CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014502

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUANNyeri kepala hebat akut (disebut juga thunderclap headache/TCH) didefi nisikan sebagai nyeri kepala hebat yang intensitas-nya maksimal dalam 1 menit.1-3 Nyeri kepala non traumatik ini cukup sering dijumpai di unit gawat darurat rumah sakit (sekitar 1-2%), memiliki banyak diagnosis diferensial, dan beberapa penyebabnya dapat mengancam jiwa (life threatening) sehingga perlu sesegera mungkin didiagnosis dan diobati.1 Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) merupakan salah satu penyebab nyeri kepala hebat yang memiliki konsekuensi serius; dan dengan kemajuan teknologi saat ini RCVS

makin sering dideteksi dan didiagnosis.1-3

RCVS adalah kumpulan gejala berupa nyeri kepala hebat berulang, disertai atau tanpa gejala neurologis, dan dijumpai konstriksi segmental difus arteri otak yang dapat pulih spontan dalam 3 bulan.1

RCVS merupakan terminologi yang diusulkan oleh panel ahli untuk menggabungkan berbagai sindrom yang pernah dilaporkan, termasuk sindrom Call-Fleming.2-13 Nyeri kepala hebat disertai gambaran angiografi yang karakteristik pertama kali dilaporkan oleh Gregory Call dan Marie Fleming pada

tahun 1988.3 Mereka mendeskripsikan pasien-pasien dengan keluhan utama nyeri kepala hebat, dan pada pemeriksaan angiografi serebral dijumpai vasokonstriksi reversibel arteri sirkulus Wilisi dan cabang-cabangnya.3 Beberapa literatur lain mendeskripsikan entitas yang mirip dengan berbagai nama berbeda (tabel 1).

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGIDalam beberapa laporan kasus jelas dijumpai predominasi wanita, dengan rasio wanita berbanding pria 2,6-10:1.1,7-8 Perbedaan gender ini mungkin disebabkan oleh alasan geografi s atau genetik. Usia paling sering

ABSTRACTReversible cerebral vasoconstriction syndrome merupakan salah satu penyebab nyeri kepala akut berat yang penting dan potensial mengancam jiwa. Sindrom yang makin banyak dikenali ini mempunyai gejala karakteristik nyeri kepala hebat (thunderclap headache) berulang, dengan atau tanpa defi sit neurologis; pada pemeriksaan angiografi dijumpai vasokonstriksi segmental pembuluh darah otak yang membaik dalam 3 bulan. Hampir 80% penderita memiliki faktor presipitasi. Sindrom ini sering dijumpai pada wanita, berhubungan dengan kehamilan dan paparan terhadap beberapa jenis obat. Hiperaktivitas simpatis mungkin berperan besar pada patogenesis RCVS. Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan gambaran karakteristik strings and beads pada angiografi serebral yang membaik dalam 3 bulan. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan obat penyekat kanal kalsium, seperti nimodipin, mungkin efektif untuk pengobatan sindrom ini, sedangkan kortikosteroid mungkin merugikan. Sebagian besar pasien RCVS dapat pulih tanpa gejala sisa, rekurensi terjadi pada sebagian kecil pasien, beberapa pasien dilaporkan meninggal.

Kata kunci: Vasokonstriksi, nyeri kepala, nimodipin

ABSTRAKReversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) is an important cause of acute severe headache and potentially has dire life-threatening consequences. This increasingly recognised syndrome is characterised by recurrent severe headaches (thunderclap headache), with or without neurological defi cits, and segmental constriction of cerebral arteries that resolves within 3 months. Up to 80% of suff erers have identifi able triggers. RCVS has clear female predominance, and is associated with pregnancy and exposure to certain drugs. The pathogenesis of RCVS remains unknown; sympathetic hyperactivity may play a role. Diagnosis requires demonstration of the characteristic strings and beads appearance on cerebral angiography with resolution within 3 months. Recent trials showed calcium channel blockers, such as nimodipine may be eff ective for RCVS, but corticosteroid appears to be harmful. Most RCVS patients recover without sequelae; however relapse has been reported in a small proportion of patients, and mortality has been noted in some case reports. Michael Setiawan. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome: Neurological Emergency presented as Severe Headache.

