BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Di Indonesia, kanker kini merupakan masalah kesehatan masyarakat yang paling

besar, yang perlu ditanggulangi secara menyeluruh, terpadu, efektif, efisien,

ekonomis dan manusiawi. Kanker dapat menyerang seluruh lapisan masyarakat,

walaupun yang terbanyak terjadi pada usia lanjut. 1

Penyakit keganasan atau kanker sampai sekarang terus diupayakan oleh para ahli

dalam penanggulangannya. Nampaknya usaha tersebut belum berhasil secara

memuaskan. Usaha-usaha pencegahan dengan cara deteksi dini agaknya

memberikan harapan yang cukup memuaskan. Akan tetapi kebanyakan penderita

datang pada stadium yang sangat lanjut, sehingga upaya penanggulangan terhadap

keadaan ini hasilnya kurang memuaskan. Banyak para ahli mengemukakan bahwa

penyakit kanker merupakan penyakit terminal, artinya penderita pada akhirnya akan

meninggal oleh karena penyakit tersebut, sehingga diagnosis penderita kanker

merupakan vonis kematian pada diri penderita.1

Parameter tingkat keberhasilan pengobatan kanker adalah angka ketahanan hidup 5

tahun ( five years survival rate) setelah pengobatan. Sampai saat ini permasalahan

kanker masih demikian kompleks. Salah satunya adalah masih rendahnya daya

tahan hidup penderita. Sebagai contoh, angka ketahanan hidup ( AKH ) 5 tahun

kanker ovarium akan menurun sejalan dengan meningkatnya stadium penyakit.

1

Angka ketahanan hidup pada stadium I sebesar 72,8%, stadium II yakni 46,3%,

stadium III sebesar 17,2% dan stadium IV hanya sebesar 4,8%. Oleh karena

rendahnya angka tersebut, penatalaksanaan pasien kanker hendaknya tidak hanya

dititikberatkan pada penyakitnya saja akan tetapi keadaan sosial, psikis dan kualitas

hidup penderita haruslah diperhatikan. 1

Penderita kanker / keganasan ginekologik umumnya datang ke dokter dengan

berbagai keluhan yang mengindikasikan bahwa keganasan yang diderita merupakan

keganasan stadium lanjut. Dan telah diketahui secara luas bahwa hasil pengobatan

pada keganasan stadium lanjut saat ini belum memberi hasil yang memuaskan. 2

Belakangan, pengobatan terhadap penderita kanker ginekologik berpusat pada

peningkatan kualitas hidup penderita. Dengan penilaian kualitas hidup penderita,

dokter dapat menilai bagaimana hubungan antara pengobatan yang telah diberikan

dengan kualitas hidup pasien penderita kanker ginekologik. 2

Kualitas hidup, bukanlah sebuah konsep baru dalam dunia kedokteran. Pada

kebanyakan negara berkembang, penilaian terhadap kualitas hidup menjadi salah

satu isu yang belakangan ini diteliti dan dikembangkan. Pengobatan kanker

sekarang, tidak hanya mencerminkan eradikasi penyakit, tetapi peningkatan

keadaan sosial, ekonomi juga sikap emosional dan perilaku individu dalam

penerimaan penyakit. Penilaian kualitas hidup menjadi semakin diakui sebagai

penilai keberhasilan terapi dan prediktor pada pasien kanker. 3

Walaupun telah banyak penelitian tentang bagaimana kualitas hidup pasien kanker

ginekologik secara keseluruhan, akan tetapi masih sedikit yang menilai tentang

2

bagaimana status fungsional seorang penderita kanker ginekologik dalam menjalani

kehidupannya sehari-hari. Penilaian status fungsional dari pasien sering digunakan

untuk melengkapi informasi medis untuk mengkarakterisasikan dampak penyakit

terhadap pasien. Hilangnya fungsi umumnya terkait dengan akumulasi fisik,

fisiologis, dan efek psikologis dari proses penyakit. 3,4

Evaluasi pelayanan kesehatan pada penderita kanker ginekologik tidak bisa hanya

terhadap kelangsungan hidup ( survival ) saja, tetapi yang terpenting adalah

bagaimana kualitas hidup penderita selanjutnya. Kualitas hidup perlu diukur untuk

evaluasi keberhasilan pelayanan kesehatan dan pengobatan. Beberapa instrumen

telah digunakan untuk menilai kualitas hidup penderita. Salah satu instrumen

kualitas hidup yang dikembangkan untuk penderita kanker adalah Functional

Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) Questionnaire.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit keganasan atau kanker dapat berkembang pada berbagai organ atau

jaringan tubuh, dan sampai sekarang terus diupayakan oleh para ahli dalam

penanggulangannya. Nampaknya usaha tersebut belum berhasil secara

memuaskan. Usaha-usaha pencegahan dengan cara deteksi dini agaknya

memberikan harapan yang cukup memuaskan. Akan tetapi kebanyakan

penderita keganasan datang pada stadium yang sudah lanjut, sehingga upaya

penanggulangan terhadap keadaan ini hasilnya kurang memuaskan. World

Health Organization (WHO) memperkirakan insiden keganasan di Indonesia

adalah 180 per 100.000 penduduk. 1

Angka kejadian keganasan ginekologik ( keganasan vulva dan vagina,

keganasan serviks, keganasan endometrium dan keganasan ovarium )

