CONTOH PROPOSAL

KELOMPOK MASYARAKAT

PROPOSALIMBAL SWADAYA PENGASPALAN JALAN

DUSUN BAKALAN BOWONGSO ARAH LUWIHAN KEMBARAN

Diajukan Kepada :Yth. Bapak Bupati Wonosobo

Cq. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat danDesa Kabupaten Wonosobo

Disusun oleh :KELOMPOK MASYARAKAT PEMBANGUNAN

PENGASPALAN JALAN DUSUN BAKALANDESA BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR

KABUPATEN WONOSOBOTAHUN 2013

KELOMPOK MASYARAKAT PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN

DESA/ KELURAHAN BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJARKABUPATEN WONOSOBO

Bowongso, 09 Januari 2013

Nomor : 09/01 / 2013 Kepada :Bupati Wonosoboc.q Kepala BapermasdesKab. WonosoboDi- Wonosobo

Lampiran : 1 (satu) BendelHal : Permohonan Hibah Stimulan

Pembangunan Sarana Prasarana Bidang Permukiman

Berdasarkan hasil musyawarah Kelompok Masyarakat Pembangunan Pengaspalan jalan arah luwihan kembaran Desa/ Kelurahan Bowongso Kec. Kalikiajar Kab. Wonosobo merencanakan kegiatan yang menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian di Desa/Kelurahan dengan jenis kegiatan sebagai berikut :

1. Pembangunan peningkatan pengaspalan jalan dengan volume : 260 Meter lokasi di Dusun Bakalan Desa Bowongso kec.kalikajar kab.wonosobo dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 40.000.000,00

2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 10.000.000,00

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati Wonosobo mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Hibah Stimulan Pembangunan Tahun 2014 sebesar Rp. 30.000.000,00 ( Tiga puluh juta rupiah) sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Ketua LPMD/ LPMK Desa/Kelurahan Bowongso

Asih Anto

Ketua Kelompok PembangunanPengaspalan jalan

arah Luwihan Kembaran Dusun Bakalan Desa Bowongso

Nasirun

Camat Kalikajar

Tono PrihatonoNIP.197402111993031001

Kepala Desa/ Lurah Bowongso

Tuwas Muhaimin

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :1. DPRD Kab. Wonosobo; 2. Pertinggal.

2.RINGKASAN KEGIATAN

1. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam rangka mendukung visi Kabupaten Wonosobo Yang Semakin Maju dan

Sejahtera diperlukan adanya percepatan pembangunan desa dan kelurahan yang berbasis

masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat dengan pendekatan partisipatif, yaitu

dengan melibatkan masyarakat sebagai pengelola kegiatan dan menempatkan masyarakat

sebagai subyek mulai dari identifikasi masalah dan kebutuhan, perencanaan,

pelaksanaan, pengembangan dan pemeliharaan kegiatan. Percepatan pembangunan desa

dan kelurahan dilakukan melalui kegiatan yang pro kemiskinan, pro masyarakat dan pro

pertumbuhan.

Sehubungan dengan hal tersebut, Pemerintah Kabupaten Wonosobo perlu

memberikan Hibah Stimulan Pembangunan Bidang Sarana Prasarana Permukiman

Tahun Anggaran 2014.

Dasar Pelaksanaan :

1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – daerah

Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas

Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tembahan Lembaran Negara Republik

Nomor 4844);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik

Nomor 5272);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian

Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja

Daerah sebagaimana telah diubah dengan peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39

Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri DalamNomor 32 Tahun 2011

tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo tentang Anggaran dan Pendapatan

Belanja Daerah Kabupaten Wonosobo Tahun 2014.

2. LINGKUP KEGIATAN

A. Pendekatan

Pendekatan yang dipakai untuk kegiatan hibah stimulan pembangunan adalah

pemberdayaan masyarakat. Kegiatan dilaksanakan dengan melibatkan seluruh elemen di

masyarakat yang tergabung dalam Kelompok Masyarakat (Pokmas). Masyarakat selain

sebagai penerima manfaat juga sebagai subyek dan pelaku kegiatan dalam masyarakat.

B. Bentuk dan Jenis Kegiatan

Jenis kegiatan yang dapat dibiayai dari Dana Hibah Stimulan Pembangunan

Bidang Sarana Prasarana Lingkungan Permukiman, yaitu pembangunan/ perbaikan jalan

lingkungan berupa : pavingisasi, rabat beton/ betonisasi, pengerasan jalan/lapangan,

makadam, pengaspalan/ rehab jalan aspal, gorong – gorong, talud/ senderan jalan/

senderan lapangan, jaringan untuk saluran air/ drainase, jaringan Saluran Pembuangan

Air Limbah (SPAL), tempat pembuangan sampah, dan pembangunan MCK umum.

C. Sasaran Lokasi Penerima Hibah

Sasaran penerima bantuan hibah adalah masyarakat/ kelompok masyarakat yang

memiliki kegiatan penataan lingkungan permukiman tertentu, sedangkan sasaran lokasi

penerima hibah sebagai berikut :

1. Desa/ kelurahan yang menjadi prioritas dalam mendukung pertumbuhan ekonomi;

2. Desa/ kelurahan yang pada dasarnya belum memenuhi standar teknis untuk

mendukung lingkungan permukiman yang ideal.

Lokasi yang diusulkan pembangunan / pemeliharaannya menjadi tanggungjawab

kelompok masyarakat dengan diketahui oleh Kepala Desa.

D. Jadwal Waktu Pelaksanaan

Kegiatan dilaksanakan pada bulan Maret 2014

3. TUJUAN DAN MANFAAT KEGIATAN

1. Memotivasi masyarakat dalam peningkatan kualitas lingkungan permukiman,

peningkatan aksesibilitas masyarakat yang jauh dari pusat pemerintahan dan

perekonomian, serta peningkatan prasarana untuk meningkatkan produktivitas

lahan.

a. Menumbuhkan perilaku dan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan

pembangunan.

b. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dalam kegiatan pembangunan.

c. Meningkatkan kualitas sarana prasarana lingkungan permukiman.

4. RENCANA KEGIATAN

Di Dusun Bakalan Desa Bowongso Kec.Kalikajar Arah Luwihan Kembaran Dengan

Volume 260 Meter

5. PEMBIAYAAN

jumlah total biaya yang dibutuhkan :

- Bantuan hibah stimulan pembangunan : Rp. 30.000.000;

- Swadaya : Rp. 10.000.000;

Jumlah Total : Rp. 40.000.000;

6. PENGORGANISASIAN

Pelindung : Tuwas Muhaimin (Kepala Desa/Lurah)

Ketua/Penanggung jawab : Nasirun

Sekertaris : Fikroni

Bendahara : Mistur

Anggota : Pengurus RT Dusun Bakalan

7. WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

Maret 2014

8. PENUTUP

Demikian proposal rencana kegiatan Penigkatan jalan ini kami buat, atas perkenan dan bantuan yang diberikan kami sampaikan terimaksih.

3.LAMPIRAN – LAMPIRAN :

a) Rencana Anggaran Biaya Bantuan (Anggaran Bantuan)

No. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT ANALIS

HARGA SATUAN

(Rp.)

HARGA KESATUAN

(Rp.)

HARGA SELURUH

(Rp.)1 2 3 4 5 6 7 8L PEKERJAAN JALAN1 LPA Klas B (Buruh) 5.08 M3 K.523 263,291.48 1,337,520.722 Lapen 5cm Sawur pasir 196.80 M2 K.618 81,855.86 16,109,233.25

3Shand Sheet 2cm

Hamparan 196.80 M2 TB.1 63,787.03 12,553,287.50 30,000,041.47

JUMLAH Rp. 30,000,041.47DIBULATKAN RP. 30,000,000.00

Terbilang : TIGA PULUH JUTA RUPIAH

b) Rencana Anggaran Biaya Swadaya (Anggaran Swadaya)

No. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT ANALIS

HARGA SATUAN

(Rp.)HARGA KESATUAN

(Rp.)

HARGA SELURUH

(Rp.)1 2 3 4 5 6 7 8L PEKERJAAN JALAN1 LPA Klas B (Buruh) 14.92 M3 K.523 263,291.48 3,928,308.882 Lapen 5cm Sawur pasir 1328.20 M2 K.618 81,855.86 108,720,953.25

3Shand Sheet 2cm

Hamparan 1328.20 M2 TB.1 63,787.03 84,721,933.25 197,371,195.38

Ketua LPMD/ LPMK Desa/Kelurahan Bowongso

Asih Anto

Kepala Desa/ Lurah Bowongso

Tuwas Muhaimin

JUMLAH Rp. 197,371,195.38DIBULATKAN RP. 197,371,000.00

Terbilang : SERATUS SEMBILAN PULUH TUJUH JUTA TIGA RATUS TUJUH PULUH SATUN RIBU RUPIAH

Mengetahui

Ketua LPMD/ LPMK Desa/Kelurahan Bowongso

Asih Anto

Ketua Kelompok PembangunanPengaspalan jalan

arah Luwihan Kembaran Dusun Bakalan Desa Bowongso

Nasirun

Camat Kalikajar

Tono PrihatonoNIP.197402111993031001

Kepala Desa/ Lurah Bowongso

Tuwas Muhaimin

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO.DESA/ KELURAHAN BOWONGSO.

KECAMATAN KALIKAJAR.

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR KABUPATEN WONOSOBO.

NOMOR : 09./01./JANUARI/2013

TENTANGKELOMPOK MASYARAKAT

PEMBANGUNAN PENINGKATAN JALAN DUSUN BAKALANDESA BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR

KABUPATEN WONOSOBO

KEPALA DESA/ LURAH BOWONGSO

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung kelancaran kegiatan Pembangunan Penigkatan jalan Dusun bakalan Desa Bowongso yang didanai oleh Program Stimulan Perdesaan Tahun 2013,diperlukan sebuah tim pelaksana.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa/ Lurah Bowongso tentang Pembentukan Kelompok Masyarakat Pembangunan Penigkatan jalan Dusun bakalan Desa Bowongso Tahun 2013.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );

3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005, tentang Kelurahan (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 159, tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4588);

5. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 5 Tahun 2012 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten Wonosobo Tahun Anggaran 2013.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Kelompok Masyarakat Pembangunan Pengaspalan jalan Dusun bakalan Desa Bowongso, yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kelompok Masyarakat Pembangunan Pengaspalan jalan Dusun bakalan Desa Bowongso mempunyai tugas sebagai berikut :1. Melaksanakan Pembangunan tersebut.2. Pengawasan lapangan maupun laporan pertanggungjawaban.

