sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewkata pengantar puji dan syukur penulis panjatkan...

1

LAPORAN KASUS

Cedera Kepala Berat dengan Lesi Countercoup

Diajukan Kepada:

Dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp.S

Disusun oleh:

JIHAN NABILA REGAR

1910221068

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA DENGAN LESI COUNTERCOUP

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti

UjianKepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD AMBARAWA

Disusun oleh :

JIHAN NABILA REGAR

1910221068

Pembimbing

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan SpS

3

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan Laporan

Kasus dengan judul “Cedera Kepala Berat dengan Fraktur Femur Dextra terbuka”

dengan baik. Laporan Kasus inimerupakan salah satu syarat dalam mengikuti ujian

kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di SMF IlmuPenyakit Saraf RSUD

Ambarawa.

Dalam menyelesaikan tugas ini penulis mengucapkan rasa terima kasih kepada

dr Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp.S selaku pembimbing Laporan Kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Kasus inibanyak

terdapat kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis

mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca.Semoga Laporan

Kasus ini dapat bermanfaat bagi teman-teman dan semua pihak yang berkepentingan

bagi pengembangan ilmu kedokteran. Amiin.

Ambarawa, Januari 2020

Penulis

4

BAB II

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Denny Darmawan

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 10 Oktober 2003

Umur : 16 tahun

Alamat :Siroto, 01/07, Pudakpayung, Kabupaten Semarang

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Status perkawinan : Belum menikah

Tanggal masuk : 22 Desember 2019

Tanggal keluar : 30 Desember 2019

B. DATA DASAR

Pada tanggal 23 Desember 2019 pasien dikonsultasikan kepada bagian saraf

dengan penurunan kesadaran, berikut hasil konsultasi awal pada tanggal 23

Desember 2019 pukul 14.00, didapatkan :

Penurunan Kesadaran (2/2/5)

Impending pre-shock

Cedera Kepala Sedang

Tatalaksana awal :

Kondisi tidak stabil pertimbangkan evaluasi perdarahan? Cito.

Inj Citicolin 2x500

Inj Metilprednisolon 3x125

Inj Ranitidin 2x1

Kemudian dilakukan autoanamnesis di bangsal Mawar, pada tanggal 29 Desember

2019 pukul 07.00 WIB.

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang

5

Pasien datang setelah mengalami kecelakaan lalu lintas saat sedang

mengendarai motor dengan temannya pada pukul 01.00, ditemukan oleh

warga dijurang dalam keadaan tidak sadarkan diri dan tiba di IGD RSUD

Ambarawa pada pukul 04.40. Pasien mengaku tidak dapat mengingat kejadian

setelah jatuh dari motor mengalami benturan di kepala serta patah tulang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : -

Riwayat epilepsi : -

Riwayat drug-abuse : -

Riwayat alcohol-abuse : +

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Pasien mengaku sering mengonsumsi minuman beralkohol tidak setiap

hari beberapa tahun belakangan (pasien tidak ingat sejak tahun berapa) dan

merokok sebanyak kurang lebih 3 batang sehari.

Riwayat Pengobatan

Tidak dalam konsumsi obat-obatan vasokonstriktor

RESUME ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada saat di

IGD (penumpang motor). Pasien laki-laki berusia 16 tahun dibawa ke IGD

RSUD Ambarawa oleh penolong pada pukul 04.40 dengan penurunan kesaradan

dan diagnosis awal fraktur femur dextra terbuka degan cedera kepala sedang

akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa

namun memiliki riwayat pengonsumsi minuman berallkohol menahun.

C. DISKUSI PERTAMA

Berdasarkan anamnesa, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan

datang dengan penurunan kesadaran sealama >10 menit dan terus menurun pasca

trauma, tanpa disertai adanya perdarahan melalui telinga, mual, muntah ataupun

kejang.

Penurunan kesadaran yang terjadi pada pasien memiliki 2 kemungkinan :

1. Fraktur femur terbuka yang dialami pasien dapat disertai dengan

rupturnya arteri femoralis hingga terjadi perdarahan, menyebabkan

pasien mengalami syok hingga penurunan kesadaran.

