7. FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA )1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi2. Tentukan Tim Investigator3. Kumpulkan data & informasi Observasi

Dokumentasi

Interview

4. Petakan Kronologi kejadian Narrative Chronology, Timeline,

Tabular Timeline,

Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi 5 Whys,

Analisis Perubahan

Analisis Penghalang

FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk ImprovementLANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIMINSIDEN :TIM :Ketua :

Anggota :1.

4.

2.

5.

3.

6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAKApakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAKSiapa yang menjadi Notulen?

Tanggal dimulai

Tanggal dilengkapi

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI- Observasi Langsung :

- Dokumentasi : 1. .

2. .

3. .

4.

5.

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1.

2.

3.

4.

5.

LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIANFORM TABULAR TIMELINEWAKTU / KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH PELAYANAN

WAKTU / KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH PELAYANAN

RCA : Root Cause AnalysisWAKTU / KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH PELAYANAN

RCA : Root Cause AnalysisFORM TIMEPERSON GRIDWAKTU/ STAF YANG TERLIBAT

RCA : Root Cause AnalysisFORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)Masalah Instrumen / Tools1

2

3

4

5

FORM TEHNIK (5) MENGAPAMASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

PROSEDUR YG NORMAL (SOP)PROSEDUR YG DILAKUKAN SAAT INSIDENAPAKAH TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause AnalysisAPA PENGHALANG PADA MASALAH INI ?APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ?MENGAPA PENGHALANG GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause AnalysisFish Bone / Analisis Tulang IkanFaktor Pasien

Faktor Staf

Faktor Tugas

Faktor

Eksternal diluar

RS Faktor Tim

KET:Untuk pengisian lihat Faktor KontributorRCA : Root Cause Analysis

Faktor

Komunikasi

Faktor Lingkungan Kerja

Faktor

Organisasi

& ManajemenFAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS Komponen2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMENKomponenSubKomponen

Organisasi & Manajemena. Struktur Organisasi b. Pengawasanc. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuana. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangane. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat

g. Prosedur & Kebijakanh. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement

AdministrasiSistem Administrasi

Budaya Keselamatana. Attitude Kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDMa. Ketersediaanb. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbedac. Beban Kerja yang optimal

DiklatManajemen Training/Pelatihan/Refreshing

KomponenSubKomponen

Desain dan Bangunana. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomikc. Fungsionalitas

Lingkungana. Housekeepingb. Pengawasan Lingkungan Fisikc. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapana. Malfungsi Alatb. Ketidaktersediaanc. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIMKomponenSubKomponen

Supervisi & Konsultasia. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensia. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawaba. Kepemimpinan Efektifb. Job Desc Jelas

Respon terhadap InsidenDukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAFKomponenSubKomponen

Kompetensia. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mentala. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental

c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

KomponenSubKomponen

Ketersediaan SOPa. Prosedur Peninjauan & Revisi SOPb. Ketersediaan SOPc. Kualitas Informasi

d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil testa. Test Tidak Dilakukanb. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medisa. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi

Desain TugasPenyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIENKomponenSubKomponen

KondisiPenyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personala. Kepribadianb. Bahasac. Kondisi Sosial d. Keluarga

PengobatanMengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayata. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan PasienHubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASIKomponenSubKomponen

Komunikasi Verbala. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasiend. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi TertulisKetidaklengkapan Informasi

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKANAKAR MASALAHTINDAKANTINGKAT REKOMENDASI

(Individu, Tim,PENANGGUNG JAWABWAKTUSUMBER DAYA YG DIBUTUHKANBUKTI PENYELESAIANPARAF

Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain