+ PT PLN (Persero)

KANTOR PUSAT

Jalan Trunojoyo Blok M |i135 Kebayoran Baru - Jakarta 12160

Telepon :(021)7261875,7261122,7262234

(021) 7251234,7250550

Facsimile : (021) 7221330 Website : www.pln.co,id

NomorLampiranSifatPerihal

' \qql /sDM.o2.o1/DrvrLN/2o18: 1 Berkas: Penting: Pengumuman HasilTes TAP Psikotes

D3 Kerjasama PLN - POLMED

Hari / TanggalWaktuTempat

2b Juni2018

Kamis 128 Juni201807.00 WIB s.d. SelesaiKlinik Laboratorium Pramita Jl. P. Diponegoro no.37,

Medan (Di samping Bank Danamon, di depan gedungkeuangan)

Sehubungan dengan proses seleksi D3 Kerjasama PLN - Politeknik NegeriMedan, terlampir disampaikan hasil tes TAP Psikotes. Tes selanjutnya adalahKesehatan Fisik pada:

Syarat dan ketentuan dapat dilihat pada pengumuman hasil tes TAP Psikotesterlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkanterimakasih.

DIVISITALENTA

AJI

KANPU

MODEL 1OO1

Kepada:Direktur PoliteknikNegeri Medan

Peserta yang dinyatakan lulus Tes Adaftif PLN C[AP) dan Psikotes serta telah mendaftar melalui

aplikasi rekrutmen berhak menglkutl seleksl selanjutnya yaltu Tes Kesehatan Flsik dengan jadwal

pelakanaan tes adalah sebagai berikut :

TANGGAL TEs WAKTU LOKASI TES

28 Juni 2018Klinik Laboratorium Pramita

Jl. P. Diponegoro no.37, Medan (Disamping BankDanamon, didepan gedung keuangan)09.00 wtB

Ada pun ketentuan yanq harus diperhatikan :

1. Seluruh Pesena seleksi Rekrutmen PLN Tingkat 5l/DlV dan D-lll dapat melihat hasil seleki

dengan cara login di aplikasi rekrutmen online rekrutmen.oln.co.id dan membuka hasil

pengumuman tes. Peselta lulus wailb melakukan konfirmasl kehadlran;

2. Peserta wajib membawa kartu peserta tes dan fiP/kartu ldentltas yang berlaku;

3. Peserta hadir 60 menlt r€belum J.dwrl y.ng dltentukan untuk kcperluln admlnistr.sl.

Pesena hanya dapat menglkuti tes sesuai jadwal / batch yang telah ditentukan. Bagi peserta

yang terlambat akan dinyatakan GUGUR;

4. Peserta berpakaian rapi, sopan dan tidak memakai perhiasan;

5. Peserta wajib membawa alat tulis;

6. Membawa Materai Rp6000,- dan Foto Berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak I (satu) lembar

7. Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada

bagian akhir pengumuman ini dan dlbawa saat pelaksanaan tes fisik. Materai dan foto 3x4

benwarna sudah ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa;

8. Setiap pengumuman ataupun lnformasl mengenai rekrutmen PLN hanya melalui rekrutmen

online di rekrutmen.oln.co.id. Peserta agar berhati-hati terhadap segala usaha dan bentuk

penipuan yang mengatasnamakan rekrutmen PLN. PLN tidak pernah memungut biaya

terhadap keseluruhan proses seleksl.

www.pln.co.id

*

PLNPENGUMUMAN LUTUS TAP DAN PSIKOTES

REKRUTMEN D3 KER'ASAMA PLN - POLMED TAHUN 2018

07.00 wlB

Lirtrik untuk Kehidupan yang Lebih Baik

DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK

REKRUTMEN D3 KERJASAMA PLN-POIMED PtN TAHUN 2018*

NO NOMOR TES NAMA BATCH

1 180s/M DN/D3 K-18/SM K-r PAl02803 AINA MARDIAH 1

2 180s/MDN/D3 K-18/SMK-r PAlo2805 AKHDAN FAHMIAL LUTHFI 1

3 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2808 ALDI ANWAR SIREGAR

4 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2813 ALIF WIRA DHIKA 1

5 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2816 AMARTYA SAFITRI 1

6 180s/M DN/D3 K-18/SM K-rPA/02817 AMI DHANIA ROVI SIMANJUNTAK

7 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02822 AN DIRA SHALSA BILLA 1

8 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2824 ANDREAS IUTAWAN TANUMI DJA'A 1

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2827 ANDREW TAMBLIN MELIALA 1

10 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2828 ANDRYANUS SEMBIRING 7

11 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2830 ANGGI PUTRI DEBORA HUTAPEA 1

t2 180s/M DN/D3 K-18/SM K-rPA/o2836 ANUGRAH R.H, MARBUN 1

13 180s/MDN/D3(-18lSMK-r PAl02840 ARIF FADHILAH RAHMAN 1

L4 180s/M0N/D3K-18/SMK-rPA/02842 ARIF RAHMAN FADILLAH 1

15 180s/MDN/D3K 18/SMK rPA/02844 ASELLA VALENCIA BR GINTING 1

76 1805/lvl DN/D3 K-18/SM K-l PAlo2849 AZZAM QISTY NASUTION

1805/MDN/D3K-18/5MK-rPA/o2850 BAGAS RAHMAT AL FITRAH NASUTION 1

18 180s/MDN/D3K-18/SMK-r PAl028s3 BEBY CANTIKA 7

19 180s/MDN/D3K,18/SMK-r PA/028s4 BESTARI SITEPU 1

20 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/028ss BETHANIA NADI IDA FEBRINA SIAGIAN 1

27 180s/M DN/D3K-18/SMK-rPA/o28s6 BETTIN LAROSA MANURUNG 1

22 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o28s8 BIO DEBATARAJA 1

23 1805/MDN/D3K-18/5MK-rPA/o2859 BOB LOUIS MANURUNG 1

24 180s/MDN/D3K 18/SMK-r PAl02867 CITRA NOOR ANNISA 1

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/0287s DEN NY AULIA 1

26 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02877 DESTRI CELCYLIA SITITONGA 1

27 180s/M DN/D3K-18/SM K-rPA/o2878 DEVI SONYA BR SEMBIRING DEPARI 1

28 180s/MDN/D3K 18/SM( rPA/02879 DEVITA YOLANDA TAMPUBOLON 1

29 1805/M DN/D3 K-18/SM K-rPA/0288s DINDA AGAVE MANURUNG

30 1805/MDN/D3K-18/5MK-r PAl02887 DIRA IVANY 7

31 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PAl02888 DITHA ADVENTIN SIMANJUNTAK 1

32 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02891 DOs LASRIA ESTER BR SIAGIAN 1

33 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2894 DWINTA ADRYEN ARCH ELYN MANALU 1

34 1805/MDN/D3K-18/SM( rPAl0289s DYAN ADHITYA NUGRAHA M 1

35 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2896 EDELIS D. M. GINTING 1

36 180s/MDN/D3K-18/5MK-rPA/02897 EL-VIAN BEZALEEL INDEPENDA LBN. TORUAN 1

1805/MDN/D3K,18/SMK-r PA/02900 ELsANA MULIA SETIA EBEN EZER NABABAN 1

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02901 EMIA SARI BANJARNAHOR 1

39 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2904 ERICK MUTIHA NAULI GULTOM 1

40 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o290s ERIKO 1

4l 180s/MDN/D3K-18/sMK-rPA/o2908 ESRA SURANTA PIN EM 1

42 180s/MDN/D3K-18/sMK-r PAl02911 EVI WINDA VALENTINA TAMPUBOLON

43 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02913 FAHMI IDRIS 1

44 1805/MDN/D3K-18/SMK{PA/02922 FILIA BERKAT NANDA LUMBANTOBING 1

45 180s/MDN/D3K-18/SMK-tPA/o2926 FRANSIUS P. NAINGGOLAN 7

46 1805/ M D N /D3 K- 18/SMK-IP Al02927 FRISElLA NATALIDA 1

47 180s/MDN/O3K-18/5MK-r PAl02928 GABRIEL MAY ANGELITA BR. TRG 1

48 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02929 GABRIEL SIMBOLON 1

PLN

1

1

9

1

77

25

1

38

r

DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK

REKRUTMEN D3 KERJASAMA PTN.POTMED PLN TAHUN 2018*

PLN

NO NOMOR TES NAMA BATCH

49 180s/MDN/D3K-18/SMKr PA/02931 GABRIELLA ROGANDA SIBORO 1

50 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02934 GERALDO TOGA 1

51 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2935 GINANJAR SIAGIAN 1

52 180s/M DN/D3K-18/SMK-rPA/o2947 HANA VELICIA MUNTHE 7

1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2948 HANI HALIZA 1

54 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2949 HARI DARMAWAN 1

55 180s/M DN/D3 K-18/SM K-rPA/029s 1 HENNIESTER MUNGKUR 1

56 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PA/02952

57 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/029s3 1

58 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/029s4 H USNUL FIKRI 7

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o29ss60 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/029s6 IMAM RIZKY PRATAMA

6L 1805/MDN/D3K-18/SMK-tPA/o2957 IMANUEL RAJANTA GINTING 7

62 180s/MDN/D3(-18lSMK,r PA/02962 IRA ARYANI HASIBUAN 1

63 180s/MDN/D3K-18/SMK-r PAl02964 1

64 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2968 JEREM IA PUTRA FILIPI SIBARANI 1

65 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2969 JESICA SESILIA T 1

66 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2970 JESIKA INDAH SARI OMPUSUNGGU 1

67 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2971 JHON KITRI SIANTURI 1

68 180s/MDN/D3K-18/srVK-rPA/o2972 JHON WESLY HAMONANGAN NAPITUPULU 1

69 180s/MDN/D3K-18/SMK-r PA/02973 JOEt CLINTON ABNERICO SIMANJUNTAK 7

70 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02974 .]OHANN ES RAJA PAMUNGKAS BUTAR-BUTAR 1

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02976 IONATHAN SITANGGANG

72 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2979 JOSIA MARTOGI SIHITE 1

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o2982

74 180s/MDN/D3K-18/SMK-tPA/o2987 KEVIN MAZMUR SIMAREMARE

75 1805/MDN/D3K 18/SMK rPAl02990 KHALIL AKBAR MANULLANG 1

76 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PAl02992 KISHAN RAMADHANI ARAZAAQ 1

77 180s/MDN/D3K-18/SMK-r PA/02994 KRISBANA TOGAR SIANTURI 1

78 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/02997 1

79 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3000 LUTHFI HAMDANISIREGAR 2

80 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o300s M.ZIN EDIN E ZIDANE 2

81 18os/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3009 MARIOSTA NEPTADA DAMANIK 2

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3011 MARTIN SIMANJUNTAK 2

180s/MDN/D3K-18/SMK-r PAl03021 MIA MIRANDA BR SINGARIMBUN 2

84 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03022 MIA YOLANDA BR SEM BIRING 2

18os/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3024 MICHAEL FILLIPPO CHRISTIANTA P.KELIAT 2

1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3o2s MICHAEL GABRIEL MANURUNG

87 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3026 MIKO CAESAR 2

88 1805/MDN/D3K-18/5MK-rPA/o3028 MONICA LYDIA ROMAULI BUTAR-BUTAR 2

89 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PAl03029 MORA PASCA PANJAITAN 2

90 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PA/03030 2

91 180s/MDN/D3K-18/SMK-r PAl03031 MUHAMMAD ATFESYA 2

92 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3033 MUHAMMAD DANDI FEBRIANTO 2

93 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3034 MUHAMMAD DAUD RIZKY SIREGAR 2

94 1805/MDN/D3K-18/SMK-tPA/o3035 MUHAMMAD DWI ALFANDI BANUREA 2

1805/MDN/D3K-18/SMK-t PAl03036 MUHAMMAD FADIL IKHSAN PANE 2

96 180s/M DN/D3K-18/SM Kr PA/03038 MUHAMMAD FARHAN NASUTION 2

HENNI LAURA MEILANI SIAGIAN 1

HUDZAIFI DAILAMI

59 IKHSAN HIDAYAT 1

1

IRANTO TUA RAJA ARIOS

77 1

KARUNIA ROHANIKA SILALAH I 7

1

LIDYA FEBRITA SITANGGANG

83

86 2

MOZA AKBAR SEPTIAN

95

DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK

REKRUTMEN D3 KERJASAMA PTN.POTMED PLN TAHUN 2018*

PLN

NO NOMOR TES BATCH

91 180s/MDN/D3K-18/SMK,TPA/03039 MUHAMMAD FATHUR RAHMAN 2

98 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03041 MUHAMMAD NAUFAL ARHAM 2

