perlu pada nodul yang jinak.

Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma tiroid meliputi

penanganan karsinoma tiroid secara terpadu melalui anamnesis yang baik,

pemeriksaan klinis yang teliti, pemeriksaan stadium klinik dan klasifikasi

histopatologik yang benar sehingga dicapai pemilihan cara pengobatan yang tepat.

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Page 5: 100494615 CA Tiroid Referat

II.1.Anatomi Kelenjar Tiroid

II.1.1.Embriologi

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada

akhir bulan pertama. Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari

sulcus pharyngeus pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum,

yang kemudian membesar, tumbuh dan mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya

melapaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus,

yang berasal dari foramen sekum di basis lidah. Jaringan endodermal ini turun ke

leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk

dua lobi. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada

beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan

tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian

kegagalan tertutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid

yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi

duktus tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual, atau tiroid

servikal. Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal.

Sisa ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang

menempel pada ismus tiroid. Brachial pouch keempatpun ikut membentuk bagian

kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel-C yang

memproduksi kalsitonin. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada

minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.

II.1.2.Anatomi

Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu dan

terletak di leher tepat di bawah jakun ( adam’s apple ), yaitu antara fasia koli media

dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua lobus,

terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama.

Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap

lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 – 2 cm

dan tebal 1 – 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan

masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 –30 gram

(lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan hamil.

Page 6: 100494615 CA Tiroid Referat

Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan

saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari

trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.

Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid

memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada

kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus

terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid

mengandung glikoprotein teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon

tiroid. Folikel bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka

dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan

saraf simpatis.

Page 7: 100494615 CA Tiroid Referat

Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid)

yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-cell)

yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap homeostasis

kalsium).

Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah dari

fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal.

Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial dari

kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid.

Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari kartilago

krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior

(ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju laring, nervus laringeal rekuren

biasanya melewati ligamentum Berry atau antara ligament utama dengan sisi

lateralnya.

Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari

kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap

gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah

cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di

klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan

kelenjar tiroid atau tidak.

Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada garis

oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid menonjol ke

superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior terdapat sternohyoid dan

superior belly dari otot omohyoid. Saling tumpang tindih pada bagian bawah dengan

Page 8: 100494615 CA Tiroid Referat

m.sternokleidomastoideus. m.sternohyoid dan m.sternotiroid bergabung pada garis

tengah oleh fasia avaskuler.

Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang terletak

dibagian bawah leher.

Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama,yaitu :

2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis

eksterna)

2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)

Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:

v. tiroidea superior

v.tiroidea media

v. tiroidea inferior

Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis, vena jugularis

interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di

laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring.

Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia

media dan prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber;

arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri

dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A tiroidea

superior berasal dari A. karotis komunis atau A. karotis eksterna; A. tiroidea inferior

berasal dari A. subklavia. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala

kapiler (beranastomosis secara ipsilateral maupun kolateral; dan jala-jala limfatik;

Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem

vena berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan membentuk

vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah

Page 10: 100494615 CA Tiroid Referat

The thyroid gland and its arterial supply. (Drs. L. J. Rizzolo and W. B. Stewart, Section of Anatomy. Department of Surgery, Yale University School

of Medicine, New Haven, Connecticut, are acknowledged for providing the figure. From parathyroid and thyroid anatomy, in Surgery of the

thyroid and parathyroid glands, 1e. Oertli D, and Udelsman R, eds. Berlin-Heidelberg—New York: Springer, with permission.)

Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari Nervus

Vagus yaitu N. laryngeus superior dan N. laryngeus inferior atau N. laryngeus

recurrens.Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara

(plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.

Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat

pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi

pita suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens menyebabkan kelumpuhan

pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan hilangnya suara

dan obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi dan tracheostomy.

Page 11: 100494615 CA Tiroid Referat

Nervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid walaupun

kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti

yang dialami pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang

membutuhkan kualitas suara yang bagus.

Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. Drainase sistem limfatik perlu

diketahui karena hubungannya dalam pembedahan karsinoma tiroid, karena

pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan plexus

trakealis, terdapat nodus paratrakea, nodus tracheoesophageal, nodus mediastinal

di posisi anterior dan superior. Nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah.

Nodus retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. Nodus cervical pada

segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaxillary berhubungan

dengan metastase kanker tiroid.

Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar

paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus

medius, sedangkan nervus laringeus rekurens berjalan di sepanjang trakea

Page 12: 100494615 CA Tiroid Referat

dibelakang tiroid. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas

dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang

tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan

sebagian ada langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting

untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.

II.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Fungsi utama hormon tiroid adalah mempertahankan derajat yang lebih

tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang sensitif dan dapat

bereaksi terhadap berbagai rangsang..

Pada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat membesar dan

berfungsi lebih aktif. Fungsi tiroid juga dipengaruhi oleh hipofise. Yodium dari

makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus bagian atas dan lambung dan

kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sisanya

dikeluarkan melalui urin. Tiroid mempunyai daya yang kuat untuk menarik yodida

secara selektif, kemudian dikonsentrasi.

Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon melalui

7 tahap yaitu: (1) tahap trapping, (2) tahap oksidasi, (3) tahap coupling, (4) tahap

penimbunan storage, (5) tahap deidonasi, (6) tahap proteolisis, (7) tahap

pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.

Dalam keadaan fisiologik, trapped iodine akan dioksidasi menjadi bentuk

dengan valensi yang lebih tinggi. Yodium dengan cepat terikat pada tirosin,

membentuk MIT (mono-yodo-tirosin ) dan DIT ( di-yodo-tirosin ). Dua DIT atau satu

MIT dan satu DIT digabung dalam reaksi oksidatif kedua sehingga terbentuk tiroksin

dan T3. Tetapi T3 juga dapat dibuat dengan jalan deiodinasi thyroxin dalam jaringan

non tiroid. Tiroksin dan T3 disimpan dalam folikel tiroid sebagai tiroglobulin yang

pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah. Enzim proteolitik

akan menghidrolisis tiroglobulin menjadi MIT, DIT, T3, dan T4.

Page 13: 100494615 CA Tiroid Referat

T4 yang beredar, diproduksi dan diseksresikan secara primer oleh kelenjar

tiroid, dan T3 , yang kebanyakan berasal dari perubahan T4 menjadi T3 di hati,

diikat oleh protein plasma, sebagian besar ikatan tersebut adalah tiroksin yang

berikatan dengan globulin (throxine binding-globulin, TBG) dan sebagian kecil

menjadi tiroksin yang berikatan dengan prealbumin (thyroxine binding pre-albumin

TBPA), dan sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan bebas inilah yang secara

fisiologis berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam proses umpan balik.

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan

kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolism

kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap

tulang.

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga

untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang

dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna.

Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid

Ada 7 tahap, yaitu:

1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian

basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan

pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat

energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi

iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah.

Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida ini

dirangsang oleh TSH.

2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut

harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim

peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan

bergabung dengan residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada

dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin

ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar

Page 14: 100494615 CA Tiroid Referat

iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya

makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang

sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.

3. Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT)

yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling)

sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen

tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui

iodinasi dan kondensasi

molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin

dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses

eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan

disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3

dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.

5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini

kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin

serta iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian

iodium.

6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan

vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH,

lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang

menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan

kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi

darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin

(TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada

dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4

dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan

Page 15: 100494615 CA Tiroid Referat

kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein

pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan

kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami

penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang

meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal

dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang sehingga

kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

Efek metabolik hormon tiroid, antara lain:

o Kalorigenik dan termoregulasi

o Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3

tahun pertama kehidupan. Diduga kelainan endokrin terjadi karena efek ini

yang terganggu.

o Efek hematopoetik. Kebutuhan oksigen meningkat pada hipertiroid, hal ini

menyebabkan eritropoesis dan produksi eritropoetin meningkat sehingga

volume darah tetap tetapi red cell turn over meningkat

o Metabolisme protein, dalam dosis fisiologik kerjanya bersifat anabolik tetapi

dalam dosis besar bersifat katabolik

o Metabolisme karbohidrat, bersifat diabetogenik karena resorbsi intestinal

meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot,

menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degradasi insulin meningkat.

o Metabolisme lipid, T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses

degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih

cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. Sebaliknya

pada hipotiroid kolesterol total, kolesterol ester, dan fosfolipid meningkat.

o Vitamin A, konversi provitamin A menjadi vitamin A dihati memerlukan

hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia

o Hormon tiroid meningkatkan curah jantung dan takikardi dengan

meningkatkan sistem simpatis

o Hormone tiroid berperan dalam sintesis gonadotropin, hormon

pertumbuhan, reseptor beta adrenergic

Page 16: 100494615 CA Tiroid Referat

Efek lainnya: o Gangguan metabolisme kreatinin fosfat yang menyebabkan miopati, tonus

traktus gastrointestinal meningkat (hiperperistaltik, sehingga sering

menyebabkan diare), gangguan faal hati, anemia defisiensi Fe

o Hormone tiroid meningkatkan metabolisme turn over.

Turn over tulang meningkat sehingga resorpsi tulang meningkat.

Turn over neuromuskuler meningkat, sehingga terjadi miopati dan

hilangnya otot. Hal ini menyebabkan kreatinuri spontan, kontraksi

dan relaksasi otot meningkat sehingga terjadi hiperreflek

Kontrol Faal Kelenjar Tiroid

1. TRH (thyrotrophin releasing hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida yang telah dapat disintesis, dan dibuat di

hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan

kemudian dikeluarkan lewat system hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop

hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Belum jelas apakah ada short negative

feedback TSH pada TRH ini.

Meskipun tidak ikut menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga

follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Apabila TSH

naik dengan sendirinya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasi dan

hiperfungsi.

2. TSH (thyroid stimulating hormone)

Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh dua subunit (alfa dan beta). Subunit alfa

sama seperti hormone glikoprotein (TSH, LH, FSH dan human chorionig

gonadotropin/HCG) dan penting untuk kerja hormon secara aktif, tetapi subunit

beta adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan

mengikat teseptor di permukaan sel tiroid (TSH-receptor-TSH-R) dan terjadilah

efek hormonal sebagai kenaikan traping, peningkatan yodinasi, coupling,

proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormon

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya

hormon bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 di

Page 17: 100494615 CA Tiroid Referat

samping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4

akan mengurangi kepekaan hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan

T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri

Produksi hormon juga diatur oleh kadar yodium intra tiroid. Gangguan yodinasi

tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena wolf-chaikoff

escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar

intra tiroid pun mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid imun.

BAB III

KARSINOMA TIROID

III.1. Definisi

Page 18: 100494615 CA Tiroid Referat

Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar tiroid.

Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi baik, yaitu

bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal

dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma

berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat

jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik

dapat terjadi terutama pada usia lanjut.

