Nama Profesi KOMISARIAT1 2

PPNI ..3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Nuryanto Aris Prasetyo Bambang Hermono,A.Md Reiza Sofiyana,A.Md SUPRIYADI JOKO SULISTYONO FAJAR LESTARI,Amd Kep M.NASIK TRI LARASANTO MUJIONO RONI KUSWANTORO Mujito, SKM Suyati

BWI, 04-01-1957 BWI, 22-01-1970 BWI, 28-2-1979 Jmber, 05-03-1982 BWI, 01 Juni 1979 BWI, 26 Februari 1982 BWI, 6 Maret 1985 Gresik Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Bwi,24 -5-1969 Blitar,14 Oktober 1956.

18 Sept 1961 16 Juni 1969 5 april 1962 06 Januari 1975

L L L P L L P L L L L L P

SPK SPK AKPER AKPER SPK AKPER AKPER SPK SPK Akper Akper

1979 1991 2002 2003 1998 2003 2006 1980 1989 2004 1998 SKM SPK

Sukolilo 04/III Sukomaju Srono Dsn/Ds.Kepundungan 03/I Srono Suwaluh 02/I Sumbersari Srono Krajan II 02/VI Kb.ritan Genteng Sumberayu 05/II Sbr.Beras-Mcr Krajan 04/IV Plampangrejo-Cluring Wringinputih 03/IV Kec.Muncar Dsn. Melik 1/4 Parijatah Kulon Dsn. Pekulo 2/2 Kepundungan srono Dsn. Krajan 1/4 Ds. Tembokrejo Dsn. Parirejo Ds. Parijatah Wetan Sempu Dsn Umbulrejo.Rt bagorejo srono

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Kebaman

Parijatahkulon

wonosobo

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA