ulkus peptikum

NAMA : SABILA ZASAROSANPM : 1102011249

Memahami dan Menjelaskan Anatomi Gaster

GasterGaster terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaan bawah arcus costalis sinistra sampai regio epigastrica an umbilicalis. Sebagian besar gaster terletak di bawah costae bagian bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum; dua curvatura, curvatura major dan curvatura minor; dan dua dinding, paries anterior dan paries posterior. (Ethel Sloane, 2003)

Secara umum lambung di bagi menjadi 3 bagian:

1. Kardia/kelenjar jantung ditemukan di regia mulut jantung. Ini hanya mensekresi mukus2. Fundus/gastric terletak hampir di seluruh corpus, yang mana kelenjar ini memiliki tiga tipe utama sel, yaitu :

Sel zigmogenik/chief cell, mesekresi pepsinogen. Pepsinogen ini diubah menjadi pepsin dalam suasana asam. Kelenjar ini mensekresi lipase dan renin lambung yang kurang penting.

Sel parietal, mensekresi asam hidroklorida dan factor intrinsic. Faktor intrinsic diperlukan untuk absorbsi vitamin B12 dalam usus halus.

1

Sel leher mukosa ditemukan pada bagian leher semua kelenjar lambung. Sel ini mensekresi barier mukus setebal 1 mm dan melindungi lapisan lambung terhadap kerusakan oleh HCL atau autodigesti.

3.Pilorus terletak pada regia antrum pilorus. Kelenajr ini mensekresi gastrin dan mukus, suatu hormon peptida yang berpengaruh besar dalam proses sekresi lambung.

Persarafan pada lambungPersarafan pada lambung umumnya bersifat otonom. Suplay saraf parasimpatis untuk lambung di hantarkan ke dan dari abdomen melalui saraf vagus. Trunkus vagus mencabangkan ramus gastric, pilorik, hepatic dan seliaka.Persarafan simpatis melalui saraf splangnikus mayor dan ganglia seliakum. Serabut-serabut afferent simpatis menghambat pergerakan dan sekresi lambung. Pleksus

2

auerbach dan submukosa ( meissner ) membentuk persarafan intrinsic dinding lambung dan mengkoordinasi aktivitas motorik dan sekresi mukosa lambung.

Perdarahan pada lambung Suplai pembuluh darah berasal dari beberapa arteri utama yaitu:

1. A.Gastrika kiri, cabang aksis coeliacus berjalan sepanjang kurvatura minor.2. A.Gastrika kanan, cabang a.hepatica, beranastomose dengan a.gastrika kiri.3. A.Gastroepiploika kanan, cabang a.gastroduodenal yang merupakan cabang

a.hepatica, memperdarahi lambung yang berjalan pada kurvatura mayor.4. A.Gastroepiploika kiri, cabang a.lienalis dan beranastomosis dengan a.

gastroepploika kanan.5. Pada fundus terdapat a. gastrika brevis, cabang dari arteri lienalis.

(Sofwan, 2013)

Memahami dan Menjelaskan Histologi GasterGaster

Dinding gaster terdiri dari 4 lapisan utama yang dapat ditemukan di struktur organ gastrointestinal lainnya, yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan serosa, disertai dengan vaskularisasi dan persarafan gaster. Histologi ini memperlihatkan fungsi lambung sebagai suatu kantung muskular elastis yang dilapisi oleh epitel sekretorium, walaupun terdapat variasi dari struktur lokal dan fungsional dalam struktur ini.

A. MukosaMukosa ialah lapisan dimana sel-sel mengeluarkan berbagai jenis cairan,

seperti enzim, asam lambung, dan hormon. Lapisan ini berbentuk seperti palung untuk memperbesar perbandingan antara luas dan volume sehingga memperbanyak volume getah lambung yang dapat dikeluarkan.

Di lapisan mucosa terdapat 3 jenis sel yang berfungsi dalam pencernaan, yaitu sel goblet [goblet cell], sel parietal [parietal cell], dan sel chief [chief cell]. Sel goblet berfungsi untuk memproduksi mucus atau lendir untuk menjaga lapisan terluar sel

3

agar tidak rusak karena enzim pepsin dan asam lambung. Sel parietal berfungsi untuk memproduksi asam lambung [Hydrochloric acid] yang berguna dalam pengaktifan enzim pepsin. Diperkirakan bahwa sel parietal memproduksi 1.5 mol dm-3 asam lambung yang membuat tingkat keasaman dalam lambung mencapai pH 2. Sel chief berfungsi untuk memproduksi pepsinogen, yaitu enzim pepsin dalam bentuk tidak aktif. Sel chief memproduksi dalam bentuk tidak aktif agar enzim tersebut tidak mencerna protein yang dimiliki oleh sel tersebut yang dapat menyebabkan kematian pada sel tersebut. Seperti pada semua saluran cerna lainnya, mukosa ini tersusun oleh epitel permukaan, lamina propria, dan mukosa muskuler.

EpithaliumKetika dilihat melalui mikroskop pada magnifikasi rendah, permukaan dalam

dari dinding lambung (Gambar 2) memperlihatkan bentuk sarang lebah dengan foveola gastrica kecil dan ireguler berdiameter 0,2mm. Pada dasar foveola gastrica ini terdapat kelenjar gastrik tubular yang berinvaginasi ke arah lamina propria hingga mukosa muskularis. Epitel kolumner tunggal yang mensekresikan mukus melapisi seluruh permukaan luminal termasuk foveola gastrica dan terdiri dari lapisan sel mukosa permukaan yang melepaskan mukus gastrik dari permukaan apical untuk membentuk lapisan licin protektif tebal diseluruh permukaan gaster. Epitelium ini bermulai secara langsung pada orificium cadiac, dimana terdapat transisi drastis antara epitel oesophagus berupa epitel berlapis gepeng dan epitel gaster.

Kelenjar gastrikWalaupun semua kelenjar gastrik berupa tubular (pipa), bentuk kelenjar ini

beragam dan komposisi selulernya juga berbeda-beda tergantung region tertentu pada lambung.Kelenjar ini dapat dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan letak regionnya, yaitu kelenjar kardiak, prinsipal (korpus dan fundus), dan pylorik. Fundus dan korpus membentuk bagian mayor dari gaster yang menghasilkan sebagian besar sekresi gaster atau getah untuk pencernaan

Kelenjar Gastric PrinsipalKelenjar gastric principle ditemukan pada corpus dan fundus, tiga hingga

tujuh saluran dari tiap foveola gastrica (Gambar 1, 2, dan 3). Batas antara kelenjar ini dengan dasar dari foveola gastrik ini disebut bagian isthmus kelenjar dan lebih ke basal adalah leher, merupakan perpanjangan dari dasar. Pada dinding kelenjar terdapat terdapat paling tidak 5 jenis sel yang berbeda-beda : sel chief, sel parietal, sel leher mukosa, sel stem, dan sel neuroendokrin.

Diagram yang memperlihatkan regional principal pada bagian interior lambung dan histologi jaringan dan sel didalam dinding tersebut. sel yang belum berdifferensiasi, yang membatasi tiap sel, digambarkan berwarna putih

Sel chief (peptik) merupakan sumber enzim pencernaan yaitu enzim pepsin dan lipase. Sel chief ini biasanya terletak pada bagian basal, bentuknya berupa silindris (kolumner) dan nukleusnya berbentuk bundar dan euchromatik. Sel ini mengandung granul zimogen sekretoris dan karena banyaknya sitoplasmik RNA maka sel ini sangat basophilic. Sel parietal (Oxyntic) merupakan sumber asam lambung dan faktor intrinsik, yaitu glycoprotein yang penting untuk absorbsi vitamin B12. Sel ini berukuran besar, oval, dan sangat eosinophilic dengan nukleus terletak pada pertengahan sel. Sel ini terletak terutama pada apical kelenjar hingga bagian isthmus. Sel ini didapati hanya pada interval sel-sel lainnya disepanjang dinding foveola dan menggembung di lateral dalam jaringan konektif.

4

Sel parietal memiliki ultraktruktur yang unik terkait dengan kemampuan mereka untuk mengsekresikan asam hydrochloric. Bagian luminal dari sel ini, berinvaginasi membentuk beberapa kanal buntu yang menyokong sangat banyak microvili ireguler. Di dalam sitopaslma yang berhadapan dengan kanal ini adalah membran tubulus yang sangat banyak (sistem tubulovesicular). Terdapat sangat banyak mitokondria yang tersebar di seluruh organella ini. Membran plasma yang menyelimuti mikrovili memiliki kosentrasi H+/K+ ATPase yang sangat tinggi yang secara aktif mengsekresikan ion hidrogen kedalam lumen, ion chloride pun keluar mengikuti gradien eletrokimia ini. Struktur yang akurat dari sel ini beragam tergantung dari fase sekretoriknya : ketika terstimulasi, jumlah dan area permukaan dari mikrovili membesar hingga lima kali lipat, diduga akibat fusi segera dari sistem tubulovesikuler dengan membran plasma. Pada akhir sekresi terstimulasi, proses ini terbalik, membran yang berlebihan kembali pada sistem tubuloalveolar dan mikrovili menghilang.

Sel leher mukosa sangat banyak pada leher kelenjar dan tersebar sepanjang dinding regio bagian basal. Sel ini mengsekresikan mukus, dengan vesikel sekretorik apikalnya mengandung musin dan nukelusnya terletak pada bagian basal. Namun, produksinya secara histokimia berbeda dengan produksi dari sel mukosa permukaan

Micrograph pembesaran rendah memperlihatkan dinding lambung, daerah dari lipatan longitudinal atau rugae, dapat terlihat makroskopis. Permukaan epitel terlipat secara microskopis membentuk foveola gastric, hingga ke dasar dimana kelenjar gastric yang terbuka sampai ke ketebalan mukosa lamina propria. Lapisan mukosa muskularis dan submukosa mengikuti kontur ruga dan sedikit badian lapisan muskularis eksterna terlihat dibawahnya.

Sel bakal merupakan sel mitotik yang belum berdifferensiasi dari jenis sel kelenjar lainnya. Sel ini relatif sedikit dan terletak pada regio isthmus kelenjar dan bagian basal dari foveola gastric. Sel ini berbentuk silindris (kolumner) dengan sedikit microvili yang pendek. Sel ini secara periodik mengalami mitosis, sel yang dihasilkan bergerak ke apikal untuk berdifferensiasi menjadi sel mukosa permukaan, atau ke basal membentuk sel leher mukosa, sel parietal, dan sel chief, serta sel neuroendokrin. Semua sel ini memiliki durasi hidup yang terbatas, terutama yang mengsekresikan mukus, dan yang selalu diganti. Periode pergantian dari sel mukosa permukaan adalah tiap 3 hari; sel leher mukosa diganti tiap minggu. Jenis sel lainnya sepertinya hidup lebih lama.

Sel neuroendokrin ditemukan disemua jenis kelenjar gastrik namun lebih banyak ditemukan pada corpus dan fundus. Sel ini terletak pada bagian terdalam dari kelenjar, diantara kumpulan sel chief . Sel ini berbentuk pleomorfik dengan nukleus ireguler

5

yang diliputi oleh granular sitoplasma yang mengandung kluster granul sekretorik yang besar (o,3 microm). Sel ini mensintesis beberapa amino biogenic dan polipeptide yang penting dalam mengendalikan motilitas dan sekresi glanduler. Pada lambung sel ini termasuk sel G(yang mensekresi gastrin), sel D (somatostatin), dan sel enterochromaffin-like/ECL (histamine). Sel-sel ini membentuk sistem sel neuroendokrin yang berbeda-beda.

Kelenjar KardiakSel kardiak terbatas pada area kecil dekat dengan orificium kardiak (Gambar

3); beberapa berupa kelenjar tubuler sederhana, lainnya merupakan tubuler bercabang. Sel yang mengsekresikan mukus mendominasi, sel parietal dan sel chief, walaupun ditemukan namun jumlahnya sedikit.

Mikrograph yang memperlihatkan kelenjar gastrik pada regio fundus, pembukaan dari basal foveola gasric dilapisi oleh sel mukosa serupa dengan sel yang melapisi permukaan epitel. Sel parietal eosinofilik dan sel chief basophilic membatasi kelenjar, terlihat pada pembesaran lebih tinggi di gambar B. Mikrograph dengan pembesaran lebih tinggi menunjukkan sel parietal eosinophilic (panah kecil) dan sel chief basophilic (panah panjang) membatasi kelenjar gastrik (GG); kelenjar ini membuka menjadi foveola gastric (GP), yang mana merupakan invaginasi dari epitel permukaan yang menskresikan mukus.

6

Gambaran micrograph yang menunjukkan celah antara sel epitel berlapis gepeng tanpa lapisan keratin pada oesofagus dan pada lambung, dengan kelenjar kardiak. Suatu folikel lymphoid terlihat pada submukosa dari zona peralihan (kiri bawah).

Kelenjar PyloricKelenjar pyloric bermula sebagai dua atau tiga pipa berlekuk-lekuk menjadi

suatu dasar dari foveola gastrik pada antrum pylori: foveola mengambil sekitar 2/3 kedalaman mukosa. Kelenjar pyloric kebanyakan ditempati oleh sel penghasil mukus, sel parietal sedikit, dan sel chief sangat jarang ditemukan. Sebaliknya terdapat sangat banyak ditemukan sel neuroendokrin, terutama sel G, yang mengsekresi gastrin ketika diaktifkan oleh stimulus mekanis yang sesuai (menyebabkan peningkatan motilitas gaster dan sekresi asam lambung). Walaupun sel parietal jarang ditemukan pada kelenjar pyloric, sel ini selalu ditemukan pada jaringan janin dan bayi. Pada dewasa sel ini dapat terlihat pada mukosa duodenum yang dekat dengan pylorus.

Gambar 5.Gambaran mikrograph yang memperlihatkan daerah pyloric pada lambung dengan kelenjar pyolorik, pewarnaan yang digunakan periodic acid Schiff (PAS) untuk memperlihatkan musin (magenta/ungu) pada foveola gastric dan kelenjar. Sel berwarna pucat merupakan sel parietal besar (P) dan sel enteroendokrin kecil (E)

Lamina PropriaLamina propria membentuk kerangka jaringan konektif antara kelenjar dan

mengandung jaringan lymphoid yang terkumpul dalam massa kecil folikel lymphatic gastrik yang membentuk folikel intestinal soliter (terutama pada masa awal kehidupan). Lamina propria juga memiliki suatu pleksus vaskuler periglanduler yang kompleks, yang diperkirakan berperan penting dalam menjaga lingkungan mukosa, termasuk membuang bikarbonat yang diproduksi pada jaringan sebagai pengimbang sekresi asam. Pleksus neural juga ditemukan dan mengandung ujung saraf motorik dan sensorik.

Mukosa MuskularisMukosa muskularis merupakan lapisan tipis dari serat otot halus yang terdapat

pada bagian eksternal dari kelenjar. Serat muskular ini teratur dalam bentuk sirkuler di dalam, lapisan longitudinal di bagian luar, terdapat pula lapisan sirkuler diskontinu bagian luar. Lapisan dalam mengandung jelujur sel otot polos terletak di antara

7

kelenjar dan kontraksinya kemungkinan membantu dalam mengosongkan foveola gastrik.

B. Submukosa Submukosa ialah lapisan dimana pembuluh darah arteri dan vena dapat

ditemukan untuk menyalurkan nutrisi dan oksigen ke sel-sel perut sekaligus untuk membawa nutrisi yang diserap, urea, dan karbon dioksida dari sel-sel tersebut. Submukosa merupakan lapisan bervariabel dari jaringan konektif yang terdiri dari bundel kolagen tebal, beberapa serat elastin, pembuluh darah, dan pleksus saraf, termasuk pleksus submukosa berganglion (Meissner's) pada lambung.

C. MuskularisMuskularis adalah lapisan otot yang membantu perut dalam pencernaan

mekanis. Lapisan ini dibagi menjadi 3 lapisan otot, yakni otot melingkar, memanjang, dan menyerong. Kontraksi dan ketiga macam lapisan otot tersebut mengakibatkan gerak peristaltik (gerak menggelombang). Gerak peristaltik menyebabkan makanan di dalam lambung diaduk-aduk. Muscularis eksterna merupakan selaput otot tebal berada tepat dibawah serosa, dimana keduanya terhubung melalui jaringan konektif subserosa longgar. Dari lapisan terdalam keluar, jaringan ini memiliki lapisan serat otot oblique, sirkuler, dan longitudinal, walaupun celah antara tiap lapisan tidak berbeda satu sama lain. Lapisan sirkuler kurang begiru berkembang pada bagian oesofagus namun semakin menebal pada distal antrum pyloric untuk kemudian membentuk sphincter pyloric annular. Lapisan longitudinal luar kebanyakan terdapat pada 2/3 bagian kranial lambung dan lapisan oblique dalam pada setengah bagian bawah lambung.

Kerja dari muskularis eksterna ini adalah menghasilkan pergerakan adukan yang mencampur makanan dengan produk sekresi lambung. Ketika otot berkontraksi, volume lambung akan berkurang dan menggerakkan mukosa menjadi lipatan longitudinal atau rugae (lihat atas). Rugae ini akan datar kembali dan menghilang ketika lambung penuh akan makanan dan muskulatur berelaksasi dan menipis. Aktivitas otot diatur oleh jaringan saraf autonom yang tidak bermyelin, yang terdapat pada lapisan otot dalam plexus myenterik (Auerbach's)

D. SerosaLapisan terluar yaitu serosa berfungsi sebagai lapisan pelindung perut. Sel-sel

di lapisan ini mengeluarkan sejenis cairan untuk mengurangi gaya gesekan yang terjadi antara perut dengan anggota tubuh lainnya. Serosa merupakan perpanjangan dari peritoneum visceral yang menutupi keseluruhan permukaan pada lambung kecuali sepanjang kurvatura mayor dan minor pada pertautan omentum mayor dan minor, dimana lapisan peritoneum meninggal suatu ruang untuk saraf dan vaskler. Serosa juga tidak ditemukan pada bagian kecil di posteroinferior dekat dengan orificium kardiak dimana lambung berkontak dengan diafragma pada refleksi gastrophrenik dan lipatan gastropancreatik

Memahami dan menjelaskan Fisiologi Gaster

Fungsi lambung1. Mencerna makanan secara mekanikal.

8

2. Sekresi, yaitu kelenjar dalam mukosa lambung mensekresi 1500 – 3000 mL gastric juice (cairan lambung) per hari. Komponene utamanya yaitu mukus, HCL (hydrochloric acid), pensinogen, dan air. Hormon gastrik yang disekresi langsung masuk kedalam aliran darah.

3. Mencerna makanan secara kimiawi yaitu dimana pertama kali protein dirobah menjadi polipeptida

4. Absorpsi, secara minimal terjadi dalam lambung yaitu absorpsi air, alkohol, glukosa, dan beberapa obat.

5. Pencegahan, banyak mikroorganisme dapat dihancurkan dalam lambung oleh HCL.

6. Mengontrol aliran chyme (makanan yang sudah dicerna dalam lambung) kedalam duodenum. Pada saat chyme siap masuk kedalam duodenum, akan terjadi peristaltik yang lambat yang berjalan dari fundus ke pylorus.

Secara histologi, lambung terdiri atas 5 lapisan,yaitu: mukosa, submukosa, muskularis, subserosa & serosa. Pada cardia terdapat kelenjar yang menghasilkan musin/lendir. Fundus dan corpus merupakan 4/5 dari permukaan lambung memiliki 3 macam sel, yaitu:

- Sel musin yang menghasilkan lendir, terutama terletak di bagian atas (di leher fundus)

- Sel utama (zimogen/chief cells) menghasilkan pepsinogen

- Sel parietal menghasilkan HCl dan faktor intrinsik Castle. Jika bercampur dengan faktor ekstrinsik akan membentuk vitamin B12 (faktor antianemia).

Juga ditemukan sel argentafin yang tersebar, yaitu sel yang dapat dipulas dengan perak dan mempunyai fungsi endokrin.

Fungsi antrum: Sel-sel G terdapat di mukosa antrum dan mengeluarkan hormon gastrin. Di lokasi ini terdapat pula sel-sel mucus yang mensekresi lendir.

Mukosa, lapisan dalam lambung tersusun dari lipatan-lipatan longitudinal yang disebut rugae, sehingga dapat berdistensi waktu diisi makanan.

Submukosa, Jaringan areolar yang menghubungkan lapisan mukosa dan muskularis bergerak bersama gerakan peristaltik mengandung pleksus saraf, pembuluh darah dan saluran limfe.

Muskularis, → tiga lapis otot polos: lapisan longitudinal (luar), lapisan sirkular (tengah) & lapisan oblik (dalam)àmemecahkan, mengaduk & mencampur dengan cairan lambung, dan mendorongnya ke arah duodenum.

9

Serosa/Subserosa → Merupakan bagian dari peritoneum viseralis. Dua lapisan peritoneum viseralis menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum dan memanjang ke arah hati, membentuk omentum minus.

Fungsi lambung sebagai berikut :

1. Fungsi motorik lambungFungsi menampung : menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedikt demi sedikit dicerna dan bergerak pada saluran cerna. Menyesuaikan peningkatan volume tekanan dengan relaksasi reseptif otot polos yang diperantarai oleh nervus vagus dan dirangsang oleh gastrin.Fungsi mencampur : memecahkan makanan menjadi partikel-partikel kecil dan mencampurnya dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung. Kontraksi peristaltik diatur oleh suatu irama listrik intrinsik dasar.Fungsi pengosongan lambung : diatur oleh pembukaan sfingter pilorus yang dipengaruhi viskositas, volume, keasamam, aktivitas osmotik, keadaan fisik, serta emosi, obat-obatan, dan olahraga. Pengosongan lambung juga diatur oleh faktor saraf dan hormonal, seperti kolesistokinin.2. Fungsi pencernaan dan sekresiPencernaan protein oleh pepsin dan HCL dimulai disini : pencernaan karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung kecil peranannya.Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi oleh protein yang dimakan, peregangan antrum, alkalinisasi antrum, dan rangsangan vagus.Sekresi faktor intrinsik memungkinkan absorpsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal.Sekresi mukus membentuk selubung yang melindungi lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan lebih mudah diangkut.Sekresi bikarbonat, bersama dengan sekresi gel mukus, tampaknya berperan sebagai barrier dari asam lumen dan pepsin.

Faktor pertahanan mukosa gastro-duodenal

Epitel lambung diiritasi oleh 2 faktor yaitu endogen (HCL,pepsinogen/ pepsin & garam empedu) dan eksogen (obat-obatan,alkohol dan bakteri), maka terdapat sistem pertahanan mukosa gastroduodenal yang terdiri dari :

Lapisan pre epitel: Berisi mukus bikarbonat (air 95% & lipid glikoprotein) → sebagai rintangan fisikokemikal terhadap molekul seperti ion hydrogen.

Sel epitel : Menghasilkan mukus,transportasi ionik sel epitel serta produksi bikarbonatàmempertahankan pH (6-7) intraseluler, intracellular tight junction.

Sub epitel : Sistem mikrovaskuler dalam lapisan submukosa lambung adalah komponen kunci dari pertahanan sub epitel.