Key words: Vasoconstriction, headache, nimodipine

Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome:Kegawat-daruratan Neurologis dengan

Gejala Nyeri Kepala HebatMichael Setiawan

Bagian Neurologi RS Pluit, RSPI Puri Indah, Jakarta, Indonesia

Alamat korespondensi email: ms922000@yahoo.com

503CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA

dapat menyebabkan infl amasi perivaskular dan vasokonstriksi di bawah pengaruh hiperaktivitas simpatis. Stres oksidatif dan disfungsi endotel sangat mungkin berpengaruh pula pada patogenesis RCVS.6 Gangguan kontrol vaskular serebral juga merupakan elemen penting dalam patogenesis RCVS. Perubahan tonus vaskular dapat terjadi spontan atau dipresipitasi oleh faktor endogen atau eksogen, dan akan meningkatkan tonus pembuluh darah. RCVS sekunder misalnya akibat phaeochromocytoma (tumor yang mensekresi katekolamin), krisis hipertensi akut, atau penggunaan obat simpatomimetik juga memperkuat teori hiperaktivitas simpatis dan respon vaskular abnormal terhadap katekolamin.1-4,6 Mekanisme RCVS dalam mengakibatkan SAH konveksitas (convexity subarachnoid haemorrhage/cSAH) ataupun perdarahan intraserebral sampai saat ini belum diketahui pasti.5

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) adalah kumpulan gejala nyeri kepala, kebingungan, kejang dan gangguan visus, dapat didiagnosis dengan pemeriksaan MRI berupa hiperintensitas T2 di bagian posterior hemisfer serebri bilateral. Pada PRES kontrol vaskular endotel terganggu akibat breakthrough autoregulasi serebral yang mengakibatkan kegagalan homeostatik, peningkatan resistensi vaskular progresif yang akhirnya juga memper-buruk disfungsi endotel. Peningkatan

resistensi vaskular yang progresif selain mengakibatkan vasokonstriksi, bila parah akan mengakibatkan perubahan iskemik, terutama pada zona watershed yang berbatasan dengan sirkulasi posterior. Risiko PRES meningkat pada vasokonstriksi segmen M1 arteri serebri media dan segmen P2 arteri serebri posterior.2-3,6

MANIFESTASI KLINISNyeri kepala mendadak hebat (thunderclap headache - TCH) multipel dilaporkan pada 94-100% kasus dan merupakan gejala khas RCVS.2,8,11 Ciri-ciri nyeri kepala pada RCVS adalah sebagian besar eksplosif pada awitan, dengan durasi rata-rata 3 jam. Nyeri kepala bilateral dan sering melibatkan regio oksipital. Nyeri kepala hebat ini membuat pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.1-2,10 Gejala lain adalah mual, muntah, fotofobia, kebingungan dan pandangan kabur. Kejang fokal atau kejang umum dilaporkan terjadi pada sekitar 21% pasien RCVS. Defi sit neurologis fokal baik transien ataupun persisten dilaporkan pada 9-63% kasus, biasanya terjadi setelah timbulnya nyeri kepala.1-3

Komplikasi awal yang terjadi di minggu pertama berupa cSAH non aneurismal terlokalisir dilaporkan sekitar 22-34%, perdarahan intraserebral 6-20%, dan PRES sebanyak 9-14%.1-3,7 Kejadian iskemik, termasuk transient ischemic attack (TIA) 16%, infark serebri 4-54%, dilaporkan sebagai komplikasi

terkena antara 20-50 tahun.1-4

RCVS dapat terjadi spontan atau sekunder karena faktor presipitasi lain. Proporsi kasus RCVS spontan bervariasi, sekitar 37%-96% pada laporan kasus.1,8,11 Peneliti lain melaporkan hampir 80% penderita memiliki faktor presipitasi yang dapat diidentifi kasi.2 Obat-obatan vasoaktif dan pasca melahirkan merupakan faktor sekunder yang sering mempresipitasi sindrom ini.2-4,11

Tabel 1 Nama-nama RCVS sebelumnya1- 4

Isolated beningn cerebral vasculitis Acute benign cerebral angiopathy Reversible cerebral segmental vasoconstriction Call-Fleming syndrome CNS pseudovasculitis Benign angiopathy of the CNS Post partum angiopathy Migraine angiitis Migrainous vasospasm Primary thunderclap headache Cerebral vasculopathy Vasospasm in fatal migrainous infarction

Tabel 2 Faktor-faktor sekunder yang mempresipitasi RCVS1-

2,8

Zat vasoaktif

Obat-obat rekreasional: kanabis, kokain, ekstasi, amfetamin, LSD (Lysergic acid diethylamide)

Simpatomimetik: dekongestan nasal, efedrin, pseudoefedrin

Obat serotonergik: SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), triptan

Imunosupresan: tacrolimus, cyclophosphamide Nikotin patch Ginseng Erythropoietin, imunoglobulin, transfusi sel darah

merah

Kondisi predisposisi

Kehamilan Eklampsia dan preeklampsia Neoplasma: phaeochromocytoma, carcinoid bronkial,

tumor glomus Tindakan bedah saraf, cedera kepala Hiperkalsemia Porphyria Perdarahan intraserebral, perdarahan subaraknoid

(subarachnoid haemorrhage/SAH)

PATOFISIOLOGIPatofi siologi RCVS yang pasti sampai saat ini belum diketahui karena etiologi sangat bervariasi; mungkin mekanisme yang mendasarinya bersifat multifaktorial (dirangkum dalam gambar 1).6

Akhir-akhir ini polimorfi sme BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) Val66Met dihubungkan dengan pasien RCVS; BDNF

PredisposisiGenetik (Val66 BDNF)Jenis kelamin wanita

Faktor presipitasiZat vasoaktifKehamilan / post partumPencetus lainnya

Hiperaktivitas simpatis Disfungsi endotel Stres oksidatif

Disregulasi tonus pembuluh darah otak

cSAH PRES

Hipoperfusi borderzoneInfark iskemik

Vasokonstriksi

VasodilatasiTCH

Kegagalan autoregulasiKerusakan blood-brain barrier

Katekolamin, vasoconstrictive prostaglandins,faktor proangiogenik, sitokin proinfl amasi

Gambar 1 Patofi siologi RCVS6

CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014504

TINJAUAN PUSTAKA

yang dapat terjadi pada minggu kedua.1-3,7 Gejala TIA yang terbanyak dilaporkan berupa gangguan penglihatan, diikuti dengan gejala sensorik unilateral, afasia dan hemiparesis.1-3

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratoriumLaju endap darah, fungsi hati dan ginjal biasa-nya normal pada pasien RCVS. Pemeriksaan untuk angiitis yaitu pemeriksaan rheumatoid factor (RF), antinuclear antibodies (ANA), dan antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) biasanya negatif.2-3

Pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis (LCS)Pemeriksaan LCS biasanya normal, pernah dilaporkan ada abnormalitas ringan (0-60% kasus). Dapat dijumpai peningkatan jumlah sel darah putih (5-15 per mm3), dijumpai sel darah merah, peningkatan kadar protein sampai 100 mg/dL. Bila jumlah sel darah putih >10 per mm3, atau kadar protein lebih dari 80 mg/dL, atau keduanya, pemeriksaan LCS harus diulang setelah beberapa minggu untuk memastikan konsentrasinya kembali ke nilai normal.

Pencitraan Otak (Neuroimaging)Pemeriksaan CT scan kepala pada kebanyakan pasien RCVS memperlihatkan gambaran otak normal walaupun pada pemeriksaan angiografi dijumpai vasokonstriksi difus. Pada 55% pasien CT scan/MRI kepala inisial tidak dijumpai kelainan,7 tetapi pada pemeriksaan CT scan/MRI kepala ulang 81% dijumpai lesi.2,7

Lesi yang dapat dijumpai: Perdarahan subaraknoid konveksitas (cSAH) yang terlokalisir. cSAH pada pemeriksaan MRI memberikan sinyal hiperintens pada fl uid-attenuated inversion recovery (FLAIR) dan hipointens pada T2, mengenai hanya beberapa sulkus pada konveksitas. cSAH bersifat ringan, tidak disebabkan oleh ruptur aneurisma, bisa unilateral atau bilateral.1-2,10-12

Perdarahan intraserebral, kebanyakan 1 lesi dan lokasinya di lobus kortikal. Lesi ini biasa dijumpai pada awal perjalanan penyakit dan disertai defi sit neurologis persisten bersamaan dengan TCH. Perdarahan lebih sering dijumpai pada wanita dengan riwayat nyeri kepala migren.1-2,10-12

Infark serebri biasanya dijumpai pada regio watershed hemisfer serebri, biasanya di antara teritori arteri karotis dengan sirkulasi posterior. Sebagian besar pasien infark serebri menunjukkan gejala fokal (transien atau persisten), sebagian kecil asimtomatik, biasanya muncul lebih lambat dari stroke perdarahan dalam perjalanan penyakit RCVS (2-15 hari setelah TCH).1-2,10-12

Edema serebri reversibel merupakan manifestasi RCVS awal dan biasanya terlihat dalam beberapa hari pertama awitan, sering dijumpai berhubungan dengan stroke. Edema dapat jelas dilihat dengan MRI, terlihat hiperintensitas simetris pada FLAIR dengan distribusi menyerupai PRES, biasanya hilang dalam 1 bulan.1-2,10-12

Angiografi SerebralDiagnosis RCVS membutuhkan angiografi serebral direk (transfemoral) atau indirek (CT atau magnetic resonance) untuk melihat adanya penyempitan dan vasodilatasi segmental (strings and beads appearance) pada satu atau beberapa pembuluh darah. Penyempitan pembuluh darah tidak menetap, dapat dijumpai perbaikan pada angiografi ulang dalam beberapa hari.2-3,11-12

Pemeriksaan angiografi awal bila dikerjakan dalam minggu pertama bisa normal, walau-pun pencitraan otak menjumpai perdarahan dan edema serebri; bila demikian, angiografi disarankan diulang beberapa hari kemudian.

Gambar 2 Pemeriksaan pencitraan otak pada RCVS.

(A) CT scan kepala memperlihatkan cSAH kecil, (B) MRI

(FLAIR) memperlihatkan cSAH kecil, (C) CT scan kepala

memperlihatkan perdarahan intraserebral regio oksipital,

(D) MRI memperlihatkan sekuele infark oksipital bilateral

dan fronto-parietal kiri, (E) MRI (FLAIR) memperlihatkan

hiperintensitas sesuai dengan PRES, (F) Kontrol MRI pada

pasien yang sama memperlihatkan resolusi PRES.8 Gambar 4 Pendekatan diagnosis RCVS1

Gambar 3 Vasokonstriksi serebral (strings and beads

appearance) (a) dan resolusi (b) pada pemeriksaan MRA

pasien RCVS 2

CT scan kepala

Nyeri kepala hebat non traumatik

Bila nyeri kepala persisten, rekuren atau

riwayat penyakit mengarah ke RCVS,

sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan

neurovascular imaging (tabel 3)

AbnormalDiobati :- SAH- PACNS- Infeksi CNS

Riwayat penyakit- Deskripsi nyeri kepala- Usia- Jenis kelamin- Gejala penyerta- Riwayat pemakaian obat

Pertimbangkan rawat jalan bila:- Nyeri kepala tunggal terisolasi- Pemeriksaan lainnya normal

AbnormalPertimbangkan kemungkinan- SAH- PACNS- Trombosis vena serebral- Diseksi arteri karotis atau vertebralis- Infeksi CNS- Space occupying kesion (SOL)- Perdarahan hipofi sis- Hipotensi intrakranial

Pemeriksaan fi sik meliputi- Derajat kesadaran- Defi sit neurologis fokal- Demam- Meningismus

Normal

Normal

Lumbal punksi

505CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 4 Kriteria Diagnosis RCVS1,14

Kriteria diagnosis RCVS yang diusulkan oleh Calabrese et al (2007)

1. Angiografi transfemoral atau indirect CT angiography atau MRA menunjukkan vasokonstriksi arteri serebral yang segmental dan multifokal.

2. Tidak dijumpai SAH akibat ruptur aneurisma.3. Pemeriksaan LCS normal atau mendekati normal (protein < 80 mg/dL, lekosit < 10/mm3, kadar glukosa normal).4. Nyeri kepala akut berat, disertai atau tidak disertai gejala atau tanda neurologis.5. Kelainan angiografi reversibel dalam 12 minggu awitan. Bila sebelum follow up pasien meninggal, otopsi menyingkir-

kan kemungkinan vaskulitis, aterosklerosis intrakranial, SAH akibat ruptur aneurisma yang manifestasi klinisnya dapat berupa nyeri kepala dan stroke.

Kriteria diagnosis RCVS menurut ICHD-3 beta (2013)

6.7.3 Headache attributed to reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS)A. Nyeri kepala baru yang memenuhi kriteria CB. Sudah didiagnosis reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS)C. Dibuktikan penyebabnya paling tidak salah satu dari: 1. Nyeri kepala, disertai atau tanpa defi sit neurologis, dan/atau kejang, pemeriksaan angiografi string and beads

appearance, dan didiagnosis RCVS 2. Nyeri kepala memiliki salah satu atau kedua karakteristik:

a. Berulang dalam waktu 1 bulan, awitan nyeri kepala memuncak dalam waktu singkat (thunderclap onset)b. Dicetuskan oleh aktivitas seksual, kerja berat, manuver Valsava, emosi, mandi, dan/atau mandi di pancuran

(showering) 3. Tidak ada nyeri kepala baru yang signifi kan terjadi >1 bulan awitanD. Tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kriteria diagnosis ICHD-3 lain, dan perdarahan subaraknoid akibat

ruptur aneurisma sudah disingkirkan dengan pemeriksaan yang sesuai.

6.7.3.1 Headache probably attributed to reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS)A. Nyeri kepala baru yang memenuhi kriteria CB. Dicurigai RCVS tetapi pemeriksaan angiografi serebral normalC. Kemungkinan penyebab ditunjukkan dengan semua dari: 1. Paling sedikit 2 kali nyeri kepala dalam 1 bulan dengan semua dari ketiga karakteristik:

a. Awitan nyeri kepala memuncak dalam waktu singkat 1 bulan awitanD. Tidak memenuhi kriteria ICHD-3 untuk gangguan nyeri kepala lainnyaE. Tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh kriteria diagnosis ICHD-3 lainnya, dan perdarahan subaraknoid akibat

ruptur aneurisma sudah disingkirkan dengan pemeriksaan yang sesuai.

Tabel 3 Kelebihan dan Kelemahan Beberapa Pemeriksaan Neurovascular Imaging

CT angiography MRI/MRA DSA TCD

Kelebihan Pemeriksaan lebih cepat dibanding DSA atau MRA

Tersedia di banyak rumah sakit

Parenkim otak dapat divisualisasi lebih baik

Lebih baik dalam mendiagnosis PRES, perdarahan hipofi sis, infark/perdarahan kecil, hipotensi intrakranial

Baku emas pemeriksaan diagnostik

Pencitraan pembuluh darah kecil terbaik

Bisa menganalisis aliran dinamik

Tidak invasif Tidak menggunakan

kontras Dapat diulang

Kelemahan Visualisasi pembuluh darah kecil kurang baik

Radiasi Informasi kecepatan

dan arah aliran sedikit Komplikasi

berhubungan kontras Kondisi spesifi k

membutuhkan pencitraan berbeda

Ketersediaan Kecepatan Klaustrofobia Anestesi umum Komplikasi

berhubungan kontras

Invasif Komplikasi

neurologis Komplikasi situs

kanulasi Tidak ada pencitraan

jaringan lunak Tidak bisa

membedakan PACNS dan RCVS

Radiasi Komplikasi

berhubungan kontras

Hanya bisa mengevaluasi pembuluh darah besar

Ketersediaan bervariasi

Sangat tergantung operator

Membutuhkan operator yang sama tiap kali pemeriksaan

Vasokonstriksi maksimal arteri serebri media pada pemeriksaan MRA terjadi pada rata-rata hari ke-16 setelah awitan.3,11-12

Ultrasonografi Ultrasonografi servikal biasanya normal, kecuali pada kasus RCVS yang berhubungan dengan diseksi arteri servikal. Transcranial doppler (TCD) ultrasonography dapat berguna untuk memantau vasokonstriksi serebral.

Pemeriksaan PatologisBiopsi otak ataupun arteri temporal tidak dianjurkan untuk mendiagnosis RCVS, hanya dilakukan bila dicurgai primary angiitis of the central nervous system (PACNS). Pada RCVS, histologi arteri dalam batas normal dan tidak dijumpai peradangan aktif, vaskulitis ataupun mikro trombus dari sediaan biopsi otak.

DIAGNOSISKriteria DiagnosisPada tahun 2007, Calabrese dkk. merangkum beberapa elemen penting untuk menegak-kan diagnosis RCVS. Kemudian pada tahun 2013 International Headache Society (IHS) menetapkan kriteria diagnosis headache attributed to reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) dan headache probably attributed to reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) yang merupakan nyeri kepala sekunder dan dimasukkan ke dalam kelompok 6.7 Headache attributed to other acute intracranial arterial disorder.

Diagnosis BandingBanyak kelainan yang memberikan gejala nyeri kepala hebat (TCH). SAH akibat ruptur aneurisma harus sesegera mungkin dikenali karena outcome pengobatan yang buruk. TCH multipel tanpa kaku kuduk merupakan tanda yang membedakan RCVS dengan SAH akibat ruptur aneurisma. Pada RCVS bisa saja dijumpai cSAH, akan tetapi biasanya hanya melibatkan beberapa sulkus dan tidak sebanding dengan hebatnya vasokonstriksi.1-4

PACNS merupakan bentuk vaskulitis yang jarang dijumpai, mengenai terutama pria berusia 50 tahun, dengan gejala awal nyeri kepala dan ensefalopati.15 Pasien PACNS biasanya memiliki penyakit lain dan diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan biopsi otak. Pada PACNS gambaran angiografi menyerupai RCVS. PACNS lebih banyak

CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014506

TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 5 Diagnosa Diferensial Kelainan Yang Menyerupai atau Komorbid RCVS1-2,15

RCVS Diseksi arteri cervical PACNS SAH

Riwayat Nyeri kepala hebat mendadak, sering TCH

Lebih banyak pada wanita

Usia 20-50 tahun

Mendadak atau subakut

Dapat menyerupai TCH

Tidak ada predileksi jenis kelamin

Usia kurang dari 50 tahun

Awitan nyeri kepala tidak jelas, terus-menerus, dan bersifat tumpul

Lebih sering mengenai pria

Usia 40-60 tahun

Nyeri kepala hebat mendadak, sering TCH

Lebih banyak pada wanita

Usia 40-60 tahun Risiko meningkat

dengan bertambah-nya usia

Usia lebih muda pada SAH familial

Faktor resiko Obat Kehamilan Tumor Cedera saraf Idiopatik

Aterosklerosis Trauma cervical Penyakit jaringan ikat Dapat idiopatik

Riwayat keluarga Diketahui memiliki

aneurisma serebral

Pemeriksaan Defi sit neurologis dapat ditemukan atau tidak ditemukan

Defi sit neurologis dapat ditemukan atau tidak ditemukan

Penting disingkirkan pada pasien usia muda

Defi sit neurologis dapat ditemukan atau tidak ditemukan, 5% keterlibatan medula spinalis

Tergantung keparah-an perdarahan

CT scan kepala

Sebagian besar normal

Dapat dijumpai cSAH atau perdarahan intraserebral

Normal bila tidak ada infark serebri (60%), hematoma kresentik intramural pada CT angiography

