1. Apakah hubungan tingginya angka kematian bayi, tingginya prevalensi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), masalah kekurangan gizi pada ibu hamil dan balita, serta komplikasi dan penyulit persalinan?

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat menyebabkan terjadinya komplikasi dan penyulit kehamilan serta BBLR.

Bayi yang lahir dengan BBLR beresiko untuk mengalami kekurangan gizi saat balita.

BBLR, kekurangan gizi pada ibu hamil, serta komplikasi dan penyulit persalinan adalah faktor resiko terjadinya kematian bayi.

2. Apakah kekurangan dan kelebihan dari rancangan rancangan penelitian?Kelebihan studi cross-sectionalKelebihan rancangan desain penelitian cross-sectional (lintas-bagian atau potong lintang)adalah:1. Mudah untuk dilakukan.2. Murah.3. Tidak memaksa subyek untuk mengalami faktor yang diperkirakan bersifat merugikan kesehatan(faktor risiko) dan tidak ada subyek yang kehilangan kesempatan untuk memperoleh terapi yang diperkirakan bermanfaat.

Kelemahan studi cross-sectionalKelemahan rancangan desain penelitian cross-sectional (lintas-bagian atau potonglintang) adalah:1. Memiliki validitas inferensi yang lemah dan kurang mewakili sejumlah populasi yang akurat,oleh karena itu penelitian ini tidak tepat bila digunakan untuk menganalisis hubungan kausalpaparan dan penyakit.2. Sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan data risiko dan efek dilakukanpada saat yang bersamaan.3. Dibutuhkan jumlah subyek yang cukup banyak, terutama bila variable yang dipelajari banyak.4. Tidak praktis untuk meneliti kasus yang sangat jarang, misalnya kanker lambung, karena padapopulasi usia 45-49 tahun diperlukan paling tidak 10.000 subyek untuk mendapatkan suatu kasusKelebihan studi kohort a. Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menentukan insidens dan perjalanan penyakit atau efek yang ditelitib. Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menerangkan dinamika hubungan temporal antara faktor resiko dengan efek c. Studi kohort merupakan pilihan terbaik untuk kasus yang bersifat fatal dan progresif d. Studi kohort dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek sekaligus dari suatu faktor risiko tertentu e. Pengamatan diamati longitudinal dan kontinu, studi kohort dianggap andal untuk meneliti berbagai masalah kesehatan.Kekurangan studi kohort a. Memerlukan waktu yang lamab. Sarana dan biaya yang mahal c. Rumitd. Kurang efisien dari segi waktu dan biayauuntuk meneliti kasus sangat jarang e. Terancam DO atau terjadinya perubahan intensitas pajanan atau faktor resiko dapat menggangu analisis hasil

Kelebihan Rancangan PenelitianCase Control1. Adanya kesamaan ukuran watu antara kelompok kasus dengan kelompok control2. Adanya pambatasan atau pengndalian factor resiko sehingga hasil penilitian lebih tajam disbanding dengan hasil rancangancross sectional3. Tidak menghadapi kendala etik seperti pada penelitian eksperimen ataucohort4. Tidak memerlukan waktu lama (lebih ekonomis)

Kekurangan Rancangan PenelitianCase Control1. Pengukuran variable yang retrospektif, objektifitas dan reliabilitasnya kurang karena subjek penelitian harus mengingat kembali factor-faktor risikonya,2. Tidak dapat diketahui efek variable luar karena secara teknis tidak dapat dikendalikan3. Kadang-kadang sulit memilih control yang benar-benar sesuai dengan kelompok kasus karena banyaknya factor resiko yang harus dikendalikan.