Regulasi hormon dan sekresi enzim dalam proses pengosonganPengosongan lambung terjadi bila adanya faktor berikut ini :

10

Impuls syaraf yang menyebabkan terjadinya distensi lambung (penggelembungan)

Diproduksinya hormon gastrin pada saat makanan berada dalam lambung. Saat makanan berada dalam lambung, setelah mencapai kapasitas maksimum maka akan terjadi distensi lambung oleh impuls saraf (nervus vagus). Disaat bersamaan, kehadiran makanan terutama yang mengandung protein merangsang diproduksinya hormone gastrin. Dengan dikeluarkannya hormone gastrin akan merangsang esophageal sphincter bawah untuk berkontraksi, motilitas lambung meningkat, dan pyloric sphincter berelaksasi. Efek dari serangkaian aktivitas tersebut adalah pengosongan lambung.Lambung mengosongkan semua isinya menuju ke duodenum dalam 2-6 jam setelah makanan tersebut dicerna di dalam lambung. Makanan yang banyak mengandung karbohidrat menghabiskan waktu yang paling sedikit di dalam lambung atau dengan kata lain lebih cepat dikosongkan menuju duodenum. Makanan yang mengandung protein lebih lambat, dan pengosongan yang paling lambat terjadi setelah kita memakan makanan yang mengandung lemak dalam jumlah besar.

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kecepatan Pengosongan Lambung

Pompa Pilorus dan Gelombang Peristaltik

Pada dasarnya, pengosongan lambung dipermudah oleh gelombang peristaltik pada antrum lambung, dan dihambat oleh resistensi pilorus terhadap jalan makanan. Dalam keadaan normal pilorus hampir tetap, tetapi tidak menutup dengan sempurna, karena adanya kontraksi tonik ringan. Tekanan sekitar 5 cm, air dalam keadaan normal terdapat pada lumen pilorus akibat pyloric sphincter. Ini merupakan penutup yang sangat lemah, tetapi, walaupun demikian biasanya cukup besar untuk mencegah aliran chyme ke duodenum kecuali bila terdapat gelombang peristaltik antrum yang mendorongnya. Oleh karena itu, untuk tujuan praktisnya kecepatan pengosongan lambung pada dasarnya ditentukan oleh derajat aktivitas gelombang peristaltik antrum.

Gelombang peristaltik pada antrum, bila aktif, secara khas terjadi hampir pasti tiga kali per menit, menjadi sangat kuat dekat insisura angularis, dan berjalan ke antrum, kemudian ke pilorus dan akhirnya ke duodenum. Ketika gelombang berjalan ke depan, pyloric sphincter dan bagian proksimal duodenum dihambat, yang merupakan relaksasi reseptif. Pada setiap gelombang peristaltik, beberapa millimeter chyme didorong masuk ke duodenum. Daya pompa bagian antrum lambung ini kadang-kadang dinamakan pompa pilorus.

Derajat aktivitas pompa pilorus diatur oleh sinyal dari lambung sendiri dan juga oleh sinyal dari duodenum. Sinyal dari lambung adalah :

1) Derajat peregangan lambung oleh makanan, dan

2) Adanya hormon gastrin yang dikeluarkan dari antrum lambung akibat respon regangan.

11

Kedua sinyal tersebut mempunyai efek positif meningkatkan daya pompa pilorus dan karena itu mempermudah pengosongan lambung.

Sebaliknya, sinyal dari duodenum menekan aktivitas pompa pilorus. Pada umumnya, bila volume chyme berlebihan atau chyme tertentu berlebihan telah masuk duodenum. Sinyal umpan balik negatif yang kuat, baik syaraf maupun hormonal dihantarkan ke lambung untuk menekan pompa pilorus. Jadi, mekanisme ini memungkinkan chyme masuk ke duodenum hanya secepat ia dapat diproses oleh usus halus.

Volume Makanan

Sangat mudah dilihat bagaimana volume makanan dalam lambung yang bertambah dapat meningkatkan pengosongan dari lambung. Akan tetapi, hal ini tidak terjadi karena alasan yang diharapkan. Tekanan yang meningkat dalam lambung bukan penyebab peningkatan pengosongan karena pada batas-batas volume normal, peningkatan volume tidak menambah peningkatan tekanan dengan bermakna,. Sebagai gantinya, peregangan dinding lambung menimbulkan refleks mienterik lokal dan refleks vagus pada dinding lambung yang meningkatkan aktivitas pompa pilorus. Pada umumnya, kecepatan pengosongan makanan dari lambung kira-kira sebanding dengan akar kuadrat volume makanan yang tertinggal dalam lambung pada waktu tertentu.

Hormon Gastrin

Peregangan serta adanya jenis makanan tertentu dalam lambung menimbulkan dikeluarkannya hormon gastrin dari bagian mukosa antrum. Hormon ini mempunyai efek yang kuat menyebabkan sekresi getah lambung yang sangat asam oleh bagian fundus lambung. Akan tetapi, gastrin juga mempunyai efek perangsangan yang kuat pada fungsi motorik lambung. Yang paling penting, gastrin meningkatkan aktivitas pompa pilorus sedangkan pada saat yang sama melepaskan pilorus itu sendiri. Jadi, gastrin kuat pengaruhnya dalam mempermudah pengosongan lambung. Gastrin mempunyai efek konstriktor pada ujung bawah esofagus untuk mencegah refluks isi lambung ke dalam esofagus selama peningkatan aktivitas lambung.

Refleks Enterogastrik

Sinyal syaraf yang dihantarkan dari duodenum kembali ke lambung setiap saat, khususnya bila lambung mengosongkan makanan ke duodenum. Sinyal ini mungkin memegang peranan paling penting dalam menentukan derajat aktivitas pompa pilorus, oleh karena itu, juga menentukan kecepatan pengosongan lambung. Refleks syaraf terutama dihantarkan melalui serabut syaraf aferen dalam nervus vagus ke batang otak dan kemudian kembali melalui serabut syaraf eferen ke lambung, juga melalui nervus vagus. Akan tetapi, sebagian sinyal mungkin dihantarkan langsung melalui pleksus mienterikus.

Jenis-jenis faktor yang secara terus menerus ditemukan dalam duodenum dan kemudian dapat menimbulkan refleks enterogastrik adalah :

12

• derajat peregangan lambung,

• adanya iritasi pada mukosa duodenum,

• derajat keasaman chyme duodenum,

• derajat osmolaritas duodenum, dan

• adanya hasil-hasil pemecahan tertentu dalam chyme, khususnya hasil pemecahan protein dan lemak.

Refleks enterogastrik khususnya peka terhadap adanya zat pengiritasi dan asam dalam chyme duodenum. Misalnya, setiap saat dimana pH chyme dalam duodenum turun di bawah kira-kira 3.5 sampai 4, refleks enterogastrik segera dibentuk, yang menghambat pompa pilorus dan mengurangi atau menghambat pengeluaran lebih lanjut isi lambung yang asam ke dalam duodenum sampai chyme duodenum dapat dinetralkan oleh sekret pankreas dan sekret lainnya.

Hasil pemecahan pencernaan protein juga akan menimbulkan refleks ini, dengan memperlambat kecepatan pengosongan lambung, cukup waktu untuk pencernaan protein pada usus halus bagian atas.

Cairan hipotonik atau hipertonik (khususnya hipertonik) juga akan menimbulkan refleks enterogastrik. Efek ini mencegah pengaliran cairan nonisotonik terlalu cepat ke dalam usus halus, karena dapat mencegah perubahan keseimbangan elektrolit yang cepat dari cairan tubuh selama absorpsi isi usus.

Umpan Balik Hormonal dari Duodenum – Peranan Lemak

Bila makanan berlemak, khususnya asam-asam lemak, terdapat dalam chyme yang masuk ke dalam duodenum akan menekan aktivitas pompa pilorus dan pada akhirnya akan menghambat pengosongan lambung. Hal ini memegang peranan penting memungkinkan pencernaan lemak yang lambat sebelum akhirnya masuk ke dalam usus yang lebih distal.

Walaupun demikian, mekanisme yang tepat dimana lemak menyebabkan efek mengurangi pengosongan lambung tidak diketahui secara keseluruhan. Sebagian besar efek tetap terjadi meskipun refleks enterogastrik telah dihambat. Diduga efek ini akibat dari beberapa mekanisme umpan balik hormonal yang ditimbulkan oleh adanya lemak dalam duodenum. Oleh karena itu, saat ini, sukar menilai efek lemak duodenum dalam menghambat pengosongan lambung, walaupun efek ini penting untuk proses pencernaan lemak dan absorpsi lemak. Kontraksi Pyloric Sphincter

Biasanya, derajat kontraksi pyloric sphincter tidak sangat besar, dan kontraksi yang terjadi biasanya dihambat waktu gelombang peristaltik pompa pilorus mencapai pilorus. Akan tetapi, banyak faktor duodenum yang sama, yang menghambat kontraksi lambung, dapat secara serentak meningkatkan derajat kontraksi dari pyloric sphincter. Faktor ini menghambat atau mengurangi pengosongan lambung, dan oleh karena itu

13

menambah proses pengaturan pengosongan lambung. Misalnya, adanya asam yang berlebihan atau iritasi yang berlebihan dalam bulbus duodeni menimbulkan kontraksi pilorus derajat sedang.

Keenceran Chyme

Semakin encer chyme pada lambung maka semakin mudah unruk dikosongkan. Oleh karena itu, cairan murni yang dimakan, dalam lambung dengan cepat masuk ke dalam duodenum, sedangkan makanan yang lebih padat harus menunggu dicampur dengan sekret lambung serta zat padat mulai diencerkan oleh proses pencernaan lambung.

Selain itu pengosongan lambung juga dipengaruhi oleh :

Pemotongan nervus vagus dapat memperlambat pengosongan lambung.

Vagotomi menyebabkan atoni dan peregangan lambung yang relatif hebat.

Keadaan emosi, kegembiraan dapat mempercepat pengosongan lambung dan sebaliknya ketakutan dapat memperlambat pengosongan lambung.

Beberapa hormon yang berperan dalam saluran pencernaan, yaitu sebagai berikut :

1. Gastrin

Gastrin diproduksi di dinding lambung. Distimulus dan disekresikan oleh sel-sel dalam lambung untuk produksi makanan dalam lambung, dan merangsang produksi asam hidroklorat oleh sel parietal lambung dan meningkatkan pergerakan dari dinding lambung. HCl dalam lambung bertanggungjawab untuk mengaktifkan enzim pencernaan terpenting di lumbung, pepsin. Pengaruh hormon ini dalam mengatur pencernaan sebagai perangsang sekresi terus-menerus getah lambung dan pengaruhnya kuat untuk mempermudah pengosongan lambung.

2. Enterogastron (sekretin)a

Dihasilkan oleh usus halus yang dipicu oleh kehadiran asam pada usus 12 jari. Hormon ini merangsang pankreas untuk menyekresikan enzim pencernaan termasuk ion bikarbonat umtuk menetralkan asam. Ion bikarbonat merupakan buffer dari tingkat keasaman bubur makanan (chyme) yang memasuki usus halus dari lambung. Hal ini penting karena enzim-enzim yang diperlukan untuk pencernaan di usus halus tidak dapat bekerja dalam lingkungan asam. Pengaruh hormon ini dalam proses pencernaan yaitu merangsang pankreas untuk mengeluarkan bikarbonat, yang menetralkan bubur makanan (chime) asam dalam duodenum., merangsang hati dan kantung empedu untuk mensekresikan empedu.

14

3. Cholecystokinin (CCK)

Cholecystokinin (CCK) diproduksi di dinding duodenum. Distimulus untuk produksi asam amino atau asam lemak dalam chime. Pengaruhnya untuk merangsang pankreas mengeluarkan enzim pankreas ke dalam usus halus, merangsang kantung empedu untuk berkontraksi, yang mengeluarkan empedu ke dalam usus halus. Hormon ini bekerja sebagai penghambat kompetitif untuk memblok motilitas lambung yang meningkat yang disebabkan oleh gastrin.

