100494615 ca tiroid referat
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon.
Kelenjar endokrin adalah kelenjar yang tidak mempunyai saluran keluar (ductus
exkretorius). Yang termasuk susunan endokrin ialah: hipotalamus, kelenjar hipofisis
(pituitaria), kelenjar pineal, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, kelenjar timus,
pulau-pulau langerhans pankreas, korteks dan medula anak ginjal, ovarium, testis
dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel amine precursor uptake and
decarboxylation (sel APUD). Hormon yang dihasilkan hipofise dapat bersifat tropik.
Hormon ini tidak langsung mempengaruhi sel-sel tubuh tapi mempengaruhi hormon
endokrin lain (target gland). Ilmu bedah endokrin adalah ilmu bedah yang
mempelajari pemeriksaan, diagnosis, teknik pembedahan, dan perawatan pasca
bedah kelenjar.
Kelenjar tiroid merupakan salah satu organ dari sistem endokrin. Kelenjar
tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan
agar optimal, merangsang konsumsi oksigen pada sebagian besar sel ditubuh,
mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan
pematangan normal. Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid
Stimulating Hormone = TSH = Tirotropin) dari hipofisis anterior.
Kelenjar tiroid merupakan organ terbesar dari sistem endokrin. Gangguan
organ ini memberikan manifestasi klinik tersering dibandingkan dengan organ
lainnya dari sistem endokrin.
Epidemiologi
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan
yaitu sekitar 3-5 % dari semua tumor maligna. Tetapi diantara kelenjar endokrin,
keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering
ditemukan (90%). Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik,
terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Kanker tiroid didapat 1% dari seluruh
penyakit keganasan dan menempati urutan petama keganasan kelenjar endokrin.
Insidens kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia belum didapati, hanya saja pada
registerasi patologi menempati urutan ke 9 (4%) dari 10 keganasan tersering. Di
Amerika didapati 14000 penderita baru dan Republik Federal German 3000
penderita setiap tahunnya
Tabel 1.Pola kanker pada kelenjar endokrin
Tipe Jumlah penderita Persentase
ThyroidEndocrine pancreasAdrenalThymusPineal glandPituitary glandParathyroidCarotid body or paraganglia
13.900800550425128776533
875
3.42.60.80.50.40.2
Tabel 2.Pola penyakit kanker
No ICD LokasiJumlah Kasus
Frek. Relative
123456789
10
180174196173147183154171193153
Leher rahimPayudara wanitaLimfoid sekunder
KulitNasofaringOvariumRectum
Jaringan ikatTiroidKolon
3.1101.9251.5231.394
950803735708539476
25.57 %15.83 %12.52 %11.46 %
7.80 %6.60 %6.04 %5.82 %4.43 %3.91 %
Sumber data: bulletin badan registrasi kanker Indonesia BRK – IAPI, No 4, 1989
Karsinoma tiroid didapat pada semua usia dengan puncak pada usia muda
(7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria sekitar
3/100.000/th dan wanita sekitar 8/100.000/th.
Berbagai perubahan neoplasma dapat terjadi pada kelenjar tiroid, baik jinak
maupun ganas. Secara klinis antara nodul jinak maupun yang ganas sulit dibedakan.
Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk
menduga kecenderungan nodul tiroid tersebut ganas atau tidak, antara lain riwayat
terekspos sinar radiasi, usia saat timbul nodul, konsistensi nodul, dan lain-lain.
Insiden kanker di Indonesia diperkirakan 180 per 100.000 penduduk.
Struktur umur pada suatu populasi besar pengaruhnya terhadap suatu kanker.
Nodul tiroid ditemukan lebih dari 7 % populasi dan 4-6 % nodul tersebut adalah
ganas. Nodul yang teraba pada kelenjar tiroid sangat sering ditemukan pada
pemeriksaan fisik, terutama pada wanita muda. Insidens nodul tiroid yang teraba di
Amerika Serikat dilaporkan pada 4 - 7% dari populasi dewasa.
The American Cancer Society memperkirakan terdapat 20.700 kasus baru
dari karsinoma tiroid pada tahun 2002 di Amerika Serikat. Kematian akibat
karsinoma tiroid tersebut diperkirakan mencapai angka 1300 jiwa.
Distribusi histiologik dari karsinoma tiroid primer adalah kanker tiroid jenis
papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik
(8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%).
Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsi
jarum halus (BAJAH), ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH)
sensitive dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan para peneliti
melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat hingga sampai pada diagnosis
nodul junak atau ganas.
Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis
relatif baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan
dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah.
Perjalanan klinis karsinoma tiroid sering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul
tiroid baru muncul dalam beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada
karsinoma tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodul tiroid berpuluh
tahun dan memberi gejala klinis yang ringan saja seperti pada karsinoma tiroid
papiler.
Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi adalah
operasi, ablasi iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi
didasarkan atas faktor resiko prognostik pada masing-masing pasien. Untuk
evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan
petanda keganasan.
Walaupun hingga saat ini belum ada kesepakatan tentang bagaimana bentuk
terbaik pengobatan karsinoma tiroid, telah disepakati bahwa tiroidektomi adalah
langkah pertama yang harus dilakukan pada karsinoma tiroid atau pada struma
yang dicurigai ganas.
Angka kematian akibat karsinoma tiroid hanya 0,4% dari semua kematian
akibat kanker, yang merupakan angka yang cukup rendah. Tetapi yang menjadi
permasalahan adalah bagaimana mengenal nodul tiroid sebagai suatu proses
keganasan, karena banyak kelainan atau nodul tiroid yang lain yang bukan
merupakan karsinoma. Dengan demikian tidak akan terlewat adanya nodul ganas
yang memerlukan tindakan bedah, sekaligus dapat terhindar dari tindakan operasi
yang seharusnya tidak perlu pada nodul yang jinak.
Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma tiroid meliputi
penanganan karsinoma tiroid secara terpadu melalui anamnesis yang baik,
pemeriksaan klinis yang teliti, pemeriksaan stadium klinik dan klasifikasi
histopatologik yang benar sehingga dicapai pemilihan cara pengobatan yang tepat.
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI
II.1.Anatomi Kelenjar Tiroid
II.1.1.Embriologi
Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada
akhir bulan pertama. Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari
sulcus pharyngeus pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum,
yang kemudian membesar, tumbuh dan mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya
melapaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus,
yang berasal dari foramen sekum di basis lidah. Jaringan endodermal ini turun ke
leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk
dua lobi. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada
beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan
tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian
kegagalan tertutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid
yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi
duktus tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual, atau tiroid
servikal. Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal.
Sisa ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang
menempel pada ismus tiroid. Brachial pouch keempatpun ikut membentuk bagian
kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel-C yang
memproduksi kalsitonin. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada
minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.
II.1.2.Anatomi
Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu dan
terletak di leher tepat di bawah jakun ( adam’s apple ), yaitu antara fasia koli media
dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua lobus,
terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama.
Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap
lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 – 2 cm
dan tebal 1 – 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan
masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 –30 gram
(lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan hamil.
Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan
saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari
trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.
Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid
memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada
kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus
terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid
mengandung glikoprotein teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon
tiroid. Folikel bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka
dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan
saraf simpatis.
Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid)
yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-cell)
yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap homeostasis
kalsium).
Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah dari
fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal.
Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial dari
kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid.
Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari kartilago
krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior
(ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju laring, nervus laringeal rekuren
biasanya melewati ligamentum Berry atau antara ligament utama dengan sisi
lateralnya.
Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari
kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap
gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah
cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di
klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan
kelenjar tiroid atau tidak.
Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada garis
oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid menonjol ke
superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior terdapat sternohyoid dan
superior belly dari otot omohyoid. Saling tumpang tindih pada bagian bawah dengan
m.sternokleidomastoideus. m.sternohyoid dan m.sternotiroid bergabung pada garis
tengah oleh fasia avaskuler.
Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang terletak
dibagian bawah leher.
Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama,yaitu :
2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis
eksterna)
2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)
Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:
v. tiroidea superior
v.tiroidea media
v. tiroidea inferior
Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis, vena jugularis
interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di
laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring.
Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia
media dan prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber;
arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri
dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A tiroidea
superior berasal dari A. karotis komunis atau A. karotis eksterna; A. tiroidea inferior
berasal dari A. subklavia. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala
kapiler (beranastomosis secara ipsilateral maupun kolateral; dan jala-jala limfatik;
Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem
vena berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan membentuk
vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah
lateral, dan vena tiroidea inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5
ml/gram kelenjar/ menit.
Distribusi arteri tiroid dari penempang depan Distribusi arteri tiroid dari penampang belakang
Distribusi vena tiroid
The thyroid gland and its arterial supply. (Drs. L. J. Rizzolo and W. B. Stewart, Section of Anatomy. Department of Surgery, Yale University School
of Medicine, New Haven, Connecticut, are acknowledged for providing the figure. From parathyroid and thyroid anatomy, in Surgery of the
thyroid and parathyroid glands, 1e. Oertli D, and Udelsman R, eds. Berlin-Heidelberg—New York: Springer, with permission.)
Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari Nervus
Vagus yaitu N. laryngeus superior dan N. laryngeus inferior atau N. laryngeus
recurrens.Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara
(plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.
Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat
pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi
pita suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens menyebabkan kelumpuhan
pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan hilangnya suara
dan obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi dan tracheostomy.
Nervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid walaupun
kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti
yang dialami pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang
membutuhkan kualitas suara yang bagus.
Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. Drainase sistem limfatik perlu
diketahui karena hubungannya dalam pembedahan karsinoma tiroid, karena
pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan plexus
trakealis, terdapat nodus paratrakea, nodus tracheoesophageal, nodus mediastinal
di posisi anterior dan superior. Nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah.
Nodus retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. Nodus cervical pada
segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaxillary berhubungan
dengan metastase kanker tiroid.
Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar
paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus
medius, sedangkan nervus laringeus rekurens berjalan di sepanjang trakea
dibelakang tiroid. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas
dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang
tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan
sebagian ada langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting
untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.
II.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid
Fungsi utama hormon tiroid adalah mempertahankan derajat yang lebih
tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang sensitif dan dapat
bereaksi terhadap berbagai rangsang..
Pada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat membesar dan
berfungsi lebih aktif. Fungsi tiroid juga dipengaruhi oleh hipofise. Yodium dari
makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus bagian atas dan lambung dan
kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sisanya
dikeluarkan melalui urin. Tiroid mempunyai daya yang kuat untuk menarik yodida
secara selektif, kemudian dikonsentrasi.
Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon melalui
7 tahap yaitu: (1) tahap trapping, (2) tahap oksidasi, (3) tahap coupling, (4) tahap
penimbunan storage, (5) tahap deidonasi, (6) tahap proteolisis, (7) tahap
pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.
