DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086

Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor

: 161/VER/IX/2015/SEKTOR JTN

Jakarta, 01 September 2015Perihal

: Visum et repertum mayatLampiran: Satu EksemplarPRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

809/SK-I/IX/2015Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Sicilia Eha, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Metropolitan Jakarta Utara Sektor JTN tertanggal dua bulan September tahun dua ribu lima belas, Nomor Surat: 161/VER/IX/2015/SEKTOR JTN, maka pada tanggal dua bulan September tahun dua ribu lima belas, pukul dua puluh lewat tiga puluh lima Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar mayat, atas mayat dengan keterangan sebagai berikut-------------Nama

: Tn. MT----------------------------------------------------------------Jenis kelamin

: Laki - laki.--------------------------------------------------------------

Umur

: 22 tahun.----------------------------------------------------------------

Warganegara

: Indonesia.--------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Mahasiswa-------------------------------------------------------------Alamat

: Jl. Perumnas III Kamp. Wolkwr RT 02/01 Yabansai------------ Kecamatan Heram Kota Jayapura-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------------------------------

1. Label terikat pada ibu jari kaki kanan, terbuat dari kertas karton, berwarna merah muda, tanpa materai.-------------------------------------------------------------------------------------------2. Mayat terbungkus dengan: kantong mayat bahan terpal warna jingga dengan tulisan Dinas Pertamanan dan Pemakaman Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2015 warna hitam----------------------------------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat:---------------------------------------------------------------------------------------1. Pada cuping telinga kiri terdapat satu buah anting berbahan logam warna putih kelabu dengan satu buah batu berwarna bening---------------------------------------2. Pada pergelangan tangan kiri terdapat gelang berbahan plastik warna coklat muda dan coklat tua (tidak dapat dilepas dari pergelangan)------------------------4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah : -----------------------------------------------------------1. Kaos oblong lengan pendek warna kelabu merek The Heidelberger ukuran S. Pada bagian depan terdapat bordiran bertuliskan Heidelberger warna hitam, kuning dan biru----------------------------------------------------------------------------2. Celana panjang berbahan katun warna kelabu kehitaman merek NIK ukuran L, pada bagian depan kanan terdapat sablon bertuliskan AIR MAX warna hijau, pada bagian depan atas kiri terdapat sablonan simbol Nike.-------------------------3. Satu helai celana dalam berbahan katun warna hitam merek Playboy ukuran L.-5.Benda yang terdapat-------------------------Lanjutan visum et repertum nomor : 161/VER/IX/2015/SEKTOR JTNHalaman ke 2 dari 4 halaman5. Benda yang terdapat di samping mayat:------------------------------------------------------------1. Sepasang sandal jepit bahan karet warna hijau merek Swallow--------------------2. Satu kotak korek api-----------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada rahang bawah dan jari-jari, mudah dilawan. Lebam mayat, pada punggung berwarna merah keunguan, hilang pada penekanan -------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, umur sekitar dua puluh dua tahun, kulit berwarna coklat tua , gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh lima sentimeter, berat tubuh tujuh puluh kilogram, zakar tidak disunat ----------------------------8. Identifikasi khusus : ----------------------------------------------------------------------------------1. Pada dahi sisi kanan enam sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter di atas alis terdapat jaringan parut yang menonjol sewarna kulit sekitarnya berukuran lima sentimeter kali satu sentimeter.--------------------------2. Pada dahi sisi kiri satu sentimeter dari garis pertengahan depan setinggi sudut dalam alis terdapat jaringan parut tampak menonjol sewarna kulit sekitarnya berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter-----------------------------------------9. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya keriting, panjang enam sentimeter.---------------------10. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lentik, panjang nol koma delapan sentimeter. Kumis tercukur. Jenggot warna hitam, tumbuh lebat, panjang satu koma lima sentimeter----------11. Mata kanan dan kiri tertutup. Selaput bening mata jernih, teleng mata bulat diameter lima milimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata terdapat pelebaran pembuluh darah, selaput kelopak mata terdapat pelebaran pembuluh darah.--------------------------------------12. Hidung sedang, telinga berbentuk oval.------------------------------------------------------------