4. Enterogastron lain

Tempat produksi dinding duodenum. Distimulus untuk produksi chime dalam duodenum. Pengaruhnya menghambat peristalsis (memperlambat masuknya makanan dalam usus halus).Hormon lainnya yang membantu sistem saluran pencernaan adalah hormon paratiroid yang dihasilkan oleh 4 kelenjar tiroid yang terletak disekitar kelenjar tiroid di leher. Jika konsentrasi kalsium darah menurun, kelenjar paratiroid menghasilkan lebih banyak hormon paratiroid dan jika konsentrasinya meningkat, kelenjar menghasilkan lebih sedikit hormon. Hormon paratiroid merangsang saluran pencernaan untuk menyerap lebih banyak kalsium dan menyebabkan ginjal mengaktifkan vitamin D.Selanjutnya vitamin D menambah kemampuan saluran pencernaan untuk menyerap kalsium. Hormon paratiroid juga merangsang tulang untuk melepaskan kalsium ke dalam darah dan menyebabkan ginjal membuang lebih sedikit kalsium ke dalam urin.

Regulasi sekresi lambung

Pengaturan sekresi lambung dapat dibagi menjdi fase sefalik, gastrik, dan intestinal. Fase sefalik sudah dimulai bahkan sebelum makanan masuk lambung, yaitu akibat melihat, mencium, memikirkan atau mengecap makanan. Fase ini seluruhnya diperntarai oleh saraf vagus dan dihilangkan dengan vagotomi. Sinyal neurogenik yang menyebabkan fase sefalik berasal dari korteks serebri atau pusat nafsu makan. Hal ini mengakibatkan kelenjar gastrik terangsang dan menyeksresikan HCl, pepsinogen, dan menambah mukus. Fase sefalik menghasilkan sekitar 10 % dari sekresi lambung normal yang berhubungan dengan makanan.

Fase gastrik dimulai saat makanan mencapai antrum pilorus. Distensi antrum juga menyebabkan terjadinya rangsangan mekanis dari reseptor-reseptor pada dinding lambung. Impuls tersebut berjalan menuju medula melalui aferen vagus dan kembali ke lambung melalui eferen vagus. Impuls ini merangsang pelepasangastrin secara langsung juga merangsang kelenjar-kelenjar lambung. Gastrin dilepas dari antrum dan kemudian dibawwa oleh aliran darah menuju kelenjar lambung, untuk merangsang sekresi. Fase sekresi gastrik menghasilkan lebih dari duapertiga sekresi lambung total setelah makan.

Fase intestinal dimulai oleh gerakan kimus dari lambung ke duodenum. Fase sekresi lambung diduga sebagian besar bersifat hormonal. Adanya protein yang tercerna sebagian dala duodenum tampaknya merangsang

15

pelepasan gastrin usus, suatu hormon yang menyebabkan lambung terus menerus menyekskresikan sejumlah kecil cairan lambung. Meskipun demikian, peranan usus kecil sebagai penghambat sekresi lambung jauh lebih besar.

Distensi usus halus menimbulkan refleks enterogastrik, diperantarai oleh pleksus mientrikus, saraf simpatis dan vagus, yang menghambat sekresi dan pengosongan lambung. Adanya asam, lemak dan hasil-hasil pemecahan protein menyebabkan lepasnya beberapa hormon usus. Sekretin, kolesitokinin, dan peptida pengahambat gastrik, semuanya memiliki efek inhibisi terhadap sekresi lambung.

Memahami dan Menjelaskan Biokimia Gaster

Enzim Yang Terlibat Dalam PencernaanPada sistem pencernaan, pencernaan zat-zat makanan dilakukan secara

mekanis dan kimiawi. Secara mekanis dilakukan dengan gerakan, sedangkan secara kimiawi dilakukan menggunakan enzim-enzim peencernaan yang dihasilkan saluran cerna atau bukan saluran cerna (contoh: pankreas). Selain mencerna, absorbsi zat-zat makanan dipengaruhi oleh hormon-hormon (terutama hormon metabolisme) yang bisa berdampak langsung atau tidak langsung.

Untuk mempelajari dan mempermudah klasifikasi, berikut ini adalah klasifikaasi enzim yang berpengaruh pada sistem pencernaan berdasarkan zat-zat makanan yang akan dicerna

1. KarbohidratKarbohidrat merupakan sumber energi utama dalam tubuh, walaupun energi yang dihasilkan lebih kecil dibandingkan dengan energi yang dihasilkan oleh lemak dan protein, karena karbohidrat lebih mudah diceerna dan dimetabolisme oleh tubuh kita. Karbohidrat dicerna oleh tubuh dalam bentuk gula sederhana atau disebut monosakarida. Untuk pembelajaran yang lebih runtut dan sistematis, berikut adalah enzim enzim yang berperan dalam pencernaan karbohidrat berdasarkan urutan kerja.Enzim ptialin (amilase mulut/amilase oral)Enzim ptialin termasuk sebagai enzim α-amilase,yaitu enzim yang memecah amilum (polisakarida) menjadi maltosa (disakarida) dan polimer kecil sakarida lainya . Enzim ini terutama dihasilkan oleh kelenjar parotis. Tetapi karena makanan berada dalam mulut tidak seberapa lama, tidak sampai 5% dari amium dapat terhidrolisis disini. Walaupun demikian, kerja ptialin dapat bertahan hingga satu jam saat makanan memasuki lambung.Manifestasi dari kerja enzim ptialin dapat dirasakan saat kita mengunya nasi atau roti dalam waktu yang lama, maka makanan tersebut kakn semakin terasa manis dan semakin manis.HClHCl dalah asam lambung yang disekresikan oleh dinding lambung yang merubah pH makanan menjadi asam agar kuman-kuman yang masuk bersama makanan dapat dibunuh di dalam lambung sebelum masuk ke duodenum.Enzim amilase pankreasenzim amilase pankreas adalah enzim yangdihasilkan oleh kelenjar pankreas yang strukturnya dan fungsinya sama dengan ptialin. Enzim ini disekresikan menuju pars descenden duodenum Dengan enzim ini, polisakarida dirubah menjadi disakarida

16

seperti maltosa, sukrosa dan laktosa. Selanjutnya perjalanan makanan karbohidrat akan dilanjutkan ke usus halus (jejenum dan illeum).Enzim enzim epitel usus halusTelah disebutkan di atas bahwa karbohidrat akan diserap dalam bentuk monosakarida, sedangkan setelah melewati duodenum, karbohidrat baru berbentuk disakarida. Oleh karena itu, terdapat enzim enzim pemecah disakarida menjadi monosakarida yang dihasilkan oleh epitel usus. Nama enzim ini sesuai dengan disakarida yang akan dipecah, yaitu maltase sukrase dan laktase.Setelah menjadi monosakarida, karbohidrat langsung diserap menju darah dan ditransfer ke hati untuk di koordinasi penggunaanya.

2. LemakLemak (lipid) berperan penting dalam tubuh manusia, selain sebagai energi cadangan, lemak juga berfungsi membentuk membran sel dan menghasilkan energi yang paling besar melalui proses lipolisis dan β-oksidase. Lemak akan dicerna dalam bentuk asaam lemak. Berikut ini enzim yang berpengaruh pada pencernaan lemak.Lipase gasterLipase adalah enzim pemecah lemak, di lambung dihasilkan enzim lipase gaster untuk memecah lemak, tetapi rata-rata proses ini tidak begitu berarti, karena pencampuran lemak dan enzim mutlak memerlukan ester-cholesterol yang dihasilkan oleh empedu yang disekresikan ke duodenum.Lipase pankreas yang dibantu oleh cholesterol yang dihasilakan empedu.Lipase pankreas dihasilkan untuk hidrolisis lemak menjadi asam lemak, tetapi umumnya enzim bersifat hidro filik dan lemak bersifat hidrofobik sehingga tidak dapat mencampur dan bereaksi.untuk itu diperlukan ester-cholesterol yang dapat menjadi emulgator agar lemak dan ezim dapat bercampurSetelah berhasil lemak akan diserap dan diangkut ke dalam darah. Karena lemak tidak larut air maka transportasinya memerlukan protein plasma yaitu kilomoikron, LDL (low density lipoprotein) dan HDL (high density lipoprotein).

3. ProteinProtein adalah komponen penting pertumbuhan karena sebagian besar sel terdiri dari protein. Begitupun sistem imun dan protein plasma, semuanya mutlak membutuhkan protein.Protein diabsorbsi dalam bentuk asam amaino. Berikut ini adalah enzim yang mempengaruhi pencernaan protein:Enzim pepsinEnzim pepsin berfungsi untuk mencerna poli protein menjadi lebih sederhana, pepsin dihasilkan oleh lambung dan bekerja optimal pada pH asam (2-3) dan tidak bekerja sama sekali dalam pH di atas 5.HClHCl dalam lambung membantu menesuaikan pH lambung agar pepsin dapat bekerja makasimal.

17

Tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidaseTripsin, kimotripsin dan karboksi polipeptidase dihasilkan oleh pankreas yang melanjutkan peranan pepsin dan memecah protein menjadi lebih kecil lagi. Umunya saat meninggalkan lambung, protein masih berbebentuk proteosa, pepton dan olipeptida besar,kimotripsin dan tripsin dapat memecah protein menjadi polipeptida kecil dan karboksipolopeptidase dapat menghasilkan asam amino dari ujung karboksil polipeptidaTelah disebutkan semua enzim yang mempengaruhi pencernaan karbohidrat, protein dan lemak. Selain itu terdapat juga enzim lain sepeti renin pada gaster untuk memecah susu, dan enzim karnitin pada otot untuk memasukan asam lemak bebas hasil lipolisis ke dalam mithondria untuk proses beta-oksidase.Telah disebutkan diatas, bahwa pencernaan juga dipengaruhi oleh hormon-hormon. Berikut adalah hormon hormon yang dapat mempengaruhi pencernaan.

Hormon Terkait Pencernaan

1. GastrinGastirn diproduksi oleh sel yang disebut dengan sel G, di dinding lambung.Ketika makanan memasuki lambung, sel G memicu pelepasan gastrin dalam darah. Dengan meningkatnya gastrin dalam darah, maka lambung mengeluarkan asam lambung yang membantu memecah dan mencerna makanan. Ketika asam lambung yang diproduksi telah cukup untuk memecah makanan, kadar gastrin dalam darah akan kembali menurun. Jadi, pengaruh hormon ini dalam adalah mengatur pencernaan sebagai perangsang sekresi terus-menerus getah lambung. Gastrin juga dapat mempunyai pengaruh dan peran pada pancreas, hati, dan usus. Gastrin membantu pancreas memproduksi enzim untuk pencernaan dan membantu hati menghasilkan empedu. Gastrin juga membantu merangsang usus untuk membantu memindahkan makanan melalui saluran pencernaan.2. Enterogastron (sekretin)

Sekretin distimulus untuk produksi bubur makanan (chime) asam dalam duodenum. Pengaruh hormon ini dalam proses pencernaan yaitu merangsang

18

pankreas untuk mengeluarkan bikarbonat, yang menetralkan bubur makanan (chime) asam dalam duodenum.

3. Cholecystokinin (CCK)

Cholecystokinin (CCK) diproduksi di dinding duodenum. Hormon ini disekresi oleh sel epitel mukosa dari duodenum. Cholecystokinin juga diproduksi oleh neuron dalam sistem saraf enterik, dan secara luas dan berlimpah didistribusikan di dalam otak.Distimulus untuk produksi asam amino atau asam lemak dalam chime. Pengaruhnya untuk merangsang pancreas mengeluarkan enzim pancreas ke dalam usus halus, merangsang kantung empedu untuk berkontraksi, yang mengeluarkan empedu ke dalam usus halus.

4. Ghrelin

Ghrelin disintesis sebagai preprohormone, lalu proteolytically diproses untuk menghasilkan suatu peptida asam amino 28. Sebuah modifikasi menarik dan unik dikenakan pada hormon selama sintesis dalam bentuk asam n-octanoic terikat ke salah satu asam amino tersebut, modifikasi ini diperlukan untuk aktivitas biologis.

