REFLEKSI KASUS

Pseudobulbar Affect

Pembimbing:

dr. Farida Niken Astari N.H, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Novi Nikhlatuzziadah

15/383088/KU/18288

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BAGIAN SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UGM

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN

2019

BAB I

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien

a. Nomor RM : 138xxx

b. Nama : Tn. S

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Usia : 67 tahun

e. Alamat : Yogyakarta

f. Pekerjaan : Petani

g. Tgl Pemeriksaan : 29 November 2019

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Kedua kaki lemas, berbicara pelo dan tertawa tiba-tiba

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1 TSMRS pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak bawah.

2 HSMRS pasien mengeluhkan lemas pada anggota gerak bawah, tidak bisa

berdiri maupun duduk. Keluhan ini disertai berbicara pelo dan sering tertawa tiba-

tiba disertai airmata nerocos. Nyeri kepala (-) pelo (-) perot (-) susah menelan (-)

pusing berputar (-) pandangan ganda (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : (+) 1 tahun yll

2. Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

3. Riwayat penyakit paru : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat hipertensi : (-)

6. Riwayat kejang : disangkal

7. Riwayat DM : (-)

8. Riwayat stroke : (-)

9. Riwayat rawat inap : (-)

10. Riwayat alergi : disangkal

11. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan : disangkal

12. Riwayat Keganasan : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

3. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

4. Riwayat jantung : disangkal

5. Riwayat stroke : disangkal

13. Review Anamnesis Sistem

Saraf : kelemahan anggota gerak bawah, sering tertawa

Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak bawah

Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Gastrointestinal : tidak ada keluhan

Pernapasan : tidak ada keluhan

Integumen : tidak ada keluhan

Endokrin : tidak ada keluhan

Status Psikologis : tidak ada keluhan

14. Resume Anamnesis

Laki-laki 67 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak bawah

bilateral, diseratai berbicara pelo dan sering tertawa tidak terkontrol. Keluhan

dirasa sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki keluhan yang sama 1 tahun yang

lalu tetapi tidak disertai tertawa yang tidak terkontrol tetapi tidak diobati.

15. Diagnosis Sementara

a. Diagnosis Klinis : Hemiparese bilateral

Diagnosis Topik : Susp. Medulla spinalis segmen lumbal

Diagnosis Etiologi : susp. SNH

b. Diagnosis Klinis : Pseudobulbar Affect

Diagnosis Topik : Susp. Lobus frontalis

Diagnosis Etiologi : SNH dd SH

16. Pemeriksaan Fisik (29 November 2019)

a. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

Tanda vital

- Tekanan Darah : 210/120 mmHg

- Nadi : 70 x/min

- Laju pernapasan : 20 x/min

- Suhu : 36,6o C

b. Pemeriksaan kepala – leher

- Konjungtiva anemis (-/-)

- Sklera ikterik (-/-)

- Lnn dbn

c. Pemeriksaan Paru

Dalam batas normal

d. Pemeriksaan Jantung

Dalam batas normal

e. Pemeriksaan Abdomen

Dalam batas normal

f. Pemeriksaan Ekstremitas

- Akral hangat

- WPK <2detik

g. Status Psikiatri

Tingkah Laku : Normoaktif

Perasaan Hati : Normotimik

Orientasi : O/W/T/S baik

Kecerdasan : Baik

Daya Ingat : Baik

h. Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

Kepala : Pupil Isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya (+/+), Nystagmus (-/-)

Nervus Kranialis

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu tdp Tdp

N. II Optikus

Daya penglihatan normal normal

Lapang penglihatan normal normal

Melihat Warna normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial normal normal

Gerak mata ke atas normal normal

Gerak mata ke bawah normal normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung normal normal

Reflek cahaya konsensual normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit tdn tdn

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal normal

Sensibilitas muka tengah normal normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral normal normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi normal normal

Kedipan mata normal normal

Lipatan naso labial normal normal

Sudut mulut normal normal

Mengerutkan dahi normal normal

Mengerutkan alis normal normal

Menutup mata normal normal

Meringis tdn tdn

Menggembungkan pipi tdn tdn

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik normal normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 70 x/menit 70 xmenit

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan normal normal

Sikap bahu normal normal

Mengangkat bahu normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal normal

Artikulasi Tidak jelas

Menjulurkan lidah normal normal

Kekuatan lidah normal normal

Trofi otot lidah eutrofi eutrofi

Ekstremitas

Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5/5/5 4/4/4 5/5/5 4/4/4

Refleks

Fisiologi

+2 +2 +2 +2

Refleks

Patologis

Negatif negatif Negatif positif

Clonus positif Negatif

Sensibilitas: Dalam batas normal

Gerakan Abnormal: Tidak ditemukan

Sirriraj Score

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (120 x 0,1) – (1 x 3) – 12 = -3 Suspek Stroke Non Hemorrhagik

Kesadaran CM 0

Muntah (-) 0

Nyeri Kepala (-) 0

Diastol = 120 mmHg

Diabetes (-) & HT (+) 1

Algoritma Gadjah Mada

Penurunan Kesadaran (-)

Nyeri Kepala (-)

Refleks Babinski (-)

Interpretasi: Suspek Stroke Non Hemorrhagik

17. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (23 November 2019)

Darah Rutin

Hb: 14.3 g/dL

Eritrosit: 4.8 x 106/uL

Leukosit: 6.3 x 103/uL

Hematokrit: 42.7 %

MCV: 88.4 fl

MCH: 29.6 pg

MCHC: 33.5 g/dl

Trombosit: 369 x 103/uL

Neutrophil 61.4 %

Limfosit 26.5 %

Monosit 7.2 %

Eosinophil 2.1 %

Basofil 0.8 %

LUV 2.0 %

RDW (CV) 14.6%

Elektrolit

Na: 138 mmol/L, K: 3.1 mmol/L, Cl : 99 mmol/L

Fungsi Ginjal

Ureum: 16.2 mg/dL, Kreatinin: 0,65 mg/dL

Asam Urat: 5.8 mg/dL

GDS: 107 mg/dl

b. Hasil thorax PA/AP dewasa (28 November 2019)

Thorax: AP, Supine, kondisi cukup, inspirasi kurangCorakan bronkovaskular normalSinus costophrenicus lancip terbukaDiafragma normal, licin, tak mendatarCor: CTR <0,56Kesan:Pulmo normal, Cor besar dan normal

c. MSCT kepala

Dilakukan MSCT kepala, pada pasien dengan klinis -, tanpa bahan kontras IV, tampilan axial,

coronal, dan sagital, hasil:

- Tak tampak soft tissue swelling extracranial.

- Sistema tulang normal.

- SPN dan air cellulae mastoidea normal.

- Sulci dan gyri prominent.

- Batas cortex dan medulla tegas.

- Sistema ventrikel simetris, ukuran melebar, tak tampak edema periventrikuler.

- Struktur mediana ditengah, tidak terdeviasi.

- Tampak lesi hipodens di kapsula externa dextra.

Kesan MSCT Head:

- Atrophi cerebri.

- Lacunar infark kapsula externa dextra.

18. Diagnosis

A. Diagnosis Klinis : Paraparese

Diagnosis Topik : Medulla spinalis segmen lumbal

Diagnosis Etiologi :SNH

B. Diagnosis Klinis : Pseudobulbar Affect

Diagnosis Topik : Susp. Lobus frontalis

Diagnosis Etiologi : SNH cum pseudobulbar afferct

19. Penatalaksanaan

o Inf. NaCl 0,9% 20 tpm

o Irbesartan 15 mg

o Amlodipine 5 mg

o Sertraline 1x0,5 tab (malam)

o Asam folat 2x1 mg

20. Prognosis

Death : dubia

Disease : dubia

Disability : dubia

Discomfort : dubia

Dissatisfaction : dubia

Destitution : dubia

PEMBAHASAN

PBA adalah suatu kondisi yang menyebabkan tangisan dan / atau tawa yang tidak

terkendali yang terjadi secara tiba-tiba dan sering. Ini dapat terjadi pada orang dengan cedera

otak atau kondisi neurologis tertentu. Dengan kata lain, suasana hati penderita PBA bisa bertolak

belakang dengan ekspresi yang ditampilkan.

PBA telah disebut sebagai patologis tertawa dan menangis (PLC), labilitas emosional,

disregulasi emosional, gangguan ekspresi emosional tak disengaja, dan bahkan inkontinensia

emosional (EI)

Epidemiologi

• PBA adalah sindrom perilaku yang dilaporkan ditampilkan pada 28-52% pasien stroke

dengan stroke pertama atau multipel.

• Insidensinya mungkin lebih tinggi pada pasien yang pernah mengalami kejadian stroke

sebelumnya.

• Wanita > laki-laki

Etiologi

Penyebab dari PBA bisa dikarenakan adanya alterasi dari neuronal pathways terutama pada lobus

frontalis yang mengontrol emosi.

Patofisiologi

- Kim (2000) studied a population of 25 patients presenting with first strokes and found

that post-stroke emotional incontinence was associated with infarcts in the dorsal globus

pallidus, primarily of serotonergic origin. In addition, PBA has been correlated with

lesions in the frontal lobes and pathways descending to the brain stem, basilar

pontine nucleus and to the cerebellum.

- Ahmed and Simmons (2013) have proposed that PBA is a disinhibition syndrome in

which specific pathways involving serotonin and glutamate are disrupted. If there is

reduced cortical inhibition of a brain stem situated “emotional” center related to laughing

and crying, stroke- induced disruption of the pathway may “disinhibit” voluntary

laughing and crying [15,16], making the process involuntary.

- Parvizi and colleagues (2001) have termed loss of cortical- cerebellar input control of

emotions “dysmetria” of emotional expression.

- There may also be a sensory and motor component regulating emotions: the cerebellum

acting as a gate controller over direct input from the motor cortex and frontal and

temporal lobes. Thus, since many PBA patients have right frontal lobe lesions, and left

frontal and temporal lesions, it is also possible that damage to frontotemporal-subcortical

circuits may be involved in PBA (Ahmed & Simon, 2013).

Gejala Klinis

• Onset: detik - menit

• Episode tidak dirangsang oleh situasi tertentu, sebaliknya, PBA terjadi dalam situasi yang

membuat menangis atau tertawa canggung, menyebabkan pasien menjadi gelisah dan

malu.

• Perubahan tingkah laku

• Menangis atau tertawa secara tiba-tiba, tidak bisa dikendalikan dan tidak sesuai dengan

kondisi yang terjadi saat itu

• Ekspresi wajah yang tidak sesuai dengan emosi

Diagnosis

Treatment

Tujuan pengobatan untuk pengaruh pseudobulbar (PBA) adalah untuk mengurangi

keparahan dan frekuensi ledakan emosi. Opsi pengobatan meliputi:

1. Antidepresan.

Antidepresan, seperti antidepresan trisiklik (TCA) dan inhibitor reuptake serotonin

selektif (SSRI), dapat membantu mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan episode

PBA. Antidepresan untuk pengobatan PBA biasanya diresepkan pada dosis yang

lebih rendah daripada yang digunakan untuk mengobati depresi.

2. Dextromethorphan hydrobromide dan quinidine sulfate (Nuedexta).

Satu-satunya obat yang disetujui oleh Food and Drug Administration yang dirancang

khusus untuk mengobati PBA. Sebuah studi pada orang-orang dengan MS dan ALS

menunjukkan bahwa mereka yang minum obat hanya memiliki sekitar setengah dari

episode tertawa dan menangis seperti halnya mereka yang menggunakan plasebo.

3. Untuk mengatasi suatu episode:

- Mengalihkan perhatian

- Ambil napas dalam-dalam dan lambat

- Rilekskan tubuh

- Ubah posisi

Daftar Pustaka

• Ahmed A, Simmons Z. Pseudobulbar affect: prevalence and management. Ther Clin Risk

Manag. 2013; 9:483–489. [PubMed: 24348042]

• Kim JS, Choi-Kwon S. Poststroke depression and emotional incontinence: correlation

with lesion location. Neurology. 2000; 54:1805–1810. [PubMed: 10802788]

• Lapchak, P. (2015). Neuronal Dysregulation in Stroke-Associated Pseudobulbar Affect

(PBA): Diagnostic Scales and Current Treatment Options. Journal of Neurology &

Neurophysiology, 06(05).

• Parvizi J, Anderson SW, Martin CO, Damasio H, Damasio AR. Pathological laughter and

crying: a link to the cerebellum. Brain. 2001; 124:1708–1719. [PubMed: 11522574]

• Simmons, Z. and Ahmed, A. (2013). Pseudobulbar affect: prevalence and management.

Therapeutics and Clinical Risk Management, p.483.