Dalam keadaan fisiologik, trapped iodine akan dioksidasi menjadi bentuk
dengan valensi yang lebih tinggi. Yodium dengan cepat terikat pada tirosin,
membentuk MIT (mono-yodo-tirosin ) dan DIT ( di-yodo-tirosin ). Dua DIT atau satu
MIT dan satu DIT digabung dalam reaksi oksidatif kedua sehingga terbentuk tiroksin
dan T3. Tetapi T3 juga dapat dibuat dengan jalan deiodinasi thyroxin dalam jaringan
non tiroid. Tiroksin dan T3 disimpan dalam folikel tiroid sebagai tiroglobulin yang
pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah. Enzim proteolitik
akan menghidrolisis tiroglobulin menjadi MIT, DIT, T3, dan T4.
T4 yang beredar, diproduksi dan diseksresikan secara primer oleh kelenjar
tiroid, dan T3 , yang kebanyakan berasal dari perubahan T4 menjadi T3 di hati,
diikat oleh protein plasma, sebagian besar ikatan tersebut adalah tiroksin yang
berikatan dengan globulin (throxine binding-globulin, TBG) dan sebagian kecil
menjadi tiroksin yang berikatan dengan prealbumin (thyroxine binding pre-albumin
TBPA), dan sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan bebas inilah yang secara
fisiologis berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam proses umpan balik.
Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan
kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolism
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap
tulang.
T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga
untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang
dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna.
Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.
Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid
Ada 7 tahap, yaitu:
1. Trapping
Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian
basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan
pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat
energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi
iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah.
Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida ini
dirangsang oleh TSH.
2. Oksidasi
Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut
harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim
peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan
bergabung dengan residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada
dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin
ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar
iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya
makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang
sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.
3. Coupling
Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT)
yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling)
sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen
tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui
iodinasi dan kondensasi
molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin
dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses
eksositosis granula.
4. Penimbunan (storage)
Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan
disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3
dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.
5. Deiodinasi
Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini
kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin
serta iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian
iodium.
6. Proteolisis
TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan
vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH,
lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang
menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.
7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)
Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan
kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi
darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin
(TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada
dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4
dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan
kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein
pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan
kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami
penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang
meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal
dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang sehingga
kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.
Efek metabolik hormon tiroid, antara lain:
o Kalorigenik dan termoregulasi
o Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3
tahun pertama kehidupan. Diduga kelainan endokrin terjadi karena efek ini
yang terganggu.
o Efek hematopoetik. Kebutuhan oksigen meningkat pada hipertiroid, hal ini
menyebabkan eritropoesis dan produksi eritropoetin meningkat sehingga
volume darah tetap tetapi red cell turn over meningkat
o Metabolisme protein, dalam dosis fisiologik kerjanya bersifat anabolik tetapi
dalam dosis besar bersifat katabolik
o Metabolisme karbohidrat, bersifat diabetogenik karena resorbsi intestinal
meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot,
menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degradasi insulin meningkat.
o Metabolisme lipid, T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses
degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih
cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. Sebaliknya
pada hipotiroid kolesterol total, kolesterol ester, dan fosfolipid meningkat.
o Vitamin A, konversi provitamin A menjadi vitamin A dihati memerlukan
hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia
o Hormon tiroid meningkatkan curah jantung dan takikardi dengan
meningkatkan sistem simpatis
o Hormone tiroid berperan dalam sintesis gonadotropin, hormon
pertumbuhan, reseptor beta adrenergic
Efek lainnya: o Gangguan metabolisme kreatinin fosfat yang menyebabkan miopati, tonus
traktus gastrointestinal meningkat (hiperperistaltik, sehingga sering
menyebabkan diare), gangguan faal hati, anemia defisiensi Fe
o Hormone tiroid meningkatkan metabolisme turn over.
Turn over tulang meningkat sehingga resorpsi tulang meningkat.
Turn over neuromuskuler meningkat, sehingga terjadi miopati dan
hilangnya otot. Hal ini menyebabkan kreatinuri spontan, kontraksi
dan relaksasi otot meningkat sehingga terjadi hiperreflek
Kontrol Faal Kelenjar Tiroid
1. TRH (thyrotrophin releasing hormone)
Hormon ini merupakan tripeptida yang telah dapat disintesis, dan dibuat di
hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan
kemudian dikeluarkan lewat system hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop
hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Belum jelas apakah ada short negative
feedback TSH pada TRH ini.
Meskipun tidak ikut menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga
follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Apabila TSH
naik dengan sendirinya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasi dan
hiperfungsi.
2. TSH (thyroid stimulating hormone)
Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh dua subunit (alfa dan beta). Subunit alfa
sama seperti hormone glikoprotein (TSH, LH, FSH dan human chorionig
gonadotropin/HCG) dan penting untuk kerja hormon secara aktif, tetapi subunit
beta adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan
mengikat teseptor di permukaan sel tiroid (TSH-receptor-TSH-R) dan terjadilah
efek hormonal sebagai kenaikan traping, peningkatan yodinasi, coupling,
proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.
3. Umpan balik sekresi hormon
Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya
hormon bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 di
samping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4
akan mengurangi kepekaan hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan
T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.
4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri
Produksi hormon juga diatur oleh kadar yodium intra tiroid. Gangguan yodinasi
tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena wolf-chaikoff
escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar
intra tiroid pun mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid imun.
BAB III
KARSINOMA TIROID
III.1. Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar tiroid.
Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi baik, yaitu
bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal
dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma
berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat
jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik
dapat terjadi terutama pada usia lanjut.
III.2. Epidemiologi
Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin terbanyak
jumlahnya, hampir 10 kali lebih banyak dibandingkan kanker kelenjar endokrin
lainnya. Angka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat ditentukan secara pasti.
Temuan karsinoma tiroid pada autopsi berkisar 2,3 - 2,8 %. Bila diambil dari kasus
nodul tiroid, angka ini mencapai 4 % dari kasus nodul tiroid.
Walaupun suatu data registrasi berdasarkan populasi yang menggambarkan
insidens karsinoma tiroid ini ataupun kanker lain belum ada di Indonesia, namun
berdasarkan registrasi patologi (pathological base registration) dapat dikemukakan
bahwa karsinoma tiroid menempati urutan ke 9 dari sepuluh keganasan tersering
yang dijumpai yaitu 4,3 % dengan angka kematian (mortality rate) yang belum ada
catatannya.
Tabel Incidence karsinoma tiroid pada tiroid nodule di Indonesia (dari berbagai senter)
Kota Persentase tahun
Jakarta (Ramli, M) Surabaya (Martatko) Bandung (Lukito)Semarang (Tjahjono) Denpasar (Manuaba T) Palembang (Burmansjah S)Ujung Pandang (Sampapajung D)
18.4%11.4%
12.84%8.4%
5.39%30%17%
(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)
Berikut ini urutan penyakit kanker di Indonesia.
Lokasi Jumlah kasus Frekuensi (%)
Leher rahim 3.110 25,57
Payudara wanita 1.925 15,83
Limfoid sekunder 1.523 12,52
Kulit 1.394 11,46
Nasofaring 950 7,80
Ovarium 803 6,60
Rektum 735 6,04
Jaringan ikat 708 5,82
Tiroid 539 4,43
Kolon 476 3,91
The American cancer society memperkirakan terdapat 17.000 kasus baru
dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dan
1.300 kasus karsinoma tiroid berhubungan dengan kematian setiap tahunnya.
Walaupun begitu, dengan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat
tinggi. Di Amerika Serikat diperkirakan ada 190.000 pasien dengan karsinoma tiroid
yang tetap bertahan hidup.
Dari berbagai laporan di Indonesia distribusi penyakit ini berdasarkan
perbandingan jenis kelamin. Perempuan : laki-laki adalah berkisar antara 2-3:1.
Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi pada pria, diduga karena
ditemukan pada usia yang lebih tua saat terdiagnostik.
Bila dilihat pula distribusi berdasarkan usia maka didapat kecenderungan
bahwa pada usia dekade ke-3 keganasan ini cukup tinggi dan semakin meningkat
sampai dekade 5 dan menurun kembali setelah dekade ke-6, dan distribusi umur ini
terkait pula dengan distribusi jenis histopatologi karsinoma tiroid.
Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai
resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Pada usia 15-24
tahun karsinoma tiroid merupakan 7,5-10% dari semua keganasan.
Banyak tipe tumor yang dapat tumbuh pada kelenjar tiroid. Hampir semua
tumor-tumor ini adalah jinak (non-kanker). Yang lainnya adalah maligna (kanker),
yang berarti dapat menyebar kedalam jaringan terdekat dan kebagian lain dari
tubuh.
Sekitar 1 dari 20 nodul tiroid adalah kanker. Dua tipe kanker tiroid yang
paling sering adalah karsinoma papiliferum dan karsinoma folikuler. Karsinoma sel
hurthle adalah subtipe dari karsinoma folikuler. Ada beberapa tipe lain dari kanker
tiroid seperti karsinoma tiroid meduler dan karsinoma anaplastik.
Berdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian (menurut
National Cancer Data Base [NCDB]) terbanyak adalah: karsinoma tiroid jenis papilar
(80%), kemudian berturut-turut karsinoma tiroid jenis folikuler (11%), jenis sel
hurthel (3%), jenis anaplastik (4%), dan jenis meduler (2%).
III.3. Etiologi
Seperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik timbulnya
karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar pasien.
Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya riwayat terkena
radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anak-anak, adanya faktor
genetic (terutama karsinoma jenis medular).
Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma anaplastk
dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari perubahan karsinoma tiroid
berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua
kali lebih besar. Ada dua hal yang sering dibicarakan yang berperan dalam
timbulnya karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated carcinoma ( papiler
dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan limfoma pada tiroid
diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis
Hashimoto.
Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di Amerika
Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak diterapi dengan
radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian diperoleh data adenoma dan
karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini
diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun kemudian.
Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan bomb
hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orang-orang dan anak-
anak yang mendapat radiasi menderita kelainan tiroid dan karsinoma tiroid lebih
tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun kemudian.
Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan
percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium melalui
pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid,
maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan itu
terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan keadaan
yang terus menerus distimulasi oleh TSH pada beberapa penderita ditemukan
karsinoma tiroid folikuler yang bermetastasis.
III.4. Faktor Resiko
Faktor resiko karsinoma tiroid antara lain :
Usia
Kanker tiroid dapat terjadi pada orang dengan usia berapapun, tetapi banyak
kasus dari karsinoma papiliferum dan folikular ditemukan antara usia 20 dan
60 tahun. Faktor resiko ini terkait dengan jenis histopatologis karsinoma
tiroid. Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin
mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok
dewasa
Jenis kelamin, perempuan : laki-laki adalah ± 2-3 : 1
Ras
Di Amerika, orang kulit hitam memiliki resiko 1,8 kali lebih tinggi
dibandingkan orang kulit putih. Tetapi secara umum, di dunia tidak ada
perbedaan ras untuk resiko karsinoma tiroid
Faktor genetik
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga
Diet
Daerah endemik goiter mempunyai resiko karsinoma lebih tinggi, terutama
untuk yang tipe folikuler dan papiliferum. Umumnya orang dewasa
memerlukan yodium hanya 100mcg/hari dan dengan pemberian
suplementasi yodium dapat menurunkan resiko terkena goiter.
Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya
Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau
Kecepatan tumbuh tumor
Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
III.5. Manifestasi Klinis
Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali
( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.
2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan
yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang
menunjukkan adanya desakan ke trakea.
3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)
4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke
tengkorak)
5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di
paru-paru bagi jenis folikular)
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi yang
dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi,
sedang dan rendah.
Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:
o Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga
o Pertumbuhan tumor cepat
o Nodul teraba keras
o Fiksasi daerah sekitar
o Paralisis pita suara
o Pembesaran kelenjar limfe regional
o Adanya metastasis jauh
Kecurigaan sedang adalah:
o Usia > 60 tahun
o Riwayat radiasi leher
o Jenis kelamin pria dengan nodul soliter
o Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar
o Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik
Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang disebutkan
diatas.
III.6. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut :
A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
B. Pemeriksaan laboratorium
C. Pemeriksaan USG
D. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid
E. Pemeriksaan needle biopsy
F. Pemeriksaan potong beku.
G. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe
Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan FNAB belum
dapat menggantikan pemeriksaan ini.
Flow diagram for the evaluation of thyroid nodule based on the results of fine needle aspiration biopsy. (See text for special considerations in
follicular, Hürthle cell, and medullary thyroid carcinoma.1 Consider touch preparation.2 Consider total thyroidectomy for large, nodular, and/or
bilateral lesion, as well as in patients with a history of radiation exposure in childhood.)
A. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan dapat
menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya proses keganasan secara
klinis pada penderita struma nodosa, apabila ditemukan hal sebagai berikut :
o Anamnesa :
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50
tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
± 33-37 %
c. Kecepatan tumbuh tumor
· Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat
· Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
· Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
· Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri
(dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit
yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II
(phaeochromocitoma , mukosal neuroma dan ganglioneuromatosis,
paratiroid hiperplasia))
o Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi:
Adanya benjolan di leher depan atau lateral
Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea
Palpasi:
Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan
akan ikut ke atas.
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel
dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras
bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa
yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan
konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas,
kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea,
caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul
stridor akibat penekanan pada trakea.
Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum
serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.
Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun
pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya
keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila
salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang
lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan
nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabila suatu nodul nyeri pada
penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke
dalam kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar
digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.
Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan mungkin
ini merupakan komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun apabila
nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu
suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan
anak sebar.
Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian Bedah Onkologi
tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada keganasan dengan ketepatan sebesar
82,6 % untuk keadaan :
o Batas nodul yang tidak tegas
o Nodul dengan konsistensi keras
o Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher
o Letak nodul di isthmus
o Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)
B. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu
diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada
karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk
diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah
menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif)
dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi
tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak
menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.
Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi
antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama
bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul
baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih
mungkin terdapat keganasan..
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup
sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga
ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan
kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid
pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare
dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada
pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke
arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel II,
pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi, kecurigaan
pada rekurensi / metástasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar Tg serum
normal 1,5 – 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan apada
keganasan rata-rata 424 ng/ml.
Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu
diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak
menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.
Flow diagram for follow-up after definitive thyroidectomy and remnant ablation for well-differentiated thyroid
carcinoma. Certain aggressive variants of well-differentiated carcinoma may not be amenable to this algorithm.
Undetectable Tg assumes that there are no Tg autoantibodies interfering with the assay. (131I, iodine-133; Tg,
thyroglobulin; rhTSH, recombinant human thyroid stimulating hormone; US, ultrasound; CXR, chest x-ray; WBS,
whole-body scan; PET, positron emission tomography; CT, computed tomography. Modified from ref. 59, fig. 1,
with permission.)
C. Pemeriksaan USG
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair
(nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang
USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat
membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak.
Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari
pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam
tindakan radiologi.
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran
dan jumlah nodul. USG pada nodul dingin sebagian besar akan menghasilkan
gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. USG juga
dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan
palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah
kepala dan leher.
Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus
atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu
hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis
secara USG ialah:
oKista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya tipis.
oAdenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu suatu
lingkaran hipoekoik di sekelilingnya.
oKemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo.
oToroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.
Keuntungan USG antara lain :
1. Dapat dilakukan kapan saja
2. Tidak perlu persiapan
3. Lebih aman
4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak
D. Pemeriksaan Scanning Tiroid
Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium
radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah
besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat
diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan
scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh
tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.
Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau
hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat
dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I)
dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam
evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi
anatominya. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut
dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.
Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti,
pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk
diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat digunakan.
Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu
iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih
banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan
untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid kurang lebih 80 -85% nodul tiroid
memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai
kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas
paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan
kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%.
Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:
1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan
dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.
3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini
berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodul yang hangat
biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti
bukan suatu keganasan.
Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti dihubungkan
dengan beberapa hal :
o Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten
appearance mencurigakan keganasan.
o Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.
Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung
untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang
kontralateral untuk membesar.
o Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin
Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah
kecurigaan akan keganasan.
Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain :
a. Kista.
b. Hematom.
c. Strumaadenomatosa.
d. Perdarahan.
e. Radang.
f. Keganasan.
g. Defekkongenital.
Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat :
1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid
2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang klinis
kelihatan seperti nodul soliter
3. Memperlihatkan retrosternal struma
4. Mencari occult neoplasma pada tiroid
5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi
tiroid
6. Mengidentifikasi ektopik tiroid
7. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektomi
E. Pemeriksaan Needle Biopsy
Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi jarum
halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA),
mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan
dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi
jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya
penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga
dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik.
BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul
jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak
adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu
membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena
keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul
atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi.
Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan hasil
negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang tepat,
teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil
positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin
lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan beberapa
alasan antara lain :
o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat walaupun
dikerjakan oleh yang berpengalaman.
o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di kulit.
o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis oleh
patolog dari jaringan yang minim.
o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat
tindakan ini, yang mempersulit tindakan bedah.
Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :
1. Jinak
2. Mencurigakan
3. Ganas
4. Tidak adekuat.
Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat adalah operator
kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul sulit (kecil dan
di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista.
Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan mengulang
BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau menggunakan
USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit.
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare,
medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya
dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan
histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi
vaskuler.
F. Pemeriksaan Potong Beku
Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas
waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi
definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan
encapsulated folliculer carcinoma Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai
sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika
secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka
dilakukan isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal
mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak tindakan
operasi ulangan untuk total trioidektomi. Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %.
G. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan
definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi
insisi.
Ada 4 tipe histologi mayor :
1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary
carcinoma)
2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)
3. Medullary carcinoma
4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
H. Pemeriksaan BMR
Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme, apakah ada
hubungannya dengan hipotiroid, eutiroid, atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal
manfaatnya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid
pada tonjolan tunggal tiroid, hal ni dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul
autonom, yang merupakan indikasi untuk operasi.
I. Pemeriksaan Termografi
Merupakan suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit
pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermografi. Hasilnya disebut panas
apabila perbedaan panas dengan sekitarnya sekitar > 0,9 C dan dingin apabila < 0,9
C. Cara pemeriksaan dengan dengan termografi ini cukup sensitif dan spesifik.
III.7. Diagnosa Banding
1. Struma difus toksik (basedow = grave’s disease)
Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala
hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak
keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik
Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah
pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3. Tiroiditis sub akut
Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi
simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan
otalgia.
4. Tiroiditis riedel
Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia,
paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu
atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar
dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan hipotiroid.
5. Struma hashimoto
Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai
dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa
rasa nyeri.
6. Adenoma paratiroid
Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.
7. Karsinoma paratiroid
Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu
ginjal dapat ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma
Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
10. Limfoma malignum
III.8. Klasifikasi
Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut
Brennan dan Bloomer (1982):
A. Well differentiated carcinoma (75%)
o Adenokarsinoma papiler
o Adenokarsinoma folikuler
o Hurthle cell carcinoma
B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)
o Small cell carcinoma
o Giant cell carcinoma
C. Karsinoma meduler (4%)
D. Tumor ganas lainnya (1%)
o Sarkoma
o Limfoma
o Karsinoma epidermoid
o Metastasis tumor
o Teratoma malignan
A. Well Differentiated Carcinoma
1. Adenokarsinoma papiler
Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 8 dari 10 kanker
tiroid. Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk golongan yang
berdiferensiasi baik. Biasanya berkembang hanya pada satu lobus kelenjar tiroid
tetapi terkadang dapat berkembang pada kedua lobus.
Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun ( dengan puncak onset 30
– 50 tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas 40 tahun,
walaupun dapat terjadi pada segala usia. Wanita lebih sering terkena dengan
perbandingan 3:1. Prognosisnya berhubungan dengan ukuran tumor ( kurang dari
1,5 cm, prognosisnya baik). Hampir pada setiap kasus, kanker ini dapat diterapi
dengan baik dan jarang bersifat fatal. Penyebaran ke kelenjar getah bening leher
lebih dari 50% kasus. Kurang lebih 85% kasus berhubungan dengan riwayat
terekspose radiasi. Metastasis ke tempat yang jauh ( paru-paru atau tulang) sangat
jarang ditemukan. Angka kesembuhan sangat tinggi terutama lesi yang ukurannya
kecil (nyaris 100% pada lesi kecil dan pasien muda). Karsinoma ini merupakan
suatau masa infiltratif yang tidak berkapsul yang mungkin teraba keras dan
berwarna putih akibat fibrosis. Secara histologis, karsinoma ini terdiri atas epitel
yang tumbuh papiler yang diantaranya disertai adanya kalsifikasi bentuk lonjong
(psammoma bodies) (Underwood, 1999).
Gambar . Karsinoma papiler tiroid dengan nucleus berbentuk orphan annie (Columbia University Medical Center, 2007)
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian karsinoma papiler tiroid 60-70% dari kanker tiroid 2-3 kali
lebih sering terjadi pada wanita. Karsinoma papiler lebih sering ditemukan
pada orang muda, tetapi pada usia lanjut karsinoma ini lebih cepat tumbuh dan
menyebar. Resiko tinggi terjadinya kanker papiler ditemukan pada orang yang
pernah menjalani terapi penyinaran di leher.
Karsinoma papiler tiroid, merupakan karsinoma tiroid yang tersering
ditemukan 70-80%, dapat dijumpai pada semua usia dengan distribusi usia
tertinggi pada dekade ketiga dan keempat, dimana wanita tiga kali lebih sering
dari pada pria.
Penelitian yang dilakukan di USA menunjukan angka kejadian karsinoma
papiler yaitu sebanyak 70-80%. Sedangkan penelitian di India selatan
menunjukan angka kejadian karsinoma papiler yaitu sebanyak 54,55%.
Karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
H Abdoel Moeloek Provinsi lampung periode januari 2006 - desember 2008
terdapat 73,33% kasus karsinoma papiler.
ETIOLOGI, FAKTOR RISIKO DAN PATOGENITAS
Etiologi dari karsinoma papiler tiroid belum jelas, tapi beberapa asosiasi
penyebab telah dicurigai diantaranya sebagai berikut:
- Paparan Iodin
Karsinoma papiler tiroid telah di induksi pada hewan percobaan dengan
pemberian paparan iodin. Di Vienna, Austria dimana intake iodine sangat
kecil di dalam populasi, karsinoma papiler terhitung hanya 25% dari seluruh
karsinoma tiroid. Pada daerah endemik goiter, dimana terdapat penambahan
iodine pada makanan telah meningkatkan proporsi dari karsinoma papiler
tiroid relatif terhadap karsinoma folikular.