Sumber utama sirkulasi ghrelin adalah saluran pencernaan, terutama dari perut, tetapi juga dalam jumlah yang lebih kecil dari usus. Hipotalamus di otak adalah sumber ghrelin yang signifikan. Jumlah yang lebih kecil diproduksi di plasenta, ginjal, dan kelenjar hipofisis.

5. Motilin

Motilin berpartisipasi dalam mengendalikan pola kontraksi otot polos pada saluran pencernaan atas. Motilin disekresi ke sirkulasi selama keadaan berpuasa pada interval kira-kira 100 menit. Kontrol sekresi motilin sebagian besar tidak diketahui, walaupun beberapa studi menunjukkan bahwa pH basa dalam duodenum merangsang rilis.

(Robert K Murray, 2003)

Proses Pencernaan1. MEKANIK

Beberapa menit setelah makanan memasuki perut, gerakan peristaltik yang lembut dan berriak yang disebut gelombang pencampuran (mixing wave) terjadi di perut setiap 15-25 detik. Gelombang ini merendam makanan dan mencampurnya dengan hasil sekresi kelenjar lambung dan menguranginya menjadi cairan yang encer yang disebut chyme. Beberapa mixing wave terjadi di fundus, yang merupakan tempat penyimpanan utama. Makanan berada di fundus selama satu jam atau lebih tanpa tercampur dengan getah lambung. Selama ini berlangsung, pencernaan dengan air liur tetap berlanjut.

Selama pencernaan berlangsung di perut, lebih banyak mixing wave yang hebat dimulai dari tubuh dan makin intensif saat mencapai pilorus. Pyloric spinchter

19

hampir selalu ada tetapi tidak seluruhnya tertutup. Saat makanan mencapai pilorus, setiap mixing wave menekan sejumlah kecil kandungan lambung ke duodenum melalui pyloric spinchter. Hampir semua makanan ditekan kembali ke perut. Gelombang berikutnya mendorong terus dan menekan sedikit lagi menuju duodenum. Pergerakan ke depan atau belakang (maju/mundur) dari kandungan lambung bertanggung jawab pada hampir semua pencampuran yang terjadi di perut.

2. KIMIAWI

Prinsip dari aktivitas di perut adalah memulai pencernaan protein. Bagi orang dewasa, pencernaan terutama dilakukan melalui enzim pepsin. Pepsin memecah ikatan peptide antara asam amino yang membentuk protein. Rantai protein yang terdiri dari asam amino dipecah menjadi fragmen yang lebih kecil yang disebut peptide. Pepsin paling efektif di lingkungan yang sangat asam di perut (pH=2) dan menjadi inaktif di lingkungan yang basa. Pepsin disekresikan menjadi bentuk inaktif yang disebut pepsinogen, sehingga tidak dapat mencerna protein di sel-sel zymogenic yang memproduksinya. Pepsinogen tidak akan diubah menjadi pepsin aktif sampai ia melakukan kontak dengan asam hidroklorik yang disekresikan oleh sel parietal. Kedua, sel-sel lambung dilindungi oleh mukus basa, khususnya setelah pepsin diaktivasi. Mukus menutupi mukosa untuk membentuk hambatan antara mukus dengan getah lambung.

Enzim lain dari lambung adalah lipase lambung. Lipase lambung memecah trigliserida rantai pendek menjadi molekul lemak yang ditemukan dalam susu. Enzim ini beroperasi dengan baik pada pH 5-6 dan memiliki peranan terbatas pada lambung orang dewasa. Orang dewasa sangat bergantung pada enzim yang disekresikan oleh pankreas (lipase pankreas) ke dalam usus halus untuk mencerna lemak. Lambung juga mensekresikan renin yang penting dalam mencerna susu. Renin dan Ca bereaksi pada susu untuk memproduksi curd. Penggumpalan mencegah terlalu seringnya lewatnya susu dari lambung menuju ke duodenum (bagian pertama dari usus halus). Rennin tidak terdapat pada sekresi lambung pada orang dewasa. (Laurale Sherwood, 2001)

Enzim Dan Hormon Yang Berperan Dalam Pencernaan Di Lambung

Enzim pepsin: Mengubah protein menjadi pepton

Enzim rennin: Mengendapkan kasein dalam susu

Enzim lipase: Memecah lemak menjadi asam lemak

HCl: Membunuh kuman dan mengasamkan makanan

20

Hormon Gastrin

Kerja Makna fisiologis

1. Merangsang sekresi asam dan pepsin 1. Mempermudah pencernaan2. Merangsang sekresi factor intrinsic 2. Mempermudah absorpsi

dalam usus3. Merangsang sekresi enzim pancreas 3. Mempermudah pencernaan4. Merangsang peningkatan aliran 4. Mempermudah pencernaan

empedu hati 5. Merangsang pengeluaran insulin 5. Mempermudah metabolisme

glukosa6. Merangsang pergerakan lambung 6. Mempermudah pencampuran

& usus 7. Mempermudah relaksasi reseptif lambung 7. Lambung dapat dengan

mudah meningkatkan volume, tanpa meningkatkan tekanan

8. Meningkatkan tonus istirahat SEB 8. Mencegah refluks lambung waktu pencampuran dan

pangadukan9. menghambat pengosongan lambung 9. Memungkinkan pencampuran

seluruh isi lambung sebelum diteruskan ke usus

Memahami dan Menjelaskan Ulkus Peptikum (Sindroma Dispepsia)

DefinisiUlkus peptikum merupakan putusnya kontinuitas mukosa lambung yang

meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut sebagai erosi, walaupun sering dianggap sebagai ´ulkus´ (misalnya ulkus karena stres). Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroenterostomi, juga jejenum. (Sylvia A. Price, 2006).

Ulkus peptikum atau tukak peptik adalah ulkus yang terjadi pada mukosa, submukosa dan kadang kadang sampai lapisan muskularis, dari traktus gastrointestinal (Hadi Sujono, 2002)

Ulkus peptikum adalah eksvasi ( area berlubang ) yang terbentuk dalam dinding mukosa lambung, pylorus, duodenum atau esophagus. Ulkus peptikum sering disebut sebagai ulkus lambung, duodenal atau esophageal tergantung pada lokasinya ( Suddarth & Brunner, 2002)

Epidemiologi

Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara usia 40 dan 60 tahun. Tetapi, relatif jarang pada wanita menyusui, meskipun ini telah di observasi pada anak-anak dan bahkan pada bayi. Pria terkenal lebih sering daripada wanita, tapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada wanita hampir sama dengan pria. Setelah menopause, insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan.

21

EtiologiFaktor yang mempengaruhi terjadinya erosi dan ulkus pada saluran pencernaan bagian atas adalah perimbangan antara faktor agresif (asam dan pepsin) dan faktor pertahanan (defensif) dari mukosa. Faktor pertahanan ini antara lain adalah pembentukan dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat, aliran darah mukosa dan difusi kembali ion hidrogen pada epitel serta regenerasi epitel. Disamping kedua faktor tadi ada faktor yang merupakan faktor predisposisi (kontribusi) untuk terjadinya ulkus peptik antara lain daerah geografis, jenis kelamin, faktor stress, herediter, merokok, infeksi bakteri, konsumsi alkohol, penggunaan obat-obatan antiinflamasi non steroid (misalnya aspirin), penggunaan bisfosfonat peroral, potassium klorida, dan pengobatan imunosupresi (Julius, 1992).

Ulkus peptikum bisa disebabkan oleh bakteri (misalnya Helicobacter pylori) atau obat-obatan yang mnyebabkan melemahnya lapisan lendir pelindung lambung dan duodenum sehingga asam lambung bisa menembus lapisan yang sensitif di bawahnya. Asam lambung dan bakteri dapat mengiritasi lapisan lambung dan duodenum serta menyebabkan terbentuknya ulkus.

H.pylori biasanya ditularkan pada masa kanak-kanak, bisa melalui makanan, air atau kontak dengan penderita infeksi H.pylori. Penyakit menular ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa yang berumur lebih dari 60 tahun dan juga lebih sering ditemukan di negara-negara berkembang. Sebagian besar orang yang memiliki H.pylori baru menunjukkan gejala-gejala setelah mencapai usia lanjut, mereka bahkan tidak menyadari bahwa mereka memiliki bakteri tersebut. Meskipun H.pylori biasanya tidak menimbulkan masalah pada masa kanak-kanak, tetapi jika tidak diobati bisa menyebabkan gastritis, ulkus peptikum dan bahkan kanker lambung.

Para ahli sepakat bahwa penyebab utama dari ulkus peptikum pada orang dewasa adalah bakteri Helicobacter pylori, tetapi tidak semua ahli berpendapat bahwa penyebab utama dari ulkus pada masa kanak-kanak adalah bakteri tersebut. Beberapa ahli mengemukakan perbedaan antara ulkus duodenalis dan ulkus gastrikum; ulkus duodenalis biasanya disebabkan oleh infeksi Helicobacter bacter, sedangkan ulkus gastrikum memiliki penyebab yang lain.

50% dari kasus disebabkan oleh Helicobacter pylori dan sisanya memiliki penyebab yang tidak diketahui secara pasti. Yang pasti, ulkus peptikum jarang ditemukan pada anak-anak yang sehat.

Pada beberapa kasus, penyebabnya adalah pemakaian obat. Pemakaian NSAIDs(Non Steroid Acetaminophen Anti Inflammatory drugs, obat anti peradangan non-steroid) dosis menengah bisa mnyebabkan kelainan saluran pencernaan dan pendarahan pada beberapa anak. Acetaminophen tidak mnyebabkan ulkus gastricum dan merupakan pilihan NSAIDs yang baik bagi anak-anak. (Shrestha & Lau, 2006)

KlasifikasiKlasifikasi ulkus peptikum didasarkan atas waktu timbulnya, bentuk, letak, dan kedalaman dari ulkus.

A. Waktu timbulnyaMenurut kejadiannya dari ulkus peptikum, dapat timbul secara mendadak atau akut dan secara menahun atau kronis. 1. Ulkus peptikum akutPada ulkus peptikum akut biasanya ada penyebab yang mendahuluinya. Ditemukan 43 kasus yang dapat digolongkan ulkus peptikum akut, yang disebabkan; 2 kasus akibat luka bakar yang berat, 1 kasus setelah mengalami operasi berat (ke semua

22

kasus ini dapat digolongkan tukak Curling), dan 21 kasus dengan gastritis erosiva akibat obat-obatan. Tiga kasus tukak Curling ditegakkan Diagnosisnya secara endoskopis.Curling pada tahun 1942 melaporkan pertama kali timbulnya ulkus duodeni pada penderita dengan kebakaran yang hebat. Ulkus ini biasanya multipel dan timbulnya secara mendadak. Sering ditemukan di duodenum dan lambung. Sebagaimana diketahui bahwa saluran makanan sensitif terhadap berbagai macam stress. Berbagai macam rangsangan stres yang dapat menimbulkan ulkus peptik akut diantaranya ialah : syok, trauma, kebakaran, pembedahan, perubahan udara yang mendadak, obat-obatan.Sifat dari ulkus peptik akut adalah multipel dan dangkal, diameter 1-1,5 cm, kadang-kadang disertai pendarahan.Cepat sembuhnya dan biasanya tanpa meninggalkan bekas. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa ulkus peptik yang akut 2,93% di lambung, sedangkan 1% di duodenum.

