Nama BKM : Paguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya

Kelurahan : Lebakjaya

Kecamatan : Karangpawitan

Kabupaten : Garut

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PNPM - MP

Nama BKM : Paguyuban Warga Kelurahan LebakjayaKelurahan : LebakjayaKecamatan : KarangpawitanKabupaten : GarutOC/KMW : OC4 Regional Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

No. Jenis Dokumen Tahap Kelengkapan Kebenaran Pengisian Data

Ada Tidak Benar Salah1 PP-BLM 2 √ √2 SPPB-BLM 2 √ √3 BAPPD 2 √ √4 Kuitansi 2 √ √5 Fotocopy Rekening BKM/LKM 2 √ √

B. Rekomendasi Verifikator

No. Level

Nama, Tanda Tangan & Cap

Lembaga/InstansiTanggal Keterangan/Catatan

1. Tim Fasilitator

R. Faisal Nur Ihsan

Lengkap dan Benar

2.PJOK

Kecamatan Karangpawitan Iyeng Supriadi

NIP : 19610919 198908 1 001

Lengkap dan Benar

3. Korkot/Askot

Dede Kahiyat

Lengkap dan Benar

4. PK KabupatenPahrevi Firdaus, S.ST.NIP : 19651110 199403 1

008

Lengkap dan Benar

5.Satker

KabupatenLengkap dan Benar

Dedi Mulyadi, BAENIP : 19600719 198703 1

004

Ket: )* Coret yang tidak perlu

Kepada Yth.Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten GarutDi Tempat

Pada Hari ini Rabu tanggal 25 bulan Maret tahun 2015, kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Iyeng SupriadiJabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan di

Kecamatan Karangpawitan, Kabupaten Garut, berdasarkan keputusan Bupati Garut Nomor : 640/Kep.29-dispertacip/2012 tanggal 20 Januari 2012, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia

Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana APBN-P TA 2015 untuk lanjutan 2014, untuk :

BKM : Paguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya

Kelurahan : Lebakjaya

Kecamatan : Karangpawitan

Kabupaten : Garut

Provinsi : Jawa Barat

Yang Membuka Rekening di Bank : BNI Kantor Cabang Garut

Alamat Bank : Jl. A. Yani No.57 Garut

Rekening Atas Nama : BKM Paguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya

No. Rekening : 0193335184

Jumlah Dana BLM yang Diajukan : Rp. 26.250.000,-

Terbilang : Dua Puluh Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Operasional KegiatanPNPM Mandiri Perkotaan, Kecamatan Karangpawitan

PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM)

Iyeng Supriadi NIP : 19610919 198908 1 001

Coret yang tidak perlu

ADDENDUM SURAT PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN (SPPB) BLM

Nomor : 025/PNPM-MP/LBJY - GRT/SPPB/2014

Pada hari ini Kamis, tanggal 26 bulan Maret tahun 2015 kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Iyeng Supriadi

Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan Kecamatan Karangpawitan Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat berdasarkan Keputusan Bupati Garut Nomor : 640/Kep.29-dispertacip/2012 tanggal 20 Januari 2012

Selanjutnya disebut Pihak Pertama2. Nama : Aceng Winarya Sutarman

Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) Paguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya, Kelurahan Lebakjaya, Kecamatan Karangpawitan Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat berdasarkan musyawarah masyarakat kelurahan/desa dan disahkan/ dicatat di Notaris Dini Widiani Badar, SH No. 03, tanggal 21 Maret 2012

Para pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa para pihak telah menandatangani Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan (SPPB) Nomor : 025/PNPM-MP/LBJY - GRT/SPPB/2014 Tanggal 11 September 2014 Kelurahan Lebakjaya, Kecamatan Karangpawitan Kabupaten Garut

2. Bahwa Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman Nomor : DIPA-033.05.5.502585/2014 tanggal 5 Desember 2013 yang tercantum dalam Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan (SPPB) Nomor : 025/PNPM-MP/LBJY - GRT/SPPB/2014 tanggal 11 September 2014 hanya berlaku untuk satu tahun anggaran.

3. Dana BLM yang belum ditarik/dicairkan sesuai Berita Acara Penarikan/Penggunaan Dana BLM (BAPPD-BLM) tanggal 12 September 2014 sebesar Rp. 26.250.000,- (Duapuluh Enam Juta Duaratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, para pihak sepakat untuk membuat Addendum Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan (SPPB) dengan uraian sebagai berikut :

1. Nomor Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman, dari semula Nomor : DIPA-033.05.5.502585/2014 tanggal 5 Desember 2013 menjadi Nomor : SP DIPA-033.05.5.502585/2015 tanggal 14 Nopember 2014

2. Semua syarat-syarat dan ketentuan dalam Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan (SPPB) Nomor : 025/PNPM-MP/LBJY - GRT/SPPB/2014 tanggal 11 September 2014 beserta lampirannya yang tidak dirubah dengan Addendum ini masih tetap berlaku dan mengikat para pihak.

Demikian Addendum Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan (SPPB) BLM ini dibuat dan ditandatangani di Garut pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk kedua belah pihak.

Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK)Kecamatan Karangpawitan

Koordinator BKMPaguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya

Materai Rp. 6000,-

Iyeng Supriadi NIP : 19610919 198908 1 001

Aceng Winarya Sutarman

Desa : LebakjayaKecamatan : KarangpawitanKabupaten : GarutOC/KMW : OC4 Regional Jawa Barat

Pada Hari ini Jum’at tanggal 27 bulan Maret tahun 2015, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Iyeng SupriadiJabatan : Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan di

Kecamatan tersebut di atas, berdasarkan keputusan Bupati Garut Nomor : 640/Kep.29-dispertacip/2012 tanggal 20 Januari 2012 bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia,

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : Aceng Winarya SutarmanJabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) Paguyuban Warga Kelurahan

Lebakjaya, di Kelurahan tersebut di atas, Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di Notaris Dini Widiani Badar, SH No. 03, tanggal 21 Maret Tahun 2012Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa :

(1) KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang diusulkan dan disetujui oleh BKM/LKM, dengan bantuan PNPM Mandiri Perkotaan

(2) BKM/LKM berhak menerima pencairan dana APBN-P TA 2015 untuk lanjutan 2014 dan telah memenuhi persyaratan*) berikut :

Ya Tidak1. Persyaratan pencairan tahap I :

Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat telah dinilai oleh KMW (Askot Eknomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik.

BKM/LKM telah melaksanakan kegiatan Review Partisipatif (Review Kelembagaan, Review Keuangan termasuk hasil Audit dan Review Program Penangulangan Kemiskinan ) serta menyusun Rencana Tahunan (Renta) untuk tahun berikutnya.

Bagi BKM/LKM yang telah habis masa baktinya harus melaksanakan pemilihan ulang anggota BKM/LKM dengan minimum 30% penduduk dewasa mengikuti pemilihan tingkat basis (RT dan sejenisnya).

BKM/LKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili PJOK;

Melengkapi form dokumen pencairan (terlampir)

√√

√

√

√2. Persyaratan pencairan tahap II :

Pengelolaan Keuangan telah dilaksanakan sesuai pedoman PNPM dengan persyaratan transparansi dan akuntabilitas

Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat telah dinilai oleh Faskel Ekonomi dengan hasil baik.

Melengkapi form dokumen pencairan (terlampir)

√√√

*) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM/LKM menjawab “Ya” untuk setiap syarat di atas !

(3) Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana :No. Uraian Jumlah1. Total bantuan yang disetujui (a) Rp. 75.000.000,-2. Pencairan sampai dengan tahap lalu (b) Rp. 48.750.000,- 3. Dana yang telah dimanfaatkan/ditarik dari rekening BKM/LKM (c) Rp ……...………..4. Sisa Dana yang belum dimanfaatkan (b-c) Rp ……...………..5. Pengajuan Pencairan tahap ini (d) Rp. 26.250.000,-6. Sisa Bantuan yang belum dicairkan (a-b-d) Rp ……...………..

BERITA ACARA PENARIKAN/PENGGUNAAN DANA BLM (BAPPD BLM)

Dengan disepakatinya pencairan dana tahap ini, maka BKM/LKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya kepada KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan, jadwal dan sasaran yang telah disepakati.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama,Penanggung Jawab Operasional Kegiatan

Iyeng Supriadi NIP : 19610919 198908 1 001

Pihak Kedua,BKM Paguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya

Aceng Winarya Sutarman Koordinator

Pernyataan KMW,

Kami telah meneliti Berita Acara di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya, serta menyanggupi untuk turut

mengawasi pelaksanaannya

Dede KahiyatKoordinator Kabupaten Garut

Catatan : Format ini merupakan bagian dari lampiran yang harus dilengkapi untuk setiap tahap pencairan Dana BLMTahun Anggaran : ...........................Nomor Bukti : ...........................MAK : ……....................

Sudah Terima Dari : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten Garut

Jumlah Uang : Rp. 26.250.000,-

Terbilang : Dua Puluh Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pencairan Dana APBN-P TA 2015 untuk lanjutan 2014 sesuai BAPPD Tgl. 27 Maret 2015 Untuk BKM Paguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya

Garut, ...........................................2015

BKM Paguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya

Aceng Winarya Sutarman

Setuju dibayar :Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten Garut

Pahrevi Firdaus, S.ST.NIP: 19651110 199403 1 008

Mengetahui :Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten Garut

Dedi Mulyadi, BAENip: 19600719 198703 1 004

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN

Materai Rp. 6000,-

Nama BKM : Paguyuban Warga Kelurahan Lebakjaya

Desa : Lebakjaya

Kecamatan : Karangpawitan

Kabupaten : Garut

LEMBAR VERIFIKASI PEMANFAATAN DANA BLM PNPM - MP

Nama BKM : Paguyuban Warga Kelurahan LebakjayaDesa : LebakjayaKecamatan : KarangpawitanKabupaten : GarutOC/KMW : OC4 Regional Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

