REFLEKSI KASUS

MULTIPLE CRANIAL NERVE PALSY

Pembimbing:

dr. Farida Niken Astari N.H., M. Sc, Sp. S

Disusun oleh:

Intan Noor Hanifa

15/383066/KU/18266

Klp 19103

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 12-48-**

Nama : Ny. T

Tanggal Lahir : 31 Desember 1962

Umur : 56 thn 3 bln 25 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Nglempongsari No 16 RT 015/027 Sariharjo

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 25 April 2019

Bangsal / Ruangan : Bima 3

B. SUBJEKTIF/ANAMNESA

a) Keluhan Utama

Pelo dan perot pada wajah bagian kanan

b) Riwayat Penyakit Sekarang

± 3JSMRS OS merasakan ada pelo dan perot, sejak pagi merasa pusing berputar,

bangun tidur jatuh menabrak meja karena pandangan kabur

1 HSMRS OS merasakan demam, mual dan muntah setiap makan

Disangkal adanya kelemahan anggota gerak sesisi

c) Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat stroke : disangkal

3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat penyakit DM : disangkal

6. Riwayat cedera / trauma kepala : ada, sudah sangat lama

7. Riwayat alergi : disangkal

d) Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal

2. Riwayat hipertensi : ada

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat jantung : disangkal

5. Riwayat stroke : disangkal

e) Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : Kejang (-), Pandangan kabur (+/+), mata

kunang-kunang (-/-), nyeri kepala (-), vertigo (-)

Sistem kardiovascular : Riw. HT (-), riw. penyakit jantung (-), nyeri

dada (-)

Sistem respiratorius : Sesak nafas (-), batuk (-)

Sistem gastrointestinal :, Mual (+) muntah (+), BAB (+)

Sistem neuromuskuler : sulit menelan (-), nyeri dan kaku pada otot

ekstremitas dan badan (-), kelemahan anggota gerak (-), pelo, perot

(+), penglihatan ganda (-), telinga berdenging (-)

Sistem urogenital : BAK (+) normal tidak ada keluhan

Sistem integumen : normal tidak ada keluhan

f) Resume Anamnesis

Pasien perempuan, 56 tahun, datang dengan keluhan ± 3JSMRS merasakan ada

pelo dan perot, sejak pagi merasa pusing berputar, bangun tidur jatuh menabrak

meja karena pandangan kabur. 1 HSMRS OS merasakan mual dan muntah setiap

makan

Disangkal adanya kelemahan anggota gerak sesisi, riwayat hipertensi, dan

diabetes.

Disangkal ada keluhan serupa sebelumnya, pada keluarga ada riwayat stroke

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : disartria, paresis N.VII dextra

Diagnosis Topis : hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi : stroke non hemoragik dd stroke hemoragik

D. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis/ GCS = E4M6V5= 15

TD : 180/100 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit, Reguler

Suhu : 36,3oC

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : Normosefali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

OS : pupil bulat, ø 4mm, refleks cahaya langsung (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

OD : pupil bulat, ø 4mm, refleks cahaya langsung (+), Ptosis (+), Eksoftalmus (-)

THT : Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-)

Mulut : bibir kering (-) pucat (-) erosi (-)

Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea

ditengah

Thoraks :

1) Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba LMS ICS 5

Perkusi : tidak ada tanda pembesaran batas jantung

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)

2) Pulmo

Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : SDV +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-, RBB -/-, RBK -/-

Abdomen :

Inspeksi: dinding perut normal, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (+)

Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-)

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba

Ekstremitas : akral pucat (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-),

pulsasi kuat (+/+)

Status Psikiatrikus

a. Cara berpikir : Wajar, sesuai umur

b. Tingkah laku : Dalam batas normal

c. Ingatan : Baik, amnesia (-)

d. Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan

Status Neurologis

a. Sikap tubuh : Simetris,

b. Gerakan abnormal : (-)

c. Cara berjalan : Sulit dinilai

d. Kognitif : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan Kanan

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tdn Tdn

N. II. Optikus

Daya penglihatan 1/60 1/60

Pengenalan warna N N

Lapang pandang N N

N. III. Okulomotor

Ptosis + -

Gerakan mata ke medial ↓ +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 4 mm 4 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh + +

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit N N

Membuka mulut N N

Sensibilitas muka N N

Refleks kornea + +

N. VI Abducens Gerakan mata ke lateral N (-)

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial N -

Sudut mulut N -

Mengerutkan dahi N -

Menutup mata + -

Menggembungkan pipi Normal -

Daya kecap lidah 2/3 ant Tdk dilakukan Tdk dilakukan

N. VIII.

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik Dbn Dbn

Tes Rinne Tdk dilakukan Tdk dilakukan

Tes Schwabach Tdk dilakukan Tdk dilakukan

N.IX

Glossofaringeus

Arkus Faring Dbn

Daya Kecap 1/3 Belakang Tdk dilakukan

Reflek Muntah Tdk dilakukan

Sengau -

Tersedak -

N. X (VAGUS)

Arkus faring normal

Reflek muntah Tdk dilakukan

Bersuara normal

Menelan normal

N. XI (AKSESORIUS)

Memalingkan Kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukam

Sikap Bahu Dbn Dbn

Mengangkat Bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trofi Otot Bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS)

Sikap lidahTidak ada

deviasi

Artikulasi N

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah N

Kekuatan lidah N

Trofi otot lidah -

Fasikulasi lidah -

Fungsi Motorik

Gerakan

Kekuatan

Refleks fisiologis Refleks patologis

-

-

- -

Clonus -/-

Fungsi Sensorik baik

Fungsi vegetatif normal, BAB BAK baik

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negatif

Kernig sign : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

Brudzinski III : Tidak dilakukan

Brudzinski IV : Tidak dilakukan

• Pemeriksaan tambahan

• Nose-to-finger test : normal

• Tes tumit lutut : normal

• Rapid alternating movements : normal

eutrofieutrofiTrofi

eutrofieutrofi

+5

+5 +5

N

+5

N

bebas

bebas

bebas

bebasNTonus N

+3 +3

+2 +2

• Nystagmus : -/-

• Tes Romberg : tidak dilakukan

• Romberg dipertajam : tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 14,2 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl

Leukosit 14.000 3.6 – 11.0 ribu

Hematokrit 41.3 % 35 – 47%

Trombosit 353 ribu 150 – 400 ribu

Kimia Klinik

Ureum 23.4 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0,60 mg/dl 0.45 – 0.75 mg/dl

Elektrolit

Na 135 mmol/L 135-145

K 3,8 mmol/L 3.5-5.1

Cl 103 mmol/L 95-115

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Urin Rutin

Epitel 4-6 sel/lpk 0-1

Eritrosit 8-12 sel/lpb 0-3

Leukosit 18-20 sel/lpb 0-2

Nitrit 2+ Negatif

Keton 2+ Negatif

Protein 2+ Negatif

Reduksi 4+ Negatif

Warna Keruh Jernih

Bakteri 2+ Negatif

Silinder Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Glukosa sewaktu 396 60-199

HbA1C 11,1% <5,7

Prediabetes 5,7-6,4

Diabetes >=6,5

Pemeriksaan Thorax X Ray

Pemeriksaan Head CT scan

Kesan Thoraks PA/AP Dewasa

- Cardiomegali

- Pulmo normal

- Corakan bronchovasculer normal

- Sinus cf terbuka lancip

- Diafragma normal, licin, tak mendatar

- Cor CTR<0,56

MSCT kepala, tanpa injeksi kontras

Gyri dan sulci tak prominent

Batas white mtter dan grey matter tegas

Tampak lesi hipodens di nucleus caudatus sinistra

Ukuran ventrikel normal, simetris

Tak tampak deviasi midline

Kesan MSCT Head

Lacunar infark nukleus kaudatus sinistra

E. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : Parese N. III dextra, Parese N. VI dan N. VII sinistra

Diagnosis Topis : Hemisfer serebri, Lower Motor Neuron (?)

Diagnosis Etiologi : Multiple cranial nerve palsy causa vasculitis dd

Multiple cranial nerve palsy causa encephalitis dd

Multiple cranial nerve palsy causa uncontrolled diabetes

Diagnosis Penyerta : DM tipe 2, diabetic ketoasidosis

F. PROGNOSIS

- Death : dubia ad bonam

- Disease : dubia ad bonam

- Disability : dubia ad malam

- Discomfort : dubia ad malam

- Dissatisfaction : dubia ad malam

- Distitution : dubia ad bonam

G. TATALAKSANATerapi UGD :

- Infus NaCl 0,9%- Aspilet tab 80 mg (2)- Novorapid Flexpen Injection- Insulin

Terapi saat ini :- Metformin HCl 500mg tablet- Parasetamol 500 mg tablet- Cyanocobalamine (vit B12) 500mcg/ml- Methyl prednisolon 16 mg tablet- Ceftriaxon 1 g injection- Artificial tears

Plan :- Edukasi pasien dan keluarga- Kontrol kadar glukosa darah dan tekanan darah

DISKUSIMultiple cranial nerve palsy

A. Fungsi dan Pemeriksaan Nervus Kranialis

I. NERVUS OLFAKTORIUS (N I)

Nervus olfaktorius tersusun atas sel-sel nervus olfaktorius yang terdapat pada mukosa rongga hidung bagian atas. Serabut saraf yang keluar dari badan sel saraf ini membentuk 20 berkas serabut saraf pada setiap sisi rongga hidung. Serabut-serabut ini menembus lamina kribriformis ossis ethmoidalis dan serabut-serabut sarafnya bersinaps di neuron-neuron bulbus olfaktorius. Terdapat dua jenis sel yang menyusun bulbus olfaktorius yaitu sel mitral dan sel berjambul (tufted cells). Serabut-serabut saraf yang keluar dari kedua jenis sel tersebut membentuk berkas saraf yang disebut traktus olfaktorius.

Sensasi bau timbul akibat hantaran impuls oleh serabut-serabut saraf yang keluar dari badan sel mitral ke korteks lobus piriformis dan amigdala, sedangkan sel berjambul menghantarkan impuls olfaktorik ke hipotalamus untuk membangkitkan reflek olfaktorik- kinetik, yaitu timbulnya salivasi akibat mencium bau tertentu.

Prosedur pemeriksaan nervus Olfaktorius (N I)

- Memberitahukan kepada penderita bahwa daya penciumannya akan diperiksa.

- Melakukan pemeriksaan untuk memastikan tidak ada sumbatan atau kelainan pada rongga hidung.

- Meminta penderita untuk menutup salah satu lubang hidung.

- Meminta penderita untuk mencium bau-bauan tertentu (misalnya: ekstrak kopi, ekstrak jeruk, vanili, atau tembakau) melalui lubang hidung yang terbuka.

- Meminta penderita menyebutkan jenis bau yang diciumnya.

- Pemeriksaan yang sama dilakukan juga untuk lubSyarat Pemeriksaan :

- Jalan nafas harus dipastikan bebas dari penyakit.

- Bahan yang dipakai harus dikenal oleh penderita.

- Bahan yang dipakai bersifat non iritating.

II. NERVUS OPTIKUS (N II)

Nervus optikus tersusun atas serabut-serabut axon saraf yang berasal dari sel-sel ganglionik di retina. Axon saraf yang berasal dari sel-sel saraf tersebut bersinaps dengan serabut-serabut dendrit sel-sel saraf pada area corpus geniculatum lateralis, pulvinar dan collilus superior membentuk pusat visual primer.

Axon saraf yang berasal dari sel-sel saraf pada corpus geniculatum lateralis, pulvinar dan collilus superior membawa impuls ke pusat visual di korteks yang terletak pada cuneus. Perjalanan serabut saraf yang membentuk nervus optikus dapat dilihat pada skema berikut ini.

Fungsi nervus optikus dapat di periksa dengan beberapa teknik pemeriksaan, diantaranya pemeriksaan visus dan lapangan pandang, serta funduskopi.

PEMERIKSAAN DAYA PENGLIHATAN (VISUS).

Pemeriksaan visus pada bagian neurologi pada umumnya tidak dikerjakan menggunakan kartu Snellen tetapi dengan melihat kemampuan penderita dalam mengenali jumlah jari-jari, gerakan tangan dan sinar lampu.

Prosedur pemeriksaan daya penglihatan (visus) :

1. Memberitahukan kepada penderita bahwa akan diperiksa daya penglihatannya.

2. Memastikan bahwa penderita tidak mempunyai kelainan pada mata misalnya, katarak, jaringan parut atau kekeruhan pada kornea, peradangan pada mata (iritis,

uveitis), glaukoma, korpus alienum.3. Pemeriksa berada pada jarak 1- 6 meter dari penderita.

4. Meminta penderita untuk menutup mata sebelah kiri untuk memeriksa mata sebelah kanan.

5. Meminta penderita untuk menyebutkan jumlah jari pemeriksa yang diperlihatkan kepadanya.

6. Jika penderita tidak dapat menyebutkan jumlah jari dengan benar, maka pemeriksa menggunakan lambaian tangan dan meminta penderita menentukan arah gerakan tangan pemeriksa.

7. Jika penderita tidak dapat menentukan arah lambaian tangan, maka pemeriksa menggunakan cahaya lampu senter dan meminta penderita untuk menunjuk asal cahaya yang disorotkan ke arahnya.

8. Menentukan visus penderita.

9. Melakukan prosedur yang sama untuk mata sebelah kiri.

PEMERIKSAAN LAPANGAN PANDANGProsedur pemeriksaan lapangan pandang (test konfrontasi dengan tangan)

1. Meminta penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa pada jarak 1 meter.

2. Meminta penderita menutup mata kirinya dengan tangan untuk memeriksa mata kanan.

3. Meminta penderita melihat hidung pemeriksa

4. Pemeriksa menggerakkan jari tangannya dari samping kanan ke kiri dan dari atas ke bawah.

5. Meminta penderita untuk mengatakan bila masih melihat jari-jari tersebut.Menentukan hasil pemeriksaan.

6. Mengulangi prosedur pemeriksaan untuk mata sebelah kiri dengan menutup mata sebelah kanan.

Jenis-jenis kelainan lapangan pandang (visual field defect) :

- Total blindness : tidak mampu melihat secara total.

- Hemianopsia : tidak mampu melihat sebagian lapangan pandang (temporal;

nasal; bitemporal; binasal)- Homonymous hemianopsia

- Homonymous quadrantanopsia

III. NERVI OKULARIS (N III, IV, VI)

Nervus okularis terdiri dari dua komponen dengan fungsi yang berbeda, yaitu:

- Motor Somatik, menginervasi empat dari enam otot-otot ekstraokular dan muskulus levator palpebra superior. Komponen ini berfungsi mengontrol kontraksi otot ekstraokuler dalam melihat dan fiksasi objek penglihatan.

- Motor viseral, memberikan inervasi parasimpatis pada muskulus konstriktor pupil dan muskulus siliaris. Komponen ini bertanggungjawab dalam refleks akomodasi pupil sebagai respon terhadap cahaya.

Pemeriksaan nervi okularis meliputi tiga hal, yaitu:1. Pemeriksaan gerakan bola mata2. Pemeriksaan kelopak mata3. Pemeriksaan pupil.

Prosedur pemeriksaan gerakan bola mata :

- Memberitahukan penderita bahwa akan dilakukan pemeriksaan terhadap gerakan bola matanya.

- Memeriksa ada tidaknya gerakan bola mata di luar kemauan penderita (nistagmus).

- Meminta penderita untuk mengikuti gerakan tangan pemeriksa yang digerakkan ke segala jurusan.

- Mengamati ada tidaknya hambatan pada pergerakan matanya (hambatan dapat terjadi pada salah satu atau kedua mata).

- Meminta penderita untuk menggerakkan sendiri bola matanya.

Prosedur pemeriksaan kelopak mata :

- Meminta penderita untuk membuka kedua mata dan menatap kedepan selama satu menit.

- Meminta penderita untuk melirik ke atas selama satu menit.

- Meminta penderita untuk melirik ke bawah selama satu menit- Pemeriksa melakukan pengamatan terhadap celah mata dan membandingkan

lebar celah mata (fisura palpebralis) kanan dan kiri.- Mengidentifikasi ada tidaknya ptosis, yaitu kelopak mata yang menutup.

Prosedur pemeriksaan pupil :

- Melihat diameter pupil penderita (normal 3 mm).

- Membandingkan diameter pupil mata kanan dan kiri (isokor atau anisokor).

- Melihat bentuk bulatan pupil teratur atau tidak.

- Memeriksa refleks pupil terhadap cahaya direk :

o Menyorotkan cahaya ke arah pupil lalu mengamati ada tidaknya miosis dan mengamati apakah pelebaran pupil segera terjadi ketika cahaya dialihkan dari pupil.

- Memeriksa refleks pupil terhadap cahaya indirek :

o Mengamati perubahan diameter pupil pada mata yang tidak disorot cahaya ketika mata yang satunya mendapatkan sorotan cahaya langsung.

- Memeriksa refleks akomodasi pupil.

o Meminta penderita melihat jari telunjuk pemeriksa pada jarak yang agak jauh.

o Meminta penderita untuk terus melihat jari telunjuk pemeriksa yang digerakkan mendekati hidung penderita.

o Mengamati gerakan bola mata dan perubahan diameter pupil

penderita (pada keadaan normal kedua mata akan bergerak ke medial dan pupil menyempit).

IV. NERVUS TRIGEMINUS (N V)

Nervus trigeminus merupakan nervus cranialis V berfungsi menginervasi bagian muka dan kepala. Nervus ini mempunyai 3 cabang, yaitu cabang yang menginervasi dahi dan mata (ophthalmic V1), pipi (maxillary V2), dan muka bagian bawah dan dagu (mandibular V3). Ketiga cabang nervus V ini bertemu pada satu area yang disebut ganglion Gasery, yang selanjutnya menuju batang otak melalui pons menuju badan-badan sel nukleus nervi trigemini. Dari sini informasi yang diterima diolah untuk selanjutnya dikirim ke korteks serebri untuk menimbulkan kesadaran akan sensasi fasial.

Nervus trigeminus bertanggungjawab terhadap sensasi raba, nyeri, dan temperatur pada muka. Selain itu nervus ini juga mengontrol gerakan otot yang berperan dalam mengunyah makanan. Perlu diingat bahwa nervus ini tidak berperan dalam pengaturan gerakan wajah yang diatur oleh nervus VII.

