-!

il I PANwAsr, """*ri* TERISItr ::::::,"PENGUMT]MAN

PENI}AFTARAN CALON AI{GGOTA PAI{WASLU DESASE-KECAMA'TAI\I TERISI

Nomor: 01/Panwascam/JB-{l!).T .29 lXIIl2017

Dalam rangka pembentulcan Panitia Pengawas Pemilu Kelurahan /Desa (Panwaslu

Kelurahan/Desa), maka Panwaslu Kecamatan Terisi membuka bagi Warga

Negara Indonesia yang memenuhi persyarahn untuk mendaftarkan diri sebagai calon

mggota Panwaslu Kelurahan/Desa.

Adaptm ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:

1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berihrt:

a- Warga Negara Indonesia;

b. Berusia paling rendah 25 (dtra puluh lima) tahun;

c. Setia Kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Rebublik Indonesia, Bhineka Tunggal lka Aan

cita-cita PnoHamasi 17 Agustus 1945;

d- Mempmyai integritas, ber*epribadian yang kuag jujur, dan adil;

e. Memiliki dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu,

ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan pe,milu.

f, Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;

g. Berdomisili di wilayah KelurahanlDesa bersangkutan yffig dibuktikan dengan kartu

tandapenduduk;

h. Mampu s&ara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika (yang

dibuktikan deirgan surat keterangan);

i. Mengundu*an diri dari keanggotaapartai politik sekurang- 5 (lima) tahrm

pada saat mendaftar sebagai calon;

j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di Badan

Usaha Miltt Negara atau Badan Usaha Mtik Daerah pada saat mendaftr sebagai caloq

k. Bersedia mengundurkan diri dari kepemgurusan organisasi kemasyarakatan yang

bffbadar hukum dan tidak b€rbadan hukum apabila telah terpitih meirjadi anggota

Panwaslu Desa, ),ang dibuktikan dengan suratpernyataan;

t. Tidak pernah dipid"na pe,njara b€rdasa*an putrxan pe,rgadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana ymg diancam

delngau pideoapajuas (lima) tahun atau lebih;

m. tidak sdang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah safir pasangan

{dr,a Y

ItIi

!

,o

r:'J--! lEll4F

PANWASLU KECAMATAN TERISIKELOMPOK KERIA PEMBENTI,]KA}I PANWASLU DESASE-KECAMATAN TERISIAlamat : Jln Raya sumurwatr No.523 D* Rqiasiap Kec. Terisi - Indrmyu 45262

calon presiden dan wakil presideq calon anggota dewan pernakilan ralqrat, dewan

perwakilan daerah, dan deunn perwatitan rakyat daerah, serta pasangan calon

k€pala daerah dan wakil kepala dasrah sekurang-kuraagnya dalam jangka waktu 5

Qima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalarn surat pemyataan yang sah;

n. Bersedia bekerja penuh wakhr yang dibuktikan dengan surat per€nyataan;

o. Bersdia tidak men&rduki jabaEn politih jabatan di pemerintahaq dan atau Badan

Usaha Milik Negara I Badil Usaha Milik Daerah selama ma^sa keanggotaan qabila

terpilih; dm

p. Tidak befiada dalamikatan perkawinan dengan sesamapenyelenggarapemilu.

Mengajrrkan surat pendaftran yang dituj ftrn kepada Panwaslu Kecarnatan Terisi

dengan dilampiri:

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (E-KTP / Surat Keterangan);

b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan / dilegatisir oleh insansi

yang berwenang;

e. Pas foto warna terbanr ukuran 4x6 sebmyak 5 (lima) lembar;

d- Daftar Riwayat llialup @RIf);e. Surat Peinyataan yang noemuat:

(1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proHamasi 17 Agustus 1945;

(2) Tidak pemah menjadi anggota parrai politil(3) Tidak pemah menjadi anggota partai politik dalam janeka

waktn 5 (lima) tahun teralfiir bagi yangpemah menjadi pengurus partai politik;(4) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang

berbadan hokum dan tidak bertadan hukum apabila telah terpilih menjadi

anggota PanwasluDesa;

(5) Tidak pemrah dipidara peNrjra b€rdasartan putusm pe,ngadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana peNrjard 5 (lima) tahrm atau lebifu

(6) Tidak sedang atau tidak pernah me,lrjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan

calon presiden dan wakil preside,n, calon anggota dewan pernakilan rak1r3t dewan

perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakft daerah, serta pasangan calon

kepaladaerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalamjnngka

wa}nr 5 (lima) tahun terakhir;

(7) Bersedia bekerja penuh waktu;

a

2.

PANWASLU KECAMATAN TERISIKELOMPOK KERIA PEMBEI\ITIJKAN PANtrASLU DESASE.KECAMATAN TERISIAlamat : JIn F.aya &rrrrwatr Na-523 Ds. Rajasing Kec. Terisi - Indrmyu a5262

(8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan potitik, jabatan di pemerinfihan dan

BadeUsaha MlikNegra/Badan Usaha Mlik Da€rah / Badan Usaha Milik Desa

selama masa keaoggotaan apabila terpilih;

(9) TidaE @ada dabaq rytu__@@ieq3ql p. €qIglqgryPernilu.

f. Surat kete,mngan sehat jamani dan rohani dari rumah sakit pe,merintah, termasuk

disampaikan pada saat pendaftaran dan Surat Ketermgan Bebas Narkoba

dari instansi yang berwenang yang dismhkan sebelum pelantikao @ise Meryusul);

Pelamar dapat melampirtan keterangan atau bukti l,ain yang mendukung koryetensi

calon-

Untuk Formulir dan Bedras Administasi Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa serta

irformasi l€bih lmiut dapat mendatangl langsung ke $ekretariat Panwaslu

Kecamatan Terisi.

Dokumen pendaftaran dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga ) teridiri dari I Asli dan 2

Fotocqy dimasukan kedalam Amplq *una Coklat dan diantm langsrmg ke SebdtriaPawoasllc Ketanotan Tefisi ll Samurwafri No. 523 (Depaa DoWer Aiti) Desa Rqiasinga

Kec, Tsisi Kfr.Infumwya 45262.

Waktu p€nerimaan pendaftarm mulai tanggal 2t l)esember 2017 stil 01 Januari 20ltP*ur 08.00 s/d 16.00WI8.

Pendaftrm dm seleksi tidak diprugut biaya.

T€risi, 23 Desember 2017

PANWASLU KECAMATAI{ ]ERISI

KEI"OMPOK KERIA PEMBENTI.JKAN PAI{WASLU DESA

SE.KECAMATA}.I TERISI

7.

Ketua

'TLizl<!o.