meningkat setelah perimenopause, dan tidak diketahui secara jelas apakah ada

hubungan antara menopause dan peningkatan angka kejadian keganasan

ginekologik. 1

Di Amerika Serikat angka keganasan ginekologi mendekati 1 diantara 20 wanita,

dimana sampai saat ini pengelolaan klinik umumnya terfokus untuk

memperpanjang ketahanan hidup pasien. Penderita keganasan ginekologi

umumnya datang ke dokter dengan berbagai keluhan yang mengindikasikan

bahwa keganasan ginekologi umumnya datang ke dokter dengan berbagai

4

keluhan yang mengindikasikan bahwa keganasan yang diderita merupakan

keganasan stadium lanjut, dan telah diketahui secara luas bahwa hasil

pengobatan pada keganasan stadium lanjut sampai saat ini belum memberi

hasil yang memuaskan. 1

Diagnosis dan terapi keganasan ginekologi dapat menimbulkan beragam

masalah, seperti ketidakmampuan pasien untuk melahirkan anak, atau sebagian

diantara mereka tidak dapat menikmati kehidupan seksual. 2

2.1Keganasan Vulva

Keganasan vulva adalah keganasan yang tumor ganas primernya tumbuh dari

vulva. Keganasan yang tumbuh di vagina yang merupakan perluasan

keganasan vulva disebut dan harus dibuktikan dengan pemeriksaan histologi. 4

Di Amerika, + 3900 wanita didiagnosa kanker vulva setiap tahunnya. Kanker ini

termasuk jarang, oleh karena hanya 3-5% keganasan ginekologik yang berasal

dari vulva.5

Perjalanan penyakit keganasan vulva secara garis besar tidak berbeda dengan

keganasan serviks, dan virus Human Papiloma Virus (HPV) merupakan salah

satu yang dianggap sebagai penyebab terjadinya keganasan vulva. Beberapa

faktor yang mungkin menyebabkan timbulnya keganasan vulva adalah penyakit

kronis, penyakit hubungan seksual, dan gaya hidup. 4

5

Keganasan vulva seringkali memberi keluhan berupa rasa gatal ataupun rasa

panas didaerah vulva. Kadangkala keganasan vulva bersifat pertumbuhan

eksofitik tetapi dapat pula berbentuk ulkus, tetapi untuk menegakkan diagnosis

keganasan vulva adalah berdasarkan pemeriksaan histologi biopsi jaringan yang

berasal dari lesi. 4

Keganasan vulva menyebar dengan cara meluas ke jaringan sekitarnya dan

juga secara limfogenik melalui kelenjar getah bening femoralis dan inguinalis.

Penetapan stadium keganasan vulva merupakan kombinasi stadium klinik dan

stadium pembedahan. 6,7

Gambar 1. Staging FIGO untuk kanker vulva 6

Pengobatan keganasan vulva adalah pembedahan dan/atau terapi radiasi.

Pembedahan dan radioterapi adalah pengobatan standar, dan walaupun efektif

pembedahan tersebut tetap meninggalkan kecacatan dan mutilasi dari organ

genitalia eksterna, sehingga berujung pada gangguan kualitas hidup pasien.5

6

Pada penelitian yang dilakukan oleh Oonk, dkk di Belanda pada Tahun 2008, 35

pasien yang menjalani prosedur Sentinel Lymph Node Procedure (SLN) dan 27

pasien yang menjalani limfadenektomi dilakukan penilaian kualitas hidup dengan

3 skala, yakni European Organization for Research and Treatment of Cancer

Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ – C 30), kuesioner spesifik untuk

karsinoma vulva, dan kuesioner tentang opini pasien terhadap pilihan

pengobatan. Dari penelitian tersebut tidak dijumpai perbedaan yang bermakna

antara 2 kelompok tersebut, akan tetapi morbiditas kelompok yang menjalani

prosedur SLN lebih rendah dibandingkan dengan kelompok limfadenektomi,

walaupun tidak mengganggu kualitas hidup secara keseluruhan. 7

2.2 Keganasan Vagina

Keganasan vagina adalah tumor ganas primer yang berasal dari vagina tanpa

disertai kelainan keganasan serviks uteri ataupun keganasan vulva. Perjalanan

keganasan vagina secara garis besar tidak berbeda dengan keganasan serviks

karena virus Human Papilloma Virus (HPV) merupakan salah satu yang

dianggap penyebab terjadinya keganasan vagina. 6,7

Keganasan vagina primer angka kejadiannya sangat kecil yaitu berkisar 0,23 per

100.000 wanita, laporan lain menyebutkan 0,3-2% dari keseluruhan kasus

keganasan ginekologik dan umumnya ditemukan pada usia 45-65 tahun.

Beberapa faktor resiko terjadinya keganasan vagina antara lain sosial ekonomi

yang rendah, infeksi virus HPV, iritasi vagina kronis. 7

7

Diagnosis keganasan vagina umumnya dilakukan dengan biopsi. Keganasan

vagina didiagnosis bila tidak dijumpai proses keganasan di serviks ataupun di

vulva. Bila lesi keganasan di vulva disertai dengan keganasan serviks ataupun

keganasan vulva maka lesi tumor di vagina dianggap merupakan lesi

metastasis. 7

Keganasan vagina dapat menyebar secara infiltrat atau invasif ke organ

sekitarnya, dapat pula limfogenik ataupun hematogenik. Bila tumor primer

berada di proksimal maka penyebaran limfogenik seperti pola penyebaran

keganasan serviks uterus, demikian juga bila tumor primer berada di distal

vagina maka pola penyebaran seperti pola penyebaran keganasan vulva. 7

Sebagian besar keganasan vagina adalah jenis karsinoma sel skuamosa.

Kurang dari 10% adalah adenokarsinoma, dan sebagian kecil melanoma.