Pemeriksaan N V meliputi pemeriksaan motorik dan sensorik. Adapunprosedur pemeriksaannya adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan fungsi motorik :

a. Meminta penderita untuk merapatkan gigi sekuat kuatnya.

b. Pemeriksa mengamati muskulus masseter dan muskulus temporalis (normal : kekuatan kontraksi sisi kanan dan kiri sama).

c. Meminta penderita untuk membuka mulut.

d. Pemeriksa mengamati apakah dagu tampak simetris dengan acuan gigi seri atas dan bawah (apabila ada kelumpuhan, dagu akan terdorong ke arah lesi).

2. Pemeriksaan fungsi sensorik :

a. Melakukan pemeriksaan sensasi nyeri dengan jarum pada daerah dahi, pipi, dan rahang bawah.

b. Melakukan pemeriksaan sensasi suhu dengan kapas yang dibasahi air hangat pada daerah dahi, pipi, dan rahang bawah.

3. Melakukan pemeriksaan refleks kornea :

a. Menyentuh kornea dengan ujung kapas (normal penderita akan menutup mata/ berkedip).

b. Menanyakan apakah penderita dapat merasakan sentuhan tersebut.

4. Melakukan pemeriksaan refleks masseter :

a. Meminta penderita untuk sedikit membuka mulutnya.

b. Meletakkan jari telunjuk kiri pemeriksa di garis tengah dagu penderita.

c. Mengetok jari telunjuk kiri pemeriksa dengan jari tengah tangan kanan pemeriksa atau dengan palu refleks.

d. Mengamati respon yang muncul : kontraksi muskulus masseter dan mulut akan menutup.

V. NERVUS FACIALIS (N VII)

Nervus facialis (N VII) mempunyai komponen somatosensorik eferen dan aferen dengan fungsi yang dapat dibedakan, yaitu:

1. Branchial motor (special visceral efferent), yang menginervasi otot-otot fasialis, otot digastrik bagian belakang, otot stylohyoideus dan stapedius.

2. Viseral motor (general visceral efferent), yang memberikan inervasi parasimpatik pada kelenjar lakrimal, submandibular dan sublingual; serta mukosa menginervasi mukosa nasofaring, palatum durum dan mole.

3. Sensorik khusus (special afferent), yaitu memberikan sensasi rasa pada 2/3 anterior lidah dan inervasi palatum durum dan mole.

4. Sensorik umum (general somatic afferent), menimbulkan sensasi kulit pada konka, auricula dan area di belakang telinga.Serabut syaraf yang membentuk branchial motor merupakan komponen N.

VII yang paling dominan, sedangkan ketiga komponen serabut lainnya menggabung menjadi satu terpisah dari branchial motor. Gabungan dari ketiga serabut terakhir membentuk nervus intermedius.

- Lesi N. VII

N VII merupakan nervus kranialis yang memiliki fungsi motoric, sensorik, dan otonom dengan fungsi motoric yang paling dominan. Secara anatomi, persarafan motoric nervus fasialis terpisah dari sistem sensorik dan parasimpatis. Persarafan supranuklear untuk otot yang mengatur ekspresi wajah berasal dari sepertiga bawah girus parasentralis kontralateral pada area wajah area homunculus motoric. Dari girus precentralis, serabut saraf membentuk traktus kortikobulbar menuju N.VII di pons melalui korona radiate, genu kapsula interna, dan pedunkulus serebri bagian medial. Otot wajah bagian 2/3 bawah mendapat control persarafan yang dominan dari supranuklear kontralateral, sedangkan 1/3 bawah mendapatkan persarafan kortikal yang lebih banyak dibandingkan otot bagian atas dan dahi. Inti N.VII di pons juga mendapatkan persarafan dari sistem ekstrapiramidal, yaitu ganglia basal dan hipotalamus bilateral. Persarafan ini bertanggungjawab mempertahankan tonus otot wajah terkait dengan ekspresi wajah spontan serta emosional

Pemeriksaan fungsi nervus V II meliputi:

a. Pemeriksaan motorik nervus fasialis

b. Pemeriksaan viserosensorik dan viseromotorik nervus intermedius.

Prosedur pemeriksaan nervus Fasialis

a. Pemeriksaan motorik

- Meminta penderita untuk duduk dengan posisi istirahat (rileks).

- Pemeriksa mengamati muka penderita bagian kiri dan kanan apakah simetris atau tidak.

- Pemeriksa mengamati lipatan dahi, tinggi alis, lebar celah mata, lipatan kulit nasolabial dan sudut mulut.