Sebagian besar abnormal

Infark kecil-kecil difus

Sebagian besar abnormal

SAH, edema serebri, hidrosefalus

LCS Sebagian besar normal

Normal Sebagian besar abnormal, peningkatan jumlah sel dan kadar protein

Abnormal: xantokrom, sel darah merah meningkat

MRI kepala Sebagian besar normal

MRA dapat memper-lihatkan hematoma intramural, atau abnormalitas aliran darah, gambaran infark awal, lebih sensitif dari CT scan

Perubahan non spesifi k

Infark multifokal, kortikal, atau subkortikal

Perubahan massa putih difus, atau penyangatan leptomeningeal

Daerah infark sesuai dengan teritori pembuluh darah yang terkena

Angiografi serebral

Dianggap baku emas Berguna pada TCH

berulang Stenosis segemental

difus pada arteri ukuran sedang dan besar

Stenosis segmental yang panjang, intimal fl aps, pseudoaneurisma arteri

Tidak dapat mem-visualisasi perubahan arteri kecil

Aneurisma, Arterio-venous malformation (AVM)

Vasospasme (tidak multifokal) pada hari ke-4

Biopsi otak Tidak ada indikasi Baku emas Pola skip and

segmental

memerlukan penatalaksanaan segera. Penatalaksanaan pertama-tama pada kecurigaan RCVS adalah menghindari faktor presipitasi, sesegera mungkin menghentikan obat yang potensial dapat memperberat RCVS, misalnya obat serotonergik dan obat simpatomimetik.1-2,5 Pada kasus dengan abnormalitas angiografi dan timbul iskemi serebral dianjurkan diobati secara empiris.1-2

Obat penyekat kanal kalsium, misalnya nimodipin, verapamil dan nifedipine pernah dilaporkan digunakan dalam pengobatan. Nimodipin infus intravena diberikan dalam 2 hari awitan dengan kecepatan infus 1-2 mg per jam, diikuti pengobatan oral (30-60 mg tiap 4 jam), tapering off selama beberapa minggu; lama pengobatan yang dianjurkan 4-8 minggu. Dosis nimodipin harus dititrasi, jangan sampai terjadi hipotensi sistemik, karena akan mempresipitasi infark di area borderzone.1-2

Pada kasus-kasus refrakter, nimodipin intra-arterial, papaverine dan milrinone mem-berikan hasil cukup baik dalam beberapa laporan kasus.1-3,5,13

Kortikosteroid dahulu dianggap potensial. Akan tetapi, beberapa laporan terakhir menunjukkan kortikosteroid sebaiknya dihindari karena berhubungan dengan prognosis buruk.1-2,5

Magnesium sulfat pada pengobatan eklampsia/pre-eklampsia sebagian kasus RCVS postpartum dilaporkan memberikan outcome pengobatan cukup baik.1-2,5

PROGNOSISKomplikasi paling serius RCVS adalah defi sit neurologis permanen dan kematian. Penelitian di Amerika Utara menjumpai lesi otak pada 81% pasien RCVS, 39% terdapat infark iskemik, 34% terdapat cSAH, 20% dijumpai perdarahan lobar intraserebral dan 38% dijumpai edema serebri.1,7 Walaupun lesi otak sering didapatkan, kecacatan akibat gangguan neurologis jarang dijumpai. Kurang lebih 71% pasien tidak cacat permanen, 29% cacat ringan.5 Cacat tetap dijumpai pada sekitar 6% kasus.8 Kematian pernah dilaporkan berkisar 2%.2,7 Angka kekambuhan sekitar 8%.1 Adanya perdarahan intrakranial atau infark serebri berhubungan dengan prognosis buruk.6

beberapa laporan terakhir, diseksi arteri servikal ditemukan bersamaan (komorbid) pada RCVS, dan diseksi arteri harus dicari pada pasien dengan kecurigaan RCVS. Sampai saat ini masih belum jelas apakah diseksi arteri merupakan penyebab atau akibat dari RCVS.

