Kepada Yth. Dekan Fakultas TeknikUniversitas Palangkaraya

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Fajria MaulidaNIM:DBD 114 019Program Studi:Teknik PertambanganFakultas:Teknik

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya dilakukan peninjauan kembali atas penetapan UKT yang harus saya bayar, mengingat kamibelum mampu membayar penuhsesuai tagihan, pendapatan yang belum mencukupi karena harus menutupi pinjaman dan membayar biaya sekolah adik.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy SK Pangkat orang tua;2. Rincian gaji utuh dan bendaharawan gaji;3. Fotocopy kartu keluarga;4. Rekening listrik rumah tempat tinggal;5. Fotocopy PBB rumah tempat tinggal;6. Fotocopy STNK kepemilikan kendaraan bermotor;7. Fotocopy KTP Orang tua/wali;8. Fotocopy bukti pembayaran UKT sebelumnya;9. Fotocopy Kartu Tanda Pelajar saudara kandung;10. Foto berwarna ukuran 3x4,4x6 sebanyak 4 lembar.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Orang Tua/Wali

..........................Palangka Raya, 6 Juli 2015

Yang Bermohon

.............................

Program Studi:Teknik PertambanganFakultas:TeknikNama Orang Tua/Wali:AlinapsiahPekerjaan Orang Tua/Wali:Pegawai Negeri Sipil (PNS)Alamat Domisili Mhs:Perum. Bangas Permai, Jalan Rakat 1 No. 123 HNo. HP Mahasiswa:082255305544No. HP Orang Tua/Wali:081351082222Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Data yang saya berikan berkenaan dengan pekerjaan, pendapatan orang tua saya dan informasi lainnya dalam biodata mahasiswa, adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum2. Apabila data pada biodata mahasiswa sebagaimana yang saya sampaikan tersebut ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk ditetapkan kembali besaran tarif Uang Kuliah Tunggal Saya sesuai dengan ketentuan persyaratan kelompok tarif yang telah ditentukan pada Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia nomor : 55 Tahun 2013, dan saya bersedia untuk membayar kepada Negara sebesar selisih dari tarif yang disesuaikan tersebut untuk semua semester yang telah saya tempuh.3. Apabila saya tidak dapat menepati sebagaimana pernyataan saya pada point 2 (dua) tersebut diatas, saya bersedia untuk menerima sanksi dari pihak Universitas Palangka Raya sesuai denga ketentuan dan peraturan yang berlaku.4. Uang kuliah yang telah saya setorkan kepada Universitas Palangkara Raya tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tandatangani diatas kertas bermaterai, dengan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Mengetahui Orang Tua/Wali,

.............................................Palangka Raya, 06 Juli 2015

Yang membuat pernyataan,

.............................................