13. Mulut terbuka dua puluh lima millimeter, lidah tidak terjulur atau tergigit.------------------14. Gigi-geligi : berjumlah tiga puluh dua buah ------------------------------------------------------15. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri keluar darah. Dari lubang kemaluan dan lubang pelepas tidak keluar apa-apa--------------------------------------16. Luka-luka : --------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada dahi sisi kanan tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter di atas alis terdapat memar berwarna ungu kehitaman berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter-----------------------------------------------------------

2. Pada dada sisi kanan dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di bawah puncak bahu terdapat dua luka lecet, masing-masing berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter dan satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dikelilingi memar berwarna ungu kehitaman berukuran sembilan sentimeter kali dua sentimeter------------------------------------------------3. Pada pipi kanan sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di bawah sudut luar mata terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.----------------------------------------------------------4. Pada pipi kanan empat belas sentimeter dari garis pertengahan depan setinggi lubang telinga terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------5. Pada puncak bahu kanan dua puluh sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet berukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter dikelilingi memar berwarna ungu berukuran sembilan sentimeter kali delapan sentimeter--6.Pada perut sisi kiri--------------------------

Lanjutan visum et repertum nomor : 161/VER/IX/2015/SEKTOR JTNHalaman ke 3 dari 4 halaman6. Pada perut sisi kiri dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter di atas taju atas depan tulang usus terdapat luka lecet berukuran sembilan sentimeter kali nol koma dua sentimeter dikelilingi memar berukuran nol koma lima sentimeter kali tiga belas sentimeter----------------------------------7. Pada paha kanan sisi depan dua belas sentimeter di atas lutut terdapat luka lecet berukuran tujuh sentimeter kali tiga sentimeter---------------------------------------8. Pada tungkai bawah kanan sisi dalam sepuluh sentimeter di bawah lutut terdapat luka lecet berukuran enam koma lima sentimeter kali tiga sentimeter---9. Pada tungkai bawah kanan sisi luar dua puluh satu sentimeter di bawah lutut terdapat luka lecet berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter------------------10. Pada punggung kaki kanan empat sentimeter di bawah pergelangan kaki terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar otot berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dikelilingi luka lecet berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter-----------------------------------------------------------11. Pada punggung kaki kanan empat sentimeter di bawah pergelangan kaki terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter meliputi area seluas enam sentimeter kali dua sentimeter--12. Pada tungkai bawah kiri sisi depan enam belas sentimeter di bawah lutut terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter meliputi area seluas dua puluh delapan sentimeter kali lima sentimeter-----------------------------------------------------------------------------13. Pada punggung kaki kiri delapan sentimeter di bawah pergelangan terdapat empat luka lecet dengan ukuran masing-masing nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter, nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter, nol koma empat sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dan satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter---------------------------------------------14. Pada punggung tepat pada garis pertengahan belakang, tiga puluh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------15. Pada punggung sisi kiri lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, tiga puluh tujuh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter-----------------------------------------------------16. Pada bokong kanan empat belas sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di bawah taju atas belakang tulang usus terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar otot, bila di rapatkan berbentuk garis sepanjang tujuh sentimeter dikelilingi memar berwarna ungu kehitaman dengan ukuran delapan belas sentimeter kali tiga belas sentimeter---------------------------------------------17. Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang-------------------------------------------------------18. Lain-lain :-----------------------------------------------------------------------------------------------a. Darah di ambil sepuluh milliliter----------------------------------------------------------------b. Urin di ambil sepuluh milliliter------------------------------------------------------------------c. Dilakukan percampuran darah dengan serum anti A dan B, darah menggumpal. Golongan darah AB-------------------------------------------------------------------------------d. Dilakukan uji saring NAPZA dengan alat uji cepat merk Right Sign dengan sediaan urin di dapatkan hasil negatif.--------------------------------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------

Lanjutan visum et repertum nomor : 161/VER/IX/2015/SEKTOR JTNHalaman ke 4 dari 4 halamanKESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia dua puluh dua tahun dan bergolongan darah AB ini ditemukan luka terbuka pada bokong kanan, luka lecet dan memar pada wajah, dada, perut, punggung, lengan kanan dan kedua anggota gerak bawah akibat kekerasan tumpul. Selanjutnya tampak keluar darah dari lubang hidung, mulut dan telinga. Sebab mati tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah mayat.------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Jakarta, 02 September 2015

Dr. Sicilia EhaNIP. 112013188