Pengobatan keganasan vagina adalah pembedahan dan/atau terapi radiasi

maupun variasi kemoradiasi. 7

2.3 Keganasan Serviks

Keganasan serviks adalah keganasan primer dari serviks. Faktor etiologi pada

keganasan ini adalah infeksi virus HPV terutama tipe 16,18, 33, 35, 39, 45, 51,

42,56, dan 58. 8

Di Indonesia, diperkirakan ditemukan 40 ribu kasus baru kanker mulut rahim

setiap tahunnya. Menurut data kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium

patologi, kanker serviks merupakan kanker dengan jumlah penderita terbanyak

8

di Indonesia, yakni lebih kurang 36%. Dari data 17 rumah sakit di Jakarta 1977,

kanker serviks menduduki urutan pertama, yaitu 432 kasus diantara 918 kanker

pada perempuan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, frekuensi kanker

serviks sebesar 76,2% diantara kanker ginekologi. Terbanyak pasien datang

pada stadium lanjut, yaitu stadium II B-IVB sebanyak 66,4%. Relaitive survival

pada wanita dengan lesi pre-invasif hampir 100%. Angka ketahanan hidup 1 dan

5 tahun relatif masing-masing sebesar 88% dan 73%. 8

Faktor resiko yang sangat berperan untuk terjadinya keganasan serviks adalah

adanya penyimpangan pola seksual, dan beberapa faktor resiko lainnya adalah

adalah melakukan hubungan seksual pertama kali pada usia muda, kebiasaan

merokok dan pemakaian kontrasepsi hormonal. Karsinoma serviks didiagnosis

dengan biopsi. 8

Karsinoma serviks menyebar secara invasi lokal, invasi ke organ sekitarnya

ataupun secara limfogen dan hematogen. Penetapan stadium dilakukan dengan

pemeriksaan klinik. Pemeriksaan pembantu seperti pemeriksaan radiologi dan

endoskopi dilakukan untuk membantu menetapkan stadium klinik. 8

Stadium klinik adalah stadium yang ditetapkan berdasarkan pemeriksaan klinik

pada tumor primer sebelum pengobatan, sedangkan penemuan saat

pembedahan, seperti didapatkannya metastasis kelenjar getah bening, hanya

merupakan catatan khusus untuk memperkirakan prognosis dan tidak merubah

stadium klinik. 8

9

Faktor prognosis lainnya yang diperhitungkan adalah jenis histologi dan derajat

differensiasi karsinoma, seperti differensiasi yang buruk dan jenis

adenokarsinoma dianggap memberi prognosis yang lebih buruk dibandingkan

dengan karsinoma berdifferensiasi baik dan jenis sel skuamosa. Terapi pada

karsinoma serviks adalah pembedahan dan/atau radioterapi ataupun variasi

kemoradiasi. Prognosis keganasan serviks dipengaruhi oleh stadium, jenis

histologi, derajat differensiasi serta faktor pengobatan. 8

Kanker serviks cenderung terjadi pada usia pertengahan. Di Indonesia, serviks

merupakan jenis kanker yang paling banyak menyerang wanita usia produktif.

Pada usia 30-50 tahun perempuan yang sudah melakukan kontak seksual akan

beresiko tinggi terkena kanker serviks. Usia tersebut merupakan puncak usia

produktif perempuan sehingga akan menyebabkan gangguan kualitas hidup

secara fisik, kejiwaan dan kesehatan seksual. 8

Pengobatan yang dilakukan penderita kanker serviks pun juga memberikan

dampak fisik secara langsung bagi penderitanya yakni mudah lelah, perubahan

warna kulit, maupun penurunan berat badan secara drastis. Pada penderita

kanker serviks yang menjalani pengobatan dengan radioterapi akan

menunjukkan efek samping yang cukup besar seperti semakin memburuknya

kemampuan fungsi seksual, lebih mudah mengalami gangguan somatisasi,

serta timbulnya gangguan psikososial. Kondisi psikologis yang terjadi pada

penderita kanker serviks yang menjalani pengobatan radioterapi misalnya,

sering mengeluhkan munculnya perasaan takut, tidak berdaya, rendah diri,

10

sedih, dan lebih mudah mengalami kecemasan maupun depresi. Pada

penelitian lain yang dilakukan oleh Einstein, dkk pada tahun 2011 menunjukkan

bahwa 20% penderita melaporkan adanya komplikasi terhadap hubungan

dengan keluarga akibat kekambuhan kanker. 1,8

Perubahan-perubahan sistem dan fungsi tubuh yang terjadi pada penderita

kanker serviks dapat menimbulkan gangguan konsep diri penderita, dimana

penderita mengalami kebergantungan pada orang lain untuk memenuhi

kebutuhan dasarnya dan penurunan keberfungsian tubuh. Keadaan ini

selanjutnya dapat menyebabkan penurunan gambaran diri sehingga

menyebabkan penurunan pada harga diri. Perubahan gambaran diri terjadi pada

hampir semua penderita kanker, jika perubahan tidak terintegrasi dengan

konsep diri maka kualitas hidup penderita akan menurun secara drastis. 1,8

2.4 Keganasan Korpus Uteri

Keganasan korpus uteri adalah keganasan yang primer tumbuh dan berasal dari

korpus uteri, dan umumnya yang dibicarakan adalah mengenai karsinoma

endometrium, meskipun beberapa bagian korpus uteri dapat juga mengalami

degenerasi keganasan seperti miometrium serta jaringan lainnya yang menjadi

komponen korpus uteri. 9,10

Proses prakanker endometrium umumnya didahului hiperplasia endometrium

yang atipik, sedangkan hiperplasia yang non atipik belum dianggap lesi pra

kanker endometrium. Sampai saat ini etiologi keganasan endometrium belum

11

jelas, tetapi paparan terhadap hormon estrogen dianggap faktor predisposisi

terjadinya keganasan endometrium. Salah satu yang diduga sebagai penyebab

keganasan endometrium adalah terjadinya mutasi gen yang mengatur perbaikan

sel, keadaan ini disebut sebagai sindroma Lynch II, yang meliputi terjadinya

keganasan kolon, keganasan ovarium, dan keganasan endometrium. Beberapa

keadaan yang dianggap sebagai faktor resiko terjadinya keganasan

endometrium adalah :

- Infertilitas karena siklus anovulasi, sehingga terjadi rangsangan estrogen

yang lama terhadap endometrium

- Obesitas, yang dikaitkan dengan peningkatan aromatisasi estrogen di

jaringan lemak.