2. Ulkus peptikum kronisUmumnya seseorang penderita ulkus peptik yang kronis memiliki gejala yang

menahun. Atau mempunyai riwayat penyekit nyeri ulu hati yang bersifat periodik, nyeri timbul berhubungan dengan makanan atau minuman yang dideritanya sudah lebih dari 2 bulan dan mempunyai masa penyembuhan yang lama, diameter berkisar antara 2,5-4 cm. Seringkali para penderita berobat tidak pernah teratur. Secara patologis gambaran dari tukak yang kronik akan dijumpai jaringan ikat pada tepi dan dasar dati tukak.B. Letak UlkusSeperti telah disebut di atas letak ulkus peptik dapat dijumpai di distal esofagus, lambung, duodenum dan di jejunum. Ulkus yang letaknya di esofagus disebut ulkus esofagus, di lambung disebut ulkus duodeni, dan di jejenum disebut ulkus jejuni. Kadang-kadang pada penderita postgastrektomi dijumpai tukak di daerah anastomose dan disebut tukak marginalis atau tukak stomal.1. Ulkus EsofagusJarang ditemukan. Bila ditemukan biasanya terletak di bagian distal esofagus dan ada kelainan yang menyertai atau mendahuluinya, misalnya oleh karenan hernia, striktura, akalasia, tumor, dan lain-lainnya.Keluhan yang diajukan biasanya bersifat nyeri yang terletak di bagian bawah sternum atau tepat di ulu hati yang menjalar ke manubrium sterni dan ke punggung di daerah interskapuler, terutama waktu tengah makan atau minum. Bila penderita membungkukkan badannya keluhan tersebut di atas akan bertambah nyata dan juga mengeluh merasa panas di dada dan ulu hati, mual, dan muntah-muntah.2. Ulkus LambungLetak ulkus terbanyak di angulus, antrum, prepilorus. Jarang terletak di korpus dan fundus. Kelainan yang diajukan adalah rasa nyeri di perut kiri atas atau di epigastrium yang ada hubungan dengan makanan, mulut merasa masam. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke punggung kiri. Ritme nyeri adalah setelah makan kemudian diikuti dengan rasa enak yang berakhir 30-90 menit, kemudian akan diikuti dengan periode nyeri yaitu sampai lambung kosong 90 menit, kemudian akan diikuti dengan periode nyeri yaitu sampai lambung kosong 90 menit. Jadi ritme nyeri pada ulkuslambung adalah: makan-nyeri-senang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan di epigastrium antara umbilikus dan processus xiphoideus.3. Ulkus Duodeni

23

Letak ulkus duodeni terbanyak di dinding anterior dan posterior dari bulbus dan postbulber atau pars desendens duodeni di sebelah proksimal dari papila Vetereii. Jarang sekali ditemukan di distal papila Vatrii.Keluhan yang diajukan penderita yaitu timbuk nyeri, pedih, dan panas di perut kanan atas, terutama waktu tengah malam sedang enak-anaknya tidur, sehingga terbangun. Rasa nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke perut kiri dan ke pinggang kanan. Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut di atas biasanya penderita makan atau minum susu. Setelah makan merasa perutnya enak sekitar 2-4 jam, kemudian timbul rasa nyeri sampai waktu makan lagi. Jadi timbulnya rasa nyeri diantara waktu makan atau waktu lambung kosong. Oleh karena itu timbullah apa yang dikatakan triple rhytem, yaitu: makan-enak-nyeri.Pada pemeriksaan fisik, ditemukan nyeri teakan di perut kanan atas dekat umbilikus. Tidak ditemukan nyeri tekan di lain tempat.4. Ulkus JejunumUlkus di jejunum jarang sekali terjadi, baru timbul setelah penderita mengalami gastrojejunostomi. Letak tukak terbanyak di distal dari anastomose di dinding anterior. Jarang sekali letak tukak lebih distal dari 3 cm garis anastomose.Bila letak tukak terdapat garis anastomose disebutkan ulkus marginalis atau ulkus stomal.Keluhan umumnya ialah merasa nyeri, pedih, dan panas di perut kiri umbilikus, bahkan sering merasa mual dan muntah-muntah, merasa masam di mulut. Kadang-kadang rasa nyeri tersebut menjalar ke pinggang kiri.Pada pemeriksaan fisik, tampak perut bekas pembedahan di perut atas antara umbilikus dengan processus xiphoideus. Nyeri tekan terdapat di perut kiri umbilikus.

C. Bentuk dan Besarnya Ulkus1. Bentuk umumnya bulat membentuk kawah (crater) dan disebut round ulcer atau

tukak bulat. Dalamnya kawah menembus sampai submukosa, atau lebih dalam lagi. Ulkus tunggal (single ulcer) seringkali ditemukan pada bentuk kronis, umumnya dengan diameter 2,5-4 cm. Bila diameter lebih dari 4cm disebut ulkus raksasa (giant ulcer).

2. Bentuk ulkus yang lain adalah seperti garis disebut ulkus linear, sering terletak di angulus , hanya kadang-kadang terdapat di prepilorus dan tunggal. Kadang-kadang ulkus raksasa pada masa penyembuhan berbentuk menjadi linear.

3. Selain ulkus tunggal, kadang-kadang ditemukan lebih dari satu, disebut ulkus ganda (multiple ulcer). Umumnya ulkus ganda bersifat akut, yang kemudian dapat berubah menjadi kronis. Diameter dari ulkus ganda berkisar antara 1-1,5 cm. Ulkus ganda lebih banyak ditemukan pada lambung daripada di duodenum. Bila ditemukan 2 ulkus yang simetris terletak di dinding anterior dan posterior dari lambung dan duodenum, disebut kissing ulcer. Kelainan tersebut lebih sering ditemukan secara endoskopus daripada radiologis.

D. Dalamnya UlkusSebagaimana diketahui bahwa ulkus peptik adalah suatu proses penetrasi mulai dari mukosa ke dalam lapisan yang lebih dalam dari dinding saluran makanan. Dan dalamnya ulkus berkisar antara 1 mm sampai 1cm. Dibuat klasifikasi yang didasarkan atas dalamnya ulkus sebagai berikut :UI I : defek jaringan hanya terbatas pada mukosa saja, dan disebut erosiUI II: defek jaringan atau ulserasi sampai submukosaUI III: ulserasi lebih meluas lagi ke bagian yang lebih dalam yaitu pada sebagian

dari lapisan muskularis.

24

UI IV: ulkus menembus ke bagian yang lebih dalam, terutama sebagian lapisan muskularis dan terjadi peradangan sampai lapisan serosa.

(Hadi Sujono, 2002)

Patofisiologi

Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidrochlorida dan pepsin). Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa.

1. Peningkatan Konsentrasi atau Sekresi Lambung dan Kerja Asam Peptin

Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa :

a. Sefalik

Fase pertama ini dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal. Intinya, makanan yang tidak menimbulkan nafsu makan menimbulkan sedikit efek pada sekresi lambung. Inilah yang menyebabkan makanan sering secara konvensional diberikan pada pasien dengan ulkus peptikum.

b. Fase lambung

Pada fase ini asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap reseptor dibanding lambung. Refleks vagal menyebabkan sekresi asam sebagai respon terhadap distensi lambung oleh makanan.

c. Fase usus

Makanan dalam usus halus menyebabkan pelepasan hormon (dianggap menjadi gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung. Pada manusia, sekresi lambung adalah campuran mukokolisakarida dan mukoprotein yang disekresikan secara kontinyu melalui kelenjar mukosa. Mucus ini mengabsorpsi pepsin dan melindungi mukosa terhadap asam. Asam hidroklorida disekresikan secara kontinyu, tetapi sekresi meningkat karena mekanisme neurogenik dan hormonal yang dimulai dari rangsangan lambung dan usus. Bila asam hidroklorida tidak dibuffer dan tidak dinetralisasi dan bila lapisan luar mukosa tidak memberikan perlindungan asam hidroklorida bersama dengan pepsin akan merusak lambung. Asam hidroklorida kontak hanya dengan sebagian kecil permukaan lambung. Kemudian menyebar ke dalamnya dengan lambat. Mukosa yang tidak dapat dimasuki disebut barier mukosa lambung. Barier ini adalah pertahanan untama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan oleh sekresi lambung itu sendiri. Factor lain yang mempengaruhi pertahanan adalah suplai darah, keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa, dan regenerasi epitel.

25

2. Kelemahan Barier Mukosa Lambung

Apapun yang menurunkan yang mukosa lambung atau yang merusak mukosa lambung adalah ulserogenik, salisilat dan obat antiinflamasi non steroid lain, alcohol, dan obat antiinflamasi masuk dalam kategori ini.Sindrom Zollinger-Ellison (gastrinoma) dicurigai bila pasien datang dengan ulkus peptikum berat atau ulkus yang tidak sembuh dengan terapi medis standar. Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan berikut : hipersekresi getah lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma(tumor sel istel) dalam pancreas. 90% tumor ditemukan dalam gastric triangle yang mengenai kista dan duktus koledokus, bagian kedua dan tiga dari duodenum, dan leher korpus pancreas. Kira-kira ⅓ dari gastrinoma adalah ganas(maligna).

Diare dan stiatore(lemak yang tidak diserap dalam feces)dapat ditemui. Pasien ini dapat mengalami adenoma paratiroid koeksisten atau hyperplasia, dan karenanya dapat menunjukkan tanda hiperkalsemia. Keluhan pasien paling utama adalah nyeri epigastrik. Ulkus stress adalah istilah yang diberikan pada ulserasi mukosa akut dari duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis. Kondisi stress seperti luka bakar, syok, sepsis berat, dan trauma dengan organ multiple dapat menimbulkan ulkus stress. Endoskopi fiberoptik dalam 24 jam setelah cedera menunjukkan erosi dangkal pada lambung, setelah 72 jam, erosi lambung multiple terlihat. Bila kondisi stress berlanjut ulkus meluas. Bila pasien sembuh, lesi sebaliknya. Pola ini khas pada ulserasi stress.

Pendapat lain yang berbeda adalah penyebab lain dari ulserasi mukosa. Biasanya ulserasi mukosa dengan syok ini menimbulkan penurunan aliran darah mukosa lambung. Selain itu jumlah besar pepsin dilepaskan. Kombinasi iskemia, asam dan pepsin menciptakan suasana ideal untuk menghasilkan ulserasi. Ulkus stress harus dibedakan dari ulkus cushing dan ulkus curling, yaitu dua tipe lain dari ulkus lambung. Ulkus cushing umum terjadi pada pasien dengan trauma otak. Ulkus ini dapat terjadi pada esophagus, lambung, atau duodenum, dan biasanya lebih dalam dan lebih penetrasi daripada ulkus stress. Ulkus curling sering terlihat kira-kira 72 jam setelah luka bakar luas.(Sylvia. A. Prince, 2005)

Manifestasi klinis

Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, atau beberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Banyak individu mengalami gejala ulkus, dan 20-30% mengalami perforasi atau hemoragi yang tanpa adanya manifestasi yang mendahului.

1. Nyeri : biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks local yang mamulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makan menetralisasi asam atau dengan menggunakan alkali, namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan nyeri kembali timbul. Nyeri tekan lokal yang tajam dapat dihilangkan dengan memberikan tekanan lembut pada

26

epigastrium atau sedikit di sebelah kanan garis tengah. Beberapa gejala menurun dengan memberikan tekanan local pada epigastrium.

2. Pirosis (nyeri uluhati) : beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung, yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.

3. Muntah : meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang mengalami inflamasi di sekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung.

4. Konstipasi dan perdarahan : konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien dapat juga datang dengan perdarahan gastrointestinal sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya.

Karena bervariasinya jenis keluhan dan kuantitas/kualitasnya pada setiap pasien, maka disarankan untuk mengklasifikasikan dyspepsia fungsional menjadi beberapa subgroup berdsasarkan pada keluhan yang paling mencolok ataudominan.