III.2. Epidemiologi

Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin terbanyak

jumlahnya, hampir 10 kali lebih banyak dibandingkan kanker kelenjar endokrin

lainnya. Angka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat ditentukan secara pasti.

Temuan karsinoma tiroid pada autopsi berkisar 2,3 - 2,8 %. Bila diambil dari kasus

nodul tiroid, angka ini mencapai 4 % dari kasus nodul tiroid.

Walaupun suatu data registrasi berdasarkan populasi yang menggambarkan

insidens karsinoma tiroid ini ataupun kanker lain belum ada di Indonesia, namun

berdasarkan registrasi patologi (pathological base registration) dapat dikemukakan

bahwa karsinoma tiroid menempati urutan ke 9 dari sepuluh keganasan tersering

yang dijumpai yaitu 4,3 % dengan angka kematian (mortality rate) yang belum ada

catatannya.

Tabel Incidence karsinoma tiroid pada tiroid nodule di Indonesia (dari berbagai senter)

Kota Persentase tahun

Jakarta (Ramli, M) Surabaya (Martatko) Bandung (Lukito)Semarang (Tjahjono) Denpasar (Manuaba T) Palembang (Burmansjah S)Ujung Pandang (Sampapajung D)

18.4%11.4%

12.84%8.4%

5.39%30%17%

(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)

Berikut ini urutan penyakit kanker di Indonesia.

Lokasi Jumlah kasus Frekuensi (%)

Leher rahim 3.110 25,57

Payudara wanita 1.925 15,83

Limfoid sekunder 1.523 12,52

Page 19: 100494615 CA Tiroid Referat

Kulit 1.394 11,46

Nasofaring 950 7,80

Ovarium 803 6,60

Rektum 735 6,04

Jaringan ikat 708 5,82

Tiroid 539 4,43

Kolon 476 3,91

The American cancer society memperkirakan terdapat 17.000 kasus baru

dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dan

1.300 kasus karsinoma tiroid berhubungan dengan kematian setiap tahunnya.

Walaupun begitu, dengan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat

tinggi. Di Amerika Serikat diperkirakan ada 190.000 pasien dengan karsinoma tiroid

yang tetap bertahan hidup.

Dari berbagai laporan di Indonesia distribusi penyakit ini berdasarkan

perbandingan jenis kelamin. Perempuan : laki-laki adalah berkisar antara 2-3:1.

Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi pada pria, diduga karena

ditemukan pada usia yang lebih tua saat terdiagnostik.

Bila dilihat pula distribusi berdasarkan usia maka didapat kecenderungan

bahwa pada usia dekade ke-3 keganasan ini cukup tinggi dan semakin meningkat

sampai dekade 5 dan menurun kembali setelah dekade ke-6, dan distribusi umur ini

terkait pula dengan distribusi jenis histopatologi karsinoma tiroid.

Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai

resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Pada usia 15-24

tahun karsinoma tiroid merupakan 7,5-10% dari semua keganasan.

Banyak tipe tumor yang dapat tumbuh pada kelenjar tiroid. Hampir semua

tumor-tumor ini adalah jinak (non-kanker). Yang lainnya adalah maligna (kanker),

yang berarti dapat menyebar kedalam jaringan terdekat dan kebagian lain dari

tubuh.

Sekitar 1 dari 20 nodul tiroid adalah kanker. Dua tipe kanker tiroid yang

paling sering adalah karsinoma papiliferum dan karsinoma folikuler. Karsinoma sel

hurthle adalah subtipe dari karsinoma folikuler. Ada beberapa tipe lain dari kanker

tiroid seperti karsinoma tiroid meduler dan karsinoma anaplastik.

Page 20: 100494615 CA Tiroid Referat

Berdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian (menurut

National Cancer Data Base [NCDB]) terbanyak adalah: karsinoma tiroid jenis papilar

(80%), kemudian berturut-turut karsinoma tiroid jenis folikuler (11%), jenis sel

hurthel (3%), jenis anaplastik (4%), dan jenis meduler (2%).

III.3. Etiologi

Seperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik timbulnya

karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar pasien.

Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya riwayat terkena

radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anak-anak, adanya faktor

genetic (terutama karsinoma jenis medular).

Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma anaplastk

dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari perubahan karsinoma tiroid

berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua

kali lebih besar. Ada dua hal yang sering dibicarakan yang berperan dalam

timbulnya karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated carcinoma ( papiler

dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan limfoma pada tiroid

diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis

Hashimoto.

Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di Amerika

Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak diterapi dengan

radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian diperoleh data adenoma dan

karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini

diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun kemudian.

Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan bomb

hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orang-orang dan anak-

anak yang mendapat radiasi menderita kelainan tiroid dan karsinoma tiroid lebih

tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun kemudian.

Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan

percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium melalui

pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid,

maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan itu

terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan keadaan

Page 21: 100494615 CA Tiroid Referat

yang terus menerus distimulasi oleh TSH pada beberapa penderita ditemukan

karsinoma tiroid folikuler yang bermetastasis.

III.4. Faktor Resiko

Faktor resiko karsinoma tiroid antara lain :

Usia

Kanker tiroid dapat terjadi pada orang dengan usia berapapun, tetapi banyak

kasus dari karsinoma papiliferum dan folikular ditemukan antara usia 20 dan

60 tahun. Faktor resiko ini terkait dengan jenis histopatologis karsinoma

tiroid. Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin

mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok

dewasa

Jenis kelamin, perempuan : laki-laki adalah ± 2-3 : 1

Ras

Di Amerika, orang kulit hitam memiliki resiko 1,8 kali lebih tinggi

dibandingkan orang kulit putih. Tetapi secara umum, di dunia tidak ada

perbedaan ras untuk resiko karsinoma tiroid

Faktor genetik

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

Diet

Daerah endemik goiter mempunyai resiko karsinoma lebih tinggi, terutama

untuk yang tipe folikuler dan papiliferum. Umumnya orang dewasa

memerlukan yodium hanya 100mcg/hari dan dengan pemberian

suplementasi yodium dapat menurunkan resiko terkena goiter.

Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya

Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau

Kecepatan tumbuh tumor

Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

III.5. Manifestasi Klinis

Page 22: 100494615 CA Tiroid Referat

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali

( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan

yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang

menunjukkan adanya desakan ke trakea.

3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)

4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke

tengkorak)

5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di

paru-paru bagi jenis folikular)

Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi yang

dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi,

sedang dan rendah.

Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:

o Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga

o Pertumbuhan tumor cepat

o Nodul teraba keras

o Fiksasi daerah sekitar

o Paralisis pita suara

o Pembesaran kelenjar limfe regional

o Adanya metastasis jauh

Kecurigaan sedang adalah:

o Usia > 60 tahun

o Riwayat radiasi leher

o Jenis kelamin pria dengan nodul soliter

Page 23: 100494615 CA Tiroid Referat

o Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar

o Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik

Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang disebutkan

diatas.

III.6. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut :

A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik

B. Pemeriksaan laboratorium

C. Pemeriksaan USG

D. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid

E. Pemeriksaan needle biopsy

F. Pemeriksaan potong beku.

G. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe

Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan FNAB belum

dapat menggantikan pemeriksaan ini.

Flow diagram for the evaluation of thyroid nodule based on the results of fine needle aspiration biopsy. (See text for special considerations in

follicular, Hürthle cell, and medullary thyroid carcinoma.1 Consider touch preparation.2 Consider total thyroidectomy for large, nodular, and/or

bilateral lesion, as well as in patients with a history of radiation exposure in childhood.)

Page 24: 100494615 CA Tiroid Referat

A. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan dapat

menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya proses keganasan secara

klinis pada penderita struma nodosa, apabila ditemukan hal sebagai berikut :

o Anamnesa :

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50

tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid

± 33-37 %

c. Kecepatan tumbuh tumor

· Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat

· Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat

Page 25: 100494615 CA Tiroid Referat

· Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

· Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri

(dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit

yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II

(phaeochromocitoma , mukosal neuroma dan ganglioneuromatosis,

paratiroid hiperplasia))

o Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi:

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea

Palpasi:

Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan

akan ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel

dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras

bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa

yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan

konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas,

kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea,

caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul

stridor akibat penekanan pada trakea.

Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.

Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum

serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun

pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya

Page 26: 100494615 CA Tiroid Referat

keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila

salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang

lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan

nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabila suatu nodul nyeri pada

penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke

dalam kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar

digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.

Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan mungkin

ini merupakan komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun apabila

nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu

suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan

anak sebar.

Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian Bedah Onkologi

tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada keganasan dengan ketepatan sebesar

82,6 % untuk keadaan :

o Batas nodul yang tidak tegas

o Nodul dengan konsistensi keras

o Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher

o Letak nodul di isthmus

o Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)

B. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu

diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada

karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk

diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah

menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif)

dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi

tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak

menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.

Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi

antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama

bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul

Page 27: 100494615 CA Tiroid Referat

baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih

mungkin terdapat keganasan..

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup

sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga

ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan

kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid

pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare

dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada

pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan

pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke

arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel II,

pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.

Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi, kecurigaan

pada rekurensi / metástasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar Tg serum

normal 1,5 – 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan apada

keganasan rata-rata 424 ng/ml.

Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu

diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak

menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.

Page 28: 100494615 CA Tiroid Referat

Flow diagram for follow-up after definitive thyroidectomy and remnant ablation for well-differentiated thyroid

carcinoma. Certain aggressive variants of well-differentiated carcinoma may not be amenable to this algorithm.

Undetectable Tg assumes that there are no Tg autoantibodies interfering with the assay. (131I, iodine-133; Tg,

thyroglobulin; rhTSH, recombinant human thyroid stimulating hormone; US, ultrasound; CXR, chest x-ray; WBS,

whole-body scan; PET, positron emission tomography; CT, computed tomography. Modified from ref. 59, fig. 1,

with permission.)

C. Pemeriksaan USG

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair

(nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang

USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat

membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak.

Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari

pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam

tindakan radiologi.

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran

dan jumlah nodul. USG pada nodul dingin sebagian besar akan menghasilkan

gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. USG juga

dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan

Page 29: 100494615 CA Tiroid Referat

palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah

kepala dan leher.

Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus

atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu

hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis

secara USG ialah:

oKista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya tipis.

oAdenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu suatu

lingkaran hipoekoik di sekelilingnya.

oKemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo.

oToroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

Keuntungan USG antara lain :

1. Dapat dilakukan kapan saja

2. Tidak perlu persiapan

3. Lebih aman

4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak

Page 30: 100494615 CA Tiroid Referat

D. Pemeriksaan Scanning Tiroid

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium

radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah

besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat

diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan

scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh

tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.

Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau

hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat

dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I)

dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam

evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi

anatominya. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut

dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.

Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti,

pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk

diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat digunakan.

Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu

iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih

banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan

untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid kurang lebih 80 -85% nodul tiroid

memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai

kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas

paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan

kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%.

Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan

dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.

Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini

berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Page 31: 100494615 CA Tiroid Referat

Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodul yang hangat

biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti

bukan suatu keganasan.

Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti dihubungkan

dengan beberapa hal :

o Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten

appearance mencurigakan keganasan.

o Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.

Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung

untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang

kontralateral untuk membesar.

o Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin

Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah

kecurigaan akan keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain :

a. Kista.

b. Hematom.

c. Strumaadenomatosa.

d. Perdarahan.

e. Radang.

f. Keganasan.

g. Defekkongenital.

Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat :

1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid

2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang klinis

kelihatan seperti nodul soliter

3. Memperlihatkan retrosternal struma

4. Mencari occult neoplasma pada tiroid

5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi

tiroid

6. Mengidentifikasi ektopik tiroid

Page 32: 100494615 CA Tiroid Referat

7. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektomi

E. Pemeriksaan Needle Biopsy

Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi jarum

halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA),

mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan

dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi

jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya

Page 33: 100494615 CA Tiroid Referat

penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga

dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik.

BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul

jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak

adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu

membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena

keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul

atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi.

Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan hasil

negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang tepat,

teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil

positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin

lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan beberapa

alasan antara lain :

o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat walaupun

dikerjakan oleh yang berpengalaman.

o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di kulit.

o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis oleh

patolog dari jaringan yang minim.

o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat

tindakan ini, yang mempersulit tindakan bedah.

Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :

1. Jinak

2. Mencurigakan

3. Ganas

4. Tidak adekuat.

Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat adalah operator

kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul sulit (kecil dan

di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista.

Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan mengulang

BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau menggunakan

USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit.

Page 34: 100494615 CA Tiroid Referat

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare,

medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya

dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan

histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi

vaskuler.

F. Pemeriksaan Potong Beku

Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas

waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi

definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan

encapsulated folliculer carcinoma Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai

sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika

secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka

dilakukan isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal

mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak tindakan

operasi ulangan untuk total trioidektomi. Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %.

G. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan

definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi

insisi.

Ada 4 tipe histologi mayor :

1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary

carcinoma)

2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)

3. Medullary carcinoma

4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma

H. Pemeriksaan BMR

Page 35: 100494615 CA Tiroid Referat

Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme, apakah ada

hubungannya dengan hipotiroid, eutiroid, atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal

manfaatnya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid

pada tonjolan tunggal tiroid, hal ni dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul

autonom, yang merupakan indikasi untuk operasi.

I. Pemeriksaan Termografi

Merupakan suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit

pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermografi. Hasilnya disebut panas

apabila perbedaan panas dengan sekitarnya sekitar > 0,9 C dan dingin apabila < 0,9

C. Cara pemeriksaan dengan dengan termografi ini cukup sensitif dan spesifik.

III.7. Diagnosa Banding

1. Struma difus toksik (basedow = grave’s disease)

Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala

hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak

keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus.

2. Struma nodosa non toksik

Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah

pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).

3. Tiroiditis sub akut

Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi

simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan

otalgia.

4. Tiroiditis riedel

Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia,

paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu

atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar

dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan hipotiroid.

5. Struma hashimoto

Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai

dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa

rasa nyeri.

Page 36: 100494615 CA Tiroid Referat

6. Adenoma paratiroid

Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.

7. Karsinoma paratiroid

Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu

ginjal dapat ditemukan.

8. Metastasis tumor

9. Teratoma

Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

10. Limfoma malignum

III.8. Klasifikasi

Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut

Brennan dan Bloomer (1982):

A. Well differentiated carcinoma (75%)

o Adenokarsinoma papiler

o Adenokarsinoma folikuler

o Hurthle cell carcinoma

B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)

o Small cell carcinoma

o Giant cell carcinoma

C. Karsinoma meduler (4%)

D. Tumor ganas lainnya (1%)

o Sarkoma

o Limfoma

o Karsinoma epidermoid

o Metastasis tumor

o Teratoma malignan

Page 37: 100494615 CA Tiroid Referat

A. Well Differentiated Carcinoma

1. Adenokarsinoma papiler

Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 8 dari 10 kanker

tiroid. Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk golongan yang

berdiferensiasi baik. Biasanya berkembang hanya pada satu lobus kelenjar tiroid

tetapi terkadang dapat berkembang pada kedua lobus.

Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun ( dengan puncak onset 30

– 50 tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas 40 tahun,

walaupun dapat terjadi pada segala usia. Wanita lebih sering terkena dengan

perbandingan 3:1. Prognosisnya berhubungan dengan ukuran tumor ( kurang dari

1,5 cm, prognosisnya baik). Hampir pada setiap kasus, kanker ini dapat diterapi

dengan baik dan jarang bersifat fatal. Penyebaran ke kelenjar getah bening leher

lebih dari 50% kasus. Kurang lebih 85% kasus berhubungan dengan riwayat

terekspose radiasi. Metastasis ke tempat yang jauh ( paru-paru atau tulang) sangat

jarang ditemukan. Angka kesembuhan sangat tinggi terutama lesi yang ukurannya

kecil (nyaris 100% pada lesi kecil dan pasien muda). Karsinoma ini merupakan

suatau masa infiltratif yang tidak berkapsul yang mungkin teraba keras dan

berwarna putih akibat fibrosis. Secara histologis, karsinoma ini terdiri atas epitel

yang tumbuh papiler yang diantaranya disertai adanya kalsifikasi bentuk lonjong

(psammoma bodies) (Underwood, 1999).

Page 38: 100494615 CA Tiroid Referat

Gambar . Karsinoma papiler tiroid dengan nucleus berbentuk orphan annie (Columbia University Medical Center, 2007)

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian karsinoma papiler tiroid 60-70% dari kanker tiroid 2-3 kali

lebih sering terjadi pada wanita. Karsinoma papiler lebih sering ditemukan

pada orang muda, tetapi pada usia lanjut karsinoma ini lebih cepat tumbuh dan

menyebar. Resiko tinggi terjadinya kanker papiler ditemukan pada orang yang

pernah menjalani terapi penyinaran di leher.

Karsinoma papiler tiroid, merupakan karsinoma tiroid yang tersering

ditemukan 70-80%, dapat dijumpai pada semua usia dengan distribusi usia

tertinggi pada dekade ketiga dan keempat, dimana wanita tiga kali lebih sering

dari pada pria.

Penelitian yang dilakukan di USA menunjukan angka kejadian karsinoma

papiler yaitu sebanyak 70-80%. Sedangkan penelitian di India selatan

menunjukan angka kejadian karsinoma papiler yaitu sebanyak 54,55%.

Karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

H Abdoel Moeloek Provinsi lampung periode januari 2006 - desember 2008

terdapat 73,33% kasus karsinoma papiler.

ETIOLOGI, FAKTOR RISIKO DAN PATOGENITAS

Etiologi dari karsinoma papiler tiroid belum jelas, tapi beberapa asosiasi

penyebab telah dicurigai diantaranya sebagai berikut:

Page 39: 100494615 CA Tiroid Referat

- Paparan Iodin

Karsinoma papiler tiroid telah di induksi pada hewan percobaan dengan

pemberian paparan iodin. Di Vienna, Austria dimana intake iodine sangat

kecil di dalam populasi, karsinoma papiler terhitung hanya 25% dari seluruh

karsinoma tiroid. Pada daerah endemik goiter, dimana terdapat penambahan

iodine pada makanan telah meningkatkan proporsi dari karsinoma papiler

tiroid relatif terhadap karsinoma folikular.

- Radiasi

Radiasi eksternal pada leher meningkatkan insidensi dari papiler tirod.

Radiasi selama masa kanak-kanak telah dicurigai memiliki hubungan dengan

resiko tinggi karsinoma papiler tiroid. Sebanyak 9% dari anak-anak yang

mendapat radiasi untuk hipertrofi tonsil, pembesaran tyhmus dan jerawat

akan menderita karsinoma tiroid pada 20 tahun kedepan masa hidupnya.

Pada korban yang selamat dari kejadian Bom atom di Jepang yaitu sebanyak

6,7 % menderita karsinoma papiler tiroid. Persentase ini lebih besar dari

pada yang diperkirakan pada populasi pada umumnya. Lebih aktualnya,

terdapat data dari studi pada lebih dari 4000 orang yang menderita

karsinoma tiroid setelah Peristiwa Nuklir Chernobyl pada tahun 1986.

Pejanan radiasi selama masa kanak-kanak memiliki peningkatan resiko

terjadinya karsinoma tiroid dan hal ini berkaitan dengan dosisi radiasinya.

Anak yang lebih muda usiannya lebih sensitif pada radiasi yang menginduksi

karsinogenesis, dan periode laten minimal untuk pertumbuhan karsinoma

tiroid setalah pejanan paling cepat adalah 4 tahun.

Penyebab paling sering dari karsinoma papiler tiroid pada tingkatan

molekular adalah, perubahan kromosom (seperti RET/PTC) dan yang lebih

sering yaitu mutasi titik pada gen BRAF. Pejanan radiasi hanya meningkatkan

resiko terjadinya karsinoma papiler tiroid, hal ini tidak mempengaruhi

prognosa ataupun agresivitas dari karsinoma tersebut.

Terapi iodin radioaktif belum memperlihatkan hubungan yang erat dengan

peningkatan insidensi karsinoma tiroid.

- Molekular (Mutasi Genteik)

Page 40: 100494615 CA Tiroid Referat

Aktivasi dari reseptor tyrosin kinase yang disebabkan perubahan atau

amplifikasi genetik, spesifik muncul untuk mentransformasi sel folikel tiroid

normal menjadi karsinoma papiler tiroid. Perubahan-perubahan ini

memproduksi protein-protein chimeric dengan aktivitas dari enzim tyrosin

kinase yang berkontribusi untuk pertumbuhan dari fenotipe malignan. Rata-

rata 40% dari orang dewasa dengan karsinoma papiler yang sporadik

mempunyai perubahan dari gen RET dan 15% memiliki perubahan gen

NTRKI. Perubahan ini ini lebih meningkat 60% pada anak-anak. Mutasi titik

pada gen somatik BRAF mungkin merupakan mutasi tersering pada kejadian

karsinoma papiler, variasinya antra 29-60 % pada beberapa sel yang

berbeda.

Pada karsinogenesis karsinoma papiler tiroid, aktivasi mitogen mengaktivasi

jalur protein kinase hal disebabkan oleh perubahan seperti pada gen

RET/PTC atau mutasi pada gen RAS dan BRAF, ini merupakan peristiwa

penting awal yang mengawali perubahan karsinogenesis tersebut.

Aktivasi dari reseptor tyrosin kinase yang disebabkan perubahan atau

amplifikasi genetik, spesifik muncul untuk mentransformasi sel folikel tiroid

normal menjadi karsinoma papiler tiroid. Perubahan-perubahan ini

memproduksi protein-protein chimeric dengan aktivitas dari enzim tyrosin

kinase yang berkontribusi untuk pertumbuhan dari fenotipe malignan.

Beberapa mutasi DNA telah ditemukan pada karsinoma papiler tiroid.

Banyak dari karsinoma ini terjadi perubahan spesifik pada bagian gen RET.

Perubahan dari gen ini, diketahui sebagai PTC onkogen, hal ini ditemukan

pada 10% sampai 30% dari seluruh karsinoma papiler tiroid. Banyak sekitar

30% sampai 70% karsinoma papiler mempunyai mutasi pada gen BRAF.

Mutasi gen BRAF ini lebih sering pada karsinoma papiler pada anak-anak dan

berasal dari pejanan radiasi. Karsinoma dengan perubahan pada gen BRAF

berkecenderungan berubah ke arah agresif dan lebih cenderung

bermetastasis ke beberapa bagian tubuh lainnya.

Mutasi titik pada gen BRAF dan LOH pada kromosom 1p36, 18q21, dan

22q13 secara signifikan ditemukan lebih tinggi pada karsinoma papiler tiroid

dengan ukuran lebih dari 2 cm dibandingkan dengan karsinoma papiler

dengan ukuran kurang dari 2 cm. Mutasi genomik pada gen BRAF dan LOH

Page 41: 100494615 CA Tiroid Referat

pada kromosom 1p36, 18q21, dan 22q13 mungkin memberikan peranan

penting dalam percepatan pertumbuhan dan agresivitas dari karsinoma

papiler tiroid.

GAMBARAN MAKROSKOPIS

Karsinoma papiler mungkin bermanifestasi sebagai lesi soliter atau

multifokus di dalam tiroid. Pada beberapa kasus lesi berbatas tegas bahkan

berkapsul. Tumor menginfiltrasi parenkim di sekitarnya dengan batas tidak

jelas. Lesi mungkin mengandung daerah fibrosis dan kalsifikasi serta sering

kistik. Pada permukaan potongan tumor mungkin tampak granular dan

kadang mengandung fokus papiler yang nyata.

Karsinoma papiler dapat mencapai dari ukuran mikroskopik, yang secara

klinis tidak terdeteksi hingga mencapai massa yang berdiameter 10 cm. Rata-

rata ukuran tumor ketika terdiagnosis adalah 2.3 cm.

Gambaran makroskopik karsinoma papiler bergantung pada besarnya tumor.

Bila tumor kecil, sering disebut occult sclerossing carcinoma, tumor ini tidak

dapat dibedakan dengan jaringan parut kecil dan hanya dapat dikenal dengan

karsinoma setelah pemeriksaan mikroskopik. Pada tumor berukuran besar,

batasnya tidak nyata walaupun sebagian bersimpai. Kista sering ditemukan

pada tumor yang besar. Bila tidak terjadi perdarahan, kista berisi cairan

serosa berwarna tengguli. Pada permukaan dalam terlihat pertumbuhan

papiler yang kadang-kadang sangat padat menyerupai permukaan pemadani.

Sering terlihat fibrosis dan perkapuran yang luas atau pertulangan.

Gambar 6. Gambaran makroskopik karsinoma papiler tiroid (Medical Utah Education, 2009)

Page 42: 100494615 CA Tiroid Referat

GAMBARAN MIKROSKOPIS

Secara histologis, karsinoma papiler terdiri atas epitel yang tumbuh papiler

yang diantaranya disertai adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma

bodies) nukleus sel epitel tiroid secara khas ditandai secra khas oleh daerah

jernih di bagian tengah yang sering disebut sebagai “Orphan Annie” .

Gambaran histopatologi karakteristik adalah ditemukannya struktur papiler

dari sel-sel ganas, yang uniform baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang

tipe ini disertai adanya folikuler atau psamoma bodies di tengah-tengah

struktur yang papiler. Biasanya terdapat multisentris dan bilateral.

TINGKAT METASTASIS

Metastasis karsinoma papiler melalui pembuluh limfatik di dalam kelenjar

tiroid, sehingga memberi gambaran multifokal dan ke kelenjar limfe leher .

Karsinoma papiler tumbuh sangat lambat, sering menyebar dengan invasi

lokal, dan banyak diantaranya menginvasi kapsul tiroid sewaktu presentasi.

Penyebran secara limfatik menimbulkan fokus intraglandular tambahan pada

karsinoma papiler. Penyebaran melalui pembuluh darah jarang terjadi.

Gambar 7. Gambaran mikroskopik karsinoma papiler tiroid (Anonim, 2009)

Nucleus Orphane annie

Page 43: 100494615 CA Tiroid Referat

Sifat tumbuhnya lambat, tapi cepat bermetastasis ke kelenjar getah bening.

Karenanya pada beberapa penelitian metastasis ke kelenjar getah bening

telah ditemukan 70 -80% pada saat diagnosa ditegakan, terutama pada usia

muda dan tidak jarang kelenjar getah bening terlebih dahulu ditemukan

sedangkan kelenjar tiroidnya tidak membesar.

Angiogenesis adalah proses pembentukan pembuluh darah baru, sangat

penting untuk pertumbuhan dan perkembangan tumor metastasis. Dalam

penyakit neoplastik angiogenesis itu dirangsang oleh faktor-faktor yang

diproduksi oleh sel tumor. Salah satu contoh yaitu Vascular Endothelial

Growth Factor (VEGF), telah diidentifikasi mengalami peningkatan ekspresi

oleh beberapa jenis sel tumors. Hal ini juga diketahui bahwa jumlah

pembuluh darah baru yang lebih besar dalam jaringan neoplastik daripada

pada jaringan normal yang ukurannya lebih kecil. Tumor tiroid yang

metastatik memiliki imunohistokimia ekspresi VEGF yang lebih besar .

Metastasis nodus limfatik merupakan jalan utama penyebaran dari sel

karsinoma papiler tiroid. Mekanisme yang mendasari terjadinya local invasi

ini yaitu tumor mensekresikan sitokin seperti Vascular Endothelial Growth

Factor (VEGF) dan VEGF akan berikatan dengan reseptornya yang terletak

pada sel endotelial pembuluh darah limfe dan menginduksi proliferasi

Gambar 8. Kelenjar getah bening leher (Adam, 2009)

Page 44: 100494615 CA Tiroid Referat

(budding) dari pembuluh limfatik terdekat dan merangsang pertumbuhan

limfatik kapiler yang baru.

GAMBARAN KLINIS

Karsinoma papiler adalah tumor non fungsional sehingga umummnya

bermanifestasi sebagai massa tak nyeri di leher baik dalam tiroid maupun

sebagai metastasis ke kelenjar getah bening leher.

Hampir semua karsinoma papiler tiroid muncul sebagai nodul tiroid yang

asimptomatik, tapi bermanifestasi sebagai suatu massa di kelenjar getah

bening leher, karsinoma ini biasanya merupakan single nodul, yang bergerak

saat menelan dan tidak dapat dibedakan dengan nodule jinak. Hoarssnes,

disphagia, batuk dan gangguan nafas dapat terjadi.

DIAGNOSIS

Kunci dari diagnosis karsinoma papiler adalah sejarah yang menyeluruh dan

pemeriksaan fisik, termasuk penilaian faktor risiko, bersama dengan tes

tambahan seperti USG leher dan aspirasi sitologi (FNAB). Presentasi yang

paling umum dari kanker tiroid adalah nodul teraba non tender. Namun,

sebuah dilema diagnostik hadir karena ini adalah presentasi dari kondisi

tiroid yang paling jinak. Sebuah teraba nodul terjadi pada hingga 7% dari

populasi wanita secara umum. Nodul tunggal memiliki tingkat keganasan 5-

12%, sedangkan beberapa nodul memiliki tingkat keganasan 3% pada

populasi umum. Karsinoma papiler mungkin juga hadir sebagai nodul dengan

pembesaran kelenjar getah bening leher atau limfadenopati servikal tanpa

adanya nodul tiroid yang teraba. Metastasis dari karsinoma papiler jarang

diamati pada saat presentasi. Bila terdapat metastasis jauh pada saat

ditemukan keganasan, tumor primer hampir selalu besar dan mudah teraba.

Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis

dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.

Tumor primer atau rekurens dapat menginfiltrasi trakea atau esophagus

hingga menimbulkan gejala obstruksi.

Page 45: 100494615 CA Tiroid Referat

TERAPIa. Terapi Adjuvan

Thyroid-stimulating hormone (TSH) terapi penekanan dengan

menggunakan hormon tiroid telah digunakan selama bertahun-tahun, namun

tingkat kekambuhan dan tingkat ketahannan TSH-suppressed dan TSH-

nonsuppressed pada pasien pasca operasi dengan resiko rendah karsinoma

tiroid papiler adalah sama. Kebanyakan pusat-pusat tidak memberikan

hormon tiroid untuk menekan euthyroid TSH pada pasien dengan risiko

rendah papiler tiroid carcinoma. Iodine-131 dapat digunakan untuk ablasi

kelenjar tiroid yang tersisa pada pasien dengan tiroidektomi nyaris total dan

pada pasien berisiko tinggi dengan penyakit persisten. Jika serapan yodium-

131 tidak memadai, radiasi eksternal dapat digunakan. Bedah reseksi dari

setiap terlibat struktur dari menyebar extratiroidal lokal juga digunakan

dalam terapi adjuvant.

b. Terapi Bedah

Tiroidektomi konvensional

Teknik ini melibatkan insisi garis tengah leher rahim, biasanya 4-8 cm;

ligasi hati-hati pada vaskularisasi tiroid dan identifikasi kelenjar paratiroid,

identifikasi saraf laring berulang; mobilisasi dan pemantauan kelenjar; dan

teliti hemostasis dan penutupan. Di tangan seorang ahli bedah

berpengalaman, tiroidektomi konvensional merupakan prosedur yang sangat

aman dan efektif.

Page 46: 100494615 CA Tiroid Referat

Tiroidektomi minimal invasif dengan endoskopik

Prosedur invasif minimal melibatkan Insisi leher yang lebih kecil

dibandingkan dengan tiroidektomi konvensional dan, dengan demikian,

cenderung menunjukkan pengurangan nyeri pasca operasi dan penguranagn

waktu rawat di rumah sakit. Minimal invasif bedah tiroid dapat dilakukan

dengan berbagai cara. Sebuah teknik yang lebih populer adalah teknik video-

dibantu, yang telah dikembangkan dan disempurnakan. Prosedurnya

memerlukan sayatan leher kecil pusat dan menggunakan pencabutan

eksternal tanpa insufflation leher. Pendekatan ini menggabungkan insisi mini

(1-2 cm) dan pendekatan yang dikenal ahli bedah kepala dan leher. Lebih

penting lagi, teknik ini memungkinkan pengobatan baik nodul jinak kecil dan

keganasan tiroid kecil.

c. Terapi Radiasi Eksternal

Terapi radiasi menggunakan energi tinggi sinar X untuk membunuh sel-

sel karsinoma papiler. Pengobatan ini biasanya diberikan lima hari seminggu

selama sekitar lima sampai enam minggu, baik di rumah sakit atau fasilitas

rawat jalan. Terapi radiasi dapat diberikan setelah menyelesaikan operasi.