- Faktor keturunan/keluarga, dikaitkan dengan HNPCC / hereditary non-

poliposus colorectal cancer ( sindroma Lynch II )

- Hipertensi

- Diabetes Melitus. 9,10

Angka kejadian keganasan endometrium di Indonesia berkisar 1,2-8,4 %,

berbeda dengan negara-negara maju dimana angka kejadiannya lebih tinggi, hal

ini dianggap sebagai akibat pengaruh lingkungan terutama diet.8

Kecurigaan adanya kelainan pada endometrium berupa hiperplasia ataupun

keganasan dapat dilakukan dengan pemeriksaan untrasonografi, tetapi

12

diagnosis pasti ditetapkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi jaringan

endometrium yang diambil dengan cara biopsi ataupun dengan kuretase

endometrium. Penetapan stadium keganasan endometrium adalah berdasarkan

pembedahan, karena hanya dengan stadium klinik kita tidak dapat mengetahui

seberapa jauh keganasan menginvasi endomterium, metastasis kelenjar getah

bening ataupun metastasis ke organ intra abdominal ataupun ke cairan

peritoneum. Keganasan endometrium dapat menyebar secara invasif lokal,

limfogenik maupun hematogenik. Pendekatan terapi keganasan endometrium

adalah pembedahan dan/atau radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi/ terapi

hormon ( progesteron ). 9,10

Pada penelitian yang dilakukan oleh Kornblith AB, dkk pada tahun 2009 di

Amerika tentang perbedaan kualitas hidup pasien kanker endometrium yang

menjalani laparaskopi dan laparatomi. Didapati kelompok pasien yang menjalani

laparaskopi memiliki skor FACT-G yang lebih tinggi dibandingkan dengan

kelompok yang menjalani laparatomi setelah 6 bulan paska terapi.9

2.5 Keganasan Ovarium

Keganasan ovarium adalah keganasan primer dari ovarium. Penyebab terjadinya

keganasan ovarium belum jelas, diduga tumor ovarium berawal dari

terbentuknya kista inklusi akibat ovulasi, yang berkembang menjadi tumor

ovarium jinak, borderline, ataupun ganas. Peran lainnya diduga sebagai akibat

hilangnya peranan tumor suppressor gene ( TSG ), atau terjadinya mutasi gen. 11

13

Kanker ovarium merupakan salah satu keganasan yang paling sering ditemukan

pada alat genitalia perempuan dan menempati urutan kedua setelah kanker

serviks. Dari tahun 1989-1992 terdapat 1726 kasus kanker ginekologik di

Departemen Obstetri dan Ginekologi RSCM, Jakarta dan 13,6% adalah kanker

ovarium. Pada umumnya penderita datang sudah dalam stadium II-IV ( 42,5%).

Diketahui juga angka kematian akibat kanker ovarium sebanyak 22,6% dari 327

kematian akibat kanker ginekologi. Dari seluruh kanker ginekologi, kanker

ovarium ternyata menyimpan permasalahan yang paling besar dan angka

kematiannya hampir separuh dari angka kematian seluruh keganasan

ginekologik. Hal ini disebabkan kanker ovarium tidak mempunyai gejala klinis

yang khas sehingga penderita kanker ovarium datang berobat sudah dalam

stadium lanjut. Diperkirakan 70-80% kanker ovarium baru ditemukan setelah

menyebar luas atau telah bermetastasis jauh sehingga hasil pengobatan tidak

seperti yang diharapkan. Parameter tingkat keberhasilan pengobatan kanker

termasuk kanker ovarium adalah angka ketahanan hidup 5 tahun ( five year

survival rate ) setelah pengobatan. 11

Sampai saat ini permasalahan kanker ovarium di Indonesia masih demikian

komplek. Salah satunya adalah masih rendahnya daya tahan hidup penderita.

