1INVESTIGASI

PELATIHAN RCA

TUJUAN

MEMAHAMI TEKNIK WAWANCARA DENGANINFORMAN

Pada akhir diskusi para peserta diharapkan1. Memahami tujuan investigasi

2. Mengenal tahap2 dalam melakukaninvestigasi

3. Mengenal berbagai kendala dalam melakukaninvestigasi

ALUR PELAPORAN INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3d Extreme3c High

4aInvestigasi Sederhana

1 minggu

4bInvestigasi Sederhana

2 minggu

4cInvestigasi Komprehensif

/ AAM (RCA)Max : 45 hari (1,5 bln)

5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Menerima Insiden report yg lengkap diisi Menganalisa Grading / Regrading

6 Membuat Materiuntuk Pembelajaran

Feedback bulanan ke Unit terkait :(Insiden yg sdh diupdate untuk

membuat Trend Analisis)

Lap KuartalKe Komite Medik

Ka Bgn / Unit

Tim

Reporting

Semua unit pelayanan / Instalasi

Investigasi& Analisa

Pembelajaran(Improve)

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

INVESTIGASI

ANALISA

IMPROVE

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com

2TAHAP INVESTIGASI RCA

1. Indentifikasi Masalah2. Tentukan Tim Investigator3. Kumpulkan Data4. Petakan Kronologi Kejadian5. Identifikasi Masalah (CMP)

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil: masalah serius / membahayakan pasien / RS masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau

organisasi yang lebih luas.

1. Identifikasi masalah yang diinvestigasi

RCA wajib dilakukan pada keadaan : Semua kematian yang tidak diharapkan Semua insiden yg diduga mengakibatkan cederapermanen, kehilangan fungsi atau kehilanganbagian tubuh

Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dankomit terhadap waktu investigasi.

Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaanrutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur

Keperawatan)4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan

senior)5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau

orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

2. Pilih Tim Investigator

Observasi langsungKunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2yg berhubungan dengan insiden.

DokumentasiUntuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasidan inspeksi

InterviewsUntuk mengetahui kejadian secara langsung untukpengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

3. Kumpulkan data

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com

3 Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan

jika kasus disidangkan di pengadilan2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan3. Menggambarkan insiden secara akurat4. Mengorganisasi informasi5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)4. Kebijakan & Prosedur (SOP)5. Integrated care pathway yg berhubungan6. Pernyataan-pernyataan dan observasi7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)9. Daftar staf yg terlibat10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian

jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

DOKUMENTASI

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.Ada berbagai macam cara :

1. Kronologi NarasiKronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. TimelineMetode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. MemungkinkanInvestigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi

3. Tabular TimelineSama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice,CMP

4. Time Person GridsMemungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dansesudah insiden.

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

5. SESI UMPAN BALIKmax 60 menit

Lesson learned ..

TUJUAN INVESTIGASIWAWANCARA

Membuktikan bahwa argumen tentangRCA memang benar2 terjadi padakasus ini

Prinsip temporo-Spatial propertiesterpenuhi pada kasus ini

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com

4PRIMARYEFFECT

Disebabkanoleh

Penyebab yang bersifatA K S I

Penyebab yang bersifatK O N D I S I

bukti2

bukti2

dibaca sebagaidan

Hal-hal yang dikumpulkan dalaminvestigasi

? Informasi dari para saksi / informan? misalnya kasus pasien jatuh dari tempat tidur:

yang diwawancarai adalah petugas cleaning serviceyang melihat kejadian tersebut dan kepala timkeperawatan yang bertugas

? Bukti-bukti fisik? misalnya kasus pasien jatuh tergelincir air : ada bukti

bahwa keran bocor

? Dokumentasi? misalnya kasus pasien jatuh dari tempat tidur: protap

menjaga pasien

Informasi dari para saksi /informan

? informasi didapat melalui wawancara

? informasi yang tepat akan didapatkan melaluimetode wawancara yang tepat

? TUJUAN PELATIHAN INI :MELATIH KETRAMPILAN MELAKUKANWAWANCARA DENGAN INFORMAN

Pembukaan

? menyapa informan

? membuat informan tenang dan santai

? menyampaikan tujuan wawancara? menjawab pertanyaan dari informan (jika ada

hal-hal yang ingin diketahui oleh informan)? menyampaikan perkiraan waktu wawancara

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com

5Pelaksanaan Interview

? Pertanyaan terbuka

? Tiap Pertanyaan memiliki tujuan

? Konfirmasi dengan 'merangkum'? Mendengarkan dengan baik

? Sebisa mungkin tidak melakukan interupsi

? Sebisa mungkin tidak banyak bicara? Observasi nonverbal

STRATEGY OF PROBING

. WHAT

. WHY

. WHEN

. WHO

. HOW

Why notWhat if

Why that timeWho can proof

Why himHow could he .

What elseWhat if

How muchHow long

Penutup

? Berterima kasih

? Menyampaikan penghargaan atas dukunganinforman

Mencegah penolakan / pertahanandiri informan

? menyatakan tujuan: bukan menyalahkan namunmemperbaiki sistem

? memberi penghargaan bahwa apa yangdisampaikan sangat berguna

? jika melihat atau merasakan penolakan ataupenarikan diri, bertanya dengan lembutmengapa informan merasa 'terancam'

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com