6

2. Perdarahan Intrakranial yang kemungkinan besar terjadi perdarahan

subdural karena kesadaran yang perlahan semakin menurun pasca-

trauma. Pasien didapatkan sadar saat datang ke IGD dan megalami

penurunan kesadaran yang memburuk.

Pasien mengeluhkan nyeri kepala terasa seperti berdenyut sejak kesadaran

pasien kembali hingga 2 hari post-operasi pada seluruh bagian kepala terutama

pada bagian kiri yang dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial

adanya lesi primer akibat trauma yang dialami pasien, jenis lesi yang dialami

pasien dapat diamati melalui pemeriksaan CT-Scan yang akan dibahas pada

diskusi selanjutnya.

Berdasarkan keluhan yang disebutkan oleh pasien, pasien dapat

dikategorikan dalam Cedera Kepala Berat dengan kemungkinan terdapatnya

perdarahan intracerebral sehingga pentingnya dilakukan pemeriksaan penunjang

dan penelurusan neurologis sebagai berikut :

1. Bukti eksternal trauma : ditemukannya laserasi berupa vulnus eksoriatum

pada bagian frontal dan parietal bagian dextra disertai adanya krepitasi dan

deformitas pada femur dextra dengan vulnus laceratum sepanjang 10 cm

dengan kedalaman 2 cm.

2. Tanda-tanda fraktur basis kranii :

a. Hematom periorbital bilateral (racoon) : positif / positif

b. Hematom pada mastoid (Battle sign) : positif / negatif

c. Hematom konjungtiva : positif / positif

d. Perdarahan hidung atau telinga : negatif / negatif

3. Tingkat Kesadaran

Perlu dilakukannya pemeriksaan tingkat kesadaran untuk menentukkan

tingkat keparahan cedera kepala pasien.

22 Desember 2019 : E3 V3 M4

4. Mekanisme terjadinya cedera

Pasien terjatuh dari motor dengan wajah menghantam aspal dan kaki kanan

menahan beban tubuh dan motor.

5. Gejala Penyerta post cedera

a. Pingsan : positif (>10 menit post KLL)

b. Mual-muntah : negatif

c. Kejang : negatif

7

d. Gangguan pandangan : negatif

Berdasarkan penelusuran tersebut ditentukan bahwa pasien mengalami cedera

kepala sedang (terdapatnya penurunan kesadaran dengan GCS 9-13 disertai pingsan

>10 menit).

CEDERA KEPALA

Trauma kepala/ Cedera kepala

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung

ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu

gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen. Lesi

kontusio dibawah area benturan disebut lesi kontusia “coup”. Apabila lesi kontra

(counter coup). Kontusio intermediet adalah lesi yang berada diantara lesi kontusio

coup dan countrecoup (Masjoer,2000).

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

1. Mekanisme Cedera Kepala

a. Cedera Kepala Tumbul

Cedera kepala tumpul biasa nya berkaitan dengan kecelakaan mobil-

motor, jatuh atau pukulan benda tumpul

b. Cedera Kepala Tembus

Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan.Adanya

penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk

cedera tembus atau cedera tumpul.

2. Beratnya Cedera

Glascow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif

kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya

penderita cedera kepala. Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala

secara langsung. Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15). Pasien dengan

penurunan kesadaran :

a. Kategori minimal (GCS 15)

b. Cedera Kepala Ringan (GCS: 13-15)

c. Cedera Kepala Sedang (GCS: 9-12)

d. Cedera Kepala Berat (GCS 3- 8)

8

Catatan: Pada pasien cedera kranioserebral dengan SKG 13-15, pingsan >10 menit,

tanpa defisit neurologik, tetapi pada hasil skening otaknya terlihat perdarahan,

diagnosisnya bukan cedera kranioserebral ringan (CKR)/komosio, tetapi menjadi

cedera kranioserebral berat (CKB)

3. Morfologi Cedera Kepala

a. Fraktur Kranium

Fraktur tengkorak biasanya terjadi pada tempat benturan, garis fraktur

biasanya menjalar hingga basis kranii. Pada trauma kepala mungkin hanya

terjadi perenggangan sutura. Selain benturan kepala benda yang meruncing

dapat menimbulkan fraktura impresi dengan pecahan tulang yang melesak.

b. Komosio serebri

Komosio serebri atau gegar otak adalah keadaan pingsan yang berlangsung

tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala yang tidak disertai dengan

kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo,

muntah , tampak pucat.pada komosio serebri mungkin terdapat amnesia

retrograd yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum

terjadinya kecelakaan.

c. Edema serebri traumatik`

Otak dapat menjadi sembab tanpa disertai perdarahan pada trauma kapitis .

pada keadaan ini pingsan berlangsung lebih darin10 menit pada

pemeriksaan neurologik juga tidak dijumpai tanda-tanda kerusakan

jaringan otak. Pasien mengeluh nyeri kepala , vertigo mungkin muntah.