Diketahui bahwa Angka Ketahanan Hidup ( AKH ) 5 tahun kanker ovarium

menurun sejalan dengan meningkatnya stadium penyakit. Angka ketahanan

hidup pada stadium I sebesar 72,8%, stadium II 46,3%, stadium III 17,2% dan

stadium IV hanya 4,8%. 11

14

Keganasan pada ovarium prevalensinya cukup tinggi, bahkan menempati urutan

kedua setelah keganasan serviks dan urutan ketiga sebagai keganasan pada

wanita, setelah keganasan serviks dan keganasan payudara. Kejadian

keganasan ovarium meningkat pada usia 45 tahun keatas. Keganasan ovarium

yang terbanyak adalah jenis epitel, sedangkan pada usia anak atau remaja yang

terbanyak adalah jenis germinal. 11

Diagnosis pasti keganasan ovarium adalah secara histologis melalui

pembedahan yang bertujuan untuk menetapkan diagnosis, menentukan stadium

dan penatalaksanaan selanjutnya. Keganasan ovarium dapat menyebar secara

perkontinuitatum, limfogenik maupun hematogenik. Penyebaran secara

langsung ke rongga periotneum dapat terjadi pada tumor ganas yang kapsulnya

ututh, tetapi penyebaran tersebut lebih dimungkinkan pada keadaan-keadaan

seperti saat dilakukan pungsi tumor, atau tumor pecah baik secara spontan

sebelum pembedahan ataupun saat pembedahan. Metastasis pada rongga

peritoneum sering dijumpai, beberapa organ yang sering terlibat adalah organ

viscera dan omentum, difragma dan permukaan hati, sedangkan metastasis

secara limfogenik terjadi mengikuti alur limfe ligamentum ovarii proprium,

ligamentum rotundum menuju Kelenjar Getah Bening (KGB) sepanjang arteri

iliaka eksterna, iliaka komunis, hipogastrika, pudenda interna, dan sakralis

lateralis ataupun langsung ke KGB paraaorta atau KGB inguinal. Metastasis

jauh yang sering terkena adalah metastasis ke paru-paru atau hati. 11

15

Beberapa faktor klinis yang memperngaruhi prognosis adalah : stadium, residu

tumor, jenis histologi dan derajat differensiasi tumor. Pengelolaan yang utama

dari keganasan ovarium adalah pembedahan – yang bertujuan diagnosis, terapi

( dengan mengangkat massa tumor penyebab ), dan penetapan stadium –

dilanjutkan radioterapi dengan / tanpa kemoterapi. 11

Pembedahan teraupetik dianggap optimal bila seluruh prosedur pembedahan

dilakukan dengan residu tumor kurang dari 1-2 cm. Bila prosedur pembedahan

tidak dilakukan seluruhnya maka pembedahan tersebut tidak lengkap (

uncompleted staging ), tetapi bila prosedur dilakukan lengkap tetapi

meninggalkan residu tumor lebih dari 1-2 cm, maka pembedahan disebut tidak

adekuat. 11

2.6 Penyakit Trofoblas Ganas

Penyakit Trofoblas ganas (PTG) adalah suatu spektrum kumpulan gejala klinik

dan histologis mulai dari keadaan mola hidatidosa jinak sampai bentuk yang

invasif secara lokal dan koriokarsinoma yang sangat ganas yang menyebar luas

pada fase awal penyakit. Diagnosa banding secara morfologis tidak lagi memiliki

kepentingan klinik yang penting begitu lesi sudah diindentifikasi sebagai penyakit

trofoblas ganas oleh karena berbagai pendekatan modern dan lebih memuaskan

seperti Ultrasonografi (USG) dan pemeriksaan Beta – Human Chorionic

Gonadotropin (ß-HcG). Sebagai tambahan, suatu sistem pengelompokan

( staging ) klinik telah diterima secara luas di berbagai belahan dunia yang mana

dapat membandingkan antara keadaan metastatik dan non-metastatik, penyakit

16

ini secara individual dapat diklasifikasikan atas yang beresiko tinggi dengan yang

beresiko rendah. 12

Pembagian stadium dari International Federation of Gynecology and Obstetrics

(FIGO) 1982 sifatnya sederhana dan menggunakan kriteria yang sama dengan

keganasan ginekologi yang lain. Pembagian ini mengacu pada pemeriksaan

klinis dan hasil pemeriksaan radiologi dan tidak menggunakan langkah-langkah

rumit yang mungkin tidak dapat dilakukan dinegara-negara yang sedang

berkembang. 12,13

Pada tahun 1991, FIGO menambahkan faktor prognostik kedalam sistem staging

anatomik yang klasik dengan faktor prognostik , yaitu nilai ß-hCG urin > 100.000

mIU/ml dan β-hCG serum > 40.000 mIU/ml dan lamanya waktu dari terminasi

kehamilannya hingga terdiagnosis > 6 bulan. Staging harus berdasarkan riwayat

kehamilan, pemeriksaan klinis, pendekatan laboratorium dan radiologis. 12,13

Gambar 2. Klasifikasi FIGO dan sistem skor WHO yang dimodifikasi.12

Klasifikasinya adalah sebagai berikut :

17

1. Risiko rendah, skor total ≤ 4

2. Risiko sedang, skor total 5-7

3. Risiko tinggi, skor total ≥ 8

Pasien dengan stage I dan Stage II atau III resiko rendah ( skor

prognostik FIGO < 6) secara umum berespon terhadap kemoterapi.

Dilatasi dan kuretase berulang tidak dianjurkan oleh karena

memungkinkan terjadinya resiko perdarahan dan infeksi tanpa

mengurangi kebutuhan akan kemoterapi. Pasien dengan Penyakit

Trofoblas Ganas stage II atau III termasuk dalam kelompok beresiko

tinggi dan dianjurkan untuk tidak hanya mendapat kemoterapi agen

tunggal, melainkan dengan kombinasi kemoterapi. Sebelum tahun

1975, angka ketahanan hidup pasien dengan PTG stage IV hanya sekitar

30%. Sejak itu, angka ketahanan hidup mulai menunjukkan perbaikan

sampai 80% oleh karena mulai diperkenalkannya secara luas

kemoterapi multi agen. Sekarang semua pasien dengan PTG stage IV

dikelola dengan kombinasi kemoterapi yang intensif dan primer.

Kombinasi kemoterapi yang paling banyak digunakan pada stage ini

adalah EMACO (Etoposide – MTX- Actinomycin-Vincristin-

Cyclophosphamide).