Bila nyeri ulu hati yang dominan dan disertai nyeri pada malam hari dikategorikan sebagai dyspepsia fungsional tipe seperti ulkus (ulcer like dyspepsia)

Bila kembung, mual, cepat kenyak merupakan keluhan yang paling sering di temukan, dikategorikan sebagai dyspepsia fungsional tipe seperti dismotilitas (dismotilyty like dyspepsia)

Bila tidak ada keluhan yang bersifat dominan, dikategorikan sebagai dyspepsia non-spesifik

Berdasarkan kriteria Roma II, dyspepsia tipe seperti refluks( reflux like dyspepsia) tidak dipakai lagi. Perlu ditekankan bahwa pengelompokan tersebut yang mempermudah mendapatkan gambaran klinis pasien yang kita hadapi serta pemilihan alternative pengobatan awalnya.

Diagnosis AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangGold Standar adalah pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas ( UGIE-Upper Gastrointestinal Endoscopy) + biopsi lambung (untuk deteksi kuman H.Pylori, massa tumor, kondisi mukosa lambung)

1. Pemeriksaan Radiologi

Barium Meal Kontras Ganda dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis tukak peptik → berupa kawah, batas jelas disertai lipatan mukosa teratur dari pinggiran tukak dan niche. Filling defect curiga ganas → tepi tukak tidak teratur.

2. Pemeriksaan Endoskopi

27

Berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur,mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur yang keluar dari pinggiran tukak.Gambaran tukak akibat keganasan adalah : Boorman-I/polipoid, B-II/ulcerative, B-III/infiltrative,B-IV/linitis plastika (scirrhus). Dianjurkan untuk biopsi & endoskopi ulang 8-12 minggu setelah terapi eradikasi. Keunggulan endoskopi dibanding radiologi adalah : dapat mendeteksi lesi kecil diameter < 0,5 cm, dapat melihat lesi yang tertutupi darah dengan penyemprotan air,dapat memastikan suatu tukak ganas atau jinak, dapat menentukan adanya kuman H.Pylori sebagai penyebab tukak.

3. Invasive Test :

Rapid Urea Test : Tes kemampuan H.pylori untuk menghidrolisis urea. Enzim urea katalase menguraikan urea menjadi amonia bikarbonat,membuat suasana menjadi basa,yang diukur dengan indikator pH. Spesimen biopsi dari mukosa lambung diletakkan pada tempat yang berisi cairan atau medium padat yang mengandung urea dan pH indikator, jika terdapat H.Pylori pada spesimen tersebut maka akan diubah menjadi ammonia,terjadi perubahan pH dan perubahan warna.

Histologi: Biopsi diambil dari pinggiran dan dasar tukak min.4 sampel untuk 2 kuadran, bila ukuran tukak besar diambil sampel dari 3 kuadran dari dasar,pinggir dan sekitar tukak (min. 6 sampel).

Kultur : Untuk kultur tidak biasa dilakukan pada pemeriksaan rutin

4. Non Invasive Test

Urea Breath Test: Mendeteksi adanya infeksi H.pylori dengan keberadaan urea yang dihasilkan H.pylori, labeled karbondioksida (isotop berat,C-13,C-14) produksi dalam perut,diabsorpsi dalam pembuluh darah,menyebar dalam paru-paru dan akhirnya dikeluarkan lewat pernapasan.

Stool antigen test : Test ini juga mengidentifikasi adanya infeksi H.Pylori melalui mendeteksi keadaan antigen H.Pylori dalam faeces.

Diagnosis banding1. Dispepsia non ulcer atau dispepsia idiopatik adalah dispepsia kronis atau berulang berlangsung lebih dari 1 bulan dan sedikitnya selama 25 % dalam kurun waktu tersebut gejala dispepsia muncul,tidak ditemukan penyakit organik yang bisa menerangkan gejala tersebut secara klinis,biokimia,endoskopi (tidak ada ulkus,tidak ada oesofagitis dan tidak ada keganasan) atau radiografi

2. Gastritis, merupakan suatu peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut,kronik,difus atau loka,.Gejala-gejalanya tidak khas dapat berupa nyeri dan panas pada uluhati diserta mual dan muntah.Diagnosa ditegakkan dengan endoskopi.Didapatkan mukosa memerah,edematosa ditutpi oleh mukus yang melekat.

Komplikasi

Sebagian besar ulkus bisa disembuhkan tanpa disertai komplikasi lanjut. Tetapi pada beberapa kasus, ulkus peptikum bisa menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat fatal, seperti penetrasi, perforasi, perdarahan dan penyumbatan.

28

http://ilmubedah.info/tumor-gaster-tumor-lambung-20110215.html

Penetrasi :

Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum dan sampai ke organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas. Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam yang hebat dan menetap, yang bisa dirasakan diluar daerah yang terkena (misalnya di punggung, karena ulkus duodenalis telah menembus pankreas). Nyeri akan bertambah jika penderita merubah posisinya. Jika pemberian obat tidak berhasil mengatasi keadaan ini, mungkin perlu dilakukan pembedahan.

Perforasi :

Ulkus di permukaan depan duodenum atau (lebih jarang) di lambung bisa menembus dindingnya dan membentuk lubang terbuka kerongga perut. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba, sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar keseluruh perut.Penderita juga bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu, yang akan bertambah berat jika penderita menghela nafas dalam. Perubahan posisi akan memperburuk nyeri sehingga penderita seringkali mencoba untuk berbaring mematung. Bila ditekan, perut terasa nyeri.Demam menunjukkan adanya infeksi di dalam perut.Jika tidak segera diatasi bisa terjadi syok.Keadaan ini memerlukan tindakan pembedahan segera dan pemberian antibiotic intravena.

Perdarahan:

Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi.Gejala dari perdarahan karena ulkus adalah: - muntah darah segar atau gumpalan coklat kemerahan yang berasal dari makanan yang sebagian telah dicerna, yang menyerupai endapan kopi - tinja berwarna kehitaman atau tinja berdarah. Dengan endoskopi dilakukan kauterisasi ulkus.Bila sumber perdarahan tidak dapat ditemukan dan perdarahan tidak hebat, diberikan pengobatan dengan antagonis-H2 dan antasid.Penderita juga dipuasakan dan diinfus, agar saluran pencernaan dapat beristirahat.Bila perdarahan hebat atau menetap, dengan endoskopi dapat disuntikkan bahan yang bisa menyebabkan pembekuan. Jika hal ini gagal, diperlukan pembedahan.

Penyumbatan.

Pembengkakan atau jaringan yang meradang di sekitar ulkus atau jaringan parut karena ulkus sebelumnya, bisa mempersempit lubang di ujung lambung atau mempersempit duodenum.Penderita akan mengalami muntah berulang, dan sering kali memuntahkan sejumlah besar makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya.

29

Gejala lainnya adalah rasa penuh di perut, perut kembung dan berkurangnya nafsu makan.Lama-lama muntah bisa menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi dan ketidakseimbangan mineral tubuh.Mengatasi ulkus bisa mengurangi penyumbatan, tetapi penyumbatan yang berat memerlukan tindakan endoskopik atau pembedahan.

Komplikasi infeksi H. Pylori (Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER), 2011):

1. Ulkus peptikum dan ulkus duodenum, sebagian besar ulkus ini disebabkan oleh H. pylori.

2. Inflamasi mukosa gaster, H. Pylori dapat mengiritasi permukaan lambung, menyebabkan inflamasi (gastritis).

3. Kanker lambung, infeksi H. Pylori merupakan faktor resiko yang kuat untuk beberapa kanker lambung, termasuk adenokarsinoma dan MALT limfoma.

Penatalaksanaan Ulkus Peptikum

Salah satu segi pengobatan ulkus duodenalis atau ulkus gastrikum adalah menetralkan atau mengurangi keasaman lambung. Proses ini dimulai dengan menghilangkan iritan lambung (misalnya obat anti peradangan non-steroid, alkohol dan nikotin). Makanan cair tidak mempercepat penyembuhan maupun mencegah kambuhnya ulkus. Tetapi penderita hendaknya menghindari makanan yang tampaknya menyebabkan semakin memburuknya nyeri dan perut kembung.

ANTASIDAntasid mengurangi gejala, mempercepat penyembuhan dan mengurangi jumlah

angka kekambuhan dari ulkus. Sebagian besar antasid bisa diperoleh tanpa resep dokter.

Kemampuan antasid dalam menetralisir asam lambung bervariasi berdasarkan jumlah antasid yang diminum, penderita dan waktu yang berlainan pada penderita yang sama. Pemilihan antasid biasanya berdasarkan kepada rasa, efek terhadap saluran pencernaan, harga dan efektivitasnya. Tablet mungkin lebih disukai, tetapi tidak seefektif obat sirup.

1. Antasid yang dapat diserap

Obat ini dengan segera akan menetralkan seluruh asam lambung. Yang paling kuat adalah natrium bikarbonat dan kalsium karbonat, yang efeknya dirasakan segera setelah obat diminum. Obat ini diserap oleh aliran darah, sehingga pemakaian terus menerus bisa menyebabkan perubahan dalam keseimbangan asam-basa darah dan menyebabkan terjadinya alkalosis (sindroma alkali-susu). Karena itu obat ini biasanya tidak digunakan dalam jumlah besar selama lebih dari beberapa hari.

2. Antasid yang tidak dapat diserap

30

Obat ini lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit, tidak menyebabkan alkalosis. Obat ini berikatan dengan asam lambung membentuk bahan yang bertahan di dalam lambung, mengurangi aktivitas cairan-cairan pencernaan dan mengurangi gejala ulkus tanpa menyebabkan alkalosis. Tetapi antasid ini mempengaruhi penyerapan obat lainnya (misalnya tetracycllin, digoxin dan zat besi) ke dalam darah.

3. Alumunium Hdroksida

Merupakan antasid yang relatif aman dan banyak digunakan. Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi kadar fosfat darah dan mengakibatkan hilangnya nafsu makan dan lemas. Resiko timbulnya efek samping ini lebih besar pada penderita yang juga alkoholik dan penderita penyakit ginjal (termasuk yang menjalani hemodialisa). Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit.

4. Magnesium Hidroksida

Merupakan antasid yang lebih efektif daripada alumunium hidroksida. Dosis 4 kali 1-2 sendok makan/hari biasanya tidak akan mempengaruhi kebiasaan buang air besar; tetapi bila lebih dari 4 kali bisa menyebabkan diare. Sejumlah kecil magnesium diserap ke dalam darah, sehingga obat ini harus diberikan dalam dosis kecil kepada penderita yang mengalami kerusakan ginjal. Banyak antasid yang mengandung magnesium dan alumunium hidroksida.

Rekomendasi pengobatan anti H.pyloriObat Dosis Durasi Eradikasi

Kelompok 1 (3 jenis obat):

pBismuth

p Tetracycline

p Metronidazole

4 x II tablet

4 x 500 mg

4 x 250 mg

14 hari 88% - 90%

Kelompok 2, 3 dan 4 (3 jenis obat):

p Penyekat pompa proton

p Clarithromycin atau

Amoxicillin

p Metronidazole

2 x I kapsul

2 x 500 mg

2 x 1000 mg

2 x 500 mg

2 x 1000 mg

10-14 hari 86% - 91%

31

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=digoxin&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=tetracycllin&inpIndikasi=&go=+go+

OBAT-OBAT ULKUSUlkus biasanya diobati minimal selama 6 minggu dengan obat-obatan yang mengurangi jumlah asam di dalam lambung dan duodenum. Obat ulkus bisa menetralkan atau mengurangi asam lambung dan meringankan gejala, biasanya dalam beberapa hari.

1. Sucralfate Cara kerjanya adalah dengan membentuk selaput pelindung di dasar ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Sangat efektif untuk mengobati ulkus peptikum dan merupakan pilihan kedua dari antasid. Sucralfate diminum 3-4 kali/hari dan tidak diserap ke dalam darah, sehingga efek sampingnya sedikit, tetapi bisa menyebabkan sembelit.

