KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

I J A Z A H

SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN ALAM

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua : ..................................................................................

nomor induk : ..................................................................................

nomor peserta : ..................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Sekolah serta

telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

......................................................... 2011 Kepala Sekolah,

….…………………………..………….

NIP. ………………………..……........

Pasfoto 3 cm x 4 cm

hitam putih atau berwarna

cap tiga jari

tengah tangan kiri

No. DN-……..Ma 0000000

Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 0932/G/LL/2011, Tanggal 21 Februari 2011

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH MENENGAH ATAS

Program : Ilmu Pengetahuan Alam

Kurikulum : Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

Nama : .............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................

Nomor Induk : .............................................................................

Nomor Peserta : .............................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai

Rata-rata Rapor

Nilai Ujian

Sekolah Nilai

Sekolah*)

I UJIAN SEKOLAH 1. Pendidikan Agama

2. Pendidikan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa Inggris

5. Matematika

6. Fisika

7. Kimia

8. Biologi

9. Sejarah

10. Seni Budaya

11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

12. Teknologi Informasi dan Komunikasi

13. Keterampilan/Bahasa Asing

.................................................................................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

Rata-rata .................. *) Nilai Sekolah = 40% Nilai Rata-rata Rapor + 60% Nilai Ujian Sekolah

No. Mata Pelajaran Nilai Sekolah Nilai Ujian

Nasional Nilai

Akhir*)

II UJIAN NASIONAL

1. Bahasa Indonesia

2. Bahasa Inggris

3. Matematika

4. Fisika

5. Kimia

6. Biologi

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

Rata-rata .................. *) Nilai Akhir = 40% Nilai Sekolah + 60% Nilai Ujian Nasional .............................................................. 2011 Kepala Sekolah, ..............................................................

NIP. ......................................................