KETIGA : Susunan keanggotaan Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut pada lampiran Surat Keputusan ini;

KEEMPAT : Kelompok Masyarakat bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan Pembangunan Penigkatan jalan Dusun bakalan Desa Bowongso Kepala Desa/ Lurah;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di BowongsoPada tanggal .09 Januari 2013

Kepala Desa/ Lurah Bowongso..

Tuwas Muhaimin

c) Gambar teknis sederhana tentang kegiatan yang akan dilakukan (Potongan melintang dan

terlihat dimensi panjang, lebar/ ukurannya)

d) Denah lokasi

e) Peta desa

f) Foto 0% berwarna

g) SK Kades/ Lurah Tentang pembentukan pokmas

1.Surat Permohonan Pencairan

Permohonan Pencairan Memuat :

1. Surat Permohonan Pencairan.

2. Kuitansi bermaterai 6.000 (yang bermaterai 1 rangkap).

3. Fotocopy rekening Bank Jateng atas nama Pokmas

4. Fotocopy KTP ketua dan bendahara yang masih berlaku

5. Pakta Integritas bermaterai 6.000, mengetahui Kepala Bapermasdes (yang bermaterai 1

rangkap)

KELOMPOK MASYARAKAT PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN

ARAH LUWIHAN KEMBARAN DESA/ KELURAHAN BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR

KABUPATEN WONOSOBOContact Person : HP. ...........

Bowongso, 09 Januari 2014

Nomor : 09/01 / 2014 Kepada :Bupati Wonosoboc.q Kepala DPPKAD Kab. WonosoboDi – Wonosobo

Lampiran : 1 (satu) BendelHal : Permohonan Pencairan Dana

Berdasarkan hasil musyawarah Kelompok Masyarakat Pembangunan pengaspalan jalan arah luwihan kembaran Desa Bowongso Kec.kalikajar Kab.wonosobo dalam merencanakan kegiatan Hibah Stimulan Pembangunan Sarana Prasarana Bidang Permukiman Tahun 2014 adalah untuk pembangunan peningkatan pengaspalan jalan dengan volume 400 Meter lokasi Dusun Bakalan Desa Bowongso Kec.Kalikajar Kab.Wonosobo Arah Luwihan Kembaran dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 227.371.000; ( Dua ratus dua puluh tujuh juta tiga ratus tujuh puluh satu ribu rupiah). Proposal terlampir.

Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 197.371.000; (Seratus Sembilan puluh tujuh juta tiga ratus tujuh puluh satu ribu rupiah) dan Hibah Stimulan Pembangunan tahun 2014 sebesar Rp. 30.000.000; (Tiga puluh juta rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut dapat di transfer ke :

Bank : Bank Jateng : .............................................................Nomor Rekening : .................................................................................Atas Nama : Kelompok Masyarakat Pembangunan Pengaspalan jalan

- Ketua Kelompok : Nasirun- Bendahara : Mistur

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Ketua Kelompok Masyarakat

Nasirun

Bendahara

Mistur

Camat Kalikajar

Tono PrihatonoNIP.197402111993031001

Kepala Desa/Lurah Bowongso

Tuwas Muhaimin

K w i t a n s i

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Wonosobo

Uang sebanyak : ( ……… juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Hibah Stimulan Pembangunan Bidang Sarana Prasarana Permukiman Tahun 2014 kegiatan Pembangunan Pengaspalan jalan arah luwihan kembaran Desa Bowongso Kec. Kalikajar Kab. Wonosobo.

No. Rekening : .................. (Rekening Bank Jateng)

Desa/Kelurahan Bowongso, 09 Januari 2014 Terbilang Rp. ……

Mengetahui :

Ketua Kelompok Bendahara

NASIRUN Mistur

Materai 6000

i. FC rekening Bank Jateng atas nama pokmas

ii. FC KTP ketua dan bendahara

b. Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasirun

Jabatan : Ketua Pokmas Pembangunan Pengaspalan jalan arah luwihan

kembaran

Alamat Kelompok :

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah :

Nomor : ………………… Tanggal : …………………

Nomor : ………………… Tanggal : …………………

(Nomor dan Tanggal dikosongkan)

Menyatakan bahwa saya :

a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Naskah

Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).

b. Bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah.

c. Melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah

Perjanjian Hibah Daerah.

Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Intergritas

Hibah Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang

– undangan.

Wonosobo, 09 Januari 2014

Mengetahui,

Kepala Badan Pemberdayaan

Masyjarakat dan Desa Kab. Wonosobo

……………………….

Ketua Pokmas

Pembangunan Pengaspalan jalan

arah luwihan kembaran

Nasirun

Materai 6000