PENATALAKSANAANKarena risiko komplikasinya besar, sindrom ini merupakan kegawatdaruratan yang

mengenai pembuluh darah kecil (92%), oleh karena itu pada fase awal RCVS akan sulit dibedakan dari PACNS jika hanya dengan data angiografi . TCH tidak pernah dilaporkan pada PACNS. Pada kasus yang meragukan diperlukan pemeriksaan LCS dan biopsi otak untuk membedakan keduanya.2-3

Diseksi arteri servikal sering dipertimbang-kan sebagai penyebab sekunder TCH. Dari

507CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

1. Tan LH, Flower O. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome: An Important Cause of Acute Severe Headache. Emergency Medicine International 2012:1-8.

2. Chen SP, Fuh JL, Wang SJ, et al.. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: an under-recognized clinical emergency. Ther Adv Neurol Disord 2010;3(3):161-71.

3. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Lancet Neurol 2012;11:906-17.

4. Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt T.J, et al. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med 2007;146:3-44.

5. Sattar A, Manousakis G, Jensen MB. Systematic review of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010;8(10):1417-21.

6. Chen SH, Fuh JL, Wang SJ. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: current and future perspectives. Expert Rev. Neurother. 2011;11(9):1265-76.

7. Singhal AB, Hajj-Ali RA, Topcuoglu MA. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndromes Analysis of 139 Cases. Arch Neurol. 2011;68(8):1005-12.

8. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al. The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain 2007;130:3091-

101.

9. Skandhan AKP, Gaillard F, et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. http://radiopaedia.org/articles/reversible-cerebral-vasoconstriction-syndrome-2. Diunduh Januari 2014.

10. McCormick P. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. www.ajnrblog.org/wp-content/uploads/RCVS-presentation.ppt. Diunduh Januari 2014.

11. Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, et al. Recurrent primary thunderclap headache and benign CNS angiopathy: spectra of the same disorder? Neurology 2006;67(12):2164-69.

12.. Lee RKL, Siu DYW, Ahuja AT. Imaging Characteristics of Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome: an Under-recognised Cause of Severe Headache. J Hong Kong Col Radiol.

2010;13:149-53.

13. Neil WP, Dechant V, Urtecho J. Pearls & Oysters: Reversible cerebral vasoconstriction syndrome precipitated by ascent to high altitude. Neurology 2011;76:e7-9.

14. Headache Classifi cation Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classifi cation of Headache Disorders, 3rd ed (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629-

808.

15. Birnbaum J, Hellmann DB.Primary Angiitis of the Central Nervous System. Arch Neurol 2009;66(6):704-9.

SIMPULANRCVS merupakan entitas klinis yang merupakan kondisi gawat-darurat, makin banyak didiagnosis, tetapi masih banyak klinisi yang belum mengenal sindrom ini. Riwayat penyakit cukup karakteristik dan hasil pencitraan otak khas, tetapi banyak gejala yang tumpang tindih dengan penyakit lain sehingga sulit didiagnosis. Sangat penting membedakan RCVS dengan PACNS karena pengobatan keduanya sangat berbeda. Penatalaksanaan RCVS sebagian besar suportif, identifikasi faktor risiko, penghentian zat atau obat yang dapat

memperberat vasokonstriksi, menyingkir-kan kemungkinan penyakit neurologis lain yang mengancam nyawa. Pemberian obat penyekat kanal kalsium atau vasodilator intra-arterial mungkin dapat memberikan harapan. Masih banyak dibutuhkan pe-nelitian patogenesis, perjalanan penyakit, strategi diagnostik dan pengobatan yang optimal.

DAFTAR SINGKATANCNS : central nervous systemcSAH : convexity subarachnoid haemorrhageCT : computed tomography

DSA : digital substraction angiography LCS : liquor cerebrospinalisMRA : magnetic resonance angiographyMRI : magnetic resonance imaging PACNS : primary angiitis of the central nervous

systemPRES : posterior reversible encephalopathy

syndromeRCVS : reversible cerebral vasoconstriction

syndromeSAH : subarachnoid haemorrhageTCH : thunderclap headacheTIA : transient ischemic attack TCD : transcranial doppler