Pada pemeriksaan mungkin hanya dijumpai tekanan agak meningkat

Kategori GCS Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-) Normal

Ringan 13-15 Pingsan <10 mnt,

Defisit neurologik (-)

Normal

Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 jam

defisit neurologik (+)

Abnormal

Berat 3-8 Pingsan >6 jam,

Defisit neurologik (+)

Abnormal

9

d. Kontusio serebri

Pada kontusio serebri terjadi pendarahan dalam jaringan otak tanpa adanya

terlihat robekan. Pada pemeriksaan neurologik pada kontusio ringyeban

mungkin tidak dijumpai kelainan neurologik yang jelas kecuali

kesaradaran yang menurun . pada kontusio serebri dari 6 jam penurunan

kesadarannya biasanya selalu dijumpai defisit neurologik yang jelas.

Gejala gejala bergantung pada lokasi dan luasnya lesi. Keadaan klinis yang

berat terjadi pada perdarahan besar atau tersebar didalam jaringan otak,

sering pula disertai perdarahan subaraknoidal atau kontusio pada batang

otak. Edema yang otak yang menyertai tidak jarang berat dan

meningkatkan tekanan intrakranial. Pada gangguan didaerah mesensefalon

dan pons bagian atas kesadaran menurun hingga koma, pupil melebar,

refleks cahaya tidak ada, pernafasan hiperventilasi , gerakan mata

diskonjugat/ tidak serempak. Pada lesi pons bagian bawah bila nuklei

vestibularis terganggu bilateral gerakan kompensasi bola mata pada

gerakan kepala menghilang. Bila medula oblongata terganggu, pernafasan

tidak teratur.

e. Hematoma Epidural

Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang

potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak diregio

temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh

meningeal media. Munculnya Lucid Interval (sadar setelah kecelakaan),

(Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder

dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Pada hasil pemeriksaan CT-

Scan menunjukkan adanya gambaran bikonveks yang opak.

f. Hematoma Subdural

Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara

duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH,

ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi

paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan

sinus draining. Namun ia juga dapat berkaitan dengan laserasi permukaan

atau substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak. Selain itu,

kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural akuta biasanya lebih

10

berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural. Hasil CT-

Scan kepala akan menunjukkan gambaran lentikuler.

LESI YANG DISEBABKAN OLEH CEDERA KEPALA

1. Lesi Primer

Lesi yang dapat timbul pada cedera kepala terdiri dari dua jenis yaitu lesi

primer dan lesi sekunder . Lesi primer merupakan lesi yang timbul pada saat

kejadian trauma dapat bersifat lokal maupun difus. Lesi lokal berupa robekan

pada kulit kepala otot-otot dan tendo pada kepala yang mengalami trauma

dapat terjadi perdarahan sub galeal maupun fraktur tulang tengkorak , dapat

pula terjadinya kontusio jaringan otak

2. Lesi sekunder

Lesi sekunder timbul beberapa waktu setelah terjadi trauma, menyusul

kerusakan primer. Umumnya dsebabkan oleh keadaan iskemia-hipoksia,

edema serebri, vasodilatasi, perdarahan subdural, perdarahan epidural,

perdarahan subaraknoidal, perdarahan intraserebral, dan infeksi.

MANIFESTASI KLINIS CEDERA KEPALA (Mansjoer, 2000)

1. Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran dapat diakibatkan oleh Diffuse axonal injury (DAI)

merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai oleh penurunan kesadaran

setelah terjadinya trauma lebih dari 6 jam tanpa ditemukan penyebab yang

jelas penurunan kesadaran. Lesi yang timbul pada cedera kepala baik coup

ataupun kountercoup dapat menyebabkan peregangan dari akson-akson di otak

hingga mengalami gangguan konduksi dan fungsi.