2. AntagonisH2Contohnya adalah cimetidine, ranitidine, famotidine dan nizatidine. Obat ini mempercepat penyembuhan ulkus dengan mengurangi jumlah asam dan enzim pencernaan di dalam lambung dan duodenum. Diminum 1 kali/hari dan beberapa diantaranya bisa diperoleh tanpa resep dokter. Pada pria cimetidine bisa menyebabkan pembesaran payudara yang bersifat sementara dan jika diminum dalam waktu lama dengan dosis yang tinggi bisa menyebabkan impotensi. Perubahan mental (terutama pada penderita usia lanjut), diare, ruam, demam dan nyeri otot telah dilaporkan terjadi pada 1% penderita yang mengkonsumsi cimetidine.

Jika penderita mengalami salah satu dari efek samping tersebut diatas, maka sebaiknya cimetidine diganti dengan antagonis H2 lainnya. Cimetidine bisa mempengaruhi pembuangan obat tertentu dari tubuh (misalnya teofilin untuk asma, warfarin untuk pembekuan darah dan phenytoin untuk kejang).

3. Omeprazole dan Iansoprazole

Merupakan obat yang sangat kuat menghambat pembentukan enzim yang diperlukan lambung untuk membuat asam. Obat ini dapat secara total menghambat pelepasan asam dan efeknya berlangsung lama. Terutama efektif diberikan kepada penderita esofagitis dengan atau tanpa ulkus esofageal dan penderita penyakit lainnya yang mempengaruhi pembentukan asam lambung (misalnya sindroma Zollinger-Ellison).

4. AntibiotikDigunakan bila penyebab utama terjadinya ulkus adalah Helicobacter pylori. Pengobatan terdiri dari satu macam atau lebih antibiotik dan obat untuk mengurangi atau menetralilsir asam lambung. Yang paling banyak digunakan adalah kombinasi bismut subsalisilat (sejenis sucralfate) dengan tetracyclin dan metronidazole atau amoxycillin. Kombinasi efektif lainnya adalah omeprazole dan antibiotik. Pengobatan ini bisa mengurangi gejala ulkus, bahkan jika ulkus tidak memberikan respon terhadap pengobatan sebelumnya atau jika ulkus sering mengalami kekambuhan.

5. MisoprostolDigunakan untuk mencegah ulkus gastrikum yang disebabkan oleh obat-obat

32

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=famotidine&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=ranitidine&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=cimetidine&inpIndikasi=&go=+go+

http://medicastore.com/index.php?mod=obat_search&selSub=0&selJenis=0&inpNamaObat=&inpNamaGenerik=Sucralfate&inpIndikasi=&go=+go+

anti peradangan non-steroid. Obat ini diberikan kepada penderita artritis yang mengkonsumsi obat anti peradangan non-steroid dosis tinggi. Tetapi obat ini tidak digunakan pada semua penderita artritis tersebut karena menyebabkan diare (pada 30% penderita).

PEMBEDAHAN

Jarang diperlukan pembedahan untuk mengatasi ulkus karena pemberian obat sudah efektif. Pembedahan terutama dilakukan untuk:

- Mengatasi komplikasi dari ulkus peptikum (misalnya prforasi, penyumbatan yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat atau mengalami kekambuhan)

- 2 kali atau lebih perdarahan karena ulkus

- Ulkus gastrikum yang dicurigai akan menjadi ganas

- Ulkus peptikum yang berat dan sering kambuhan.

Tetapi setelah dilakukan pembedahan, ulkus masih dapat kambuh dan dapat timbul masalah-masalah lain seperti pencernaan yang buruk, anemia dan penurunan berat badan.

Pencegahan

Pasien dengan tukak harus mengurangi stress, merokok dan penggunaan NSAID (termasuk Aspirin), Jika NSAID tidak dapat dihentikan penggunaannya, maka harus dipertimbangkan pemberian dosis yang lebih rendah atau diganti dengan Acetaminophen, COX2 inhibitor yang relatif selektif .Pencegahan primer ulkus peptik akibat NSAID:

- Hindari penggunaan yang tidak perlu NSAID- Gunakan acetaminophen atau salisilat nonacetylated bila mungkin- Gunakan dosis efektif terendah dari NSAID dan atau beralih ke NSAID yang

memiliki toksisitas rendah terhadap gastrointestinal, seperti NSAIDs yang lebih baru atau siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor, (tidak dianjurkan untuk pasien yang dengan riwayat penyakit jantung)

Walaupun tidak ada kebutuhan untuk diet khusus, pasien harus menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dispepsia atau yang dapat menyebabkan penyakit tukak seperti; makanan pedas, kafein, dan alkohol. (Sukandar E.Y, Dkk, 2009)

- Alkohol dan merokok dapat memicu terbentuknya ulkus. Selain itu, kopi, teh, soda dan makanan yang mengandung kafein dapat merangsang pelepasan asam lambung dan memicu terbentuknya ulkus, jadi sebaiknya makanan tersebut tidak diberikan kepada penderita ulkus.

Prognosis

33

Pada umumnya baik dengan pengobatan yg adekuat. Diagnosis infeksi H. Pylori biasanya mengikuti diagnosis gastritis atau ulkus. Dengan terapi antibiotik yang adekuat, bakteri dapat dieradikasi dan resiko komplikasi berkurang. SetelahH. Pylori tereradikasi dari tubuh, resiko terjadinya reinfeksi rendah. Namun, setelah infeksi sembuh, perlu dilakukan modifikasi perilaku untuk mencegah inflamasi lambung karena penyebab non-infeksi

Memahami dan Menjelaskan Etika Makan Yang Baik Menurut Pandangan Islam

Berupaya untuk mencari makanan yang halal. Allah Shallallaahu alaihi wa Sallam berfirman: “Wahai orang-orang yang beriman, makanlah di antara rizki yang baik-baik yang Kami berikan kepadamu”. (Al-Baqarah: 172). Yang baik disini artinya adalah yang halal.

Hendaklah makan dan minum yang kamu lakukan diniatkan agar bisa dapat beribadah kepada Allah, agar kamu mendapat pahala dari makan dan minummu itu.

Hendaknya mencuci tangan sebelum makan jika tangan kamu kotor, dan begitu juga setelah makan untuk menghilangkan bekas makanan yang ada di tanganmu.

Hendaklah kamu puas dan rela dengan makanan dan minuman yang ada, dan jangan sekali-kali mencelanya. Abu Hurairah Radhiallaahu anhu di dalam haditsnya menuturkan: “Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam sama sekali tidak pernah mencela makanan. Apabila suka sesuatu ia makan dan jika tidak, maka ia tinggalkan”. (Muttafaq’alaih).

Hendaknya jangan makan sambil bersandar atau dalam keadaan menyungkur. Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam bersabda; “Aku tidak makan sedangkan aku menyandar”. (HR. al-Bukhari). Dan di dalam haditsnya, Ibnu Umar Radhiallaahu anhu menuturkan: “Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam telah melarang dua tempat makan, yaitu duduk di meja tempat minum khamar dan makan sambil menyungkur”. (HR. Abu Daud, dishahihkan oleh Al-Albani).

Tidak makan dan minum dengan menggunakan bejana terbuat dari emas dan perak. Di dalam hadits Hudzaifah dinyatakan di antaranya bahwa Nabi Shallallaahu alaihi wa Sallam telah bersabda: “... dan janganlah kamu minum dengan menggunakan bejana terbuat dari emas dan perak, dan jangan pula kamu makan dengan piring yang terbuat darinya, karena keduanya untuk mereka (orang kafir) di dunia dan untuk kita di akhirat kelak”. (Muttafaq’alaih).

Hendaknya memulai makanan dan minuman dengan membaca Bismillah dan diakhiri dengan Alhamdulillah. Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam bersabda: “Apabila seorang diantara kamu makan, hendaklah menyebut nama Allah Subhanahu wa Ta'ala dan jika lupa menyebut nama Allah Subhanahu wa Ta'ala pada awalnya maka hendaknya mengatakan : Bismillahi awwalihi wa akhirihi”. (HR. Abu Daud dan dishahihkan oleh Al-Albani). Adapun meng-akhirinya dengan Hamdalah, karena Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam bersabda: “Sesungguhnya Allah sangat meridhai seorang hamba yang apabila telah makan suatu makanan ia memuji-Nya dan apabila minum minuman ia pun memuji-Nya”. (HR. Muslim).

Hendaknya makan dengan tangan kanan dan dimulai dari yang ada di depanmu. Rasulllah Shallallaahu alaihi wa Sallam bersabda Kepada Umar bin

34

Salamah: “Wahai anak, sebutlah nama Allah dan makanlah dengan tangan kananmu dan makanlah apa yang di depanmu. (Muttafaq’alaih).

Disunnatkan makan dengan tiga jari dan menjilati jari-jari itu sesudahnya. Diriwayatkan dari Ka`ab bin Malik dari ayahnya, ia menuturkan: “Adalah Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam makan dengan tiga jari dan ia menjilatinya sebelum mengelapnya”. (HR. Muslim).

Disunnatkan mengambil makanan yang terjatuh dan membuang bagian yang kotor darinya lalu memakannya. Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam bersabda: “Apabila suapan makan seorang kamu jatuh hendaklah ia mengambilnya dan membuang bagian yang kotor, lalu makanlah ia dan jangan membiarkannya untuk syetan”. (HR. Muslim).

Tidak meniup makan yang masih panas atau bernafas di saat minum. Hadits Ibnu Abbas menuturkan “Bahwasanya Nabi Shallallaahu alaihi wa Sallam melarang bernafas pada bejana minuman atau meniupnya”. (HR. At-Turmudzi dan dishahihkan oleh Al-Albani).

Tidak berlebih-lebihan di dalam makan dan minum. Karena Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam bersabda: “Tiada tempat yang yang lebih buruk yang dipenuhi oleh seseorang daripada perutnya, cukuplah bagi seseorang beberapa suap saja untuk menegakkan tulang punggungnya; jikapun terpaksa, maka sepertiga untuk makanannya, sepertiga untuk minu-mannya dan sepertiga lagi untuk bernafas”. (HR. Ahmad dan dishahihkan oleh Al-Albani).

Hendaknya pemilik makanan (tuan rumah) tidak melihat ke muka orang-orang yang sedang makan, namun seharusnya ia menundukkan pandangan matanya, karena hal tersebut dapat menyakiti perasaan mereka dan membuat mereka menjadi malu.

Hendaknya kamu tidak memulai makan atau minum sedangkan di dalam majlis ada orang yang lebih berhak memulai, baik kerena ia lebih tua atau mempunyai kedudukan, karena hal tersebut bertentangan dengan etika.

Jangan sekali-kali kamu melakukan perbuatan yang orang lain bisa merasa jijik, seperti mengirapkan tangan di bejana, atau kamu mendekatkan kepalamu kepada tempat makanan di saat makan, atau berbicara dengan nada-nada yang mengandung makna kotor dan menjijik-kan.

Daftar Pustaka

Ganong 2002 . buku ajar fisiologi kedokteran . edisi 20 . Jakarta : EGC Junqueira, Luiz. 2007. Histologi Dasar Teks dan Atlas Ed. 10. Jakarta: EGC Sofwan, Achmad 2013. Bahan Kuliah Anatomi Sistem Urinarius. Jakarta: FK

YARSI http://m.medicastore.com/index.php?mod=pengobatan&id=531 diakses pada

19.19 WIB , 16 Mei 2013 http://materidakwah-online.blogspot.com/2011/12/etika-makan-dan-minum-

dalam-islam.html diakses pada 19.00 WIB , 16 Mei 2013

35

http://materidakwah-online.blogspot.com/2011/12/etika-makan-dan-minum-dalam-islam.html%20%20diakses%20pada%2019.00

http://materidakwah-online.blogspot.com/2011/12/etika-makan-dan-minum-dalam-islam.html%20%20diakses%20pada%2019.00

http://m.medicastore.com/index.php?mod=pengobatan&id=531

ulkus peptikum

Documents