- Radiasi
Radiasi eksternal pada leher meningkatkan insidensi dari papiler tirod.
Radiasi selama masa kanak-kanak telah dicurigai memiliki hubungan dengan
resiko tinggi karsinoma papiler tiroid. Sebanyak 9% dari anak-anak yang
mendapat radiasi untuk hipertrofi tonsil, pembesaran tyhmus dan jerawat
akan menderita karsinoma tiroid pada 20 tahun kedepan masa hidupnya.
Pada korban yang selamat dari kejadian Bom atom di Jepang yaitu sebanyak
6,7 % menderita karsinoma papiler tiroid. Persentase ini lebih besar dari
pada yang diperkirakan pada populasi pada umumnya. Lebih aktualnya,
terdapat data dari studi pada lebih dari 4000 orang yang menderita
karsinoma tiroid setelah Peristiwa Nuklir Chernobyl pada tahun 1986.
Pejanan radiasi selama masa kanak-kanak memiliki peningkatan resiko
terjadinya karsinoma tiroid dan hal ini berkaitan dengan dosisi radiasinya.
Anak yang lebih muda usiannya lebih sensitif pada radiasi yang menginduksi
karsinogenesis, dan periode laten minimal untuk pertumbuhan karsinoma
tiroid setalah pejanan paling cepat adalah 4 tahun.
Penyebab paling sering dari karsinoma papiler tiroid pada tingkatan
molekular adalah, perubahan kromosom (seperti RET/PTC) dan yang lebih
sering yaitu mutasi titik pada gen BRAF. Pejanan radiasi hanya meningkatkan
resiko terjadinya karsinoma papiler tiroid, hal ini tidak mempengaruhi
prognosa ataupun agresivitas dari karsinoma tersebut.
Terapi iodin radioaktif belum memperlihatkan hubungan yang erat dengan
peningkatan insidensi karsinoma tiroid.
- Molekular (Mutasi Genteik)
Aktivasi dari reseptor tyrosin kinase yang disebabkan perubahan atau
amplifikasi genetik, spesifik muncul untuk mentransformasi sel folikel tiroid
normal menjadi karsinoma papiler tiroid. Perubahan-perubahan ini
memproduksi protein-protein chimeric dengan aktivitas dari enzim tyrosin
kinase yang berkontribusi untuk pertumbuhan dari fenotipe malignan. Rata-
rata 40% dari orang dewasa dengan karsinoma papiler yang sporadik
mempunyai perubahan dari gen RET dan 15% memiliki perubahan gen
NTRKI. Perubahan ini ini lebih meningkat 60% pada anak-anak. Mutasi titik
pada gen somatik BRAF mungkin merupakan mutasi tersering pada kejadian
karsinoma papiler, variasinya antra 29-60 % pada beberapa sel yang
berbeda.
Pada karsinogenesis karsinoma papiler tiroid, aktivasi mitogen mengaktivasi
jalur protein kinase hal disebabkan oleh perubahan seperti pada gen
RET/PTC atau mutasi pada gen RAS dan BRAF, ini merupakan peristiwa
penting awal yang mengawali perubahan karsinogenesis tersebut.
Aktivasi dari reseptor tyrosin kinase yang disebabkan perubahan atau
amplifikasi genetik, spesifik muncul untuk mentransformasi sel folikel tiroid
normal menjadi karsinoma papiler tiroid. Perubahan-perubahan ini
memproduksi protein-protein chimeric dengan aktivitas dari enzim tyrosin
kinase yang berkontribusi untuk pertumbuhan dari fenotipe malignan.
Beberapa mutasi DNA telah ditemukan pada karsinoma papiler tiroid.
Banyak dari karsinoma ini terjadi perubahan spesifik pada bagian gen RET.
Perubahan dari gen ini, diketahui sebagai PTC onkogen, hal ini ditemukan
pada 10% sampai 30% dari seluruh karsinoma papiler tiroid. Banyak sekitar
30% sampai 70% karsinoma papiler mempunyai mutasi pada gen BRAF.
Mutasi gen BRAF ini lebih sering pada karsinoma papiler pada anak-anak dan
berasal dari pejanan radiasi. Karsinoma dengan perubahan pada gen BRAF
berkecenderungan berubah ke arah agresif dan lebih cenderung
bermetastasis ke beberapa bagian tubuh lainnya.
Mutasi titik pada gen BRAF dan LOH pada kromosom 1p36, 18q21, dan
22q13 secara signifikan ditemukan lebih tinggi pada karsinoma papiler tiroid
dengan ukuran lebih dari 2 cm dibandingkan dengan karsinoma papiler
dengan ukuran kurang dari 2 cm. Mutasi genomik pada gen BRAF dan LOH
pada kromosom 1p36, 18q21, dan 22q13 mungkin memberikan peranan
penting dalam percepatan pertumbuhan dan agresivitas dari karsinoma
papiler tiroid.
GAMBARAN MAKROSKOPIS
Karsinoma papiler mungkin bermanifestasi sebagai lesi soliter atau
multifokus di dalam tiroid. Pada beberapa kasus lesi berbatas tegas bahkan
berkapsul. Tumor menginfiltrasi parenkim di sekitarnya dengan batas tidak
jelas. Lesi mungkin mengandung daerah fibrosis dan kalsifikasi serta sering
kistik. Pada permukaan potongan tumor mungkin tampak granular dan
kadang mengandung fokus papiler yang nyata.
Karsinoma papiler dapat mencapai dari ukuran mikroskopik, yang secara
klinis tidak terdeteksi hingga mencapai massa yang berdiameter 10 cm. Rata-
rata ukuran tumor ketika terdiagnosis adalah 2.3 cm.
Gambaran makroskopik karsinoma papiler bergantung pada besarnya tumor.
Bila tumor kecil, sering disebut occult sclerossing carcinoma, tumor ini tidak
dapat dibedakan dengan jaringan parut kecil dan hanya dapat dikenal dengan
karsinoma setelah pemeriksaan mikroskopik. Pada tumor berukuran besar,
batasnya tidak nyata walaupun sebagian bersimpai. Kista sering ditemukan
pada tumor yang besar. Bila tidak terjadi perdarahan, kista berisi cairan
serosa berwarna tengguli. Pada permukaan dalam terlihat pertumbuhan
papiler yang kadang-kadang sangat padat menyerupai permukaan pemadani.
Sering terlihat fibrosis dan perkapuran yang luas atau pertulangan.
Gambar 6. Gambaran makroskopik karsinoma papiler tiroid (Medical Utah Education, 2009)
GAMBARAN MIKROSKOPIS
Secara histologis, karsinoma papiler terdiri atas epitel yang tumbuh papiler
yang diantaranya disertai adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma
bodies) nukleus sel epitel tiroid secara khas ditandai secra khas oleh daerah
jernih di bagian tengah yang sering disebut sebagai “Orphan Annie” .
Gambaran histopatologi karakteristik adalah ditemukannya struktur papiler
dari sel-sel ganas, yang uniform baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang
tipe ini disertai adanya folikuler atau psamoma bodies di tengah-tengah
struktur yang papiler. Biasanya terdapat multisentris dan bilateral.
TINGKAT METASTASIS
Metastasis karsinoma papiler melalui pembuluh limfatik di dalam kelenjar
tiroid, sehingga memberi gambaran multifokal dan ke kelenjar limfe leher .
Karsinoma papiler tumbuh sangat lambat, sering menyebar dengan invasi
lokal, dan banyak diantaranya menginvasi kapsul tiroid sewaktu presentasi.
Penyebran secara limfatik menimbulkan fokus intraglandular tambahan pada
karsinoma papiler. Penyebaran melalui pembuluh darah jarang terjadi.
Gambar 7. Gambaran mikroskopik karsinoma papiler tiroid (Anonim, 2009)
Nucleus Orphane annie
Sifat tumbuhnya lambat, tapi cepat bermetastasis ke kelenjar getah bening.
Karenanya pada beberapa penelitian metastasis ke kelenjar getah bening
telah ditemukan 70 -80% pada saat diagnosa ditegakan, terutama pada usia
muda dan tidak jarang kelenjar getah bening terlebih dahulu ditemukan
sedangkan kelenjar tiroidnya tidak membesar.
Angiogenesis adalah proses pembentukan pembuluh darah baru, sangat
penting untuk pertumbuhan dan perkembangan tumor metastasis. Dalam
penyakit neoplastik angiogenesis itu dirangsang oleh faktor-faktor yang
diproduksi oleh sel tumor. Salah satu contoh yaitu Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGF), telah diidentifikasi mengalami peningkatan ekspresi
oleh beberapa jenis sel tumors. Hal ini juga diketahui bahwa jumlah
pembuluh darah baru yang lebih besar dalam jaringan neoplastik daripada
pada jaringan normal yang ukurannya lebih kecil. Tumor tiroid yang
metastatik memiliki imunohistokimia ekspresi VEGF yang lebih besar .
Metastasis nodus limfatik merupakan jalan utama penyebaran dari sel
karsinoma papiler tiroid. Mekanisme yang mendasari terjadinya local invasi
ini yaitu tumor mensekresikan sitokin seperti Vascular Endothelial Growth
Factor (VEGF) dan VEGF akan berikatan dengan reseptornya yang terletak
pada sel endotelial pembuluh darah limfe dan menginduksi proliferasi
Gambar 8. Kelenjar getah bening leher (Adam, 2009)
(budding) dari pembuluh limfatik terdekat dan merangsang pertumbuhan
limfatik kapiler yang baru.
GAMBARAN KLINIS
Karsinoma papiler adalah tumor non fungsional sehingga umummnya
bermanifestasi sebagai massa tak nyeri di leher baik dalam tiroid maupun
sebagai metastasis ke kelenjar getah bening leher.
Hampir semua karsinoma papiler tiroid muncul sebagai nodul tiroid yang
asimptomatik, tapi bermanifestasi sebagai suatu massa di kelenjar getah
bening leher, karsinoma ini biasanya merupakan single nodul, yang bergerak
saat menelan dan tidak dapat dibedakan dengan nodule jinak. Hoarssnes,
disphagia, batuk dan gangguan nafas dapat terjadi.
DIAGNOSIS
Kunci dari diagnosis karsinoma papiler adalah sejarah yang menyeluruh dan
pemeriksaan fisik, termasuk penilaian faktor risiko, bersama dengan tes
tambahan seperti USG leher dan aspirasi sitologi (FNAB). Presentasi yang
paling umum dari kanker tiroid adalah nodul teraba non tender. Namun,
sebuah dilema diagnostik hadir karena ini adalah presentasi dari kondisi
tiroid yang paling jinak. Sebuah teraba nodul terjadi pada hingga 7% dari
populasi wanita secara umum. Nodul tunggal memiliki tingkat keganasan 5-
12%, sedangkan beberapa nodul memiliki tingkat keganasan 3% pada
populasi umum. Karsinoma papiler mungkin juga hadir sebagai nodul dengan
pembesaran kelenjar getah bening leher atau limfadenopati servikal tanpa
adanya nodul tiroid yang teraba. Metastasis dari karsinoma papiler jarang
diamati pada saat presentasi. Bila terdapat metastasis jauh pada saat
ditemukan keganasan, tumor primer hampir selalu besar dan mudah teraba.
Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis
dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.
Tumor primer atau rekurens dapat menginfiltrasi trakea atau esophagus
hingga menimbulkan gejala obstruksi.
TERAPIa. Terapi Adjuvan
Thyroid-stimulating hormone (TSH) terapi penekanan dengan
menggunakan hormon tiroid telah digunakan selama bertahun-tahun, namun
tingkat kekambuhan dan tingkat ketahannan TSH-suppressed dan TSH-
nonsuppressed pada pasien pasca operasi dengan resiko rendah karsinoma
tiroid papiler adalah sama. Kebanyakan pusat-pusat tidak memberikan
hormon tiroid untuk menekan euthyroid TSH pada pasien dengan risiko
rendah papiler tiroid carcinoma. Iodine-131 dapat digunakan untuk ablasi
kelenjar tiroid yang tersisa pada pasien dengan tiroidektomi nyaris total dan
pada pasien berisiko tinggi dengan penyakit persisten. Jika serapan yodium-
131 tidak memadai, radiasi eksternal dapat digunakan. Bedah reseksi dari
setiap terlibat struktur dari menyebar extratiroidal lokal juga digunakan
dalam terapi adjuvant.
b. Terapi Bedah
Tiroidektomi konvensional
Teknik ini melibatkan insisi garis tengah leher rahim, biasanya 4-8 cm;
ligasi hati-hati pada vaskularisasi tiroid dan identifikasi kelenjar paratiroid,
identifikasi saraf laring berulang; mobilisasi dan pemantauan kelenjar; dan
teliti hemostasis dan penutupan. Di tangan seorang ahli bedah
berpengalaman, tiroidektomi konvensional merupakan prosedur yang sangat
aman dan efektif.
Tiroidektomi minimal invasif dengan endoskopik
Prosedur invasif minimal melibatkan Insisi leher yang lebih kecil
dibandingkan dengan tiroidektomi konvensional dan, dengan demikian,
cenderung menunjukkan pengurangan nyeri pasca operasi dan penguranagn
waktu rawat di rumah sakit. Minimal invasif bedah tiroid dapat dilakukan
dengan berbagai cara. Sebuah teknik yang lebih populer adalah teknik video-
dibantu, yang telah dikembangkan dan disempurnakan. Prosedurnya
memerlukan sayatan leher kecil pusat dan menggunakan pencabutan
eksternal tanpa insufflation leher. Pendekatan ini menggabungkan insisi mini
(1-2 cm) dan pendekatan yang dikenal ahli bedah kepala dan leher. Lebih
penting lagi, teknik ini memungkinkan pengobatan baik nodul jinak kecil dan
keganasan tiroid kecil.
c. Terapi Radiasi Eksternal
Terapi radiasi menggunakan energi tinggi sinar X untuk membunuh sel-
sel karsinoma papiler. Pengobatan ini biasanya diberikan lima hari seminggu
selama sekitar lima sampai enam minggu, baik di rumah sakit atau fasilitas
rawat jalan. Terapi radiasi dapat diberikan setelah menyelesaikan operasi.
PROGNOSISSecara keseluruhan, karsinoma papiler tiroid mempunyai angka survival
yang lebih tinggi dari tipe follikular, adanya infiltrasi ke jaringan sekitar akan
membuat prognosis menjadi buruk. Beberapa penelitian menyimpulkan
bahwa ukuran tumor, jenis histopatologis dan kadar Tg 1 bulan pasca
operasi merupakan faktor prognostik yang sangat penting untuk penderita
karsinoma tiroid.
Sebagian besar karsinoma papiler tiroid memiliki angka harapan hidup 10
tahun hingga 85% (baik) jika berada pada stadium 1, memiliki angka
harapan hidup 10 tahun 65% (sedang) jika terdiagnosis berada pada stadium
2, memiliki angka harapan hidup 10 tahun 50-45% (buruk) pada stadium 3
dan memiliki angka harapan hidup 10 tahun dibawah 30% (sangat buruk)
pada stadium 4. Secara umum prognosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut
usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar tiroid atau metastasis jauh.
2. Adenokarsinoma folikuler
Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma ini memiliki
nama lain yaitu Alveolar Adenokarsinoma, Alveolar Karsinoma, Trabekular
Karsinoma Malignan Adenoma, Metastasis Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan
Langhans wuchernde Struma. Karsinoma folikuler lebih ganas dibandingkan
dengan adenokarsinoma papiler, tetapi lebih jarang yaitu sekitar 1 dari 10
kanker tiroid. Bisa ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak terdapat pada
orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak onset 40-60 tahun). Lebih sering
unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan
3:1. Pada ukuran tumor kurang dari 1 cm prognosisnya cukup baik. Prognosis
dari karsinoma folikuler tidak sebaik karsinoma papiliferum, walaupun masih
cukup baik pada beberapa kasus. Jarang berhubungan dengan riwayat
terekspose radiasi.
Beberapa karsinoma folikuler tidak menunjukkan invasi secara makroskopik,
tetapi terdapat invasi secara mikroskopik ke dalam simpai, pembuluh darah atau
pembuluh limfe. Tumor semacam ini dahulu disebut adenoma malignum atau
adenoma dengan invasi atau adenoma yang potensial ganas. Sekarang lebih
sering disebut karsinoma folikuler dengan permulaan.
Hedinger dan Sobin membagi karsinoma folikuler atas 2 variasi, yaitu :
o Berdiferensiasi baik ; tumor ini terlihat sebagai folikel tiroid normal atau
struma adenomatosa atau adenoma
o Berdiferensiasi sedang ; ialah tumor yang memperlihatkan adanya massa
padat akan sel atau terdapat pembentukan trabekel sehingga sering disebut
karsinoma trabekuler atau Wuchernde Struma Langhands. Karsinoma lebih
sering ditemukan pada wanita daripada pria.
TIPE
1. Clear Cell Ca
Sel selnya mirip clear cell dari kelenjar paratiroid. Sel-sel dengan sitoplasma
jernih karena penumpukan glikogen, lipid, mucin a tiroglobulin.
2. Oxyphilic Ca (Oncocytic Ca, Eosinophilic cell Ca, Hurthele cell Ca) .
Sel selnya berasal dari sel oxyphilic yaitu sel-sel dengan sitoplasm bergranul
dan acidophilic. Biasanya melihat gambaran folikular atau trabekular.
SUB TIPE
1. lnvasi Minimal
Mempunyai kapsul dan hanya minimal invasi ke kapsul atau pembuluh darah
2. lnvasi Luas
Dapat berkapsul, dapat tidak, dengan invasi yang luas.
GEJALA KLINIS
Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang
berpuluh tahun, sering berasal dari adenoma jinak.
Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu
1. Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat
2. Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n.
rekueren.
3. Disfagi karena tumor meluas ke esofagus
4. Berat badan menurun
5. Fraktur Patologis
MAKROSKOPIS
Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti
daging berbaras jelas. Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih
besar. Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar,
dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis.
Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan
atau coklat karena mengandung koloid disertai daerah perkapuran atau firosis.
Kadang dapat terjadi perdarahan atau infark.. Beberapa karsinoma folokuler
pada mikroskopis tidak menunjukkan seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh
perlahan lahan tetapi dapat menyebabkan kematian. Penulisan lain mengatakan,
massa tumor mirip Adenoma Folikular.
MIKROSKOPIS
Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma
Follkuler, beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat
dijumpai bentuk trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk
Well Differentiated yang masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih
banyak mengandung koloid.
Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis,
inti sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid,
kadang- kadang dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat
terlihat invasi ke kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya.
Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang
tipis.
Histopatologi memperlihatkan struktur kelenjar. Penyebaran terutama
melalui sistem vaskuler seperti hati, paru-paru, tulang, kandung kemih dan kulit,
jarang ke kelenjar getah bening. Kemungkinan untuk bertransformasi menjadi
anaplastik karsinoma dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler.
Diduga ada hubungan dengan endemik goiter. Dengan pemakaian garam yodium
di daerah endemik, insidens keganasan menurun.
PENYEBARAN
Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga
sering menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa, jarang
limfogen yaitu ke paru, tulang, hati, ginjal, dan otak. Pada tulang terutama, bahu,
tulang dada, tulang tengkora & tulang iliaca.
Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%,
limfoid 83%. Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti
trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan
lemak.
DIAGNOSA BANDING
Adenoma Folikular Atipik
Adenoma Goiter Atipik
Karsinoma Papiler
Hashimoto's Thyroiditis
3. Hurthle Cell Carcinoma
Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis dari
karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4% dari kanker tiroid. Prognosisnya
tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit ditemukan dan
diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan baik).
B. Undifferentiated Carcinoma (Anaplastic)
Merupakan kanker tiroid yang sangat ganas. Disebut juga karsinoma tidak
terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal. Dalam beberapa minggu atau
bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma
berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan umum cepat
menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh.
Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65 tahun. Sangat
jarang pada umur muda. Pria lebih sering terkena dengan perbandingan 2:1. Pada
beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati
atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi.
Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakan keganasan
kelenjar tiroid yang sangat agresif karena :
1) Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan metastasis
luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini merupakan ciri khas dari tumor
yang ganas ini.
2) Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak
membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran
epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya.
3) Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun
karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker
tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di
temukan kurang lebih 2 – 5 % dari seluruh keganasan tiroid . Insidens ini
tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh dari
kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90 tahun. Pada
penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki – laki 3.1 : 1 dari 70 kasus.
ETIOLOGI
Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi
akhir dari karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi,
seperti karsinoma papillar, karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid
ini mempunyai hubungan genetik dengan onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.
PATOFISIOLOGI
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang
nekrosis dan hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel
anaplastik dengan petanda sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi.
Tumor nekrosis dan invasi vaskular kerapkali ditemukan. Gambaran
histologiknya meliputi tipe sel-sel berupa sel spindel, giant cel, dan sel
squamoid. Karsinoma anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high
grade tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang mempunyai
kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada pemeriksaan
immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin negatif. Menurut beberapa
ahli , diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan mencari
tyroglobulin m-RNA dengan hybridisasi insitu. Pankreatin dan epithelial
membrane antigen (EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroid
transcription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.
Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif , yang
mana timbul dari well-differentiated thyroid carcinoma yang
pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa kanker anaplastik ini sering
menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121 kasus kanker
anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai
residual foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui
apa yang terjadi secara genetik pada transformasi dari well-differentiated ke
kanker anaplastik. Pada sumber lain dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah
dideteksi dengan persentase yang tinggi pada karsinoma anaplastik, yang
dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya akumulasi
produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi
ini tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan
mutasi ini terjadi setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan
berperan dalam progresivitas dari tumor ini.
Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic
hybridization pada 7 garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering
terjadi kehilangan kromosom 16p dan 18p.
GAMBARAN KLINIS
Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan
keluhan adanya massa pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya
riwayat nodul pada tiroid selama bertahun-tahun yang tidak mengalami
perkembangan atau sebagai well-differentiated carcinoma yang berulang.
Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa nyeri
tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi
metastasis ke otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan
gejala-gejala berupa: disfagia, batuk, nyeri pada leher dan dyspnea.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher.
Lebih dari 40% pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang menandakan
adanya metastasis lokal. Efusi pleura jelas dengan auskultasi berupa
menurunnya bunyi pernapasan.Pada kasus metastasis, mungkin ditemukan
nyeri tulang dan defisit neurologik.
GAMBARAN MAKROSKOPIK
Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker
yang khas, keras dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis
seringkali perluasan tidak hanya kedalam jaringan tiroid yang berdekatan
saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan tiroid. Perluasan melalui
isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif seperti
perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell
carcinoma.
Adapun karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan
tumor yang keras, berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat
diagnosis biasanya telah menyebar ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan
lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur memberi kesan adanya adenoma
sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat.
GAMBARAN MIKROSKOPIK
Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan
pendarahan spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion.
Secara garis besar, variant histologik meliputi spindle cell, giant cell
(osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Sel-sel ini bervariasi dalam
ukuran, bentuk dan inti. Banyak ditemukan mitosis. Penyebaran melalui
kelenjar getah bening dan bermetastasis jauh. Pada giant cell subtype
memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation. Pada
subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis
yang hebat, fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap
jaringan vasskular yang berdekatan oleh atypicalspindle
Karsinoma anaplastik tiroid dibagi atas 3 golongan :
1. Jenis sel kumparan, bila sebagian besar terdiri atas sel kumparan
2. Jenis sel raksasa atau sel datia, bila sebagian besar terdiri atas sel
besar berinti satu atau banyak. Sering ditemukan mitosis atipik.
3. Jenis sel kecil, bila tumor terdiri atas sel yang berukuran lebih kecil
daripada sel epitel folikel yang sitoplasmanya sedikit. Sel tumor
berbentuk bulat, atau oval dengan inti hiperkhromatik. Tumor dapat
bersifat kompak atau difus menyerupai limfoma malignum.
Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi
menjadi dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type.
Compact type : sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia
mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed
cell yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk
kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang
pleomorfis tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu
stroma fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan strroma
pada medullary carcinoma namun pada compact type ini, stromanya
tanpaamyloid.
Difus type dari small cel carcinoma : sangat mirip dengan kelompok
lymphoma terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel
tumbuh secara difus. Komponen-komponen epitelial terdiri dari
abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari
tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang
kurang dan mirip lebih dalam ukuran dengan limphoblast daripada
limfosit matang. Yang lainnya terdiri dari sel-sel yang berlawanan
dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh.Pada sebagian
besar small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical
mitosis. Stroma kurang dan mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh
darah juga sering.Karsinoma anaplastik tipe giant sel mempunyai
gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-sel tumor yang besar,
sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism
dari sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan
fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal.
PEMERIKSAAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks, leher dan
seluruh tulang tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.
Pembedahan biasanya tidak dilakukan, hanya dilakukan radiasi eksterna
dengan atau tanpa kemoterapi. Prognosisnya buruk dan penderita biasa
meninggal dalam waktu 6 bulan setelah didiagnosa.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang paling banyak dilakukan adalah secara paliatif. Hal ini dilakukan
pada pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan keadaan umum yang
baik. Pengobatan paliatif ini memungkinkan dilakukan pada suatu cancer center
yang besar.Terapi pembedahan biasanya disertai dengan radiasi dan kemoterapi
sebagai terapi adjuvan. Meskipun fakta bahwa karsinoma anaplastik secara luas
adalah radioresisten , radioterapi eksternal digunakan untuk kontrol lokal.
Beberapa fakta merpelihatkan bahwa hiperfraktinisasi memperlihatkan hasil yang
lebih baik pada kontrol lokal dengan meberikan dosis yang lebih tinggi dari
radiasi total dengan toksisitas yang rendah.Saat ini, belum ada agen kemoterapi
atau kombinasi agen kemoterapi yang mempunyai aktivitas yang cukup untuk
mencegah kematian. Kemoterapi dapat memperpanjang hidup hingga sedikitnya
beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa bulan, namun hal ini masih jarang.
Doxorubicin dan cisplatin adalah dua agen yang paling sering digunakan.
PROGNOSIS
Prognosis dari karsinoma anaplastik adalah sangat jelek. Rata-rata kemampuan
bertahan hidup dalam jangka waktu 5 tahun kurang dari 10% dan kebanyakan
pasien tidak dapat hidup lebih lama dari waktu setelah diagnosis. Dalam suatu
studi oleh Frazell dan foote, dari 38 kasus ditemukan rata-rata waktu untuk hidup
dari saat diagnosis sampai saat kematian adalah 4,8 bulan.Baru saja sebuah studi
memperlihatkan bahwa pasien yang lebih muda dari 60 tahun yang mempunyai
karsinoma anaplastik intratiroidal mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan pasien yang lebih 60 tahun dan mempunyai metastasis jauh.
Kematian lebih sering disebabkan oleh perluasan tumor secara agresif pada
struktur yang ada di leher. Kematian akibat penekanan struktur dileher ini
biasanya terjadi sebelum metastasis jauh sempat terdeteksi.
C. Karsinoma Meduler
Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yagn banyak
mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini
mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah
operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur
kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and
decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga
karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar dan
herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma tiroid
meduler merupakan 5% dari kasus kanker tiroid.
80% dari seluruh kasus karsinoma tiroid meduler bersifat sporadik, biasanya
timbul unilateral dan tidak berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya. Sering
ditemukan pada usia tua (50-60 tahun), wanita lebih banyak dibandingkan dengan
pria dengan perbandingan 3:2. Sepertiga kasus dapat timbul gangguan diare, oleh
karena peningkatan sekresi gastointestinal dan hipermotilitas yang dsebabkan oleh
hormon yang disekresikan oleh tumor ( kalsitonin, prostaglandin, serotonin, dan
lain-lain).
Nama lain dari karsinoma meduler tiroid ini adalah karsinoma meduler tiroid
familial (familial medullary thyroid carsinoma-FMTC) yang dapat berkembang
sendiri maupun bersama-sama dengan tumor yang lain. Kombinasi dari FMTC
dengan tumor dari kelenjar endokrin lain disebut neoplasma multipel endokrin tipe
2 (multiple endocrine neoplasia type 2-MEN2).
Tumor ini menarik karena berhubungan dengan sindrom Sipple (MEN IIa)
ditemukan kombinasi adenokarsinoma meduler bilateral, feokromositoma (tumor
kelenjar adrenal) dan hiperparatiroidi. Sedangkan pada MEN IIb disertai oleh
feokromositoma (tumor kelenjar adrenal) dan neuroma submukosa (pada mulut),
yang lebih jarang angka kejadiannya. Bila dicurigai tumor ini dilakukan pemeriksaan
kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan
pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin juga merupakan hormon dapat dipergunakan
sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular. Penanganan dengan
tiroidektomi. Pemberian iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan
berasal dari sel folikel.
Penyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal penyakit, pada penyakit
yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan kelenjar adrenal. Biasanya
ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid. Faktor usia diatas 50 tahun dan
adanya metastasis membuat prognosis buruk
Diagnosa berdasarkan gambaran mikroskopis yang spesifik. Ditemukan sel
yang berukuran kecil bundar sampai besar ovoid atau polyhedral, spindle cel
tersusun palisade dan memperlihatkan pleomorphism. Stroma mengandung
amyloid yang mendominasi.
Karena karsinoma ini tidak dapat menyerap radioaktif iodin, maka
prognosisnya tidak sebaik kanker tiroid yang terdiferensiasi
Tipe (% dari total) Asal sel Diferensiasi Penyebaran
Papiler 60 Epitel Baik Limfatik
Folikuler 25 Epitel Baik Hematogen
Anaplastik 10 Epitel BurukLangsung, limfatik, dan
hematogen
Meduler 5 Parafolikuler Sedang Limfatik dan hematogen
III.9. Staging
Stadium pada keganasan tiroid ini sedikit unik dibandingkan dengan yang
lainnya, oleh karena dia tidak saja berdasarkan pada histology, ekstensi local,
regional dan metastasis jauh, tetapi juga berdasarkan umur.
American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging For Thyroid Cancer
Primary Tumor (T)Note: All categories may be subdivided: (A) solitary tumor, (b) multifocal tumor (the largest determines the classification).TX Primary tumor cannot be assessedT0 No evidence of primary tumorT1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroidT2 Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension
limited to the thyroid
T3 Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)
T4a Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve
T4b Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels
All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.T4a Intrathyroidal anaplastic carcinoma –surgically resectableT4b Extrathyroidal anaplastic carcinoma – surgically unresectable
Regional Lymph Nodes (N)Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes.NX Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Regional lymph node metastasisN1a Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and
prelaryngeal/Delphian lymph nodes)N1b Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or superior
mediastinal lymph nodes
Distant Metastasis (M)MX Distant metastasis cannot be assessedM0 No distant metastasisM1 Distant metastasisStage grouping: Separate stage groupings are recommended for papillary or follicular, medullary, and anaplastic (undifferentiated) carcinoma.
Papillary or FollicularUnder 45 YearsStage I Any T Any N M0Stage II Any T Any N M1
Papillary or Follicular45 Years and OlderStage I T1 N0 M0Stage II T2 N0 M0Stage IIIT3 N0 M0
T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0
Stage IVA T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0
T4a N1b M0Stage IVB T4b Any N M0Stage IVC Any T Any N M1Medullary CarcinomaStage I T1 N0 M0Stage II T2 N0 M0Stage IIIT3 N0 M0
T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0
Stage IVA T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0
Stage IVB T4b Any N M0Stage IVC Any T Any N M1
Anaplastic CarcinomaAll anaplastic carcinomas are considered Stage IVStage IVA T4a Any N M0Stage IVB T4b Any N M0Stage IVC Any T Any N M1
CLINICAL STAGE COMPERABLE TNM CLASSIFICATION
I : Intrathyroidal T0, T1, T2, N0, M0
II: Cervical adenopathy T0-T2, N0, N1a, N1b, M0
III: Locally invasive disease T3, T4a, T4b, M0
IV: Distant metastases M1
TYPE CLASS OPERATION
Papillary, follicular I , < 1 cm
Lobectomy +/- kontralateral
STT (if tumour is detected in a
resected spesimen, do not
reoperate)
Papillary, follicular
I , > 1 cm, or
multicentic, or
post radiation
NTT
Papillary, follicular II NTT + MND
Papillary, follicular III Resection with mutilation
Papillary, follicular IV Resection with mutilation
Medullary AnyNTT, MND, see later discution
of extensive nod edissection
Anaplastic AnyTT or tumor resection if
possible
*STT : Subtotal Thyroidectomy
**NTT : Near total Thyroidectomy
***MND : Modified Neck
III.10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:
1. Operatif (pembedahan)
2. Non operatif, yaitu dengan:
a. Radioterapi
b. Kemoterapi
c. Hormonal terapi
1. Operatif (pembedahan)
Bila tonjolan tunggal tiroid sudah ditentukan, dilakukan pembedahan yang
pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada
kelainan non neoplasma. Untuk melakukan hal ini perlu dibantu dengan
pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini tidak selalu dapat dilakukan karena
kesulitan teknik atau kesukaran diagnostik. Pengobatan pilihan adalah pembedahan,
jenis pembedahan tergantung ekstensi tumor.
Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik.
Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik
bersifat ablatif berupa :
o Tiroidektomi totalis
Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya
o Tiroidektomi subtotal
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri
( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing disisakan
kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior
dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula
paratiroid.
o Near total tiroidektomi
Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan
meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat
dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren
atau glandula paratiroid.
o Lobektomi totalis
Pengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan
o Subtotal lobektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan
kapsul posterior lalu disisakan 3 gram
o Ismolobektomi
Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus
o Radical Neck Dissection (RND)
Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 – 5 serta
jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-
batas:
Batas atas : margo inferior mandibula
Batas belakang : M. Trapezius
Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum
Batas Medial : garis tengah leher
Dasar : M. Scalenus
Yang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et Externa, M.
Sternocleidomastoideus, dam M. Omohyoideus, kelenjar ludah
submandibularis, dan parotis.
Batasan level :
o Level 1 : Submandibularis dan Submentalis
o Level 2 : Upper Jugularis
o Level 3 : Mid Jugularis
o Level 4 : Lower Jugularis
o Level 5 : Post triangle
The thyroid gland and lymphatic node basins. Level VI is central compartment, level II to IV are compartments along the
sternocleidomastoid muscle from superior to inferior. Level V compartment nodes are within the posterior neck, whereas level
VII nodes are inferior to the thyroid within the superior mediastinum. The level I nodes (submandibular) are rarely involved in
thyroid cancer. (From ref. 5, with permission.)
Macam-macam RND :
1. RND modiifikasi 1
RND dengan mempertahankan N. Accessorius
2. RND modiifikasi 2
RND dengan mempertahankan N. Accessorius dan V. Jugularis Interna
3. RND modiifikasi 3
RND dengan mempertahankan N. Accessorius, V. Jugularis Interna, dan M.
Sternocleidomastoideus
Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang
digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi
pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah
kepala dan leher.
Operasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri.
Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak – banyaknya.
Dalam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries,
vena yang juga ikut diangkat.
Operasi ini merupakan operasi utama. Terdapat beberapa bentuk dari radical
neck dissection ini, tergantung dari berapa sel – sel yang diangkat pada waktu
operasi. Biasanya, jumlah sel – sel yang diangkat pada waktu operasi cukup banyak
Dalam regular radical neck dissection beberapa organ leher dan strukturnya
diangkat, termasuk otot sternocleidomastoid (salah satu otot untuk kelenturan
leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal accesory nerve
(bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu dari kepala dan
leher.).
Radical Neck Dissection yang fungsional mengangkat cervicalis fascia dan
nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot – otot seperti pada regular
Radical Neck Dissection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode
penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi.
Saat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul limfoid.
Jika kanker sudah ganas, limfoid tersebut dapat diangkat.
Dalam Primary Radical Neck Dissection, hanya tumor dan limfoid yang
terkena sebaran tumor yang diangkat.
Hasil dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan
kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery,
walauun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti / rata – rata. Pasien
dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang
lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang
melakukan neck dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien
tersebut.
Adapun resiko dan komplikasi dari RND dan tiroidektomi total adalah hasil
dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan kualitas
operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery,
walaupun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti/rata-rata. Pasien
dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang
lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang mlakukan
Radical Neck Dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien
tersebut. Operasi ini juga dapat menyebabkan pasien mempunyai keterbatasan
dalam pergerakan kepala dan leher yang diakibatkan oleh pemotongan otot-otot
dan sel-sel pada waktu operasi.
o Selective Neck Disection (SND) : sebanyak 3 level nodus yang direseksi
• Supra-omohyoid type (SOHND)
• Lateral type
• Posterolateral type
• Anterior compartment type
o Limited Neck Disection : level nodus yang direseksi tidak lebih dari 2
Adapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu :
o Tiroidektomi total/near total pada keadaan karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik dan karsinoma tiroid jenis meduler.
o Tiroidektomi total dengan diseksi leher radikal dilakukan pada keadaan
di atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung metastasis
o Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai
metastasis jauh, apabila teknis masih memungkinkan, ini berguna untuk
mencegah tekanan mekanis yang kemudian dapat terjadi dan untuk
memudahkan terapi radiasi interna kearah metastasis.
Untuk karsinoma tiroid jenis anaplastik, selama belum ekstensi jauh dapat
dilakukan tiroidektomi total atau subtotal tiroidektomi kemudian diikuti dengan
radiasi eksterna, apabila ditemukan secara kebetulan pada waktu operasi tiroid,
terapi potong beku menunjukan jenis anaplastik. Umumnya jenis anaplastik ini
datang dengan tumor yang masif besar dan menyebabkan sumbatan jalan nafas, dan
melekat ke jaringan sekitarnya. Pada keadaan ini trakeostomi perlu dilakukan
segera untuk life saving dan sekaligus biopsi untuk pembuktian histopatologi,
kemudian dilakukan terapi radiasi eksterna. Namun apabila sebelum operasi
diagnosa anaplastik sudah ditegakkan maka sebaiknya diradiasi saja.
Pilihan operasi total tiroidektomi total adalah :
o Karsinoma tiroid jenis papiliferum yang mempunyai sifat multifokal
o Vaskularisasi kelenjar tiroid yang sangat kaya, dan invasi pembuluh darah
adalah kriteria keganasan untuk jenis folikuler. Kemungkinan penyebaran
ke bagian lain kelenjar tiroid ini besar.
o Ukuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir semua kelenjar tiroid
terkena.
o Pemberian I131akan lebih efektif jika sudah dilakukan total tiroidektomi
o Tiroglobulin sebagai marker untuk adanya rekurensi hanya dapat dipakai
apabila jaringan tiroid normal sudah diangkat.
Tiroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik dibandingkan tiroidektomi
parsial/nodulektomi/lobektomi. Beberapa peneliti masih berbeda pendapat
mengenai karsinoma tiroid dengan focus unilateral soliter. Sebagian menganjurkan
lobektomi+ismektomi dengan atau tanpa modified neck dissection ipsilateral,
sebagian tiroidektomi near total dan sebagian lainnya tiroidektomi total dengan
pertimbangannya masing-masing. Kontroversi lain muncul pada kelompok
karsinoma tiroid papilar, karena pada kelompok ini 80% akan tetap baik tanpa
melihat bentuk pengobatan yang diberikan, di samping kemungkinan timbulnya
komplikasi operasi. Tetapi bila ukuran tumor lebih dari 1 cm, semuanya sepakat
untuk dilakukan tiroidektomi total. Meskipun tumor ganasnya hanya mengenai 1
lobus, jenis tiroidektomi yang direkomendasikan adalah jenis total/near total
dengan maksud untuk meniadakan kemungkinan timbulnya keganasan pada lobus
lainnya (multisentrisitas) dengan tetap mempertahankan kapsul posterior kelenjar
tiroid agar kelenjar paratiroid dan nervus laringeus rekurens terhindar dari
kerusakan.
Tiroidektomi total direkomendasikan pada karsinoma Hurthle karena terapi
lain tidak ada yang efektif. Sedangkan pertimbangan tiroidektomi total pada
karsinoma medular karena biasanya jenis ini multifokal dan tidak menangkap
iodium.
Komplikasi dari operasi tiroidektomi total antara lain terputusnya nervus
laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior,
hipotiroidisme dan ruptur esophagus. Setelah pembedahan, hormon tiroid diberikan
dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai keadaan
eutiroid.
FOLLOW UP PASCA OPERASI
Follow-up :
Tahun ke 1 : tiap 3 bulan
Tahun ke 2 : tiap 4 bulan
Tahun ke 3, 4 : tiap 6 bulan
Tahun ke 5 : setiap tahun
Yang dievaluasi setiap kali follow up:
Leher → tonjolan tiroid
Klinis dan faal tiroid ( T3,T4,TSH) setiap kontrol
Minimally- invasive endoscopic thyroidectomy
Beberapa tahun belakangan ini, penggunaan endoskopik pada tehnik
tiroidektomi mulai berkembang. Pada dasarnya tehnik ini sama dengan open
procedur thyroidectomy, namun menggunakan insisi yang kecil. Selain itu,
kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil,
nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkat
Adapun kasus-kasus yang dapat menggunakan tehnik ini adalah:
Pasien dengan adenoma folikular
Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran <10mm
Karsinoma Thyroid yang berdiferensiasi baik
Tehnik ini mempunyai komplikasi yang sama dengan open prosedur
thyroidectomy yaitu dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus laringeal rekuren
dan hipotiroid.
2. Non operatif, yaitu dengan:
a. Radioterapi
Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu
bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan cara
menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat
bermultiplikasi lagi. Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat
adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah
yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Walaupun radiasi ini akan
mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi
dibandingkan dengan sel kanker.
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus
kontralateral,dilakukan:
a. Radiasi interna dengan I131
b.Radiasi externa, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor
inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I131
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:
• Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik
dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan
dan kemoterapi.
• Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi
berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker
menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar
• Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat
mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri
dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman.
• Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang
sering disebut sebagai “adjuvant therapy” atau terapi tambahan dengan tujuan
agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.
Dosis yan digunakan adalah sebagai berikut:
• Dosis kecil, yaitu sebesar 5-30 millicuries (mCi) pada penderita hipertiroid
• Dosis sedang yaitu 25-75 mCi digunakan untuk mengecilkan ukuran tiroid yang
membesar tetapi mempunyai fungsi yang normal.
• Dosis besar yaitu 30-200mCi digunakan untuk menghancurkan sel kanker
tiroid.
Bila ahli radiologi akan memberikan dosis yang lebih tinggi, maka penderita
akan diminta untuk tinggal di dalam ruang yang terisolasi selama 24 jam untuk
menghindari paparan dengan orang lain.
Prosedur Pelaksanaan
I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau cair dan
dengan cepat masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis, masuk
ke dalam kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar tiroidnya. Efeknya
baru akan terlihat dalam jangka waktu satu sampai tiga bulan dengan efek
maksimal tiga sampai enam bulan setelah pengobatan.
Efek Samping
Efek samping dari terapi ini pada umumnya adalah timbulnya rasa nyeri setelah
pengobatan dan pembengkakan kelenjar ludah. Untuk hal ini, maka penderita
boleh diberikan obat simptomatik seperti aspirin, ibuprofen atau asetaminofen.
Ingat, bahwa I-131 yang diberikan selama periode kehamilan akan berakibat
rusaknya kelenjar tiroid pada bayi. I-131 dapat masuk ke dalam tubuh bayi
melalui air susu penderita. Karena itulah kebanyakan para ahli menunda terapi
pada wanita yang sedang dalam masa menyusui. Selain itu, kehamilan sebisa
mungkin ditunda paling tidak enam sampai 12 bulan setelah terapi karena
adanya paparan radiasi pada ovarium.Terapi ini memerlukan suatu keahlian
khusus, karena itulah mereka yang terlibat langsung dalam bagian pengobatan
ini adalah para ahli radiologi yang telah mendapat pelatihan khusus di bidang
kedokteran nuklir, termasuk juga para ahli endokrinologi, onkologi, ahli bedah
dan petugas lapangan.