PROGNOSISSecara keseluruhan, karsinoma papiler tiroid mempunyai angka survival

yang lebih tinggi dari tipe follikular, adanya infiltrasi ke jaringan sekitar akan

membuat prognosis menjadi buruk. Beberapa penelitian menyimpulkan

bahwa ukuran tumor, jenis histopatologis dan kadar Tg 1 bulan pasca

operasi merupakan faktor prognostik yang sangat penting untuk penderita

karsinoma tiroid.

Sebagian besar karsinoma papiler tiroid memiliki angka harapan hidup 10

tahun hingga 85% (baik) jika berada pada stadium 1, memiliki angka

harapan hidup 10 tahun 65% (sedang) jika terdiagnosis berada pada stadium

2, memiliki angka harapan hidup 10 tahun 50-45% (buruk) pada stadium 3

dan memiliki angka harapan hidup 10 tahun dibawah 30% (sangat buruk)

pada stadium 4. Secara umum prognosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut

usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar tiroid atau metastasis jauh.

Page 47: 100494615 CA Tiroid Referat

2. Adenokarsinoma folikuler

Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma ini memiliki

nama lain yaitu Alveolar Adenokarsinoma, Alveolar Karsinoma, Trabekular

Karsinoma Malignan Adenoma, Metastasis Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan

Langhans wuchernde Struma. Karsinoma folikuler lebih ganas dibandingkan

dengan adenokarsinoma papiler, tetapi lebih jarang yaitu sekitar 1 dari 10

kanker tiroid. Bisa ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak terdapat pada

orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak onset 40-60 tahun). Lebih sering

unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan

3:1. Pada ukuran tumor kurang dari 1 cm prognosisnya cukup baik. Prognosis

dari karsinoma folikuler tidak sebaik karsinoma papiliferum, walaupun masih

cukup baik pada beberapa kasus. Jarang berhubungan dengan riwayat

terekspose radiasi.

Beberapa karsinoma folikuler tidak menunjukkan invasi secara makroskopik,

tetapi terdapat invasi secara mikroskopik ke dalam simpai, pembuluh darah atau

pembuluh limfe. Tumor semacam ini dahulu disebut adenoma malignum atau

adenoma dengan invasi atau adenoma yang potensial ganas. Sekarang lebih

sering disebut karsinoma folikuler dengan permulaan.

Hedinger dan Sobin membagi karsinoma folikuler atas 2 variasi, yaitu :

o Berdiferensiasi baik ; tumor ini terlihat sebagai folikel tiroid normal atau

struma adenomatosa atau adenoma

o Berdiferensiasi sedang ; ialah tumor yang memperlihatkan adanya massa

padat akan sel atau terdapat pembentukan trabekel sehingga sering disebut

karsinoma trabekuler atau Wuchernde Struma Langhands. Karsinoma lebih

sering ditemukan pada wanita daripada pria.

TIPE

1. Clear Cell Ca

Sel selnya mirip clear cell dari kelenjar paratiroid. Sel-sel dengan sitoplasma

jernih karena penumpukan glikogen, lipid, mucin a tiroglobulin.

2. Oxyphilic Ca (Oncocytic Ca, Eosinophilic cell Ca, Hurthele cell Ca) .

Page 48: 100494615 CA Tiroid Referat

Sel selnya berasal dari sel oxyphilic yaitu sel-sel dengan sitoplasm bergranul

dan acidophilic. Biasanya melihat gambaran folikular atau trabekular.

SUB TIPE

1. lnvasi Minimal

Mempunyai kapsul dan hanya minimal invasi ke kapsul atau pembuluh darah

2. lnvasi Luas

Dapat berkapsul, dapat tidak, dengan invasi yang luas.

GEJALA KLINIS

Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang

berpuluh tahun, sering berasal dari adenoma jinak.

Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu

1. Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat

2. Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n.

rekueren.

3. Disfagi karena tumor meluas ke esofagus

4. Berat badan menurun

5. Fraktur Patologis

MAKROSKOPIS

Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti

daging berbaras jelas. Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih

besar. Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar,

dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis.

Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan

atau coklat karena mengandung koloid disertai daerah perkapuran atau firosis.

Kadang dapat terjadi perdarahan atau infark.. Beberapa karsinoma folokuler

pada mikroskopis tidak menunjukkan seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh

perlahan lahan tetapi dapat menyebabkan kematian. Penulisan lain mengatakan,

massa tumor mirip Adenoma Folikular.

MIKROSKOPIS

Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma

Follkuler, beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat

dijumpai bentuk trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk

Page 49: 100494615 CA Tiroid Referat

Well Differentiated yang masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih

banyak mengandung koloid.

Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis,

inti sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid,

kadang- kadang dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat

terlihat invasi ke kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya.

Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang

tipis.

Histopatologi memperlihatkan struktur kelenjar. Penyebaran terutama

melalui sistem vaskuler seperti hati, paru-paru, tulang, kandung kemih dan kulit,

jarang ke kelenjar getah bening. Kemungkinan untuk bertransformasi menjadi

anaplastik karsinoma dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler.

Diduga ada hubungan dengan endemik goiter. Dengan pemakaian garam yodium

di daerah endemik, insidens keganasan menurun.

PENYEBARAN

Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga

sering menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa, jarang

limfogen yaitu ke paru, tulang, hati, ginjal, dan otak. Pada tulang terutama, bahu,

tulang dada, tulang tengkora & tulang iliaca.

Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%,

limfoid 83%. Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti

trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan

lemak.

DIAGNOSA BANDING

Adenoma Folikular Atipik

Adenoma Goiter Atipik

Karsinoma Papiler

Hashimoto's Thyroiditis

3. Hurthle Cell Carcinoma

Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis dari

karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4% dari kanker tiroid. Prognosisnya

Page 50: 100494615 CA Tiroid Referat

tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit ditemukan dan

diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan baik).

B. Undifferentiated Carcinoma (Anaplastic)

Merupakan kanker tiroid yang sangat ganas. Disebut juga karsinoma tidak

terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal. Dalam beberapa minggu atau

bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma

berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan umum cepat

menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh.

Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65 tahun. Sangat

jarang pada umur muda. Pria lebih sering terkena dengan perbandingan 2:1. Pada

beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati

atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi.

Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakan keganasan

kelenjar tiroid yang sangat agresif karena :

1) Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan metastasis

luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini merupakan ciri khas dari tumor

yang ganas ini.

2) Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak

membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran

epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya.

3) Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun

karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker

tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di

temukan kurang lebih 2 – 5 % dari seluruh keganasan tiroid . Insidens ini

tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh dari

kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90 tahun. Pada

penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki – laki 3.1 : 1 dari 70 kasus.

ETIOLOGI

Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi

akhir dari karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi,

seperti karsinoma papillar, karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid

ini mempunyai hubungan genetik dengan onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.

Page 51: 100494615 CA Tiroid Referat

PATOFISIOLOGI

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang

nekrosis dan hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel

anaplastik dengan petanda sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi.

Tumor nekrosis dan invasi vaskular kerapkali ditemukan. Gambaran

histologiknya meliputi tipe sel-sel berupa sel spindel, giant cel, dan sel

squamoid. Karsinoma anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high

grade tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang mempunyai

kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada pemeriksaan

immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin negatif. Menurut beberapa

ahli , diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan mencari

tyroglobulin m-RNA dengan hybridisasi insitu. Pankreatin dan epithelial

membrane antigen (EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroid

transcription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.

Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif , yang

mana timbul dari well-differentiated thyroid carcinoma yang

pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa kanker anaplastik ini sering

menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121 kasus kanker

anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai

residual foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui

apa yang terjadi secara genetik pada transformasi dari well-differentiated ke

kanker anaplastik. Pada sumber lain dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah

dideteksi dengan persentase yang tinggi pada karsinoma anaplastik, yang

dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya akumulasi

produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi

ini tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan

mutasi ini terjadi setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan

berperan dalam progresivitas dari tumor ini.

Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic

hybridization pada 7 garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering

terjadi kehilangan kromosom 16p dan 18p.

GAMBARAN KLINIS

Page 52: 100494615 CA Tiroid Referat

Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan

keluhan adanya massa pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya

riwayat nodul pada tiroid selama bertahun-tahun yang tidak mengalami

perkembangan atau sebagai well-differentiated carcinoma yang berulang.

Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa nyeri

tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi

metastasis ke otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan

gejala-gejala berupa: disfagia, batuk, nyeri pada leher dan dyspnea.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher.

Lebih dari 40% pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang menandakan

adanya metastasis lokal. Efusi pleura jelas dengan auskultasi berupa

menurunnya bunyi pernapasan.Pada kasus metastasis, mungkin ditemukan

nyeri tulang dan defisit neurologik.

GAMBARAN MAKROSKOPIK

Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker

yang khas, keras dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis

seringkali perluasan tidak hanya kedalam jaringan tiroid yang berdekatan

saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan tiroid. Perluasan melalui

isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif seperti

perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell

carcinoma.

Adapun karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan

tumor yang keras, berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat

diagnosis biasanya telah menyebar ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan

lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur memberi kesan adanya adenoma

sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat.

GAMBARAN MIKROSKOPIK

Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan

pendarahan spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion.

Secara garis besar, variant histologik meliputi spindle cell, giant cell

(osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Sel-sel ini bervariasi dalam

ukuran, bentuk dan inti. Banyak ditemukan mitosis. Penyebaran melalui

kelenjar getah bening dan bermetastasis jauh. Pada giant cell subtype

Page 53: 100494615 CA Tiroid Referat

memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation. Pada

subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis

yang hebat, fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap

jaringan vasskular yang berdekatan oleh atypicalspindle

Karsinoma anaplastik tiroid dibagi atas 3 golongan :

1. Jenis sel kumparan, bila sebagian besar terdiri atas sel kumparan

2. Jenis sel raksasa atau sel datia, bila sebagian besar terdiri atas sel

besar berinti satu atau banyak. Sering ditemukan mitosis atipik.

3. Jenis sel kecil, bila tumor terdiri atas sel yang berukuran lebih kecil

daripada sel epitel folikel yang sitoplasmanya sedikit. Sel tumor

berbentuk bulat, atau oval dengan inti hiperkhromatik. Tumor dapat

bersifat kompak atau difus menyerupai limfoma malignum.

Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi

menjadi dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type.

Compact type : sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia

mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed

cell yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk

kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang

pleomorfis tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu

stroma fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan strroma

pada medullary carcinoma namun pada compact type ini, stromanya

tanpaamyloid.