No. Jenis Dokumen Tahap Kelengkapan Kebenaran Pengisian Data

Ada Tidak Benar Salah1 Berita Acara RWT dan

Lampiran Hasil RWT 2 √ √

2 Rencana Penggunaan Dana (RPD)

2 √ √

3Proposal Layak (termasuk lampiran Daftar Anggota KSM/Panitia)

2√ √

4 Resume Proposal 2 √ √

B. Rekomendasi VerifikatorNo. Level

Nama, Tanda Tangan & Cap

Lembaga/InstansiTanggal Keterangan/Catatan

1. Tim Fasilitator

Luthfi Tajali, ST

Lengkap dan Benar

2.PJOK

Kecamatan Karangpawitan Iyeng Supriadi

NIP : 19610919 198908 1 001

Lengkap dan Benar

3. Korkot/Askot

Dede Kahiyat

Lengkap dan Benar

4. PK KabupatenPahrevi Firdaus, S.ST.

NIP : 19651110 199403 1 008

Lengkap dan Benar

5.Satker

KabupatenLengkap dan Benar

Dedi Mulyadi, BAENIP : 19600719 198703 1

004Ket: )* Coret yang tidak perlu

Nama BKM/LKM : ___________________Kelurahan/Desa : ___________________Kecamatan : ___________________Kota/kabupaten :GarutOC/KMW : OC4 Regional Jawa Barat

Sesuai hasil kesepakatan Rapat Prioritas Usulan Kegiatan yang telah dilakukan pada Rapat Anggota BKM/LKM, tanggal ………………, bertempat di ………………, maka dari daftar usulan kegiatan yang layak dan direkomendasi KMW, serta disesuaikan dengan alokasi dana BLM yang tersedia, telah dipilih melalui forum pengambilan keputusan tertinggi BKM/LKM, sejumlah usulan kegiatan untuk dilaksanakan dengan seluruh ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan adalah sebagai berikut:

No Nama KSM/ Panitia

Jenis Usulan

KegiatanLokasi Volume Satuan

Nilai Usulan

Kegiatan (Rp)

Sumber Pendanaan

APBN (Rp)

Swadaya

(Rp)APBD(Rp.)

I Keg. Lingkungan12

Sub Total BOP BKM

Grand Total

Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh.

………………………..,……………………..

Pihak-pihak yang membuat kesepakatan *):

Wakil KSM/Panitia : Pengurus BKM : Pernyataan KMW

1. ___________(______) 1. ________ ( _____ )2. ___________(______) 2. ________ ( _____ )3. ___________(______) 3. ________ ( _____ )4. ___________(______)5. dst

Mengetahui,Kepala Kelurahan/Desa

_______________

*) Diisi oleh Wakil KSM/Panitia dan Pengurus BKM/LKM yang hadir dalam pertemuan dan memenuhi quórum. Ditulis nama dan Tanda Tangan

RENCANA PENGGUNAAN DANA BLM TAHAP 2( RPD BLM TAHAP 2 )

Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan, dan menyatakan bahwa proses serta hasil dari PJM Pronangkis dan penilaian usulan-usulan kegiatan di atas telah memenuhi prinsip, dan nilai serta ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan

( Dede Kahiyat)Koordinator Kabupaten Garut

RESUME PROPOSAL LAYAK PENCAIRAN DANA BLM PNPM - MP

(Untuk Pencairan BLM Tahap 2 )Nama BKM/LKM : ........................................Kelurahan/Desa : ........................................Kecamatan : ........................................Kota/Kabupaten : GarutOC/KMW : OC4 Regional Jawa Barat

No Nama KSMAlamat

KSMJenis/Judul

Usulan Kegiatan Lokasi Vol SatNilai Usulan

Kegiatan(Rp)

Dana BLM APBN(Rp)

Dana BLM APBD(Rp)

Dana Swadaya

KSM(Rp)

Total Pendanaan

*) jumlah baris pada table diatas disesuaikan dengan jumlah proposal yang akan dicairakan pada setiap tahap pencairan

……………………………..…..

Mengetahui, Penilai Kelayakan,

Pernyataan KMW,

Wakil KSM/Panitia

1. (…………………………) (……………)

2. (…………………………) (……………)

3. (…………………………) (……………)

4. (…………………………) (……………)

5. (…………………………) (……………)

6. (…………………………) (……………)

Wakil Anggota BKM/LKM

1. (…………………………) (……………)

2. (…………………………) (……………)

3. (…………………………) (……………)

4. (…………………………) (……………)

5. (…………………………) (……………)

6. (…………………………) (……………)

UPL, UPS dan UPK

1. (…………………………) (……………)

2. (…………………………) (……………)

3. (…………………………) (……………)

Mengetahui,Kepala Kelurahan/Desa

( ___________________ )

Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan, dan menyatakan bahwa

Resume Proposal Layak diatas telah sesuai dengan Renta Pronangkis dan telah dinilai

kelayakan teknis oleh UP-UP.

( Dede Kahiyat )Koordinator Kabupaten Garut