Walaupun kemoterapi dianggap sebagai manajemen terbaik untuk PTG, tetapi

masih ada beberapa permasalahan yang menyertai kondisi penyakit tersebut,

diantaranya bagaimana cara mereduksi tumor, mengkontrol perdarahan,

mengelola keadaan rekurensi atau resistensi penyakit pada uterus atau lokasi

18

metastasis. Seiring perkembangan tekknologi, indikasi umum yang timbul

tampaknya adalah reseksi ataupun isolasi fokus refrakter dari penyakit terutama

pada kegagalan metode non pembedahan. Oleh karena kesuksesan kemoterapi

untuk tatalaksana PTG, radiasi memiliki peranan yang terbatas dalam manajemen

penyakit ini. Radiasi biasanya dilakukan pada metastasis hepar dan otak, dengan

usaha untuk meminimalkan komplikasi pembedahan pada lokasi tersebut.

Radiasi terkadang diberikan pada lokasi metastasis di tempat lainnya

untuk mengelola fokus penyakit yang resisten terhadap obat. Tetapi,

effikasi keseluruhan radiasi terhadap metastasis lokasi lain selain otak

masih belum jelas. Kebanyakan tatalaksana keadaan menunjukkan

kesuksesan akibat gabungan dari berbagai modalitas pengobatan pada

pasien dengan PTG metastatik resiko tinggi.12,13

Cagayan, dalam penelitiannya di Filipina, tahun 2008 pada 46 pasien

PTG dalam masa remisi tentang penilaian kualitas hidup dengan

menggunakan Short Form 12-question ( SF 12 ) menjumpai bahwa

fungsi fisik pada kelompok penderita dengan usia yang lebih muda

didapati lebih baik. Didapati korelasi yang positif antara tingkat

pendidikan dan fungsi fisik. Usia, tingkat pendidikan, dan jenis

pengobatan memiliki dampak langsung terhadap kualitas hidup

penderita, tetapi tidak berhubungan dengan status demografik dan

mental. 12

2.7 Kualitas Hidup

19

Kualitas hidup menurut World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)

Group dalam Rapley, 2003, didefinisikan sebagai persepsi individu mengenai

posisi individu dalam hidup dalam konteks budaya dan sistem nilai dimana individu

hidup dan hubungannya dengan tujuan, harapan, standar yang ditetepakan dan

perhatian seseorang. Menurut Bottomley, 2002, kualitas hidup adalah keadaan

sehat yang merupakan gabungan dari 2 komponen, yaitu kemampuan untuk

melaksanakan aktifitas sehari-hari yang menggambarkan kesehatan fisik,

psikologik dan sosial, serta kepuasan pasien pada tingkat fungsional dan

pengendalian penyakit.3,13

Menurut WHOQOL, dalam Rapley, 2003, terdapat empat dimensi mengenai

kualitas hidup yang meliputi :

1. Dimensi kesehatan fisik

Mencakup aktifitas sehari-hari, ketergantungan pada obat-obatan, energi dan

kelelahan, mobilitas, sakit dan ketidaknyamanan, tidur dan istirahat, kapasitas

kerja.

2. Dimensi kesejahteraan psikologik

Mencakup bodily image dan appearance, perasaan negatif, perasaan positif,

self esteem, spiritual, agama, keyakinan pribadi, berfikir, belajar, memori dan

konsentrasi

3. Dimensi hubungan sosial

20

Mencakup relasi personal, dukungan sosial, dan aktifitas seksual.

4. Dimensi hubungan dengan lingkungan, mencakup sumber finansial,

kebebasan, keamanan dan keselamatan fisik, perawatan kesehatan dan sosial

termasuk aksesbilitas dan kualitas, lingkungan rumah, kesempatan untuk

mendapatkan berbagai informasi baru maupun keterampilan, partisipasi dan

mendapat kesempatan untuk melakukan rekreasi dan kegiatan yang

menyenangkan di waktu luang, lingkungan fisik termasuk polusi/kebisingan/lalu

lintas/ iklim, serta transportasi. 13,14,15,16,18

Sebagian besar wanita yang menderita kanker merasa berada pada periode

krisis sehingga membutuhkan penyesuaian yang berbeda-beda bergantung

pada persepsi, sikap, serta pengalaman pribadinya terkait penerimaan diri

terhadap perubahan yang terjadi. Maka kondisi inilah yang akan berpengaruh

terhadap kualitas hidup penderita kanker. 13,14,15,16

2.8 Pengukuran Kualitas Hidup

Kualitas hidup dapat diukur dengan menggunakan instrumen pengukuran

kualitas hidup yang telah diuji dengan baik. Dalam mengukur kualitas hidup

yang berhubungan dengan kesehatan, semua ruang lingkup akan diukur

dalam dua dimensi yaitu penikaian obyektif fungsional atau status kesehatan

(aksis X) dan persepsi sehat yang lebih subyektif (aksis Y). Walaupun dimensi

obyektif penting dalam penentuan derajat kesehatan, tetapi persepsi subyektif

dan harapan menjadikan penilaian obyektif menjadi definisi kualitas hidup

21

yang sesungguhnya. Suatu instrumen pengukuran kualitas hidup yang baik

perlu memiliki konsep, cakupan, reliabilitas, validitas dan sensitivitas yang baik

pula.2,17

Secara garis besar instrumen untuk mengukur kualitas hidup dapat dibagi

menjadi dua macam, yaitu instrumen umum (generic scale) dan instrumen

khusus (specific scale). Instrumen umum ialah instrumen yang dipakai untuk

mengukur kualitas hidup secara umum pada penderita dengan penyakit

kronik. Instrumen ini digunakan untuk menilai kemampuan fungsional,

ketidakmampuan dan kekuatiran yang timbul akibat penyakit yang diderita

secara umum.2,17

Salah satu contoh instrumen umum adalah the Sickness Impact Profile (SIP),

the Medical Outcome Study (MOS), 36-item short-form Health Survey (SF-36).