Difus type dari small cel carcinoma : sangat mirip dengan kelompok

lymphoma terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel

tumbuh secara difus. Komponen-komponen epitelial terdiri dari

abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari

tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang

kurang dan mirip lebih dalam ukuran dengan limphoblast daripada

limfosit matang. Yang lainnya terdiri dari sel-sel yang berlawanan

dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh.Pada sebagian

besar small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical

Page 54: 100494615 CA Tiroid Referat

mitosis. Stroma kurang dan mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh

darah juga sering.Karsinoma anaplastik tipe giant sel mempunyai

gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-sel tumor yang besar,

sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism

dari sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan

fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal.

PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks, leher dan

seluruh tulang tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.

Pembedahan biasanya tidak dilakukan, hanya dilakukan radiasi eksterna

dengan atau tanpa kemoterapi. Prognosisnya buruk dan penderita biasa

meninggal dalam waktu 6 bulan setelah didiagnosa.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan yang paling banyak dilakukan adalah secara paliatif. Hal ini dilakukan

pada pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan keadaan umum yang

baik. Pengobatan paliatif ini memungkinkan dilakukan pada suatu cancer center

yang besar.Terapi pembedahan biasanya disertai dengan radiasi dan kemoterapi

sebagai terapi adjuvan. Meskipun fakta bahwa karsinoma anaplastik secara luas

adalah radioresisten , radioterapi eksternal digunakan untuk kontrol lokal.

Beberapa fakta merpelihatkan bahwa hiperfraktinisasi memperlihatkan hasil yang

lebih baik pada kontrol lokal dengan meberikan dosis yang lebih tinggi dari

radiasi total dengan toksisitas yang rendah.Saat ini, belum ada agen kemoterapi

atau kombinasi agen kemoterapi yang mempunyai aktivitas yang cukup untuk

mencegah kematian. Kemoterapi dapat memperpanjang hidup hingga sedikitnya

beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa bulan, namun hal ini masih jarang.

Doxorubicin dan cisplatin adalah dua agen yang paling sering digunakan.

PROGNOSIS

Prognosis dari karsinoma anaplastik adalah sangat jelek. Rata-rata kemampuan

bertahan hidup dalam jangka waktu 5 tahun kurang dari 10% dan kebanyakan

pasien tidak dapat hidup lebih lama dari waktu setelah diagnosis. Dalam suatu

studi oleh Frazell dan foote, dari 38 kasus ditemukan rata-rata waktu untuk hidup

dari saat diagnosis sampai saat kematian adalah 4,8 bulan.Baru saja sebuah studi

memperlihatkan bahwa pasien yang lebih muda dari 60 tahun yang mempunyai

Page 55: 100494615 CA Tiroid Referat

karsinoma anaplastik intratiroidal mempunyai prognosis yang lebih baik

dibandingkan dengan pasien yang lebih 60 tahun dan mempunyai metastasis jauh.

Kematian lebih sering disebabkan oleh perluasan tumor secara agresif pada

struktur yang ada di leher. Kematian akibat penekanan struktur dileher ini

biasanya terjadi sebelum metastasis jauh sempat terdeteksi.

C. Karsinoma Meduler

Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yagn banyak

mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini

mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah

operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur

kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and

decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga

karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar dan

herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma tiroid

meduler merupakan 5% dari kasus kanker tiroid.

80% dari seluruh kasus karsinoma tiroid meduler bersifat sporadik, biasanya

timbul unilateral dan tidak berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya. Sering

ditemukan pada usia tua (50-60 tahun), wanita lebih banyak dibandingkan dengan

pria dengan perbandingan 3:2. Sepertiga kasus dapat timbul gangguan diare, oleh

karena peningkatan sekresi gastointestinal dan hipermotilitas yang dsebabkan oleh

hormon yang disekresikan oleh tumor ( kalsitonin, prostaglandin, serotonin, dan

lain-lain).

Nama lain dari karsinoma meduler tiroid ini adalah karsinoma meduler tiroid

familial (familial medullary thyroid carsinoma-FMTC) yang dapat berkembang

sendiri maupun bersama-sama dengan tumor yang lain. Kombinasi dari FMTC

dengan tumor dari kelenjar endokrin lain disebut neoplasma multipel endokrin tipe

2 (multiple endocrine neoplasia type 2-MEN2).

Tumor ini menarik karena berhubungan dengan sindrom Sipple (MEN IIa)

ditemukan kombinasi adenokarsinoma meduler bilateral, feokromositoma (tumor

kelenjar adrenal) dan hiperparatiroidi. Sedangkan pada MEN IIb disertai oleh

feokromositoma (tumor kelenjar adrenal) dan neuroma submukosa (pada mulut),

yang lebih jarang angka kejadiannya. Bila dicurigai tumor ini dilakukan pemeriksaan

Page 56: 100494615 CA Tiroid Referat

kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan

pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin juga merupakan hormon dapat dipergunakan

sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular. Penanganan dengan

tiroidektomi. Pemberian iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan

berasal dari sel folikel.

Penyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal penyakit, pada penyakit

yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan kelenjar adrenal. Biasanya

ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid. Faktor usia diatas 50 tahun dan

adanya metastasis membuat prognosis buruk

Diagnosa berdasarkan gambaran mikroskopis yang spesifik. Ditemukan sel

yang berukuran kecil bundar sampai besar ovoid atau polyhedral, spindle cel

tersusun palisade dan memperlihatkan pleomorphism. Stroma mengandung

amyloid yang mendominasi.

Karena karsinoma ini tidak dapat menyerap radioaktif iodin, maka

prognosisnya tidak sebaik kanker tiroid yang terdiferensiasi

Tipe (% dari total) Asal sel Diferensiasi Penyebaran

Papiler 60 Epitel Baik Limfatik

Folikuler 25 Epitel Baik Hematogen

Anaplastik 10 Epitel BurukLangsung, limfatik, dan

hematogen

Meduler 5 Parafolikuler Sedang Limfatik dan hematogen

III.9. Staging

Stadium pada keganasan tiroid ini sedikit unik dibandingkan dengan yang

lainnya, oleh karena dia tidak saja berdasarkan pada histology, ekstensi local,

regional dan metastasis jauh, tetapi juga berdasarkan umur.

American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging For Thyroid Cancer

Primary Tumor (T)Note: All categories may be subdivided: (A) solitary tumor, (b) multifocal tumor (the largest determines the classification).TX Primary tumor cannot be assessedT0 No evidence of primary tumorT1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroidT2 Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension

limited to the thyroid

Page 57: 100494615 CA Tiroid Referat

T3 Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)

T4a Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve

T4b Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels

All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.T4a Intrathyroidal anaplastic carcinoma –surgically resectableT4b Extrathyroidal anaplastic carcinoma – surgically unresectable

Regional Lymph Nodes (N)Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes.NX Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Regional lymph node metastasisN1a Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and

prelaryngeal/Delphian lymph nodes)N1b Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or superior

mediastinal lymph nodes

Distant Metastasis (M)MX Distant metastasis cannot be assessedM0 No distant metastasisM1 Distant metastasisStage grouping: Separate stage groupings are recommended for papillary or follicular, medullary, and anaplastic (undifferentiated) carcinoma.

Papillary or FollicularUnder 45 YearsStage I Any T Any N M0Stage II Any T Any N M1

Papillary or Follicular45 Years and OlderStage I T1 N0 M0Stage II T2 N0 M0Stage IIIT3 N0 M0

T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0

Stage IVA T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0

Page 58: 100494615 CA Tiroid Referat

T4a N1b M0Stage IVB T4b Any N M0Stage IVC Any T Any N M1Medullary CarcinomaStage I T1 N0 M0Stage II T2 N0 M0Stage IIIT3 N0 M0

T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0

Stage IVA T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0

Stage IVB T4b Any N M0Stage IVC Any T Any N M1

Anaplastic CarcinomaAll anaplastic carcinomas are considered Stage IVStage IVA T4a Any N M0Stage IVB T4b Any N M0Stage IVC Any T Any N M1

CLINICAL STAGE COMPERABLE TNM CLASSIFICATION

I : Intrathyroidal T0, T1, T2, N0, M0

II: Cervical adenopathy T0-T2, N0, N1a, N1b, M0

III: Locally invasive disease T3, T4a, T4b, M0

IV: Distant metastases M1

Page 59: 100494615 CA Tiroid Referat

TYPE CLASS OPERATION

Papillary, follicular I , < 1 cm

Lobectomy +/- kontralateral

STT (if tumour is detected in a

resected spesimen, do not

reoperate)

Papillary, follicular

I , > 1 cm, or

multicentic, or

post radiation

NTT

Papillary, follicular II NTT + MND

Papillary, follicular III Resection with mutilation

Papillary, follicular IV Resection with mutilation

Medullary AnyNTT, MND, see later discution

of extensive nod edissection

Anaplastic AnyTT or tumor resection if

possible

*STT : Subtotal Thyroidectomy

**NTT : Near total Thyroidectomy

***MND : Modified Neck

III.10. Penatalaksanaan

Page 60: 100494615 CA Tiroid Referat
Page 61: 100494615 CA Tiroid Referat

Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:

Page 62: 100494615 CA Tiroid Referat

1. Operatif (pembedahan)

2. Non operatif, yaitu dengan:

a. Radioterapi

b. Kemoterapi

c. Hormonal terapi

1. Operatif (pembedahan)

Bila tonjolan tunggal tiroid sudah ditentukan, dilakukan pembedahan yang

pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada

kelainan non neoplasma. Untuk melakukan hal ini perlu dibantu dengan

pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini tidak selalu dapat dilakukan karena

kesulitan teknik atau kesukaran diagnostik. Pengobatan pilihan adalah pembedahan,

jenis pembedahan tergantung ekstensi tumor.

Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik.

Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik

bersifat ablatif berupa :

o Tiroidektomi totalis

Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya

o Tiroidektomi subtotal

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri

( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing disisakan

kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior

dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula

paratiroid.

o Near total tiroidektomi

Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan

meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat

dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren

atau glandula paratiroid.

o Lobektomi totalis

Pengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan

o Subtotal lobektomi

Page 63: 100494615 CA Tiroid Referat

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan

kapsul posterior lalu disisakan 3 gram

o Ismolobektomi

Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus

o Radical Neck Dissection (RND)

Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 – 5 serta

jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-

batas:

Batas atas : margo inferior mandibula

Batas belakang : M. Trapezius

Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum

Batas Medial : garis tengah leher

Dasar : M. Scalenus

Yang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et Externa, M.

Sternocleidomastoideus, dam M. Omohyoideus, kelenjar ludah

submandibularis, dan parotis.

Batasan level :

o Level 1 : Submandibularis dan Submentalis

o Level 2 : Upper Jugularis

o Level 3 : Mid Jugularis

o Level 4 : Lower Jugularis

o Level 5 : Post triangle

Page 64: 100494615 CA Tiroid Referat

The thyroid gland and lymphatic node basins. Level VI is central compartment, level II to IV are compartments along the

sternocleidomastoid muscle from superior to inferior. Level V compartment nodes are within the posterior neck, whereas level

VII nodes are inferior to the thyroid within the superior mediastinum. The level I nodes (submandibular) are rarely involved in

thyroid cancer. (From ref. 5, with permission.)