- Meminta penderita menggerakkan mukanya dengan cara sbb:

o mengerutkan dahi, bagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam.

o Mengangkat alis.

o Menutup mata dengan rapat, lalu pemeriksa mencoba membuka dengan

tangan.o Memoncongkan bibir atau nyengir.

o Meminta penderita menggembungkan pipinya, lalu pemeriksa menekan pipi kiri dan kanan untuk mengamati apakah kekuatannya sama. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar dari bagian yang lumpuh.

b. Pemeriksaan viseromotorik (parasimpatis)

- Memeriksa kondisi kelenjar lakrimalis, basah atau kering

- Memeriksa kelenjar sublingualis

- Memeriksa mukosa hidung dan mulut.

c. Pemeriksaan sensorik

- Meminta pemeriksa menjulurkan lidah.

- Meletakkan gula, asam garam, atau sesuatu yang pahit pada sebelah kiri dan kanan dari 2/3 bagian depan lidah.

- Meminta penderita untuk menuliskan apa yang dirasakannya pada secarik kertas.

Catatan: Pada saat dilakukan pemeriksaan hendaknya:

o lidah penderita terus menerus dijulurkan keluar

o penderita tidak diperkenankan bicarao penderita tidak diperkenankan menelan

VI. NERVUS VESTIBULARIS (NVIII)Nervus vestibularis (N VIII) terdiri dari dua berkas syaraf, yaitu:

- Nervus kokhlearis yang bertanggungjawab menghantarkan impuls pendengaran.

- Nervus vestibularis yang bertanggung jawab menghantarkanimpuls keseimbangan.

Prosedur pemeriksaan nervus akustikus/vestibulokokhlearis (N. VIII) Pemeriksaan nervus.VIII meliputi :

a. Pemeriksaan fungsi pendengaran

b. Pemeriksaan fungsi vestibular

a. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran .

1. Pemeriksaan Weber :

- Tujuan untuk membandingkan daya transport melalui tulang di telinga kanan dan kiri penderita.

- Garputala diletakkan di dahi penderita.

Pada keadaan normal kiri dan kanan sama keras (penderita tidak dapat menentukan di mana yang lebih keras).

- Bila terdapat tuli konduksi di sebelah kiri, misal oleh karena otitis media, pada tes Weber terdengar kiri lebih keras. Bila terdapat tuli persepsi di sebelah kiri, maka tes Weber terdengar lebih keras di kanan.

2. Pemeriksaan Rinne :

- Tujuan untuk membandingkan pendengaran melalui tulang dan udara dari penderita.Pada telinga sehat, pendengaran melalui udara di dengar lebih lama daripada melalui tulang.

- Garputala ditempatkan pada planum mastoid sampai penderita tidak dapat mendengarnya lagi, kemudian garpu tala dipindahkan ke depan meatus eksternus. Jika pada posisi yang kedua ini masih terdengar dikatakan tes positif, pada orang normal atau tuli persepsi, tes Rinne ini positif. Pada tuli konduksi tes Rinne negatif.

3. Pemeriksaan Schwabach :

- Tujuan membandingkan hantaran tulang penderita dengan hantaran tulang pemeriksa (dengan anggapan pandengaran pemeriksa adalah baik)

- Garputala yang telah digetarkan ditempatkan di prosesus mastoideus penderita. Bila penderita sudah tidak mendengar lagi suara garputala tersebut, maka segera garputala dipindahkan ke prosesus mastoideus pemeriksa.

- Bila hantaran tulang penderita baik, maka pemeriksa tidak akan mendengar suara mendenging lagi. Keadaan ini dinamakan Schwabach normal.

- Bila hantaran tulang si penderita kurang baik, maka pemeriksa masih mendengar suara getaran garputala tersebut. Keadaan ini dinamakan Schwabach memendek.

b. Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

1. Pemeriksaan dengan Tes Kalori :

Bila telinga kiri dimasukkan air dingin timbul nistagmus ke kanan. Bila telinga kiri dimasukkan air hangat akan timbul nistagmus ke kiri.Bila ada gangguan keseimbangan, maka perubahan temperatur air dingin dan hangat ini tidak menimbulkan reaksi.

2. Pemeriksaan dengan Past Ponting Test :

Penderita diminta untuk menyentuh ujung jari pemeriksa dengan jari telunjuknya, kemudian dengan mata tertutup penderita diminta untuk mengulangi, normal penderita harus dapat melakukannya.

VII. NERVUS GLOSOFARINGEUS (N IX)Nervus Glosofaringeus terdiri dari serabut-serabut motorik dan sensorik. Serabut

motoriknya sebagian bersifat somatomotorik dan sebagian lainnya bersifat sekretomotorik.Prosedur pemeriksaan Nervus Glosofaringeus :

- Penderita diminta untuk membuka mulutnya.