Sedangkan instrumen khusus adalah instrumen yang dipakai untuk mengukur

sesuatu yang khusus dari penyakit, populasi tertentu (misalnya pada orang

tua) atau fungsi yang khusus (misalnya fungsi emosional), contohnya adalah

The Washington Psychosocial Seizure Inventory (WPSI), The Liverpool

Group, The Epilepsy Surgery Inventory (ESI-55). Pada pasien kanker

Instrumen yang biasa digunakan adalah The European Organization for

Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC

QLQ-C30 dan EORTC QLQ-BR 23) serta The Functional Assesment of

Cancer- General version (FACT-G).17,18

2.9 Kuesioner FACT-G

22

FACT-G, kuesioner yang didesain oleh Cella, dkk pada Tahun 1993, telah

melalui uji validasi yang sangat panjang dengan berbagai latar negara dan

bahasa. FACT-G merupakan produk dari sistem pengukuran kualitas hidup

Functional Asessment of Chronic Illness Therapy (FACIT).13,14,15,16

23

24

Gambar 3. Kuesioner FACT-G Versi Bahasa Indonesia11

Pada uji validasi yang dilakukan oleh Dapueto di Tahun 2001 pada 140 pasien

penderita kanker dengan rentang usia antara 18-70 tahun, setelah melalui

25

terapi yang beragam sesuai derajat keparahannya, didapatkan koefisien alfa

sangat tinggi pada setiap subskala sebagimana skor total kualitas hidup, yang

berarti bahwa FACT-G ini mengevaluasi segala aspek terkait. Dalam

pengujian ini dilihat juga apakah semua subskala yang diukur dapat

dijustifikasi di semua kultur budaya dan didapatkan hasil yang baik, kecuali

untuk skala pengukuran kesejahteraan emosi. Kemungkinan perbedaan

tersebut didasarkan pada bentuk budaya, tingkat pendidikan, dan lain

sebagainya.17,19

Pada penelitian yang dilakukan oleh Trirahmanto, dkk di Yogyakarta pada

Tahun 2011 mengenai gambaran kualitas hidup 100 pasien dengan kanker

ginekologik dengan memakai kuesioner EORTC QLQ-c30, mulai Januari-

Maret 2009, didapati kanker serviks merupakan tipe kanker terbanyak, yakni

sebanyak 67% dan sebagian besar datang dengan stadium lanjut. Domain

fungsi kognitif (100%) dan fungsi emosional (83%) menempati urutan tertinggi,

sementara permasalahan fungsi ditunjukkan dengan nilai rendah pada fungsi

kesehatan keseluruhan dan fungsi peran pasien. Keluhan yang paling banyak

disampaikan pasien adalah gangguan tidur dan kehilangan nafsu makan.

Hampir seluruh pasien mengeluhkan masalah finansial (83,34%).14

Wilailak, dkk pada penelitiannya di Thailand pada tahun 2011 terhadap 870

wanita termasuk diantaranya penderita kanker ginekologik dan wanita normal

yang menjalani papsmear di poli ginekologi, didapati total skor FACT-G lebih

tinggi pada kelompok pasien dibandingkan dengan wanita normal. Masing

26

masing skor pada tiap-tiap subskala dalam FACT-G mencakup dimensi fisik,

fungsional, sosial dan emosional juga lebih tinggi nilainya pada kelompok

pasien dibandingkan dengan wanita yang sehat. 15

2.10 Penggunaan kuesioner FACT-G

Kuesioner FACT-G didesain untuk diisi langsung oleh pasien, namun bisa juga

dilaksanakan secara wawancara. Untuk pengisian sendiri, pasien sebelumnya

harus diberitahu untuk membaca arahan yang dicantumkan pada bagian atas

kertas. Setelah pasien benar-benar mengerti, selanjutnya pasien diminta untuk

mengisi seluruh poin pada kuesioner sesuai urutan, terkadang pasien

menganggap pertanyaan yang diberikan tidak sesuai dengan keadaannya dan

melewati pertanyaan tersebut. Dokter harus berperan aktif dalam membantu

pasien mengisi kuesionernya. Waktu yang dibutuhkan untuk mengisi seluruh

kuesioner FACT-G rata-rata adalah 5-10 menit.20

Untuk penentuan skor, pedoman skoring FACT-G menandai poin-poin yang

memiliki nilai terbalik. Nilai pada poin ini harus dibalik (skor 4 dikurangi skor

pada poin tersebut) sebelum ditambahkan pada skor total. Semakin tinggi

skornya menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik.20

Kelebihan dari penggunaan FACT-G adalah:

- Mencakup Sekitar 50 tanda dan gejala

- Cakupan penyakit, tatalaksana atau kondisi khusus yang lebih luas

- Mudah untuk dikerjakan (kebanyakan 5-10 menit)

27

- Validitas, reliabilitas dan sensitivitas yang telah teruji dengan perubahan

- Telah diterjemahkan dalam berbagai bahasa

- Pertimbangan khusus untuk kesehatan spiritual, rawatan paliatif, dan

kepuasan perawatan

- Ditulis setara tingkat pendidikan kelas 4 SD (usia 9-10 tahun)

- Dapat dilaksanakan secara individu atau wawancara

- Telah divalidasi untuk penggunaan dengan berbagai kondisi kesehatan

kronis dan populasi umum

- Telah divalidasi untuk penggunaan pada orang tua dan penduduk pedesaan

Adapun kelemahan dari kuesioner FACT-G adalah beberapa pertanyaan yang

menyangkut kehidupan seksual dan rasa takut akan kematian, yang dianggap

kurang pantas oleh beberapa responden.20

28

BAB III

KESIMPULAN

Penderita kanker / keganasan ginekologik umumnya datang ke dokter dengan berbagai

keluhan yang mengindikasikan bahwa keganasan yang diderita merupakan keganasan

stadium lanjut. Belakangan, pengobatan terhadap penderita kanker ginekologik

berpusat pada peningkatan kualitas hidup penderita. Dengan penilaian kualitas hidup

penderita, dokter dapat menilai bagaimana hubungan antara pengobatan yang telah

diberikan dengan kualitas hidup pasien penderita kanker ginekologik.