99 180s/M DN/D3 K-18/SM K-r PAl03043 MUHAMMAD TAUFIK H IDAYAT 2

100 1805/MDN/D3 K-18/SMK-r PAlo3046 MUHAMMAD ZAKI MUBARAK 2

101 180s/MDN/D3K-18/SM( rPAl03048 MUHARRAM 2

702 180s/MDN/D3K-18/5MK-rPA/o3057 NANCY ARISKA SIAHAAN 2

103 180s/MDN/D3K-18/SMK-r PA/03059 NATASSYA KINSKI 2

104 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03062

105 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3069 NOVRIANDI PARDOSI 2

106 180s/M DN/D3K 78/SMK tPA/O3072 OKLIM PAHOT RESKI SIDAEUTAR 2

707 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3075 2

108 1805/MDN/D3K-18/5MK-r PAl03077 PHRELLY SIMANJUNTAK 2

109 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03079 2

110 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3080 2

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3082 2

772 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3085 RAFAEL SITUMORANG 2

113 180s/M DN/D3K-18/SN4 K-r PAl03087 RAFI HAFIZH SIREGAR 2

t74 180s/MDN/D3K-18/SMK-r PAl03088 RAFLIARRYVAL RIDO

115 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03089 RAHMAT HABIBI HASIBUAN 2

116 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3090 RAIN HARD WELVRIN JOSUA SIHOMBING

777 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3091

118 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3094 REBEKHA HARIAN,]A 2

779 180s/MDN/D3K-18/sMK-rPA/o3100 REZKY PRANATA TARIGAN 2

720 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PAl03104 RICKY FERNANDO TARIGAN 2

727 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3105 RINALDO JHONATAN SIMANJUNTAK 2

722 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3106 RINI ROSLINA DAMANIK 2

723 1805/MDN/D3K 18/SMK,TPAl03108 RIO FRANS HEGEN HUTASOIT 2

180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3109 RIO JORDI TARIGAN 2

725 1805/MDN/D3K-18/SlvlK-lPA/o3111 RISTON SINAGA 2

126 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PAl03112 RIZINSKI KHALIKSI 2

727 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03116 2

728 180s/MDN/D3K-18/SMK-tPA/o3123 RYAN ARIF FAHMI HARAHAP

729 1805/lvl DN/03 K-18/SM K-l PA/o3 126 SAFIRA NUR FADH ILLA 2

130 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3127 SAHAT MATIO PANIAITAN 2

131 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3128 SALSABILA 2

732 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03129 SALSABI LLA TADYA SEPTIFFANY 2

133 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03132 SANTA GRACE MEYBIOLA SITALAHI 2

180s/M DN/D3K 18/SM K-rPA/03136 SHANIA AUREL!YN MANIK 2

135 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3138 SHINA DEVIRA

136 18os/MDN/D3K-18/SMK-tPA/03142 SISIALISYAH

737 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PA/03143 SITI ANN ISA HAFIRANZA 2

138 1805/MDN/D3K,18/SMK-rPA/03151 STEVEN BINTANG TERANG HALOHO 2

139 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o31s2

740 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o31s4 SUTAN TUTUS RAJA MONANG SIMAMORA 2

!47 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o31ss SYAFITRA ALFA RIDZI 2

1805/MDN/D3K-18/SlvlK-l PAl03156 SYARIFAH AQSHA ALATTAS 2

143 1805/MDN/D3K-18/SMK-tPA/o31s9 THERESIA YOHANA PUTRI PARMA 2

18os/MDN/D3K-18/5MK-rPA/o3160 TODI RAMADAN ZALU KH U 2

NAMA

NEWMONT DJOEL PANGGABEAN 2

PADH IL NASUTION

PRISCILIA ERVINA SIHOMBING

PUTRI AMELIA SIHOTANG

111 PUTRI MULIA

2

2

RAMONA LILY ARTHA LUBIS 2

724

ROBERT BASTANTA BANGUN

2

7342

2

SUHA SADAD 2

742

144

DAFTAR PESERTA TES KESEHATAN FISIK

REKRUTMEN D3 KERJASAMA PIN.POIMED PtN TAHUN 2018*

NO NOMOR TES NAMA BATCH

145 1805/M DN/D3 K- 18/SM K-rPA/03161 TOMMI KURNIAWAN 2

146 1805/MDN/D3K-18/SMK-r PAl03162 TRI ANGGI PUTRI WANTI SIANIPAR 2

147 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03163 VIA SARSADILLA 2

148 1805/MDN/D3K-18/SMK-rPA/03165 VINCENT KOSASIH 2

749 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3166 WAHYU FRANCISCUS SIHOTANG 2

150 180s/MDN/D3K-18/SMK-rPA/o3168 WIDIGDO DIMAS PRATAMA 2

151 180s/M DN/D3K 18/SMK rPA/03169 WIDYA ASTUTI SITOPU 2

752 1805/MDN/D3K-18/SMK-tPA/o3174 YOHANA BETARIA PERMATA SAMOSIR 2

153 180s/MDN/D3K-18/SMK rPAl03177 YUDHA HANDOYO FUJIAN SIAN IPAR 2

754 180s/M DN/D3 K- 18/SM K-rPA/03180 YUNI SRI HARTATI PURBA 2

155 1805/tM DN/D3K-18/SMK-KMP/03186 ARIF FADILLAH 2

156 1805/M DN/D3K-18/SMK.KMP/03188 LINTANG PUSPARIN I FERNANDA 2

ERSERO)

KANTORPUSAT

rse

{+

e

PLN

Jakarta, 26 Juni 2018

BIDANG REKRUTMEN DAN SEIEK5I

ffi * PLN (PERSER.)

Lokasi Tes

Tanggal

Nomor Lab.

FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI

(Kolom ini diisi petugas)

FOTO 3X4

1. Nama :

2. No. Tes :

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan ')

4. Tempat/Tgl Lahir :

5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah')

6. Alamat :

Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak ')

Jika jawaban Anda ya, maka :

1. Lokasi

2. Tanggal : _ Bulan _ Tahun _3. Keperluan:

4. Hasil : Lulus / Tidak ')

1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda V pada pilihan Anda) :

Saluran Nafas Salulan Cerna Sendi & Tulang

Sinusitis TyphoidRadang

Sendi/Rematik

Bronchitis Muntah DaGh Fraktur/ Patah tulang

Batuk Darah Sulit BAB Penyakit Lain

sa kitLambung/Maag

Alergi MakananTBC

Radang Paru Penyakit KuningMakana n

Penyakit KantungEmpedu

Alergi ObatAsma

sesak NafasBuang Air BesarBerdarah

Obat :

1ainnya............. Sering Diare Tetanus

Ginjal& Saluran Kemih Gangguan Menelan Pingsan

Sulit Buang Air (ecil Lainnya ......,,..... Pelupa

1

IDENTITAS PESERTA

RIWAYAT PEM ERIKSAAN KESEHATAN

RIWAYAT PENYAKIT

Berilah tanda (V) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami (Jika Ya maka beri keterangan kapan dialami)

Penyakit/Kondisi Ya Tidak Keterangan Penyakit/Kondisi Tidak Keterangan Penyakit/Kondisi Ya Tidak Keterangan

141,,..,{,,*,,*o)

Kulit & (elamin

Tinggi

P€mbuluh Darah

K€leniar

III

3

2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)

Penyakit apa: Kapan: Jenis obat:Riwayat Merokok:

a. Jumlah :_batang/harib. Mulai Merokok :

4. Riwayat konsumsi alkohol :

a. Jumlah : _ gelas / sloki/ botol/ hari

b. Mulai konsumsi

c. Jenis

Kejadian Lain:

a. Kecelakaan

b. Operasi

5

Jenis Kecelakaan

Jenis Operasi

c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan _ Jenis Operasi

Keluhan yang dialami saat ini :

: pernah / tidak Kapan

: pernah / tidak Kapan

6

7

a.

b.

Keterangan Menstruasi (Bagi yang sedang menstruasi)

Hari ke

8. Penyakit dalam keluarga :

a. Ayah

b. lbu

c. Saudara Kandung

d. Penyakit yang pernah diderita

(sesualkan dengan nomor L) oleh _(ayah /ibu /saudara kandung)

2

I! I

--T---F

I

|l--T--l--

TF

[[F

[ffffi

FffiffiTH

E PT PLN (PERSERO)

L.

2.

3.

Pola makan / diet khusus :

Olah raga : Jenis

Lain-Lain :

Rutin / Tidak Rutin') Frekuensi / minggu-)

Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalamseleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.

2018

Mengetahui,Dokter Pemeriksa

Peserta Seleksi

Materai Rp 5000

3

KEBIASAAN KHUSUS

() )