- Dengan penekan lidah, lidah hendaknya ditekan ke bawah, sementara itu penderita diminta untuk mengucapkan ’a-a-a’ panjang.

- Maka akan tampak bahwa langit-langit yang sehat akan bergerak ke atas. Lengkung langit-langit di sisi yang sakit tidak akan bergerak ke atas.

- Adanya gangguan pada m. stylopharingeus, maka uvula tidak simetris tetapi tampak miring tertarik ke sisi yang sehat.

- Adanya gangguan sensibilitas, maka jika dilakukan perabaan pada bagian belakang lidah atau menggores dinding pharyng kanan dan kiri, refleks muntah tidak terjadi.

VIII. NERVUS VAGUS (N X)

Nervus vagus terdiri dari 5 komponen dengan fungsi yang berbeda. Kelima komponen tersebut adalah:- Branchial motor (eferen viseral khusus) yang bertanggung jawab terhadap

koordinasi otot-otot volunter faring, sebagian besar laring, dan salah satu otot ekstrinsik lidah.

- Viseral motor (eferent viseral umum) yang bertanggung jawab terhadap inervasi parasimpatik otot-otot dan kelenjar faring, laring, dan viseral thoraks dan abdomen.

- Viseral sensori (eferen viseral umum) yang memberikan informasi sensorik viseral dari laring, esophagus, trachea, dan visera abdominal dan thorakal, serta membawa informasi dari reseptor tekanan dan kemoreseptor aorta.

- Sensori umum (aferen somatik umum), memberikan informasi sensorik umum dari kulit belakang daun telinga, meatus acusticus eksterna, permukaan luar membrana tympani dan faring.

- Sensori khusus, merupakan cabang minor dari nervus vagus yang

bertanggungjawab menimbulkan sensasi rasa dari daerah epiglotis.

Prosedur pemeriksaan Nervus Vagus :

- Buka mulut penderita, bila terdapat kelumpuhan maka akan terlihat uvula tidak di tengah tetapi tampak miring tertarik ke sisi yang sehat.

- Refleks faring / refleks muntah tidak ada.

- Untuk memeriksa plica vokalis diperlukan laryngoscope. Bila terdapat kelumpuhan satu sisi pita suara, maka pita suara tersebut tidak bergerak sewaktu fonasi atau inspirasi dan pita suara akan menjadi atonis dan lama kelamaan atopi, suara penderita menjadi parau.

- Bila kedua sisi pita suara mengalami kelumpuhan, maka pita suara itu akan berada di garis tengah dan tidak bergerak sama sekali sehingga akan timbul afoni dan stridor inspiratorik.

IX. NERVUS AKSESORIUS (N XI)Nervus aksesorius tersusun atas komponen kranial dan spinal yang

merupakan serabut motorik. Kedua komponen tersebut menginervasi otot yang berbeda, yaitu:

- Branchial motor (komponen kranial) yang bertanggung jawab memberikan inervasi otot-otot laring dan faring.

- Branchial motor (komponen spinal) yang bertanggung jawab memberikan inervasi otot-otot trapezius dan sternokleidomastoideus.

Prosedur pemeriksaan Nervus Asesorius :a. Untuk mengetahui adanya paralisis m. sternokleidomastoideus :

Penderita diminta menolehkan kepalanya kearah sisi yang sehat, kemudian kita rabam. sternokleidomastoideus. Bila terdapat paralisis N. XI di sisi tersebut, maka akan teraba m. sternokleidomastoideus itu tidak menegang.

b. Untuk mengetahui adanya paralisis m.rapezius : Pada inspeksi akan tampak :- Bahu penderita di sisi yang sakit adalah lebih rendah daripada di sisi yang

sehat.- Margo vertebralis skapula di sisi yang sakit tampak lebih ke samping

daripada di sisi yang sehat.

X. NERVUS HIPOGLOSSUS (N XII)

Nervus hipoglosus hanya mempunyai satu komponen motor somatik. Nervus ini menginervasi semua otot intrinsik dan sebagian besar otot ekstrinsik lidah (genioglosus, styloglosus dan hyoglosus).

Prosedur pemeriksaan Nervus Hipoglossus :

Kelumpuhan pada N. Hipoglossus akan menimbulkan gangguan pergerakan lidah.

- Akibat gangguan pergerakan lidah, maka perkataan-perkataan tidak dapat diucapkan dengan baik, disebut dengan disartria.

- Dalam keadaan diam, lidah tidak simetris, biasanya bergeser ke daerah sehat karena tonus di sini menurun.

Bila lidah dijulurkan, lidah akan berdeviasi ke sisi sakit.

B. Etiologi Multiple Cranial Nerve Palsy- Tumor (30%) : Schwannoma, metastates, meningioma, lymphoma, NPC, dll)- Vascular cases (12%) : infark, hemorrhage, aneurisma, dll- Trauma (12%)- Infeksi (10%): meningitis, ensefalitis, syphilis, osteomyelitis, sinusitis, AIDS- Gullain barre syndrome (6%)- Idiopathic cavernous sinusitis (5%)- Fisher syndrome (3%)- Surgical complication (54%)- Multiple sclerosis (5%)- Functional disease (3%)- Diabetes mellitus (2%)- Benign(2%)- Miscellaneous (2%)- Tidak diketahui (1%)

C. Vasculitis NeuropathyPasien dengan vaskulitis sindrom dapat menunjukkan gejala neuropati perifer yang umumnya asimetris, berkaitan dengan adanya iskemik neuropati disebabkan oleh proses nekrosis di arteriola kecil.sehingga neuropati terjadi karena gangguan vaskuler yang menyebabkan iskemik pada saraf.Manifestasi yang sering muncul adalah mononeuropati multiplex (pada 60% pasien), dengan lokasi paling sering peroneal nerve (89%), sural nerve (84%), tibial nerve (68%), ulnar neve (42%), dan median nerve (26%). Nervus kranialis juga dapat terkena pada kasus vaskulitis sistemik, dengan abnormalitas tersering pada N. III, N. VI,dan N.X

D. Multiple Cranial Nerve Palsy in Diabatic PatientsCranial nerve palsy merupakan manifestasi yang umum dari neuropati diabetik.

Pasien dengan diabetes dapat dicurigai mengalami mononeuropati jika muncul randa dan gejala gangguan nervus cranialis dengan penyebab lain yang sudah dieksklusi. Kejadian neurologic akut dilaporkan insidensinya mencapai 1% terutama pada pasien dengan gula darah yang lama tidak terkontrol

Pasien dengan DM sering mengalami ophtalmoplegia karena gangguan N. III, N. IV, dan atau N. VI atau kombinasi, dengan gejala diplopia. Disfungsi dari satu nervus cranialis dapat menyebabkan kelemahan pada satu atau lebih otot, dan jika mata tidak bergerak bersama maka pasien akan merasakan pandangan kabur atau ganda, yang biasanya juga diikuti rasa nyeri di bagian mata. Pada lesi intrinsik N. III pupil masih

dapat bekerja namun otot ekstraokuler dan levator akan terkena. Maka dari itu pergerakan mata akan terbatas, dan ukuran pupil tetap normal. Hal ini sering ditemukan pada mikroangiopati karena diabetes.

Selain itu, pada pasien diabetes juga sering ditemukan palsi N.VII atau fasial palsi. Dalam satu case report disebutkan cranial palsy pada pasien diabetes yang melibatkan N. II berjumlah 47,5%, N.VII 27,9%, N. VI 19,7%, dan 4,9% kombinasi.

Tata laksana

Seluruh kasus dengan facial palsy ditangani dengan obat jangka pendek steroid seperti Prednison, dan dapat ditambahkan obat anti inflamasi seperti ibuprofen untuk membantu jika ada rasa nyeri. Sangat penting untuk menjaga supaya tekanan darah dan kadar gula darah stabil. Serta penanganan sesuai dengan etiologi lain.

REFERENSI1. Baehr,Mathias and Michael Frotscher. 2005. Duus Topical Diagnosis in Neurology.

Thieme Stuttgart. New York2. Greco D, Gambina F, Pisciotta M, Abrignani M, and Maggio F. 2012. Clinical

Characteristics and Associated Comorbidities in Diabetic Patients with Cranial Nerve Palsies. J. Endocrinal Invest 35: 146-149, 2012

3. Kolegium Neurologi Indonesia, Perhimpunan DOkter Spesialis Saraf Indonesia, 20108. Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis Edisi Pertama

4. Medscape: Vasculitic Neuropathy, Background and Patophysiology. https;//emedicine.medscape.com/article/1172488-overview#a5

5. Mirawati, Diah Kurnia, Sutejo W, Suroto, Agus S, Oemar SH, Risono, Sri W, Suyatmi. PEMERIKSAAN NEUROLOGI. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

6. Pearl, Philip L and Helene A. Emsellem, 2014. Neuro-Logic: A primer on localization, Demon Medical Publishing. New York

7. Singh N P, Garg S, Kumar S, Gulati S. 2006. Multiple Cranial Nerve Palsies Associated with Type 2 Diabete Melitus. Singapore Med J 2006; 37(8), 712-715