2. Tanda Fraktur Kranium

a. Battle sign (ekimosis pada mastoid)

b. Racoon Eyes (ekimosis perorbital)

c. Hemotipanum (perdarahan membrane timpani telinga)

d. Rinorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari hidung)

e. Otorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari telinga)

3. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial : mual muntah, pengelihatan

ganda, perasaan gelisah, papil edema

11

4. Gejala lain : mual, muntah proyektil (muntah seperti makanan disembur

keluar), penurunan kesadaran, perubahan ukuran pupil, posisi abnormal

ekstremitas, trias cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi

pernapasan).

D. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinik : Penurunan Kesadaran

Diagnosis topis : Intrakranial

Diagnosis etiologi : Cedera Kepala Sedang

Diagnosis Insidensi : Fraktur Femur Dextra Terbuka

E. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada saat tiba di IGD RSUD Ambarawa (22/12/2019 pukul

04.41 WIB)

Status generalis

KU : tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis

GCS E4 V5 M5

Tanda vital

TD : 130/80 mmHg

N : 120x/menit

T : 36,6o C

RR : 20x/menit

SpO2 : 98%

Pemeriksaan fisik

Kepala : Normocephal/konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor 3/3, refleks kornea +/+, refleks pupil +/+, ekimosis periorbital /

racoon eye sign (+), ekimosis retroaurikuler/ battle sign (+) , epistaksis (-),

otorrhea (-)

Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba

pembesaran KGB dan tiroid

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

12

Perkusi : Batas atas jantung : ICS II parasternal sinistra

Batas kanan jantung : Linea parasternal dextra

Batas kiri jantung : Midclavicula sinistra

Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing - / -

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan ( -), hepar dan lien tidak teraba membesar,

Perkusi : Timpani

Auskultasi : normal

Ekstremitas

Superior : Akral dingin -/-

Inferior : Akral dingin - / -, CRT < 2 detik

Kulit : turgor kulit normal

Status Neurologis

Sikap Tubuh : Simetris

Cara berjalan : Sulit dinilai

Pemeriksaan Saraf Kranial :

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu \

Sdn

N. II. Optikus Daya penglihatan

Pengenalan warna

Lapang pandang

N. III.

Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial Sdn Sdn

Gerakan mata ke atas Sdn Sdn

Gerakan mata ke bawah Sdn Sdn

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

13

N. IV. Troklearis Strabismus divergen

Sdn

Gerakan mata ke lat-

bwh

Strabismus konvergen

N. V. Trigeminus Menggigit

Sdn

Membuka mulut

Sensibilitas muka

Refleks kornea + +

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral

SdnStrabismus konvergen

N. VII. Fasialis Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial - -

Sudut mulut Sdn Sdn

Mengerutkan dahi Sdn Sdn

Menutup mata Sdn Sdn

Meringis Sdn Sdn

Menggembungkan pipi Sdn Sdn

Daya kecap lidah 2/3 ant Sdn Sdn

N. VIII.

Vestibulokokleari

s

Mendengar suara bisik Sdn Sdn

Tes Rinne Sdn Sdn

Tes Schwabach Sdn Sdn

N. IX.

Glosofaringeus

Arkus faring Sdn Sdn

Daya kecap lidah 1/3

post

Sdn Sdn

Refleks muntah Sdn Sdn

Tersedak + +

14

N. X. Vagus Denyut nadi 120 x/menit

Arkus faring Sdn

Bersuara -

Menelan +

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala + +

Sikap bahu Sdn Sdn

Mengangkat bahu Sdn Sdn

N. XII.

Hipoglossus

Sikap lidah Sdn

Artikulasi -

Fasikulasi lidah -

Menjulurkan lidah Sdn

Trofi otot lidah -

Reflek patologis : negatif

Pemeriksaan sensibilitas : sulit dinilai

Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :

Miksi : tidak ada keluhan

Defekasi : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Rangsang Meningeal

-Kaku kuduk : -

-Kernig Sign : -

-Brudzinski I : -

-Brudzinski II : -

-Brudzinski III: -

-Brudzinski IV : -

Pemeriksaan Lokalis

Terdapat Vulnus Eksoriatum pada bagian wajah dan kepala bagian

kanan.