Radioterapi untuk karsinoma tiroid terdiri atas radiasi interna dan
radiasi eksterna.
Radiasi Interna
Teknik radiasi pasca operasi tiroid telah digunakan sejak tahun 1938 oleh
Hamilton dan Soley dari fakultas kedokteran universitas California pertama
kali menggunakan I131 untuk karsinoma tiroid.
Terapi radiasi bukan merupakan pilihan utama pengobatan karsinoma
tiroid. Untuk karsinoma sel Hurthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak
dapat dilakukan terapi ini karena bersifat radioresistan. Terapi ablasi
radioaktif dapat berhasil bila sudah mencapai 30.000 cGy.
Setelah diberikan peroral, isotop ini diserap di usus halus dan masuk ke
sirkulasi darah dalam waktu 60 menit terserap 90%. Sebagian isotop diikat
dan disimpan dalam folikel tiroid, sebagian diekskresikan melalui urin dan
sebagian kecil melalui kelenjar saliva di kelenjar tiroid isotop memancarkan
sinar beta dan gama. Melalui radiasi beta yang dipancarkanya I131 mampu
mengablasi sel kelenjar tiroid. Teknik ini disebut juga radio ablasi.
Yodium radioaktif umumnya digunakan untuk mendeteksi keganasan
yang tidak dapat di identifikasi pada saat dilakukan pembedahan. Yodium
radioaktif hanya efektif pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, karena
karsinoma jenis ini mempunyai afinitas terhadap yodium radioaktif. Jaringan
yang tidak mampu menangkap I131 merupakan salah satu penyebab kegagalan
terapi radiasi interna.
Pada karsinoma yang berdiferensiasi baik dapat diberikan radiasi interna
dengan I131 pada keadaan :
Post total tiroidektomi dengan adanya metastase jauh
Pada operasi total tiroidektomi yang kurang bersih dan
terbukti pada pemeriksaan scanning setelah operasi
Pada post operasi yang secara makroskopik masih ada sisa-
sisa tumor (operasi debulking)
Pemberian terapi dengan I131 ini mempunyai komplikasi, yaitu :
Mual
Osteoporosis
Leukemia
Sialodenitis
Dosis standard I131 yang digunakan adalah dari 75 sampai 150 mCi
(2,775 sampai 5,550 MBq). Pada akhir-akhir ini beberapa Center di Amerika
Serikat menggunakan regimen dosis rendah yaitu 25 sampai 29,9 mCi ( 925
sampai 1,110 MBq) terutama jika sisa jaringan tiroid sedikit.
Radiasi Eksterna
Radiasi eksterna diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup
besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna
menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi paliatif, khususnya pada metastasis
tulang.
Digunakan 30.000 cGy untuk lesi tumor primer dan 8000 cGy untuk
tumor yang telah bermetastase.
Indikasi pemakaian radiasi eksterna (Co60):
Diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan
tidak mungkin dilakukan operasi lagi (inoperable)
Operasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking) atau pada
karsinoma jenis anaplastik atau daerah metastasis di tulang.
Respon karsinoma meduler untuk radiasi eksterna cukup baik
Diberikan pada karsinoma anaplastik dengan respon yang baik
Tumor dengan derajat yang tinggi yang tidak mengangkap
Yodium radioaktif
Dianjurkan setelah pemakaian Yodium radioaktif termasuk pada
pasien resiko tinggi seperti orangtua (usia > 45 tahun), post reseksi
ekstratiroid, nodul limfatik multipel
Untuk pasien dengan riwayat sering tuimbul benjolan pada
daerah leher yang tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun
terdapat kontraindikasi pembedahan.
Sebagai tindakan paliatif terhadap penyakit yang sering timbul rekurensi atau
adanya metastase ke tulang, otak, dll
b. Kemoterapi
Tidak banyak berperan. Diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi
internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin
tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum
c. Hormonal Terapi
Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total
tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal bertujuan
menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi
pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau
triyodo tiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka
panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang
(meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.
III.11. Follow Up
A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian
dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤
0,1
Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh
tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu
sebelum pemeriksaan.
Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi
substitusi/supresi.
Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan
sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun
berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun
sekali.
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat
dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif
tumor.
B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher
sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.
Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk
mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada
tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan
kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila
operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya
paliatif
III.12. Prognosis
Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan
mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,
sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus
mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar
dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostic tersebut
adalah sebagai berikut :
AMES ( Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size. )
Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th.
Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh
Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal
atau dengan invasi mayor.
Size : 5 cm / > 5 cm.
Risiko rendah :
1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis
2. Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor risiko
rendah.
Risiko tinggi :
1. Setiap pasien dengan metastasis, atau
2. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko
tinggi.
DAMES ( AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)
AMES risiko rendah + DNA euploid : risiko rendah
AMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedang
AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi
Keadaan aneuploid biasanya ditemukan pada pria dan usia tua.
AGES ( Age, tumor Grade, tumor Extenx, tumor Size)
Skor prognostik = 0,05 x usia* (th) + 0,2 x ukuran tumor dalam cm ( diameter
maksimum).
*Untuk usia < 40 th = 0. +1 (grade 2) atau +3 (grade 3 atau 4), +1 (jika
ekstratiroidal) atau +3 ( jika metastasis jauh),
Skala prognostik : 0 - 11,65.
Kategori risiko : 0 - 3,99 ; 4 - 4,99 ; 5 - 5,99 ; > 6.
MACIS ( Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)
Skor prognostic = 3,1 (usia < 39th) atau 0,08 ( bila usia >40 tahun) x usia, + 0,3 x
ukuran tumor (dalam cm), +1 (jika diangkat tidak komplit), + 1 (jika invasi local), +3
(jika metastasis jauh).
Kategori risiko prognostic : 0 - 5,99 ; 6 - 6,99; 7 - 7,99 ; >8.
Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik
bergantung pada :
1. Umur : Semakin tua prognosa semakin buruk
2. Eksistensi tumor ekstra tiroid : adanya eksistensi ekstra tiroid akan
menurunkan survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 %
3. Adanya lesi metastase : adanya lesi metastasis pada penelitian Shah et all
melaporkan penurunan survival rate 20 tahun hingga 46 % dibandingkan 90
% pada tanpa metastase
4. Diameter tumor : Tumor ukuran > 4 cm prognosis 20 tahunn survival rate 70
% dan 95 % untuk yang < 4 cm
5. Histologi dan grading : Jenis papiliferum 20 years survival rate 93 %, jenis
folikuler 20 years survival rate 83 %
Berdasarkan faktor prognostik ini penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi
baik dibedakan pada :
1. Low risk :
- usia < 45 tahun
- T ≤ 4 cm
- Intratiroidal
- Tidak ada tumor di kontralateral
- Metastase negatif
2. High risk
- usia > 45 tahun
- T > 4 cm
- Jenis folikuler
- Metastase positif
Pada Low risk grup, tindakan tiroidektomi total tidak memberikan
keuntungan survival dibandingkan dengan lobektomi total. Oleh karena itu
dianjurkan untuk melakukan total tiroidektomi secara selektif pada karsinoma
tiroid yang berdiferensiasi baik yaitu pada high risk. Untuk jenis medulare, tidak ada
perbedaan pendapat yaitu dilakukan total tiroidektomi.
III.13. Survival Rate Karsinoma Tiroid
Survival rate karsinoma tiroid bergantung pada:
Tipe histopatologi
Stadium klinik patologi
Lamanya penyakit terdiagnosa dan diberikan pengobatan
Usia penderita
Berikut ini adalah survival rate karsinoma tiroid berdasarkan tipe dan
stadium:
Karsinoma Tiroid Papiller
Stage 5-Year Relative Survival Rate
I 100%
II 100%
III 96%
IV 45%
Karsinoma Tiroid Follikuler
Stage 5-Year Relative Survival Rate
I 100%
II 100%
III 79%
IV 47%
Karsinoma Tiroid Meduller
Stage 5-Year Relative Survival Rate
I 100%
II 97%
III 78%
IV 24%
Catatan : semua pasien dengan stadium III dan IV secara definisi adalah diatas umur45
tahun.
Karsinoma Tiroid Anaplastik
Rasio survival relative 5 tahun untuk karsinoma anaplastik (tidak
terdiferensiasi), dimana semua dianggap sebagai stadium IV adalah sekitar 9%.
DAFTAR PUSTAKA
1. American Thyroid Association Updates Guidelines for Thyroid Nodules and
Cancer. From : http://www.medscape.com
2. Devita, Hellman, and Rosenberg’s : CANCER Principles & Practice of
Oncology: Thyroid Tumors, Chapter 44. From: www.cancerppo8.com
3. Diagnostic testing for papillary carcinoma. From:
http://www.medhelp.org/posts/Thyroid/Diagnostic-testing-for-papillary-
carcinoma/show/264509
4. Doherty, Gerrard M. 2006. Malignant tumors of the thyroid. In current Surgical
Diagnosis & Treatment. Lange Medical Publication. Hal: 283-285.
5. Ganong, W.F. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
6. Grace Pierce A, Borley Niel R. 2006. Benjolan Leher dan Keganasan Tiroid. At a
Glance, Ilmu Bedah, Erlangga. Hal: 10 & 134
7. Hassan, Irmawati.1997. Kelainan pada Kelanjar Tiroid/Gondok. Jakarta:
Universitas Tarumanagara UPT Penerbitan.
8. How is Thyroid Cancer Diagnosed. From : http://www.acs.com
9. Hurthel Cell Cancer. From : http://www.emedicine.com
10. Moeljanto, Djoko R. 2006. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme
dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Keempat. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 1933 – 1943
11. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. 2000. Karsinoma Tiroid.
Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Edisi Ketiga. Medika Aesculapius. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Hal 287-231
12. Ramli, Muchlis. 2000. Kanker Tiroid Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi
dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 9 – 31
13. Risk Factor for Thyroid Cancer. From : http://www.acs.com
14. Sjamsuhidajat R. Jong WD. 1997. Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 926-940.
15. Subekti, Imam. 2000. Pendekatan Pasien dengan Nodul Tiroid dalam Deteksi
Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 1 – 8
16. Subekti, Imam. 2006. Karsinoma Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid III edisi keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Hal: 1959 – 1963
17. Thyroid, Anaplastic Carcinoma. From : http://www.emedicine.com
18. Thyroid cancer from :
http://www.headandneckcancer.org/clinicalresources/docs/meduthyroid.php
19. Thyroid Cancer. From : http://www.acs.com
20. Thyroid Cancer. From : http://www.mayoclinic.com
21. Thyroid Cancer. From : http://www.nejm.com
22. Thyroid Carcinoma. From : http://www.nccn.org
23. Thyroid, Follicular Carcinoma. From : http://www.emedicine.com
24. Thyroid imaging from :
http://www.thyroidimaging.com/chir_c9.jpg&imgrefurl=http://www.thyroidimaging.com/
25. Thyroid, Medullary Carcinoma. From : http://www.emedicine.com
26. Thyroid, Papillary Carcinoma, Early. From : http://www.emedicine.com
27. Treatment of Thyroid Cancer by Stage. From : http://www.acs.com