Macam-macam RND :

1. RND modiifikasi 1

RND dengan mempertahankan N. Accessorius

2. RND modiifikasi 2

RND dengan mempertahankan N. Accessorius dan V. Jugularis Interna

3. RND modiifikasi 3

RND dengan mempertahankan N. Accessorius, V. Jugularis Interna, dan M.

Sternocleidomastoideus

Page 65: 100494615 CA Tiroid Referat

Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang

digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi

pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah

kepala dan leher.

Operasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri.

Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak – banyaknya.

Dalam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries,

vena yang juga ikut diangkat.

Operasi ini merupakan operasi utama. Terdapat beberapa bentuk dari radical

neck dissection ini, tergantung dari berapa sel – sel yang diangkat pada waktu

operasi. Biasanya, jumlah sel – sel yang diangkat pada waktu operasi cukup banyak

Dalam regular radical neck dissection beberapa organ leher dan strukturnya

diangkat, termasuk otot sternocleidomastoid (salah satu otot untuk kelenturan

leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal accesory nerve

(bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu dari kepala dan

leher.).

Radical Neck Dissection yang fungsional mengangkat cervicalis fascia dan

nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot – otot seperti pada regular

Radical Neck Dissection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode

penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi.

Saat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul limfoid.

Jika kanker sudah ganas, limfoid tersebut dapat diangkat.

Dalam Primary Radical Neck Dissection, hanya tumor dan limfoid yang

terkena sebaran tumor yang diangkat.

Hasil dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan

kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery,

walauun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti / rata – rata. Pasien

dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang

lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang

melakukan neck dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien

tersebut.

Adapun resiko dan komplikasi dari RND dan tiroidektomi total adalah hasil

dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan kualitas

Page 66: 100494615 CA Tiroid Referat

operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery,

walaupun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti/rata-rata. Pasien

dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang

lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang mlakukan

Radical Neck Dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien

tersebut. Operasi ini juga dapat menyebabkan pasien mempunyai keterbatasan

dalam pergerakan kepala dan leher yang diakibatkan oleh pemotongan otot-otot

dan sel-sel pada waktu operasi.

o Selective Neck Disection (SND) : sebanyak 3 level nodus yang direseksi

• Supra-omohyoid type (SOHND)

• Lateral type

• Posterolateral type

• Anterior compartment type

o Limited Neck Disection : level nodus yang direseksi tidak lebih dari 2

Adapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu :

o Tiroidektomi total/near total pada keadaan karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik dan karsinoma tiroid jenis meduler.

o Tiroidektomi total dengan diseksi leher radikal dilakukan pada keadaan

di atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung metastasis

o Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai

metastasis jauh, apabila teknis masih memungkinkan, ini berguna untuk

Page 67: 100494615 CA Tiroid Referat

mencegah tekanan mekanis yang kemudian dapat terjadi dan untuk

memudahkan terapi radiasi interna kearah metastasis.

Untuk karsinoma tiroid jenis anaplastik, selama belum ekstensi jauh dapat

dilakukan tiroidektomi total atau subtotal tiroidektomi kemudian diikuti dengan

radiasi eksterna, apabila ditemukan secara kebetulan pada waktu operasi tiroid,

terapi potong beku menunjukan jenis anaplastik. Umumnya jenis anaplastik ini

datang dengan tumor yang masif besar dan menyebabkan sumbatan jalan nafas, dan

melekat ke jaringan sekitarnya. Pada keadaan ini trakeostomi perlu dilakukan

segera untuk life saving dan sekaligus biopsi untuk pembuktian histopatologi,

kemudian dilakukan terapi radiasi eksterna. Namun apabila sebelum operasi

diagnosa anaplastik sudah ditegakkan maka sebaiknya diradiasi saja.

Pilihan operasi total tiroidektomi total adalah :

o Karsinoma tiroid jenis papiliferum yang mempunyai sifat multifokal

o Vaskularisasi kelenjar tiroid yang sangat kaya, dan invasi pembuluh darah

adalah kriteria keganasan untuk jenis folikuler. Kemungkinan penyebaran

ke bagian lain kelenjar tiroid ini besar.

o Ukuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir semua kelenjar tiroid

terkena.

o Pemberian I131akan lebih efektif jika sudah dilakukan total tiroidektomi

o Tiroglobulin sebagai marker untuk adanya rekurensi hanya dapat dipakai

apabila jaringan tiroid normal sudah diangkat.

Tiroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik dibandingkan tiroidektomi

parsial/nodulektomi/lobektomi. Beberapa peneliti masih berbeda pendapat

mengenai karsinoma tiroid dengan focus unilateral soliter. Sebagian menganjurkan

lobektomi+ismektomi dengan atau tanpa modified neck dissection ipsilateral,

sebagian tiroidektomi near total dan sebagian lainnya tiroidektomi total dengan

pertimbangannya masing-masing. Kontroversi lain muncul pada kelompok

karsinoma tiroid papilar, karena pada kelompok ini 80% akan tetap baik tanpa

melihat bentuk pengobatan yang diberikan, di samping kemungkinan timbulnya

komplikasi operasi. Tetapi bila ukuran tumor lebih dari 1 cm, semuanya sepakat

untuk dilakukan tiroidektomi total. Meskipun tumor ganasnya hanya mengenai 1

lobus, jenis tiroidektomi yang direkomendasikan adalah jenis total/near total

Page 68: 100494615 CA Tiroid Referat

dengan maksud untuk meniadakan kemungkinan timbulnya keganasan pada lobus

lainnya (multisentrisitas) dengan tetap mempertahankan kapsul posterior kelenjar

tiroid agar kelenjar paratiroid dan nervus laringeus rekurens terhindar dari

kerusakan.

Tiroidektomi total direkomendasikan pada karsinoma Hurthle karena terapi

lain tidak ada yang efektif. Sedangkan pertimbangan tiroidektomi total pada

karsinoma medular karena biasanya jenis ini multifokal dan tidak menangkap

iodium.

Komplikasi dari operasi tiroidektomi total antara lain terputusnya nervus

laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior,

hipotiroidisme dan ruptur esophagus. Setelah pembedahan, hormon tiroid diberikan

dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai keadaan

eutiroid.

FOLLOW UP PASCA OPERASI

Follow-up :

Tahun ke 1                  : tiap 3 bulan

Tahun ke 2                 : tiap 4 bulan

Tahun ke 3, 4            : tiap 6 bulan

Tahun ke 5                  : setiap tahun

Yang dievaluasi setiap kali follow up:

Leher → tonjolan tiroid

Klinis dan faal tiroid ( T3,T4,TSH) setiap kontrol

Minimally- invasive endoscopic thyroidectomy

Beberapa tahun belakangan ini, penggunaan endoskopik pada tehnik

tiroidektomi mulai berkembang. Pada dasarnya tehnik ini sama dengan open

procedur thyroidectomy, namun menggunakan insisi yang kecil. Selain itu,

Page 69: 100494615 CA Tiroid Referat

kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil,

nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkat

Adapun kasus-kasus yang dapat menggunakan tehnik ini adalah:

Pasien dengan adenoma folikular

Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran <10mm

Karsinoma Thyroid yang berdiferensiasi baik

Tehnik ini mempunyai komplikasi yang sama dengan open prosedur

thyroidectomy yaitu dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus laringeal rekuren

dan hipotiroid.

2. Non operatif, yaitu dengan:

a. Radioterapi

Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu

bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan cara

menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat

bermultiplikasi lagi. Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat

adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah

yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Walaupun radiasi ini akan

mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi

dibandingkan dengan sel kanker.

Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus

kontralateral,dilakukan:

a. Radiasi interna dengan I131

Page 70: 100494615 CA Tiroid Referat

b.Radiasi externa, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor

inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I131

Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:

• Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik

dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan

dan kemoterapi.

• Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi

berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker

menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar

• Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat

mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri

dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman.

• Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang

sering disebut sebagai “adjuvant therapy” atau terapi tambahan dengan tujuan

agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.

Dosis yan digunakan adalah sebagai berikut:

• Dosis kecil, yaitu sebesar 5-30 millicuries (mCi) pada penderita hipertiroid

• Dosis sedang yaitu 25-75 mCi digunakan untuk mengecilkan ukuran tiroid yang

membesar tetapi mempunyai fungsi yang normal.

• Dosis besar yaitu 30-200mCi digunakan untuk menghancurkan sel kanker

tiroid.

Bila ahli radiologi akan memberikan dosis yang lebih tinggi, maka penderita

akan diminta untuk tinggal di dalam ruang yang terisolasi selama 24 jam untuk

menghindari paparan dengan orang lain.

Prosedur Pelaksanaan

I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau cair dan

dengan cepat masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis, masuk

ke dalam kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar tiroidnya. Efeknya

baru akan terlihat dalam jangka waktu satu sampai tiga bulan dengan efek

maksimal tiga sampai enam bulan setelah pengobatan.

Page 71: 100494615 CA Tiroid Referat

Efek Samping

Efek samping dari terapi ini pada umumnya adalah timbulnya rasa nyeri setelah

pengobatan dan pembengkakan kelenjar ludah. Untuk hal ini, maka penderita

boleh diberikan obat simptomatik seperti aspirin, ibuprofen atau asetaminofen.

Ingat, bahwa I-131 yang diberikan selama periode kehamilan akan berakibat

rusaknya kelenjar tiroid pada bayi. I-131 dapat masuk ke dalam tubuh bayi

melalui air susu penderita. Karena itulah kebanyakan para ahli menunda terapi

pada wanita yang sedang dalam masa menyusui. Selain itu, kehamilan sebisa

mungkin ditunda paling tidak enam sampai 12 bulan setelah terapi karena

adanya paparan radiasi pada ovarium.Terapi ini memerlukan suatu keahlian

khusus, karena itulah mereka yang terlibat langsung dalam bagian pengobatan

ini adalah para ahli radiologi yang telah mendapat pelatihan khusus di bidang

kedokteran nuklir, termasuk juga para ahli endokrinologi, onkologi, ahli bedah

dan petugas lapangan.

Radioterapi untuk karsinoma tiroid terdiri atas radiasi interna dan

radiasi eksterna.

Radiasi Interna

Teknik radiasi pasca operasi tiroid telah digunakan sejak tahun 1938 oleh

Hamilton dan Soley dari fakultas kedokteran universitas California pertama

kali menggunakan I131 untuk karsinoma tiroid.

Terapi radiasi bukan merupakan pilihan utama pengobatan karsinoma

tiroid. Untuk karsinoma sel Hurthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak

dapat dilakukan terapi ini karena bersifat radioresistan. Terapi ablasi

radioaktif dapat berhasil bila sudah mencapai 30.000 cGy.