Terdapat hematom pada bagian frontal dextra

Terdapat tanda fraktur kranii : battle sign (+), racoon eyes (+)

15

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Head CT-Scan Aksial (23/12/2019)

16

Hasil Expertise Head CT-Scan (23/12/2019)

a. Hematoma subdural regio frontotemporoparietal kanan dan

interhemisfer posterior

b. Tidak tampak adanya peningkatan tekanan intracranial

c. Multiple fraktur impresi os parietal kiri, os frontal kiri, dinding lateral

cavum orbita kiri dan sfenoid kiri

d. Subgaleal hematom pada parietal kiri dan air bubble pada palpebra kiri

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (22/12/2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 13,6 11,7 – 15,5 g/dl

Leukosit 20,6 (H) 3,6 – 11,0 ribu

Eritrosit 4,69 3,8 – 5,2 juta

Hematokrit 37.7 35 – 47 %

Trombosit 240 150 – 400 ribu

MCV 80.4 82 – 98 fL

MCH 29 27 – 32 pg

MCHC 35.1 32 – 37 g/dl

Monosit 1.89 (H) 0.2-1

Neutrofil 17.52 (H) 01.8-7.5

Limfosit 1.05 1-4.5

Monosit 0,86 2 – 8 %

PCT 0,295 0,2 – 0,5 %

SGOT 195 (H) <28

SGPT 151 (H) <24

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (23-26/12/2019)

Hemoglobin

- 23/12/2019 : 10.2 g/dL

- 25/12/2019 : 7,4 g/dL

- 26/12/2019 : 9,1 g/dL

17

G. DISKUSI KEDUA

Penurunan kesadaran dengan GCS <15 selama >2 jam disertai tanda-tanda

fraktur basis cranium (battle sign, racoon eyes) merupakan salah satu dari indikasi

perlu dilakukannya pemeriksaan CT-Scan pada pasien dengan cedera kepala

untuk memastikan morfologi dari lesi pada cedera kepala pasien (National

Institute for Health and Care Exellence, 2019).

INDIKASI DILAKUKANNYA CT-SCAN (NICE,2019) :

a. Jika GCS <13 saat datang ke IGD

b. Jika GCS <15 dalam waktu 2 jam tidak membaik

c. Terdapat tanda-tanda fraktur basis cranium

d. Terdapat gangguan fungsi neurologis fokal

e. Post-traumatic seizure

f. Amnesia anterograde ataupun retrograde selama >5 menit

Pada pemeriksaan fisik, ditemukannya penurunan kesadaran namun tanpa

disertai kelainan neurologis fokal seperti kesulitan memahami, menulis, membaca,

gangguan pandangan maupun gangguan berjalan dengan hasil CT-Scan

menunjukkan adanya perdarahan intrakranial. Sehingga menguatkan diagnosis

berupa Cedera Kepala Berat.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukannya kausa bersaing dari

penurunan kesadaran yang terjadi pada pasien. Hasil nilai hemoglobin yang terus

menurun akibat perdarahan pada arteri femoralis dapat menjadi salah satu

penyebab dari menurunnya kesadaran pasien sehingga diberikan advis oleh bagian

anestesi untuk pemberian transfusi 1 kolf PRC.

Pada kunjungan pertama bagian saraf (23/12/2019) pasien didiagnosis

menderita Cedera Kepala Sedang karena ditemukannya kesadaran menurun

dengan GCS 8-13. Hasil CT-Scan pada tanggal 24/12/2019 menunjukkan

terdapatnya hematoma subdural pada bagian sinistra tanpa disertai adanya

peningkatan tekanan intracranial. Terdapatnya Hematoma subdural dapat dilihat

dari adanya lesi berbentuk lentikuler pada bagian sinistra dari kepala pasien. Lesi

eksternal berada di bagian dextra dengan hasil CT-Scan yang menunjukkan

kerusakan pada bagian sinistra menunjukkan bahwa pasien mengalami lesi

countercoup, dimana timbulnya lesi intrakranial pada bagian berlawanan dari

18

lokasi terjadinya benturan. Perdarahan subdural dapat disebabkan oleh rupturnya

bridging vein yang berada di bawah durameter, kerusakan bersifat progresif

dengan kesadaran yang menurun perlahan sehingga membutuhkan penanganan

yang cepat agar prognosis tidak memburuk.