LI Desain Studi Epidemiologi (Cross sectional, Cohort, dan Case control)

Cross-Sectional StudyPenelitian cross-sectional adalah penelitian yang dilakukan pada satu waktu dan satu kali, tidak ada follow up, untuk mencari hubungan antara variabel independen (faktor risiko) dengan variabel dependen (efek). Dalam sebuah desaincross-sectional, adalah sulit untuk menemukan apakah variabelpaparan potensial mendahului keluaran (contohnya, perbedaan postur kerja berkonstribusi padapengembangan sakit tulang belakang) atau apakah variabel paparan potensial eksis sebagaisebuah hasil dari keluaran (contohnya, pekerja yang berbeda dalam postur sebagai adaptasi darisakit tulang belakang yang diderita). Oleh karena itu, studicross-sectionalsangat berguna untukmengidentifikasi hubungan paparan-penyakit yang potensial namun tidak untuk menentukankausalitas. Penelitian cross-sectional relatif lebih mudah dan murah untuk dikerjakan oleh peneliti dan amat berguna bagi penemuan pemapar yang terikat erat pada karakteristikmasing-masing individu. Data yang berasal dari penelitian ini bermanfaat untuk: menaksirbesarnya kebutuhan di bidang pelayanan kesehatan dan populasi tersebut. Jenis dan KarakteristikSecara umum, studi cross-sectional merupakan studi klinis yang berlangsung alamiah. Umumnya berkaitan dengan studi prevalensi. Penelitian cross-sectional memiliki dua kategori :1. Penelitian cross-sectional deskriptifPenelitian ini digunakan untuk menentukan besaran pengaruh dari masalah kesehatan atau faktor risiko dan penelitian perkembangan masalah secara alamiah dalam pokok bahasan epidemiologi deskriptif.2. Penelitian cross-sectional analitikPenelitian ini bertujuan untuk menemukan hubungan antara variabel atau faktor dalam ruang lingkup arah dan besarnya hubungan yang terjadi.Karakteristik 1. Pengumpulan data dilakukan hanya pada satu saat atau satu periode tertentu dan pengamatan subjek studi hanya dilakukan satu kali selama penelitian 2. Perhitungan perkiraan besarnya sampel tanpa memperhatikan kelompok yang terpajan atau tidak 3. Pengumpulan data dapat diarahkan seswuai dengan kriteria subjek studi 4. Tidak terdapat kelompok kontrol dan tidak terdapat hipotesis spesifik.

Menghitung Besar sampel dan analisis data studi cross-sectionalUntuk mengetahui dan memahami besar sampel dan analisis data pada studi cross-sectional, mari kita lihat contoh studi cross-sectional berikut :Contoh sederhana: ingin mengetahui hubungan antara anemia besi pada ibu hamil dengan berat badan bayi lahir (BBL), dengan menggunakan rancangan atau pendekatan cross-sectional (Notoatmodjo, 2002).1. Tahap pertama: mengidentifikasi variabel-variabel yang akan diteliti dan kedudukkannnya masing-masing:1) Variabel dependen (efek): Berat badan bayi lahir2) Variabel independen (risiko): Anemia besi2. Tahap Kedua: menetapakan studi penelitian atau populasi dan sampelnya. Subjek penelitian disini adalah ibu-ibu yang baru melahirkan, namun perlu dibatasi dari daerah mana mereka ini dapat diambil, apakah lingkup di Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Bersalin, atan Rumah Bersalin. Demikian pula batas waktunya juga ditentukan. Kemudian cara pengambilan sampelnya, apakah bedasarkan teknik random atau non random.Untuk menghitung besar sampel menggunakan rumus proporsi bimanual. Jika besar populasi (N) diketahui, maka dicari menggunakan rumus berikut :

Namun apabila besar populasi (N) tidak diketahui atau (N-n)/(N-1) = 1, maka besar sampel dihitung dengan rumus :

n : jumlah sampel minimal p: proporsi sampel yang inigin diteliti q : 1-p (proporsi sampel yang tidak sesuai penelitian)d : limit dari error atau presisi absolut N : jumlah populasi

3. Tahap Ketiga: melakukan pengumpulan data, observasi atau pengukuran terhadap variabel dependen dan independen (dalam waktu yang sama). Caranya, mengukur berat badan bayi yang baru dilahirkan dan memeriksa Hb darah ibu.4. Tahap Keempat: mengolah dan menganalisis data dengan cara membandingkan anatara berat badan bayi lahir dengan Hb darah ibu. Dari analisis ini akan diperoleh bukti adanya atau tidak adanya hubungan antara anemia besi dengan berat badan bayi lahir. Kriteria inklusi adalah persalinan normal/fisiologis dengan kehamilan yang cukup bulan. Batasan untuk anemia adalah Hb kurang dari 11gr%.AnemiaBBLRJumlahRisiko

+-

+15851000,15

_8921000,008

Jumlah23177200RR 1,9

Tabel 2. Analisis hasil hubungan anemia ibu terhadap BBLR

Hasil dari tabel tersebut menunjukkan bahwa resiko anemia terhadap BBLR 2 kali lebih besar dibandingkan dengan tidak anemia. Resiko atribut (RA) = 0,15 0,08 = 0,07. Ini berarti bahwa resiko BBLR yang dapat dihindarkan bila tidak terjadi anemia pada ibu hamil sebesar 0,007.Analisis data yang dilakukan dalam penelitian yaitu dengan uji Chi-Square. Uji Chi-Square berguna untuk menguji hubungan atau pengaruh dua buah variabel nominal dan mengukur kuatnya hubungan antara variabel yang satu dengan variabel nominal lainnya

Kelebihan studi cross-sectionalKelebihan rancangan desain penelitian cross-sectional (lintas-bagian atau potong lintang)adalah:4. Mudah untuk dilakukan.5. Murah.6. Tidak memaksa subyek untuk mengalami faktor yang diperkirakan bersifat merugikan kesehatan(faktor risiko) dan tidak ada subyek yang kehilangan kesempatan untuk memperoleh terapi yang diperkirakan bermanfaat.

Kelemahan studi cross-sectionalKelemahan rancangan desain penelitian cross-sectional (lintas-bagian atau potonglintang) adalah:5. Memiliki validitas inferensi yang lemah dan kurang mewakili sejumlah populasi yang akurat,oleh karena itu penelitian ini tidak tepat bila digunakan untuk menganalisis hubungan kausalpaparan dan penyakit.6. Sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan data risiko dan efek dilakukanpada saat yang bersamaan.7. Dibutuhkan jumlah subyek yang cukup banyak, terutama bila variable yang dipelajari banyak.8. Tidak praktis untuk meneliti kasus yang sangat jarang, misalnya kanker lambung, karena padapopulasi usia 45-49 tahun diperlukan paling tidak 10.000 subyek untuk mendapatkan suatu kasus

Studi CohortStudi cohort adalah Penelitian Analitik dengan pendekatan Cohort adalah penelitian dimana pengambilan data variabel bebas (sebab) dilakukan terlebih dahulu, setelah beberapa waktu kemudian baru dilakukan pengambilan data variabel tergantung (akibat). Populasi pada penelitian ini adalah semua responden yang mempunyai kriteria variabel sebab (sebagai kelompok studi). Pada penelitian Cohort perlu kontrol, yaitu kelompok yang tidak mempunyai kriteria variabel sebab.Contoh: Hubungan antara Depo Provera dengan Obesitas pada Wanita Usia SuburJika penelitian menggunakan pendekatan Cohort, maka populasinya adalah:Semua Wanita Usia Subur yang menggunakan Depo Propera (kelompok studi)Sedangkan kelompok kontrolnya adalah: semua Wanita usia subur yang tidak menggunakan Depo Propera. Setelah diamati beberpa waktu tertentu (misal 1 tahun), dilakukan pengambilan data obesitas (variabel akibat), baik pada kelompok sebab maupun kelompok akibat kemudian data kedua kelompok studi dan kontrol dianalisa dengan menggunakan uji statistik yang sesuai.Jenis dan KarateristikJenis-jenis studi kohort terbagi menjadi : 1. Studi kohort prospektif Rancangan penelitian kohort prospektif apa bila paparan atau faktor risiko diukur pada wal penelitian, kemudian di follow up untuk mengetahui efek dari paparan dimasa datang. Lamanya follow up berdasarkan perkiraan lamanya efek akan terjadi. Biasanya penelitian ini dilakukan bertahun-tahun. Terdiri atas :

a. Studi kohort prospektif dengan kelompok pembanding internal Studi kohort prospektif dengan pembanding internal dimana kelompok yang terpapar daan yang tidak terpapar berasal dari satu populasi yang sama. Pada bentuk ini, populasi kohort dibagi dalam dua kelompok yakni yang terpapar dan yang tidak terpapar sebagai kelompok pembanding.

b. Studi kohort prospektif dengan kelompok pembanding eksternal (studi kohort ganda)Kohort prospektif dengan pembanding eksternal dikenal dengan penelitian kohort ganda dimana kelompok terpapar dan kelompok pembanding tidak berasal dari satu populasi yang sama.

2. Studi kohort retrospektifRancangan penelitian kohort retrospektif pada dasarnya sama dengan penelitia kohort prospektif. Namun pada bentuk ini, pengamatna dimulai pada saat akibat (efek sudah terjadi). 3. Nested-case cohort studyJenis penelitian ini secara harfiah berarti terdapatnya bentuk penelitian kasus-kontrol yang bersarang (nested) di dalam rancangan penelitian kohort. Karakteristik studi kohort1. Mempelajari hubungan faktor risiko dengan efek atau penyakit.2. Pendekatan waktu secara longitudinal (time-period approach).3. Faktor risiko diidentifikasi terlebih dahulu kemudian kemudian diikuti periode tertentu untuk melihat efek atau penyakit yang yang diteliti pada kelompok dengan faktor risiko dan pada kelompok tanpa faktor risiko.4. Hasil analisis untuk melihat hubungan dan pengaruh.

Menghitung Besar Sampel dan analisis dataAda 2 bentuk penghitungan besar sampel studi kohort:1. Studi kohort yang hanya mengestimasi resiko relatif

Ket:P2: Perkiraan proporsi penyakit pada kelompok kontrol (tanpa faktor resiko yang didapatkan dari kepustakaan atau penelitian sebelumnya)RR: (ditentukan peneliti) sesuai dengan kerangka hipotesa dan lebih besar dari 1P1: P2xRRZ1/2 a: Ditentukan peneliti biasanya dipakai a 5% yang bila dilihat pada tabel nilai Z1/2 a =1,96Ln: logaritma utama yang dapat dihitung dengan program excelQ1: 1-P1Q2: 1-P2

Studi kohort yang hanya untuk menguji hipotesis resiko relatif

Z ditetapkan oleh peneliti pada power penelitian 80% = 0,842Dalam merencanakan penelitian prospektif, harus dibuat rancangan analisisnya agar orang dapat mengetahui analisis yang dilakukan oleh peneliti sehingga mudah dilakukan evaluasi terhadap hasil penelitian. Secara skematis, analisis dan perhitungan yang akan dilakukan sebagai berikut.

PemajananInsiden PenyakitJumlah

SakitTak Sakit

Positif+ (a)- (b)a + b

Negatif+ (c)- (d)c + d

Jumlaha + cb + dN

Risiko kelompok terpajan : a/(a + b) = mRisiko tidak terpajan : c/(c + d) = nPerhitungan Risiko Relatif = m / nRisiko Atribut = m - nContohnya : Penelitian untuk menentukan adanya hubungan antara peminum alkohol dengan terjadinya strokeDalam penelitian ini dikumpulkan sebanyak 4.952 orangn peminum alkohol dan 2.916 orang bukan peminum alkohol. Dilakukan pengamatan pada kedua kelompok selama 12 tahun dan diperoleh hasil berikut.Dari 4.952 peminum ditemukan 197 orang menderita stroke dan dari 2.916 bukan peminum terdapat 93 orang menderita stroke. Temuan tersebut dapat disajikan dalam bentuk tabel kontingensi 2 x 2 sebagai berikut.STROKE

+-JumlahResiko

Peminum+1932.7232.9160,066

-934.8594.9520,018

Jumlah2867.5827.868

Resiko Relatif (RR) = 0,006/0,018 = 3.67Resiko Atribut(RA) = 0,066 0,018 = 0,048Dari hasil Penelit tersebut dapat disimpulkan bahwa peminum alkohol mempunyai resiko 3.67 kali lebih besar jika dibandingkan dengan bukan peminum dan besar resiko yang dapat dihindarkan dengan tidak menjadi peminum adalah 4,8%.

Kelebihan dan kekurangan studi kohortKelebihan studi kohort adalah :f. Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menentukan insidens dan perjalanan penyakit atau efek yang ditelitig. Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menerangkan dinamika hubungan temporal antara faktor resiko dengan efek h. Studi kohort merupakan pilihan terbaik untuk kasus yang bersifat fatal dan progresif i. Studi kohort dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek sekaligus dari suatu faktor risiko tertentu j. Pengamatan diamati longitudinal dan kontinu, studi kohort dianggap andal untuk meneliti berbagai masalah kesehatan.Kekurangan studi kohort antara lain : f. Memerlukan waktu yang lamag. Sarana dan biaya yang mahal h. Rumiti. Kurang efisien dari segi waktu dan biayauuntuk meneliti kasus sangat jarang j. Terancam DO atau terjadinya perubahan intensitas pajanan atau faktor resiko dapat menggangu analisis hasil

Case-Control Study

Sebuah studi kasus-kontrol dirancang untuk membantu menentukan apakah paparan terkait dengan hasil (yaitu, penyakit atau keadaan menarik). Secara teori, studi kasus-kontrol dapat dijelaskan sederhana. Pertama, mengidentifikasi kasus (kelompok yang dikenal memiliki hasil) dan kontrol (kelompok yang dikenal untuk bebas dari hasilnya). Kemudian, melihat kembali dalam waktu untuk mempelajari subjek di masing-masing kelompok memiliki eksposur, membandingkan frekuensi paparan pada kelompok kasus dengan kelompok kontrol. Menurut definisi, sebuah studi kasus-kontrol selalu retrospektif karena dimulai dengan hasil kemudian ditelusuri untuk menyelidiki eksposur. Ketika subyek yang terdaftar di kelompok masing-masing, hasil dari setiap subjek yang sudah diketahui oleh penyidik. dan penyidik biasanya memanfaatkan data yang dikumpulkan sebelumnya, ini yang membuat sebagai studi kasus-kontrol sebagai studi 'retrospektif'.

Karakteristik1. Populasi yang diteliti terdiri dari kelompok yang diklasifikasikan sebagai yang berpenyakit dan tidak berpenyakit.2. Melihat ke masa lalu (retrospektif) untuk mengukur pajanan dari objek yang diteliti.3. Hipotesis sebaiknya menspesifikasikan secara jelas hubungan yang diduga antara masalah kesehatan dan pajanannya.

Cara pemilihan kasus Cara yang terbaik untuk memilih kasus adalah dengan mengambil secara acak subyek dari populasi yang menderita efek. Namun dalam praktik hal ini hampir tidak mungkin dilaksanakan, karena penelitian kasus-kontrol lebih sering dilakukan pada kasus yang jarang, yang diagnosisnya biasanya ditegakkan dirumah sakit. Mereka ini dengan sendirinya bukan subyek yang representatif karena tidak menggambarkan kasus dalam masyarakat. Pasien yang tidak datang ke rumah sakit. Beberapa hal berikut perlu dipertimbangkan dengan cermat dalam pemilihan kasus untuk studi kasus-kontrol agar sampel yang dipergunakan mendekati keadaan dalam populasi.Cara pemilihan kontrol Pemilihan kontrol memberi masalah yang lebih besar daripada pemilihan kasus, oleh karena kontrol semata mata ditentukan oleh peneliti, sehingga sangat terancam bias. Perlu ditekankan bahwa control harus berasal dari populasi yang sama dengan kasus, agar risiko bisa diteliti. Bila peneliti ingin mengetahui apakah kanker payudara berhubungan dengan penggunaal pil KB, maka kriteria inklusi untuk control adalah subyek yang memiliki peluang untuk minum pil KB yaitu wanita yang menikah, dalam usia subur (wanita yang tidak menikah atau belum mempunyai anak tidak minum pil kontrasepsi).Ada beberapa cara untuk memilih kontrol yang baik : Memilih kasus dan control dari populasi yang sama :Misalnya kasus adalah semua pasien dalam populasi tertentu sedangkan control diambil secara acak dari populasi sisanya. Dapat juga kasus dan control diperoleh dari populasi yang telah ditentukan sebelumnya yang biasanya lebih kecil (misalnya dari studi kohort). Matching. Cara kedua untuk mendapatkan control yang baik ialah dengan cara melakukan matching , yaitu memilih control dengan karakteristik yang sama dengan kasus dalam semua variable yang mungkin berperan sebagai faktor risiko kecuali variable yang diteliti. Bila matching dilakukan dengan baik, maka pelbagai variable yang mungkin berperan terhadap kejadian penyakit (keculai yang sedang diteliti) dapt disamakan, sehingga dapat diperoleh asosiasi yang lebih kuat antara variable yang sedang diteliti dengan penyakit. Teknik ini mempunyai keuntungan lain, yakni jumlah subyek yang diperlukan lebih sedikit. Namun jangan terjadi overmatching, yaitu matching pada variable yang nilai resiko relative terlalu rendah. Apabila terlalu dalam mencari subyek kelompok control. Di lain sisi harus pula dihindarkan undermatching yakni tidak dilakukan penyertaan terhadap varibel-variabel yang potensial menjadi peransu (confounder) penting. Cara lainnya adalah dengan memilih lebih dari satu kelompok kontrol. Karena sukar mencari kelompok control yang benar-benar sebanding maka dapat dipilih lebih dari satu kelompok control. Milanya bila kelompok kasus diambil dari rumah sakit, maka satu control diambil dari pasien lain di rumah sakit yang sama, dan control lainnya berasal dari daerah tempat tinggal kasus. Apabila ratio odds yang didapatkan dengan menggunakan 2 kelompok control tersebut tidak banyak berbeda, hal tersebut akan memperkuat asosiasi yang ditemukan. Apabila ratio odds antara kasus dengan masing-masing control sangat berbeda, berarti salah satu atau kedua hasil tersebut tidak sahih, dengan kata lain terdapat bias, dan perlu diteliti letak bias tersebut.

Perhitungan besar sampel dan analisis data studi case controlPada dasarnya untuk penelitian kasus control jumlah subyek yang diteliti bergantung pada a. Beberapa frekuensi pajanan faktor risiko pada suatu populasi; ini penting terutama apabila control diambil dari populasi. Apabila densitas pajanan risiko terlalu kecil atau terlalu besar, mungkin pajanan resiko pada kasus dan control hampir sama sehingga diperlukan sampel yang besar untuk mengetahui perbedaannya.b. Rasio odds terkecil yang dianggap bermakna (R).c. Derajat kemaknaan ( ) dan kekuatan (power= 1- ) yang dipilih.Biasa dipilih = 5%, = 10% atau 20% (power = 90% atau 80%)d. Rasio antara jumlah kasus control. Bila dipilih control lebih banyak, maka jumlah kasus dapt dikurangi. Bila jumlah control diambil c kali jumlah kasus, maka jumlah kasus dapt dikurangi dari n menjadi (c+1)n/2c.e. Apakah pemilihan control dilakukan dengan matching atau tidak. Diatas telah disebut bahwa dengan melakukan matching maka jumlah subyek yang diperlukan untuk diteliti menjadi lebih sedikit.

Keterangan :n= Jumlah SampelP1 = Proporsi pemaparan pada kelompok kasusP2 = Proporsi pemaparan pada kelompok controlZ= Tingkat kemaknaan (untuk = 0,05 adalah 1,96)Z= Tingkat kuasa / kekuatan yang diinginkan (0,84)

Kelebihan Rancangan PenelitianCase Control5. Adanya kesamaan ukuran watu antara kelompok kasus dengan kelompok control6. Adanya pambatasan atau pengndalian factor resiko sehingga hasil penilitian lebih tajam disbanding dengan hasil rancangancross sectional7. Tidak menghadapi kendala etik seperti pada penelitian eksperimen ataucohort8. Tidak memerlukan waktu lama (lebih ekonomis)

Kekurangan Rancangan PenelitianCase Control4. Pengukuran variable yang retrospektif, objektifitas dan reliabilitasnya kurang karena subjek penelitian harus mengingat kembali factor-faktor risikonya,5. Tidak dapat diketahui efek variable luar karena secara teknis tidak dapat dikendalikan6. Kadang-kadang sulit memilih control yang benar-benar sesuai dengan kelompok kasus karena banyaknya factor resiko yang harus dikendalikan.