Kualitas hidup adalah keadaan sehat yang merupakan gabungan dari 2 komponen,

yaitu kemampuan untuk melaksanakan aktifitas sehari-hari yang menggambarkan

kesehatan fisik, psikologik dan sosial, serta kepuasan pasien pada tingkat fungsional

dan pengendalian penyakit. Kualitas hidup dapat diukur dengan menggunakan

instrumen pengukuran kualitas hidup yang telah diuji dengan baik.

FACT-G, kuesioner yang didesain oleh Cella, dkk pada Tahun 1993, telah melalui uji

validasi yang sangat panjang dengan berbagai latar negara dan bahasa. Kuesioner

FACT-G didesain untuk diisi langsung oleh pasien, namun bisa juga dilaksanakan

secara wawancara. FACT-G memiliki berbagai kelebihan, diantaranya adalah daya

cakupnya yang luas dan kemudahan penggunaannya.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Fitriana NA, Ambarini TK. Kualitas Hidup Penderita Kanker Serviks Yang

Menjalani Pengobatan Radioterapi. Jurnal Psikologi Klinis dan Kesehatan

Mental 2012,1(02);123-129

2. Antara DS. Depresi Pada Penderita Keganasan Ginekologi. Tesis. FK Undip;

2005.

3. Bottomley A. The Cancer Patient and Quality of Life. The Oncologist,

2002,7;120-125.

4. Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiem M. The Karnofsky Performance Status

Scale. Cancer 53, 1984; 2002-2007

5. Tahmasebi M, Yarandi F, Eftekhor Z, Montazeri A, Namazi H. Quality of Life in

Gynecologic Cancer Patients. Asian Pacifix J Cancer Prev, 8; 591-592.

6. Faught W, et al. Management of Squamous Cell Cancer of the Vulva. JOGC

Jullet 2006,180;640-645

7. Janda M, et al. The Functional Assessment of Cancer Vulva : Reliability and

Validity. Gynecologic Oncology,97(2);568-575

8. Rasjidi I. Epidemiologi Kanker Serviks. Indonesian Journal of cancer, 2009,

111(3);103-108

30

9. Kornblith AB, Huang HQ, Walker JL, Spirtos NM, Rotmerrsch J, Cella D.

Quality of Life of Patients with Endometrial Cancer Undergoing Laparascopic

International Federation of Gynecology and Obstetrics Staging Compared with

Laparatomy: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol

2009,27;5337-5342

10.Emons G, Fleckenstein G, Hinney B, Huschmand A, Heyl W. Hormonal

Interactions in Endometrial Cancer. Endocrine related cancer, 2000, 7;227-

242.

11.Sihombing M, Sirait AM. Angka Ketahanan Hidup Penderita Kanker Ovarium

di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta. Maj Kedokt Indon 2007,57(10);346-352

12.Cagayan MS, Llarena RT. Quality of life of Gestational trophoblastic neoplasia

survivors : a study of patients at the Philipine General Hospital Trophoblastic

Disease Section. J Reprod Med 2010, 55(7);321-326.

13.Wenzel L. Quality of Life after Gestational Trophoblastic Disease. The Journal

of Reproductive Medicine 2002, 47(5);387-394

14.Trirahmanto A, Kusumanto A, Titisari I, Putri HMAR. Kualitas Hidup Pasien-

pasien Kanker Ginekologi yang dinilai dengan Indeks QoL-EORTC di Rumah

Sakit Dr. Sardjito Yogyakarta. Indones J Obstet Gynecol 2011, 35(3);135-139.

15.Wilalak S, et al. Quality of Life Gynecologic Cancer Survivors Compared to

Healthy Check Up Women. J Gynecol Oncol 22(2); 103-109, 2011.

31

16.Yates JW, Chalaver B, McKegney P. Evaluation of Patients with Advanced

Cancer Using The Karnofsky Performance Status. Cancer 45, 1980 ; 2220-

2224.

17.Dapueto JJ. Evaluation of The Functional Assessment of Cancer Therapy-

General Questionnaire ( FACT-G) in a South American Spanish Population.

Psycho-Oncology 2001,10;88-92.

18.Djuminten. Uji Reliabilitas Instrumen Kualitas Hidup pada Penderita Kanker

Payudara di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Tesis, Program Pasca Sarjana,

FK UGM, 2010.

19.Lee E, Chun M, Kang S, Lee H. Validation of the Functional Assessment of

Cancer Therapy-General ( FACT-G) Scale for Measuring the Health-related

Quality of Life in Korean Women with Breast Cancer. Jpn J Clin Oncol

2004,34(7);393-399.

20.Webster K, Cella D, Yost K. The Functional Assessment of Chronic Illness

Therapy (FACIT) Measurement System: properties, applications, and

interpretation. Health and Quality of Life Outcomes 2003, 1:79

32