Berdasarkan guidline oleh National institution for Health and Care tahun

2019, perlunya dilakukan pengawasan setiap setengah jam (2 jam pertama), setiap

1 jam (4 jam setelahnya), setiap 2 jam (seterusnya) terhadap Glasgow Coma

Scale, Refleks pupil, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, pergerakan

tungkai, suhu tubuh dan saturasi oksigen.

DIAGNOSIS CEDERA KEPALA

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan kesadaran (GCS)

Pemeriksaan neurologis fokal

Pemeriksaan Lokalis (lokasi lesi)

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologi : CT-Scan, MRI

H. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran, Nyeri Kepala

Diagnosis Topis : Intrakranial

Diagnosis Etiologi : Cedera Kepala Berat

Diagnosis Insidensi : Fraktur Femur Dextra Terbuka

I. PENATALAKSANAAN

Farmakologis

Infus RL 20 tpm

Injeksi Tricker (Ranitidin) 2x1amp

Injeksi Citicoline 2x500 mg

Injeksi Metilprednisolon 4x125 (tidak TA)

Injeksi Criax (Ceftriaxone) 1 gr/8 jam

Injeksi Ketosic 3x1

19

Non-Farmakologis

Operasi Open Reduction Interna Fraction (ORIF) (Ortopedi)

Transfusi 1 kolf PRC (23/12/2019)

J. DISKUSI KETIGA

TATALAKSANA CEDERA KEPALA

Tujuan minimum dari tatalaksana Cedera Kepala (McCarthy, 2018):

1. PaO2 > 60

2. SaO2 > 90%

3. PaCO2 35-40

4. Tekanan Sistolik >90 mmHg

Dasar penatalaksanaan Cedera Kepala (McCarthy, 2018) :

2. Resusitasi (ABCDE) dan observasi pada 4 jam pertama

3. Posisikan pasien 30o

4. Konsultasi Neurologis

5. Tatalaksana Pembedahan berupa kraniotomi, jika:

Pada trauma tertutup

a. Fraktura impresi

b. Perdarahan epidural : volume perdarahan >30 cc tanpa memperhitungkan

GCS atau midline shift>5mm, GCS<8.

c. Perdarahan subdural : jika volume perdarahan >10 mm atau midline shift

>5mm, jika GCS berkurang 2 poin sejak pasien masuk, reflex pupil

abnormal atau ICP >20 mmHg.

d. Perdarahan intraserebral : jika GCS 6-8 dengan lesi temporal atau frontal

>20 cc, midline shift >5 mm, volume perdarahan >50 cc.

Pada trauma terbuka

a. Fraktur multipel

b. Dura yang robek disertai laserasi

c. Liquorhea

d. Pneumoencephali

e. Corpus alienum

20

f. Luka tembak

6. Tatalaksana Medikamentosa, yaitu:

a. Bolus Mannitol (20%, 100 mL) IV jika terjadi peningkatan tekanan

intracranial (tetap diberikan pada pasien dengan penurunan kesadaran di

IGD)

b. Antibiotik profilaksis jika terdapat fraktur basis kranii ataupun lesi

terbuka

c. Antikonvulsan untuk kejang pasca trauma

d. Pemberian anti-nyeri

e. Kontraindikasi terhadap pemberian obat-obatan narkotik maupun sedatif

karena dapat menurunkan kesadaran

TATALAKSANA PADA KASUS

Berdasarkan keluhan pasien melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan

penunjang, maka tatalaksana yang akan dilaksanakan adalah :