Setelah diberikan peroral, isotop ini diserap di usus halus dan masuk ke

sirkulasi darah dalam waktu 60 menit terserap 90%. Sebagian isotop diikat

dan disimpan dalam folikel tiroid, sebagian diekskresikan melalui urin dan

sebagian kecil melalui kelenjar saliva di kelenjar tiroid isotop memancarkan

sinar beta dan gama. Melalui radiasi beta yang dipancarkanya I131 mampu

mengablasi sel kelenjar tiroid. Teknik ini disebut juga radio ablasi.

Yodium radioaktif umumnya digunakan untuk mendeteksi keganasan

yang tidak dapat di identifikasi pada saat dilakukan pembedahan. Yodium

Page 72: 100494615 CA Tiroid Referat

radioaktif hanya efektif pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, karena

karsinoma jenis ini mempunyai afinitas terhadap yodium radioaktif. Jaringan

yang tidak mampu menangkap I131 merupakan salah satu penyebab kegagalan

terapi radiasi interna.

Pada karsinoma yang berdiferensiasi baik dapat diberikan radiasi interna

dengan I131 pada keadaan :

Post total tiroidektomi dengan adanya metastase jauh

Pada operasi total tiroidektomi yang kurang bersih dan

terbukti pada pemeriksaan scanning setelah operasi

Pada post operasi yang secara makroskopik masih ada sisa-

sisa tumor (operasi debulking)

Pemberian terapi dengan I131 ini mempunyai komplikasi, yaitu :

Mual

Osteoporosis

Leukemia

Sialodenitis

Dosis standard I131 yang digunakan adalah dari 75 sampai 150 mCi

(2,775 sampai 5,550 MBq). Pada akhir-akhir ini beberapa Center di Amerika

Serikat menggunakan regimen dosis rendah yaitu 25 sampai 29,9 mCi ( 925

sampai 1,110 MBq) terutama jika sisa jaringan tiroid sedikit.

Radiasi Eksterna

Radiasi eksterna diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup

besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna

menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi paliatif, khususnya pada metastasis

tulang.

Digunakan 30.000 cGy untuk lesi tumor primer dan 8000 cGy untuk

tumor yang telah bermetastase.

Indikasi pemakaian radiasi eksterna (Co60):

Diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan

tidak mungkin dilakukan operasi lagi (inoperable)

Operasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking) atau pada

karsinoma jenis anaplastik atau daerah metastasis di tulang.

Page 73: 100494615 CA Tiroid Referat

Respon karsinoma meduler untuk radiasi eksterna cukup baik

Diberikan pada karsinoma anaplastik dengan respon yang baik

Tumor dengan derajat yang tinggi yang tidak mengangkap

Yodium radioaktif

Dianjurkan setelah pemakaian Yodium radioaktif termasuk pada

pasien resiko tinggi seperti orangtua (usia > 45 tahun), post reseksi

ekstratiroid, nodul limfatik multipel

Untuk pasien dengan riwayat sering tuimbul benjolan pada

daerah leher yang tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun

terdapat kontraindikasi pembedahan.

Sebagai tindakan paliatif terhadap penyakit yang sering timbul rekurensi atau

adanya metastase ke tulang, otak, dll

b. Kemoterapi

Tidak banyak berperan. Diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi

internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin

tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum

c. Hormonal Terapi

Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total

tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal bertujuan

menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi

pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau

triyodo tiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka

panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang

(meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.

III.11. Follow Up

A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.

Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian

dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤

0,1

Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.

Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh

Page 74: 100494615 CA Tiroid Referat

tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu

sebelum pemeriksaan.

Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi

substitusi/supresi.

Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan

sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun

berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun

sekali.

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat

dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif

tumor.

B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher

sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.

Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,

Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk

mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada

tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

Page 75: 100494615 CA Tiroid Referat

Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan

kemudian diperkirakan kadar kalsitenin

Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi

Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila

operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya

paliatif

III.12. Prognosis

Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam

mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan

mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,

sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus

mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar

dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostic tersebut

adalah sebagai berikut :

Page 76: 100494615 CA Tiroid Referat

AMES ( Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size. )

Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th.

Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh

Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal

atau dengan invasi mayor.

Size : 5 cm / > 5 cm.

Risiko rendah :

1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis

2. Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor risiko

rendah.

Risiko tinggi :

1. Setiap pasien dengan metastasis, atau

2. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko

tinggi.

DAMES ( AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)

AMES risiko rendah + DNA euploid : risiko rendah

AMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedang

AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi

Keadaan aneuploid biasanya ditemukan pada pria dan usia tua.

AGES ( Age, tumor Grade, tumor Extenx, tumor Size)

Skor prognostik = 0,05 x usia* (th) + 0,2 x ukuran tumor dalam cm ( diameter

maksimum).

*Untuk usia < 40 th = 0. +1 (grade 2) atau +3 (grade 3 atau 4), +1 (jika

ekstratiroidal) atau +3 ( jika metastasis jauh),

Skala prognostik : 0 - 11,65.

Kategori risiko : 0 - 3,99 ; 4 - 4,99 ; 5 - 5,99 ; > 6.

MACIS ( Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)

Page 77: 100494615 CA Tiroid Referat

Skor prognostic = 3,1 (usia < 39th) atau 0,08 ( bila usia >40 tahun) x usia, + 0,3 x

ukuran tumor (dalam cm), +1 (jika diangkat tidak komplit), + 1 (jika invasi local), +3

(jika metastasis jauh).

Kategori risiko prognostic : 0 - 5,99 ; 6 - 6,99; 7 - 7,99 ; >8.

Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

bergantung pada :

1. Umur : Semakin tua prognosa semakin buruk

2. Eksistensi tumor ekstra tiroid : adanya eksistensi ekstra tiroid akan

menurunkan survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 %

3. Adanya lesi metastase : adanya lesi metastasis pada penelitian Shah et all

melaporkan penurunan survival rate 20 tahun hingga 46 % dibandingkan 90

% pada tanpa metastase

4. Diameter tumor : Tumor ukuran > 4 cm prognosis 20 tahunn survival rate 70

% dan 95 % untuk yang < 4 cm

5. Histologi dan grading : Jenis papiliferum 20 years survival rate 93 %, jenis

folikuler 20 years survival rate 83 %

Berdasarkan faktor prognostik ini penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi

baik dibedakan pada :

1. Low risk :

- usia < 45 tahun

- T ≤ 4 cm

- Intratiroidal

- Tidak ada tumor di kontralateral

- Metastase negatif

2. High risk

- usia > 45 tahun

- T > 4 cm

- Jenis folikuler

- Metastase positif

Page 78: 100494615 CA Tiroid Referat

Pada Low risk grup, tindakan tiroidektomi total tidak memberikan

keuntungan survival dibandingkan dengan lobektomi total. Oleh karena itu

dianjurkan untuk melakukan total tiroidektomi secara selektif pada karsinoma

tiroid yang berdiferensiasi baik yaitu pada high risk. Untuk jenis medulare, tidak ada

perbedaan pendapat yaitu dilakukan total tiroidektomi.

III.13. Survival Rate Karsinoma Tiroid

Survival rate karsinoma tiroid bergantung pada:

Tipe histopatologi

Stadium klinik patologi

Lamanya penyakit terdiagnosa dan diberikan pengobatan

Usia penderita

Berikut ini adalah survival rate karsinoma tiroid berdasarkan tipe dan

stadium:

Karsinoma Tiroid Papiller

Stage 5-Year Relative Survival Rate

I 100%

II 100%

III 96%

IV 45%

Karsinoma Tiroid Follikuler

Stage 5-Year Relative Survival Rate

I 100%

II 100%

III 79%

IV 47%

Page 79: 100494615 CA Tiroid Referat

Karsinoma Tiroid Meduller

Stage 5-Year Relative Survival Rate

I 100%

II 97%

III 78%

IV 24%

Catatan : semua pasien dengan stadium III dan IV secara definisi adalah diatas umur45

tahun.

Karsinoma Tiroid Anaplastik

Rasio survival relative 5 tahun untuk karsinoma anaplastik (tidak

terdiferensiasi), dimana semua dianggap sebagai stadium IV adalah sekitar 9%.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Thyroid Association Updates Guidelines for Thyroid Nodules and

Cancer. From : http://www.medscape.com

2. Devita, Hellman, and Rosenberg’s : CANCER Principles & Practice of

Oncology: Thyroid Tumors, Chapter 44. From: www.cancerppo8.com

3. Diagnostic testing for papillary carcinoma. From:

http://www.medhelp.org/posts/Thyroid/Diagnostic-testing-for-papillary-

carcinoma/show/264509

Page 80: 100494615 CA Tiroid Referat

4. Doherty, Gerrard M. 2006. Malignant tumors of the thyroid. In current Surgical

Diagnosis & Treatment. Lange Medical Publication. Hal: 283-285.

5. Ganong, W.F. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

6. Grace Pierce A, Borley Niel R. 2006. Benjolan Leher dan Keganasan Tiroid. At a

Glance, Ilmu Bedah, Erlangga. Hal: 10 & 134

7. Hassan, Irmawati.1997. Kelainan pada Kelanjar Tiroid/Gondok. Jakarta:

Universitas Tarumanagara UPT Penerbitan.

8. How is Thyroid Cancer Diagnosed. From : http://www.acs.com

9. Hurthel Cell Cancer. From : http://www.emedicine.com

10. Moeljanto, Djoko R. 2006. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme

dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Keempat. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 1933 – 1943

11. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. 2000. Karsinoma Tiroid.

Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Edisi Ketiga. Medika Aesculapius. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Hal 287-231

12. Ramli, Muchlis. 2000. Kanker Tiroid Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi

dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 9 – 31

13. Risk Factor for Thyroid Cancer. From : http://www.acs.com

14. Sjamsuhidajat R. Jong WD. 1997. Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 926-940.

15. Subekti, Imam. 2000. Pendekatan Pasien dengan Nodul Tiroid dalam Deteksi

Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 1 – 8

16. Subekti, Imam. 2006. Karsinoma Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid III edisi keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Hal: 1959 – 1963

17. Thyroid, Anaplastic Carcinoma. From : http://www.emedicine.com

18. Thyroid cancer from :

http://www.headandneckcancer.org/clinicalresources/docs/meduthyroid.php

19. Thyroid Cancer. From : http://www.acs.com

20. Thyroid Cancer. From : http://www.mayoclinic.com

21. Thyroid Cancer. From : http://www.nejm.com

Page 81: 100494615 CA Tiroid Referat

22. Thyroid Carcinoma. From : http://www.nccn.org

23. Thyroid, Follicular Carcinoma. From : http://www.emedicine.com

24. Thyroid imaging from :

http://www.thyroidimaging.com/chir_c9.jpg&imgrefurl=http://www.thyroidimaging.com/

25. Thyroid, Medullary Carcinoma. From : http://www.emedicine.com

26. Thyroid, Papillary Carcinoma, Early. From : http://www.emedicine.com

27. Treatment of Thyroid Cancer by Stage. From : http://www.acs.com