Non Farmakologi

o Operasi ORIF (untuk Fraktur Femur terbuka)

o Transfusi PRC 1 kolf untuk mempertahankan sirkulasi (penurunan

Hb) akibat rupturnya arteri femoralis

Farmakologi

o Pemasangan Infus RL 20 tpm

o Pemberian Tricker 2x1 (ranitidine) sebagai obat H2 histamine

blocker yang berfungsi menurunkan sekresi HCl lambung,

diberikan untuk mencegah efek samping dari penggunaan Ketosic

(ketorolac) yang dapat mengiritasi lambung

o Pemberian Methylprednisoloine 4x125 sebagai obat anti radang

untuk mengurangi gejala dan rasa nyeri pasien

o Pemberian Criax (Cefrtiaxone) 3x1 sebagai pengobatan profilaksis

jika terjadi infeksi, ditunjang dengan hasil lab bahwa adanya

peningkatan jumlah leukosit yaitu 20,6 x 103.

o Pemberian Citicoline 2x500 sebagai neuroprotektan yang bekerja

dengan meningkatkan sintesis phosphatidylcoline sebagai

komponen utama membrane sel di otak.

21

Pasien dapat dipulangkan jika GCS sudah mencapai 15 (Compos Mentis),

pemeriksaan fisik kembali stabil dan tidak adanya penyakit penyerta (intoksikasi

alcohol, meningitis, keluarnya cairan serebrospinal), sudah tidak ada tanda dan

gejala dari cedera kepala maupun peningkatan tekanan intracranial, tidak ada

kelainan pada CT-Scan ulang ataupun tidak adanya indikasi untuk dilakukannya

pemeriksaan CT-Scan dan mendapat pengawasan yang baik jika dipulangkan

(keluarga) selama 24 jam pertama setelah dipulangkan (NICE, 2019).

K. LAMPIRAN 22/12/2019 S : post KLL, mengalami penurunan kesadaran, mengeluhkan

nyeri pada bagian kaki dan kepalaO : Compos Mentis, Lemah

TD : 10/80 mmHg

N : 120x/menit

T : 36,6o C

RR : 20x/menit

SpO2 : 98%

GCS : E4 V4 M5

A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala SedangP : Inf RL 20 tpm

Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x300Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1

23/12/2019 S : Nyeri kepala, cekot-cekot, lemah dan merasa selalu mengantukO : Apatis, Lemah

TD : 130/80 mmHg

N : 84x/menit

T : 36,9o C

RR : 20x/menit

SpO2 : 98%

GCS : E4 V4 M5A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm

22

Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x300Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1TRANSFUSI PRC 1 KOLF

24/12/2019(post op)

S : Nyeri kepala cekot-cekot, nyeri pada bagian kaki, sudah bisa berkomunikasi dengan baik O : Compos Mentis, Lemah

TD : 120/80 mmHg

N : 65x/menit

T : 36,9o C

RR : 22x/menit

SpO2 : 98%



25/12/2019 S : Nyeri kepala cekot-cekot, nyeri pada bagian kaki, sudah bisa berkomunikasi dengan baikO : Compos Mentis, Lemah

TD : 120/70 mmHg

N : 77x/menit

T : 36,7o C

RR : 20x/menit

SpO2 : 98%



23

26/12/2019 S : Nyeri kepala cekot-cekot, nyeri pada bagian kaki, sudah bisa berkomunikasi dengan baikO : Compos Mentis, Lemah

TD : 120/80 mmHg

N : 167x/menit

T : 36,8o C

RR : 20x/menit

SpO2 : 98%



27/12/2019 S : Sudah tidak mengeluhkan nyeri pada kepala dan kaki.O : Compos Mentis, Lemah

TD : 120/80 mmHg

N : 70x/menit

T : 36,6o C

RR : 17x/menit

SpO2 : 98%




TD : 130/80 mmHg

N : 65x/menit

T : 36,6o C

RR : 20x/menit

24

SpO2 : 98%




TD : 120/80 mmHg

N : 70x/menit

T : 36,6o C

RR : 20x/menit

SpO2 : 99%




TD : 120/80 mmHg

N : 70x/menit

T : 35,9o C

RR : 20x/menit

SpO2 : 98%


Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x500

25

Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1

26

REFERENSI

Mansjoer, arief dkk., 2000, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta.

McCarthy, Sally, 2018, Head Injury, Emergency Care Institute.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2019. Head Injury : assessment and early management. http://nice.org.uk

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2009, Early management of

patients with a head Injury, Scotland.

http://nice.org.uk/

sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewkata pengantar puji dan syukur penulis panjatkan...

Documents